Psicoterapia

1. Título de la Sesión:
“Manejo practico de la impulsividad”.
Curs: “Valoració medico-legal de l’Impulsivitat”.
24 Novembre del 2006. Lleida
José Ramón Bellido Mainar
Terapeuta Ocupacional y Trabajador Social
GSS. Hospital Santa María. Servicio de Salud
Mental y Drogodependencias. Hospital de Día.
Lleida

2. Índice de la Sesión
1. Dimensiones de la impulsividad que
abordamos desde el Hospital de Día
de Psiquiatría.
2. Presentación de tres casos clínicos y
cual ha sido su abordaje terapéutico.
3. Conclusiones..
4. “Apuntes” bibliográficos

3. Concepto de impulsividad sobre
Frosch y Wortis (1996)
 Impulsividad como síntoma: una tendencia a
provocar actos perjudiciales sin
premeditación o panificación previa.
 Impulsividad referida como un tipo específico
de agresión: la persona percibe el entorno
como estímulos amenazantes y responde de
manera inmediata con agresividad.
 Impulsividad como rasgo general de la
personalidad: “carácter impulsivo” o estilo de
vida impulsivo.

4. Szerman (2000) Trastorno mental
e impulsividad
 “Paso al acto se debe a fuerzas originadas de
forma súbia sin reflexionar”
 “Fracaso a resistir los impulsos”
Oportunidad de trabajar con el paciente estrategias
de pensamiento y conductuales que le permitan
PARAR la “cadena” de la conducta impulsiva

6. Caso Clínico Nº 1: Caso “Ana”
 Datos biográficos:
 Chica de 21 años, estudiante de turismo,
desde hace un año ha tenido que abandonar
su rol de estudiante y trabaja de camarera en
un “pub” de noche con su pareja.
 Vive con la familia, no existen problemas
económicos, pero la relación de pareja de los
padres esta deteriorada.

7. Caso Clínico Nº 1: Caso “Ana”
 Antecedentes familiares:
 Abuso de OH por parte del abuelo materno.
 Abuso de cocaína por parte de una tía materna.
 Madre en tratamiento psiquiátrico con hospitalización
por síntomas conversivos.
 Antecedentes Psiquiátricos:
 Inicio de un TCA con restricción alimentaria a los 12
años con una pérdida de 11 kilos.
 Últimos 6 meses, atracones y vómitos muy frecuentes
de forma impulsiva.
 Posible abuso por parte de un familiar en la infancia.

8. Caso Clínico Nº 1: Caso “Ana”
 Rasgos de Personalidad:
 Poca tolerancia a la frustración.
 Búsqueda de novedades.
 Establecimiento de relaciones fusionales.
 Exploración al ingreso:
 Gran inestabilidad emocional, con niveles muy altos de
ansiedad.
 Recurrencia a las conductas de impulsividad:
atracones, vómitos, autoagresividad y
heteroagresividad.
 Sentimiento crónico de vacío.

9. 1ª Fase de Intervención: 4 meses
OBJETIVO GENERAL: CONCIENCIA DE
ENFERMEDAD
“FRACASO” a resistir los
impulsos
• “HERRAMIENTAS” para entender las distintas variables
que desencadena la conducta impulsiva.
• Tomar conciencia de las consecuencias de la conducta
impulsiva y por tanto favorecer la MOTIVACIÓN por
sostener el trabajo personal
Practicar ALTERNATIVAS de pensamiento y conductuales
que permiten disminuir la ansiedad, los sentimientos de ira y
rabia que “catapultan” la conducta impulsiva

10. Malestar
Psíquico
INTENSO
CONDUCTAS DE
ESCAPE/IMPULSIVAS
 Atracones y vómitos
 AUTOLESIONES
 Agresividad verbal
Aislamiento
 R. fusionales
• Sentimientos
Crónicos de Vacío.
• Miedo al rechazo
y al abandono.
• “Fracaso” en las
HH. de
AUTODIRECCIÓN,
son las que te
proporcionalel
CONTROL
INTERNO
CONSECUENCI
AS
• Sentimiento de
descontrol.
• Sentimientos de
culpa y
vergüenza
• Miedo al
rechazo

11. Caso Clínico: “Ana”
 Medidas de contención
familiar:
 Acompañada.
 No tuviera acceso a:
cómida, objetos
cortantes y
medicación.
 Asegurarse el
cumplimiento
farmacológico
 Propones un mínimo
cambio o una mínima
confrontación:
 Introducir una alimento
sólido en las cenas.
 Avisarle de las
relaciones fusionales
en el hospital.
 Proponerle menos
horas aislamiento.
 Mostrabas la
agresividad verbal o
no verbal.

12. Amenaza con Autolesionarse y escaparse del
hospital
Verbalizaciones de Ana
“No me voy a poder soportar”, “No podeis ver el esfuerzo que estoy
haciendo”, “No merezco estar aquí”, “Soy inutil”, “Me quereis echar
del hospital”, etc.
Frases “Reflejas” del profesional”:
“¿Ana sientes que no serás capaz de controlarte?”, “¿Ahora tienes como un
impulso por escapar y hacerte daño?”, “¿Ahora te sientes como si hubieras
fracasado?….pero no confundir el verbo sentir con el ser”, “¿Ahora piensas
que todo el esfuerzo no sirve para nada?” , etc.
NO RECHAZADOS, NO “FISCALIZADOS”, SE SIENTEN ACEPTADOS
ORDENA EL MALESTAR, FRENANDO LA REPTICIÓN CONTINUA
DE LOS PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS IRRACIONALES
1er. Momento: FORMULA MIXTA: VERBALIZE las emociones intensas + FRASES
“REFLEJAS”

13. Amenaza con Autolesionarse y escaparse del
hospital
Paciente: “ Tu me dijistes que no me obligarias a comer”.
Terapeuta: “Nosotros pactamos contigo introducir la cenas
progresivamente, como ahora te proponemos”
Paciente: “ Pensais que no hago ningún esfuerzo””.
Terapeuta: “Pensamos que te implicas, que te importa el trabajo personal que
realizas y por esta razón te proponemos……. o te señalamos…… o es no
coherente con tu proceso no pensar en alternativas para parar la conducta de
escape.”
Paciente: “ No confias en que no sea capaz de controlarme y por eso me
quieres dar el altar”.
Terapeuta: “Nosotros queremos que te quedes con nosotros, con malestar
intenso o sin el, tenemos que ser consecuentes y tenemos que pensar en
“límites” que te ayuden a controlar, ¿Ana tu que nos propones”
2on. Momento: “TRADUCIR” las atribuciones que nos realizan los pacientes

14. ¿Qué estábamos trabajando?
 Ella nos atribuía: que éramos sus jueces,
fiscales, teníamos que ser los buenos, somos
los malos, le habíamos abandonado, etc.
 ATRIBUCIONES repetidas aumentan el
malestar y por lo tanto el riesgo de una
conducta IMPULSIVA.
 Acotamos la relación terapéutica, inhibimos
las atribuciones por lo tanto disminuimos el
RIESGO de conducta impulsiva.
 Pactar el cambio y su ritmo de “implantación”

15. Cuando la conducta impulsiva era más
imprevisible en medio de una actividad grupal
 FRASES REFLEJAS.
 DISTRACCIÓN DEL PENSAMIENTO: utilizar
una vivencia pasada muy agradable para
Ana.
 Volver a la “Normalidad” experimenta la
vivencia de concederse una 2ª oportunidad,
que se puede “convivir” con la sensación de
impulsividad y la funcionalidad

16. APRENDER HABILIDADES DE
AFRONTAMIENTO.
 Habilidad para la organización y resolución
de problemas:
 Definir el problema:
 Ana: “Me aburro por las tardes y peto”
 Definirlo en conductas:
 Al salir del HD, llego a casa, si estoy sola, no se que
hacer y me voy a DORMIR
 En muchas ocasiones no me duermo, veo la
televisión, no me concentro, me angustió, me siento
impotente, no puedo más: Atracón, vómito o
autolesión.
 Cuando me despierto me siento me siento vaga, me
dio asco, me autolesiono

17. APRENDER HABILIDADES DE
AFRONTAMIENTO.
 Habilidad para la organización y resolución de
problemas:
 Definir alternativas:
 Averiguar que días estarás sola y “retrasar” la llegada
con actividades previas (biblioteca, enviar cartes,
revisar correos electrónicos, etc)
 Practicar actividades primero acompañada que
podrás realizar en casa cuando estés sola:
 Actividades concretas que te permitan fijar la atención con
facilidad: NO TV, NO PELICULAS, NO LECTURA
 Actividades de carácter MANIPULATIVO o de
AUTOCUIDADO: papiroflexia, mandalas, ducharse,
llamadas por telefono, etc
 CONCRETAS PARA DESVIAR EL PENSAMIENTO y
pensadas en el HOSPITAL DE DIA.

18. APRENDER HABILIDADES DE
AFRONTAMIENTO.
 Entrenamiento en Asertividad:
 No manejar las relaciones intensas es un
desencadenante de la conducta impulsiva.
 Practicando tres grupos de habilidades
sociales que le permiten reducir la intensidad
de cómo vive y reacciona ante las relaciones
sociales:
 Aceptar y aclarar críticas o comentarios.
 Establecer límites.
 Expresión de opiniones y emociones.

19. Actualmente
 “Absitencia de las Autolesiones” de 2
meses
 Se han reducido los atracones y los
vómitos.
 Tiene más conciencia de enfermedad,
por lo tanto pide y acepta ayuda.
 Mejores habilidades de afrontamiento.
 2ª Fase: Técnicas de reestructuración
cognitiva

20. Caso Clínico Nº 1: Caso
“Laura”
 Datos biográficos:
 Chica de 23 años, ilustradora, múltiples
trabajos, en la actualidad como guarda de
seguridad y no tiene pareja.
 Vive con su padre y con la familia de la pareja
del padre.
 Es la pequeña de 4 hermanos y la madre ha
fallecido recientemente

21. Caso Clínico Nº 1: Caso
“Laura”
 Antecedentes familiares:
 La madre padecía una distrofia muscular y la relata la
hija, fases depresivas.
 Padre con dificultades para la expresión de
emociones, tendencia al aislamiento y con fases de
síntomas depresivos.
 Un hermano con problemas de adictivos.
 Antecedentes Psiquiátricos:
 Inicia tratamiento psicoterapeutico a los 18 años con
una psicóloga a nivel privado.
 El motivo de tratamiento: baja autoestima, dificultades
en las relaciones interpersonales y autolesiones.

22. Caso Clínico Nº 1: Caso
“Laura”
 Rasgos de Personalidad:
 Poca tolerancia a la frustración.
 “Abuso” de las conductos pasivo-agresivas.
 Establecimiento de relaciones fusionales.
 Sus conductas “impulsivas” no eran tan explosivas que
Ana, se focalizaban en las autolesiones y de forma
muy repetiva que podían parecer compulsiones.
 Exploración al ingreso:
 Altos sentimientos de abandono y de fracaso.
 Recurrencia a su conducta impulsividad: cortes, que le
habían provocado unos brazos escarificado.

24. N
P
E
N
S
A
M
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E
N
T
O
C
O
M
P
O
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A
M
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N
T
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LEON PELIGRO MIEDO/ANSIEDAD HUIDA
• “Finalmente me abandonaran”
• “Soy inútil”
• “Tengo que protegerme de la gente
porque me harán daño”
CORTES

25. Caso “Laura” Técnicas de
Restructuración Cognitiva
 “Finalmente me abandonaran”
 “Soy inútil”
 “Tengo que protegerme de la
gente porque me harán daño”.
 “No soy capaz de controlarme”
 “Mi dolor psiquico es tan intenso
que no puedo soportarlo”
1. Evidencias a favor y en
contra.
2. Pensamientos alternativos
3. “LO PERO QUE PUEDE
PASAR” (Metaforma de la
“Ola”
DIFERENCIAR ENTRE NECESIDAD Y DESEAR:
• “Desear una familia sin problemas.
• “Desear la aprobación incondicional”.
• “Desear amigos incondicionales”

26. Caso “Laura”:
Autoinstrucciones
 Cuando “interpreta” un estímulo en base a sus
“pensamientos irracionales”, acude al dialogo interno
práciticado en la consulta.
 AUTOINSTRUCCIONES:
 “ Núnca nadie ha muerto de ansiedad”
 “No es la primera vez que he vivido esta angustia y he
aguantado”
 “Pasará, es como la “Ola”
 “Es muy intenso pero lo aguantaré porque pasará”
 Distracción del pensamiento: “Contar colores”,”Contar
Cds y DVDs”

27. Caso “Laura”: Conductas alternativas
y habilidades de afrontamiento
 Se intento la relajación al principio funcionaba
y ella ha optado por ejercicio físico: correr.
 Habilidades Sociales:
 Cuando se expresaba de forma pasivo-
agresiva.
 No sabia defender sus derechos de forma
directa.
 Le invaden los pensamientos automáticos
con tal intensidad que se desencadenan la
conducta impulsiva: cortes en los brazos

28. Caso “Laura”: Actualemente
 Marcar directamente las distancias
terapéuticas para inhibir el sentimiento de
abandono que conlleva las relaciones
fusionales.
 Disminuido la intensidad de los pensamientos
irracionales, por lo tanto, las autolesiones
 Relación fusional en el trabajo ha sido capaz
de identificarse con la otra persona y ante los
mensajes de desvalorización no ha
abandonado el trabajo