Intervención Trastornos Internalización

Maestría en Psicología Clínica Mg. Kine Flores Herrera
FACULTAD DE PSICOLOGÍA
Curso:
Intervención Clínico – Psicológica
en Niños y Adolescentes

Clase 02
Agenda 05 de diciembre
• Intervención para trastornos por internalización
• Ansiedad, definición y tratamiento
• Análisis de casos

Trastornos por internalización
Características
• Procesamiento cognitivo frecuente: distorsiones cognitivas.
• Creencia fundada en una ilógica irracional o un
procesamiento sesgado y distorsionado de la información
• Grado de control: excesivo
• Emociones predominantes: temor, ansiedad, desánimo,
irritabilidad
• Comportamientos predominantes: evitación, conductas de
reaseguro, aislamiento
• Psicopatología: trastornos de ansiedad y del estado de
ánimo
• Impacto en el entorno: dependencia
• Ejemplo de creencias típicas: “no sirvo para nada”, “¿y si me
sale mal?”, “¿qué van a pensar de mí?”

1. Distinguir el
“miedo de la
“ansiedad”

Estado neurofisiológico
automático primitivo de
alarma que conlleva a la
valoración cognitiva
de una amenaza o
peligro inminente para
la seguridad física o
psíquica de un
individuo
Sistema complejo de
respuesta conductual,
fisiológica, afectiva y
cognitiva que se activa al
anticipar sucesos o
circunstancias que se
juzgan como muy
aversivas porque se
perciben como
acontecimientos
imprevisibles,
incontrolables que
potencialmente podrían
amenazar los intereses
vitales de un individuo.
Miedo
Ansiedad

Rasgos comunes de la ansiedad
• Síntomas físicos: Falta de apetito, palpitaciones, respiración
acelerada, sudoración, problemas para dormir, músculos tensos,
dolor de estómago, etc.
• Síntomas conductuales: Evitación de las señales o situaciones de
amenaza, huida, alejamiento, obtención de seguridad,
reafirmación. Inquietud, hiperventilación, quedarse helado,
paralizado, dificultad para hablar, etc.
• Síntomas afectivos: Nervioso, asustado, temeroso, aterrorizado,
inquieto, impaciente, frustrado
• Síntomas cognitivos: Miedo a perder el control, a ser incapaz de
afrontarlo, a la evaluación negativa de los demás y de sí mismo,,
hipervigilancia a la amenaza. ¿Qué pasaría si…?, pensamientos
acerca de los peores escenarios, pensamiento pocos realistas sobre
situaciones, pensamientos obsesivos, exagerados, etc.

Caso
• Cuando tenía alrededor de doce o trece años, mi mamá empezó a
notar que realizaba las mismas acciones una y otra vez. No lo
pensaba, no sabía lo que esto era, yo solo pensaba que era un poco
raro, creía que quería tener las cosas como me gustaban que
fuesen- Lo peor de todo era cuando tenía que salir de casa porque
tenía que chequear todo antes de salir. Primero subir a mi
dormitorio, chequear cada ventana en mi cuarto, revisar
todos los enchufes, luego iba a la siguiente habitación,
revisaba todas las ventanas, todos los interruptores, y a
continuación me dirigía al baño – chequeaba las ventanas,
los grifos (caños) y cualquier cosa que pudiese causar algún
daño. Después iba al dormitorio de mi mama y hacia exactamente
lo mismo….y cada mañana era lo mismo. Y después de esto
salía y permanecía allí por cerca de casi dos horas- solo
chequeando la puerta.

Caso
• Constantemente hacia todo esto, luego me alejaba caminando y
regresaba. Una vez que realmente tomaba el camino hacia la
escuela me dirigía hacia allá y estando sentado en clase de repente
me acordaba de la puerta y pensaba que no la había cerrado. Así
que le decía a mi profesora que debía volver a casa para
cerciorarme de que la puerta no estuviese abierta. Llamaba a mi
mamá y era algo así como “Mami, creo que he dejado la puerta
abierta y ella me decía “No, no la has dejado abierta, tu sabes bien
que no la has dejado abierta” y yo les respondía “Pero…tengo que
chequear” y tenía que regresarme.

Caso
• A veces no puedes parar es como si una voz interior en tu cabeza te
dijese “Tienes que hacerlo”, es como si hubiese alguien dentro de ti
que te empujase una y otra vez. Es como si alguien te inyectase esos
pensamientos en tu cabeza diciéndote, “Tienes que hacerlo otra
vez, o sucederá, o estallará, o se incendiará”.
• Cuando era más joven, más o menos en mi adolescencia. Solía irme
a la cama realmente atemorizado porque a pesar de saber que todo
estaba bien cerrado, temía que alguien pudiese meterse en la casa
y hacernos daño a mí y a mi mama. Hay gente allá afuera que no
quiere admitir que las tienen (manías compulsivas) y otros no saben
que las tienen y que creen que son raros. Pero no lo son. Esas
personas necesitan que alguien los ayude a comprender porque son así,
que les pasa e intentar y lidiar con esto.

Análisis - Caso
• La persona sufre un trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)
• Permanece hipervigilante ante la posibilidad de no haber cerrado
y chequeado bien las puertas y objetos de su casa y por eso
contínuamente tiene conductas de re aseguración y
comprobación.
• Se halla en un estado continuo de activación intensa, se siente
nervioso y aprensivo. (Dudas sobre lo que podría pasar ¿Y sí
sucede algo? ¿Y sí estalla? ¿Y sí se incendia?)
• Este estado cognitivo-conductual-fisiológico, describe la ansiedad.
• Si no comprueba varias veces el estado en que se encuentran los
elementos que pueden generar algún tipo daño o peligro,
experimenta inmediatamente miedo (peligro inminente).
• De este modo, describimos la respuesta inmediata como de
“miedo”, pero su estado afectivo negativo casi constante como de
“ansiedad”

Se produce como
respuesta adaptativa
sana a una amenaza
percibida o peligro para
la propia seguridad física
o psíquica.
Advierte a las personas
de una amenaza
inminente y de la
necesidad de una acción
defensiva.
Constituye el proceso
nuclear de todos los
trastornos de ansiedad.
Describe un estado
más duradero de la
amenaza que incluye
otros factores
cognitivos además del
miedo como: aversión
percibida, falta de
control, incertidumbre,
la vulnerabilidad y la
incapacidad para
obtener los resultados
esperados.
Miedo
Ansiedad

Determinar cuál es la reacción normal frente a la anormal
(05 criterios)
Cognición funcional: Valoración errónea de peligro en una
situación que no se confirma mediante la observación directa.
Hay un alto grado de credibilidad de la creencia de que la ansiedad
está bajo control o fuera de ella.
¿Se basa el miedo o la ansiedad en una situación o en un
razonamiento erróneo relativo al potencial de amenaza o peligro
en situaciones relevantes?

La ansiedad se divide en dos patrones de
pensamientos
Predicción de
los peores
escenarios y
pensar que es
altamente
probable que
suceda
Pensar de
manera
negativa de
uno mismo

Errores del pensamiento
Pensamientos
catastróficos
Pensar que las cosas son
peores de lo que en la
actualidad son, exagerar
el peligro
Saltar a conclusiones
negativas
(Realizar presunciones
negativas sobre una
situación antes de
conocer los hechos)
Predecir el peor
escenario
“Voy a jalar mis
exámenes no importa lo
que haga”

Errores del pensamiento
Preocupación acerca de
lo que podría pasar
¿Qué pasaría si…?
Exagerar la probabilidad
Pensar que las cosas
malas tienen más
probabilidad de suceder
de la que realmente tienen
Pensamientos negativos
sobre sí mismo
Culparse a sí mismo
Desarrollar expectativas
irreales de sí mismo
Focalizarse solo en unos
aspectos negativos de sí
mismo
Pensamientos donde se
duda de sí mismo y de sus
habilidades “Yo no puedo
pensar”.
Comparaciones negativas

2. Deterioro del funcionamiento: La ansiedad interfiere
directamente con el manejo efectivo y adaptativo ante la amenaza
percibida, y de forma más general en la vida social cotidiana .
¿Interfiere, sobre la capacidad de la persona para afrontar las
circunstancias aversivas o difíciles?

3. Persistencia: La ansiedad incita una perspectiva orientada hacia el
futuro que conlleva la anticipación de una amenaza o peligro. Hay
una sensación aumentada de aprensión subjetiva con sólo pensar en
una amenaza potencialmente inminente, independientemente de
que llegue o no a materializarse.
¿Está presente la ansiedad durante un periodo prolongado de
tiempo?

4. Falsas alarmas: Presencia de crisis de angustia intensa, en
ausencia de señales de amenaza o de la más mínima provocación de
amenaza
¿Experimenta el individuo falsas alarmas o crisis de angustia?

5. Hipersensibilidad a los estímulos: Se perciben más situaciones
como amenazantes en personas con ansiedad
¿Se activa el miedo o la ansiedad ante una gama relativamente
amplia de situaciones que presentan un potencial leve de amenaza?

Los mecanismos de la ansiedad
B
Pensamientos
desproporcionados
y deformados
C
Evitación: ESCAPO
Inmovilidad: No
ENFRENTO
Defensa: Vivo
PENDIENTE de lo que
me asusta.
Sumisión: Enfrento las
situaciones con AYUDA
Creencias
“No tengo
control”.
“Y si…”
Amenaza
Peligros
Riesgos
Respuestas
Fisiológicas
Acciones
A
Eventos,
situaciones, lugares,
objetos, personas,
sus acciones y
actitudes pueden
ser disparadores de
la ansiedad)

Si un niño…
• Constantemente interpreta las situaciones con un sesgo
hacia el peligro o el riesgo, anticipando catástrofes, muy
posiblemente sufra elevados niveles de ansiedad.
• Si por el contrario, sesga la interpretación hacia una
visión negativa de sí mismo, su futuro y su entorno,
posiblemente se sienta decaído anímicamente.
En la práctica clínica la meta …
• Apunta a precipitar un cambio cognitivo y el
cuestionamiento de las interpretaciones disfuncionales.

Metas de tratamiento
Reducir el miedo al objeto o situación estimulante específica
que antes provocaba ansiedad
Reducir la evitación del objeto o situación específica que genera
ansiedad
Vivir sin ansiedad respondiendo adecuadamente a los miedos
de la vida
Aumentar conciencia de control y poder
Desarrollar tolerancia a la incomodidad
Desarrollar tolerancia a la incertidumbre
Manejar emociones

Verbalizar cómo influyen los pensamientos, los sentimientos
físicos y las acciones conductuales en la ansiedad y su
tratamiento
• Explicar que el miedo y la ansiedad implican percibir amenazas
irreales, expresiones corporales de miedo y evitación de lo que
está amenazando, elementos que interactúan para mantener el
problema
• Explicar que la exposición sirve como campo de
desensibilización del miedo aprendido, para reforzar la
confianza y sentirse más seguro construyendo una nueva
historia de experiencias satisfactorias

Restructuración cognitiva: identificar, cuestionar y sustituir las
reflexiones temerosas por reflexiones positivas, realistas y
capacitadoras.
Explorar el esquema del paciente y las reflexiones que median
su respuesta de miedo, cuestionar los sesgos, ayudarle a
sustituir los mensajes distorsionados con reflexiones positivas
basadas en la realidad

Valorar el pensamiento (reestructurar)
• ¿Mis pensamientos están basados en errores del pensamiento?
• ¿Mis pensamientos se basan en hechos?
• ¿Cuál sería una manera realista de pensar en esta situación?
• ¿Estoy pensando de manera negativa sobre mí mismo?
• ¿Por qué estoy pensando de esa manera?
• ¿Qué tan seguro es realmente que pase? (01 al 10)
• ¿Qué es lo peor que podría pasar?
• ¿Qué haría en ese caso?
• ¿Me pasó otras veces? ¿Cómo lo resolví?
• ¿A dónde me lleva mi ansiedad?
• ¿Qué puedo hacer para manejar mejor esta situación?

Ejemplo de cuestionamiento de pensamientos
Lo positivo de mí La evidencia

Ficha: Anteojos
Mi yo catastrófico dice: Mi yo claro contesta:

Ejemplo: Hoja de pensamientos alternativos
Pensamiento alternativos
¿Cuál es el evento disparador?
______________________________________________________________
¿Cuáles son mis pensamientos en respuesta a este evento disparador?
______________________________________________________________
¿Cuáles son los hechos reales sobre esta situación?
______________________________________________________________
¿Mis pensamientos están basados en hechos?
______________________________________________________________
¿Mis pensamientos están siendo alimentados por mi ansiedad y mis miedos?
______________________________________________________________
¿Cómo podría pensar de una manera más realista para calmar mis temores?
______________________________________________________________

Pensamiento miedoso
¿Qué tan seguro del 01 al 10 es que eso que temo pase?
¿Qué tan grave sería del 01 al 10?
¿Qué es lo mejor que podría pasar?
¿Qué es lo peor que podría pasar?
Y si eso pasa.. ¿Qué armas tengo para afrontarlo?, ¿qué puedo hacer para
enfrentar la situación?
¿Alguna vez me pasó antes? Y ¿qué hice entonces para resolverlo?
¿Qué me hace pensar que va a ser así?
¿Qué me hace pensar que no va a ser así?
¿Me suele pasar que pienso estas cosas y después no pasa nada?
Respuestas al pensamiento miedoso

Ficha: abanico de posibilidades
Lo peor que
puede pasar
Algo normal Lo mejor que
puede pasar

 Diario de Ansiedad
Diario de Ansiedad:_______________ Fecha:___________
El elemento disparador de mi ansiedad es:________________
¿Qué estoy pensando?
¿Cómo me siento físicamente?
¿Cómo me siento emocionalmente?
¿Cómo actúo?
¿Cuáles son las consecuencias?
¿Estoy alimentando o no mi ansiedad?
Si estoy alimentando mi ansiedad, ¿Qué puedo hacer diferente?
Si estoy alejando mi ansiedad, ¿Qué estoy haciendo para manejar
exitosamente mi ansiedad y qué me dice eso de mí?

Reducir la dependencia de comportamientos de
reaseguración (comportamientos de evitación, escape,
abandono de situaciones, uso de objetos confortables cuando
siente ansiedad)

Ficha: Aprendiendo a manejar mis comportamientos seguros
Mis
comportamientos
seguros
Efectos
negativos de
largo plazo
¿Estos
comportamientos
alimentan o
evitan mi
ansiedad?
¿Cómo
podría
reducirlo?

Metas del tratamiento
 Implementar estrategias positivas de afrontamiento

Ficha: Pensamientos de afrontamiento
Pensamientos de afrontamiento
 Lo más importante es intentarlo.
 Nadie es perfecto.
 Todos cometemos errores alguna vez.
 Haré mi mejor esfuerzo.
 ¡Puedo hacerlo!.
 Estaré orgulloso de mí mismo si lo intento.
 ¿Qué es lo peor que puede suceder?
 Probablemente no es tan espantoso como yo creo.
 Lo he hecho antes, así que lo puedo hacer de nuevo.

 Aprender a implementar técnicas de relajación para reducir y
manejar los síntomas de ansiedad
Relajación muscular, respiración diafragmática
Mindfulness

Ejemplo: Pasos para relajarte
1. Haz que tu cuerpo se ponga blandito, como si fuese un
muñeco de trapo.
2. Respira profundamente, llevando el aire a la barriga.
3. Piensa en una palabra que te guste, que te tranquilice y que
puedas decírtela a ti mismo, mentalmente, antes de expulsar
el aire, por ejemplo, “relax”, “tranquilo”.
4. Expira todo el aire por la boca y siente cómo tus músculos
siguen relajados, cada vez más blanditos. Espera un rato y
vuelve a respirar, repítelos por 5 minutos más o menos.

Ejemplo: Pasos para relajarte
1. Acuéstense en el suelo, respiren a través de su nariz con una
mano en su pecho y otra en su estómago
2. Ahora respiren contando hasta 5 y boten el aire contando hasta
5 sintiendo como el estómago se eleva, y luego se desinfla.
(Repetir el ejercicio 5 o 7 veces)
3. Ahora pueden levantarse lentamente

Ejemplo: Usando la imaginación
Opción 1
• A veces, ayuda a pensar en algún lugar tranquilo y bonito que te
haya gustado (playa, campo, un lugar divertido, un lugar al que
viajaste, etc.) ¿qué ves?, ¿qué sientes?, ¿qué hueles?, ¿qué
escuchas?
Opción 2
• Imagínate que estás afrontando con éxito la situación a la que le
tienes miedo. ¿Puedes imaginarte afrontando con éxito la
situación a la que le tienes miedo?
Opción 3
• Imagina el futuro, una vez que el problema haya sido resuelto y
los nervios hayan pasado. Imagina, mientras respiras, que el
miedo quedó atrás y éstas en otra situación. ¿Qué estás
haciendo?, ¿cómo te sientes?

Opción 4
Cierra tus ojos e imagina que estás en un lugar pacífico, feliz y
divertido. Un lugar en donde te sientes relajado y feliz. Focalízate
en la imagen. Empieza construir con detalle y por poco tiempo
que estás allí Respira profundamente y lentamente.
Ejercicios de visualización
Imagina un lugar calmado
Imagina una imagen graciosa
Imagina que estás en un lugar feliz
Imagina a tus preocupaciones como cosas que puedes descartar
de ti

Ficha: Caja de herramientas para la ansiedad
Cosas positivas que puedo hacer para relajarme cuando estoy
ansiosa
Ejemplo:
- Ejercicios
- Escuchar música
- Ver tv
Cosas positivas que puedo hacer para distraerme a mí misma
cuando estoy ansiosa
Ejemplo:
- Leer
- Ir al cine
- Hablar con mis amigos

Participar en una exposición gradual repetida a los objetos o
situaciones temidos o evitadas
Realizar exposiciones utilizando tareas escalonadas,
modelización y refuerzo del éxito del paciente hasta que pueda
hacer las exposiciones sin ayuda

Ejemplo: Escalera de exposición
Pasos:
1. Escribe el tipo de situación que te genera ansiedad
2. Dibuja una escalera
3. En la parte de abajo, ubica la primera cosa que deseas hacer para
enfrentar tu ansiedad.
4. En la parte más alta escribe el reto mayor
5. Coloca en los siguientes gradas diversas situaciones. (Ordénalas
según el grado de dificultad)
6. Empieza cada acción desde el paso de abajo hacia el de arriba.
7. Tan pronto como vayas enfrentando cada escalón mide tu ansiedad
(del 01 al 10)
8. Solo muévete al siguiente escalón cuando lo realices sin dificultad.
9. Si es muy difícil alguna de las acciones que elegiste, despréndela en
pedazos más pequeños.
10. Recompénsate y elógiate con cada paso logrado.

Ejemplo de exposición gradual
• Acaricia al perro
• Dejar que el perro huela la palma de mi mano
• Sostener la correa del perro por unos segundos
• Estar de pie frente a un perro sin tocarlo
• Acercarse al perro
• Salir al parque y mirar perros de lejos
• Mirar un programa de televisión acerca de perros

Metas del Tratamiento
Participar en experimentos conductuales (practicar todos los
días)

Hoja de trabajo
Mi predicción ansiosa es:
Puedo usar el siguiente experimento conductual para testear mi
predicción ansiosa:

Ejemplo para cuestionar ideas
¿Cuál línea es más grande? Enciérrala en un círculo. Coge una
regla y mide las dos líneas. Son exactamente iguales, las flechas al
final de la línea engañan a tu cerebro haciéndole creer que son
líneas diferentes. Aunque parezca alguna más larga, son
realmente iguales. Las O y las C engañan a tu cerebro con ideas
que no son divertidas porque te asustan. Generan falsas alarmas.
Si descubres el truco, dejarán de asustarte.

Recopilar imágenes o historias agradables sobre el estímulo
fóbico y compartirlas en las sesiones terapéuticas
Utilizar imágenes, lecturas o cuentos sobre el objeto o la
situación temidos como forma de desensibilizar al paciente
ante el estímulo que lo produce
Utilizar el humor, las bromas, los acertijos y las historias para
permitir al paciente considerar la situación o sus miedos menos
graves de lo que creía y para infundirle esperanza sin faltarle el
respeto o minimizar sus miedos

Reducir comportamientos compulsivos

Ficha de trabajo:
Reduciendo mis comportamientos compulsivos
Mis
compulsiones
¿Mis compulsiones
alimentan o eliminan
mi ansiedad?
¿Cómo
gradualmente
reduzco mis
compulsiones?

Implementar estrategias de prevención de recaídas para
manejar posibles síntomas de la ansiedad
Diferenciar entre lapsus y recaída (retorno temporal y
reversible de los síntomas vs. las ganas de volver a los patrones de
miedo y evitación)
Identificar y ensayar con el paciente el manejo de futuras
situaciones o circunstancias en las que se puedan producir lapsus
Enseñar al paciente a utilizar de manera rutinaria las estrategias
aprendidas en la terapia
Programar sesiones de refuerzo y mantenimiento
Ante la reaparición o intensificación de la sintomatología, es
aconsejable mantener la calma.
Incentivar la confianza en sus recursos de afrontamiento

¿Qué trabajar con la familia?
Sesiones familiares para enseñar a los padres a proveer y
premiar la valentía, a ignorar con empatía las quejas excesivas y
otros comportamientos de evitación, a manejar sus propias
ansiedades y a modelar el comportamiento que se enseña en la
sesión
Enseñar técnicas de resolución de problemas y de
comunicación para ayudar al paciente a avanzar durante la
terapia

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