Manejo general de pacientes con truama

1. SERVICIO DE CIRUGÍA
GENERAL
DEPARTAMENTO DE
URGENCIA
HOSPITAL NACIONAL DE
ITAUGUA

2. REVISION SECUNDARIA EN
TRUAMA

3. AUTOR: DIOSNEL ACOSTA
CARGO: MEDICO DE SALA
INTERNADO URGENCIA CIRUGIA
GENERAL

4. HORA DE ORO (GOLDEN HOUR):
Cualquier ciudadano que sufra lesiones traumáticas graves tiene un margen de 60 minutos
para sobrevivir. (Adams Cowley. Cirujano militar. Jefe del Centro
Universitario de trauma de Maryland, J Trauma. 1973; 13: 1029–38)
Los eventos fatales de los pacientes politraumatizados se pueden distribuir en tres tiempos o
picos claramente definidos, a esto se le denomina la DISTRIBUCIÓN TRIMODAL DE
LA MUERTE POR ACCIDENTES:
• Inmediato: Etapa en la que fallecen el 50% de los pacientes que sufren el evento,
Lesiones cardiacas o de grandes vasos
Lesiones severas vertebro medulares a nivel alto
 Precoz: Fallecen el 30% de todos los pacientes que sobreviven a la etapa previa y estos
fallecimientos ocurren minutos u horas posteriores al evento
Traumatismo encéfalo craneano
Lesiones de viscerales, Hígado, bazo, riñón
Traumatismo toráxico, hemotórax, neumotórax, taponamiento cardiaco
 Tardío: Fallecen el 20% de los pacientes que llegan a esta etapa y estos pacientes
fallecen luego de presentar infecciones severas, shock séptico o disfunciones orgánicas
múltiples.

5. MORTALIDAD: Trimodal
Primer pico:
Mortalidad INMEDIATA “in situ” (50%). Prevención.
Segundo pico:
Mortalidad PRECOZ, 3-4 horas a 2-3 días (30%).SISTEMA
DE ATENCIÓN INTEGRAL AL TRAUMATIZADO.
Tercer pico:
Muertes TARDÍAS, días-semanas (20-30%).
Calidad y rapidez de las medidas de resucitación iniciales.

6. MORTALIDAD
 FALTA DE CONTROL DE LA VÍAAÉREA
 RETRASO O NO REALIZACIÓN DE CIRUGÍA
 NO INSERCIÓN DE TUBOS DE TORACOTOMÍA
 DIAGNÓSTICO NO REALIZADO:
 LESIÓN COLUMNA CERVICAL
 TRAUMA ESPLÉNICO O INTESTINAL
 MALA PRÁCTICA:
NO EXPLORACIÓN DEL CUELLO
RETRASO EN LA TRANSFUSIÓN
J Trauma. 1973; 13: 1029–38

7. Apoyo Vital Avanzado en Trauma !ATLS!
1. LA PREPARACION
2. EL TRIAGE (triado)
3. REVISION PRIMARIA (ABCDE)
4. REANIMACION
5. AUXILIARES PARA LA REVISION PRIMARIA Y REANIMACION
6. CONSIDERACIONES DE EVENTUAL TRASLADO DEL PACIENTE
7. REVISION SECUNDARIA (REVISION DE CABEZAA PIES E HISTORIA)
8. AUXILIARES PARA LA REVISION SECUNDARIA
9. REEVALUACION Y MONITOREO CONTINUOS DESPUES DE LA
REANIMACION
10. CUIDADOS DEFINITIVOS
ATLS 2008
El ATLS Dr. Jim Styner en 1978 y desarrollado por el Colegio Americano de Cirujanos
su primera edición apareció en 1980.

8. ENFOQUE INICIAL DEL PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
• POLITRAUMATISMO LEVE: Paciente cuyas lesiones son superficiales, contusiones sin heridas ni fracturas.
• POLITRAUMATISMO MODERADO: Con lesiones o heridas que generan algún tipo de incapacidad funcional
mínima.
• POLITRAUMATISMO SEVERO O GRAVE: Pacientes con alguna de las siguientes condiciones:
Muerte de cualquier ocupante del vehículo/Eyección de paciente de vehículo cerrado/Impacto a gran velocidad > 50
Km./h/Si la extracción desde el vehículo dura más de 20 min. o ha sido dificultosa.
Caída mayor a dos veces la altura del paciente
Compromiso hemodinámico: presión sistólica < 90 mmHg/Bradipnea frecuencia respiratoria < 10 o taquipnea > 30
Trastorno de conciencia, Glasgow < 13 (figura 2)
Fracturas de dos o más huesos largos
Herida penetrante en cabeza, cuello, dorso, ingle
O que presenten alguna de las siguientes características como agravante:
Edad > 60 años
Embarazo
Patología grave preexistente Acta Med Per 28(2) 2011

9. Mecanismo de lesión
www.scielo.org.pe/pdf/amp/v28n2/a07v28n2.pdf

10. REVISIÓN SECUNDARIA
NO SE DEBE INICIAR LA REVISIÓN SECUNDARIA
HASTA QUE LA REVISIÓN PRIMARIA HA SIDO
TERMINADA (ABCDE), SE HAYAN ESTABLECIDO
MEDIDAS DE REANIMACIÓN Y EL PACIENTE
DEMUESTRE NORMALIZACIÓN DE SUS FUNCIONES.
Su objetivo es identificar las lesiones o problemas que
no se identificaron durante la valoración primaria.
PHTLS 2006

11.  Consiste en una revisión de cabeza a pies, una historia
completa y examen físico, incluyendo una nueva
evaluación de todos los signos vitales.
 Se realiza un examen neurológico completo, incluyendo
una determinación de la Escala de Coma de Glasgow, si
es que no fue ya realizada durante la revisión primaria.
 Evaluaciones radiológicas específicas y estudios de
laboratorio.

12. A) HISTORIA
Anamnesis AMPLIA
• A Alergias
• M Medicamentos tomados habitual/
• P Patologías previas/Embarazo
• LI Libaciones y últimos alimentos
• A Ambiente y eventos relacionados

13. B) EXAMEN FÍSICO
1. Cabeza
2. Trauma maxilofacial
3. Columna cervical y cuello
4. Tórax
5. Abdomen
6. Periné/recto/vagina
7. Musculo esquelético
8. Evaluación neurológica

14. CABEZA
Cuero Cabelludo: buscar laceraciones
Macizo facial: evaluar laceración ,asimetría, control de epistaxis
Globo ocular: ver sin no hay ojo de mapache (agudeza visual, reacción pupilar,
retiro de cuerpo extraño y movimiento ocular)
Prominencia Ósea: buscar de deformidad
Cavidad bucal: evaluar oclusión dental , se palpa paladar, pieza dentaria,
Oído: ver signo de Battle, laceración del pabellón, evaluar hemotimpano ,perdida
de LCR
Evaluación neurológica: para ver valoración de conciencia

15. • Cuello
Riesgo de lesión de columna: trauma multisistémico, especialmente
si se presenta con alteración del estado de conciencia o con
traumatismo cerrado por arriba de la clavícula.
Lesión penetrantes de platisma: exploracion quirurgica
Signos de compromiso Aero digestivo: disfonía, crepitaciones
Hematoma en el territorio de las carótidas

16. TORAX:
Buscar de nuevo si no hay lesiones que requirieron tratamiento en
la revisión primaria(Neumotórax a tensión, Tórax inestable con
contusión pulmonar, Hemotórax masivo, Neumotórax abierto.)
Búsqueda de lesiones como:
Neumotórax simple.
Hemotórax simple.
Fracturas costales.
Contusión pulmonar.

17. ABDOMEN
La detección de un abdomen agudo es mas importante
que la búsqueda de una lesión especifica en un órgano
o vaso
Se examina tanto la parte frontal, posterior, perineo y
inferior del tórax y así ver si no hay compromiso de los
tres compartimiento del abdomen ( intraperitoneal,
,retroperitoneal, pelviana)

18.  EVALUACION MUSCULOESQUELITICA Y VASOS
PERIFERICOS
INSPECCION DE LOS CUATRO MIEMBROS: búsqueda de
deformidad, edema, lesiones abiertas, buscar hipersensibilidad,
crepitación, movilidad, palpación de pulso en forma simétrica

19.  EVALUACIONES RADIOLÓGICAS ESPECÍFICAS Y
ESTUDIOS DE LABORATORIO.
Radigrafia simple: columna cervical(par radiológico y transoral),torax,pelvis
Radiografia contrastada: para evaluar lesiones digestiva alta y baja, riesgo de
lesión uretral
Fats: búsqueda de liquido pericárdico abdominal
LPD
TAC simple : cráneo, columna ,
TAC con contraste: abdomen y periné

20.  RX COLUMNA CERVICAL
Proyección lateral
Proyección AP y odontoides

21.  Rx tórax
Útil en la valoración
Neumotórax
Volet costal
Enfisema subcutáneo
Neumomediastino
Hemotórax
Limitado para
Hemotórax pequeño
Neumotórax pequeño
Contusiones pulmonares

22.  RX DE PELVIS
S 60% fracturas pélvicas
http://www.urgenciasclinico.com/PDF/PONENCIAS_CURSO_2011/rayos.pdf

23.  Ecografía
focused assessment with sonography in trauma(FAST)
Operador dependiente
Limitada la sensibilidad para la detección directa en lesiones en vísceras sólidas
Técnica de elección
En el traumatismo escrotal
Busca líquido intraabdominal
Perihepático (incluyendo Morrison)
Periesplénico
Pleura
Pericardio
Pelvis

24. Tomografía
La guía ATLS reconoce que la TC proporciona información
específica sobre las lesiones viscerales y su extensión, y que
identifica lesiones retroperitoneales y pelvianas difíciles de valorar
por exploración física, FAST y lavado peritoneal; pero previamente
ha subrayado que: «…es un procedimiento lento que debe
realizarse únicamente a pacientes sin alteración hemodinámica, en
los que no existe indicación aparente de laparotomía urgente

25. TC DE CUERPO COMPLETO» PARA TRAUMA (TCCC)
La TCCC realizada durante la revisión primaria
Volume 24, Issue 1, January 2013, Pages 68–77(http://www.elsevier.es/es-revista-radiologia-
119-articulo-manejo-radiologico-del-paciente-politraumatizado)
Menos estancia en unidades de cuidados intensivos (UCI), menos días de ventilador y
muestran menor porcentaje de fracaso orgánico
Acelera el tratamiento definitivo y, eventualmente, el alta hospitalaria
Reduce al mínimo las lesiones inadvertidas y disminuye drásticamente todos los indicadores
de tiempo, con efecto beneficioso sobre la mortalidad, especialmente en pacientes graves.
El número de laparotomías no terapéuticas es mayor en pacientes inestables, debido a la
imposibilidad de acceder quirúrgicamente al vaso sangrante y la TC puede reducir dicho
número

26. Med
Intensiva.
2015;
39(1)
:49---59
Med Intensiva.2015;39(1):49---59

27. • Tomografía Computarizada
• Uso de contraste intavenoso
• Cuello
• Tórax
• Abdomen
• Pelvis

28. Tomografía Computarizada
Prueba de elección en la valoración del TCE
Permite diagnosticar
Fracturas craneales
Hemorragias
Epidural
Subdural
Subaracnoideo
Parenquimatosa
Intraventricular
Extracraneal
Herniaciones
Subfalcial
Transtentoriales
Amigdalas
Seguimiento

29. TC: Ventajas sobre Rx y Eco
De elección en TCE
Aumenta S y E
Neumotórax-Hemotórax
Neumomediastino-Hemomediastino
Neumoperitoneo-Hemoperitoneo
Neumorretroperitoneo-
Hemorretroperitoneo
Lesión abdominal de víscera sólida
Columna, pared costal, pelvis
http://www.urgenciasclinico.com/PDF/PONEN
CIAS_CURSO_2011/rayos.pdf

30.  Resonancia magnética
Lesión medular
Inconvenientes:
Consume mucho tiempo
Incompatibilidades
Frecuentemente no disponible
http://www.urgenciasclinico.com/PDF/PONENCIAS_CURSO_2011/rayos.pdf