Este documento trata sobre el manejo y tratamiento de la litiasis vesicular o colelitiasis. Resume las causas, síntomas, diagnóstico, opciones de tratamiento quirúrgico y no quirúrgico, riesgos y pronóstico de la colecistectomía. La colecistectomía laparoscópica es el tratamiento estándar para la litiasis sintomática y ofrece ventajas como corta estadía hospitalaria y rápido retorno a actividades, aunque en algunos casos se requiere conversión a cir

1. Colecistítis
Manejo y Tratamiento de la Litiásis Vesicular
Introducción
Síntomas y Diagnostico
Tratamiento
Riesgos
Conversión de la colecistectomía
Pronostico
Tratamiento de la litiasis
Costos
Certificación para realizar
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Imágenes
Introducción
La litiasis vesicular o colelitiasis (presencia de cálculos, litos o
"piedras" en la vesícula) es una de las principales patologías en la
salud nacional dando como resultado mas de 500000
colecistectomías por año. La mayoría de las cirugías son por
litiasis vesicular sintomática y aproximadamente el 40 % de las
colecistectomías se realizan por vía laparoscópica. Otras formas de
tratamiento son paliativas y no curativas.
Síntomas y Diagnostico
Colelitiasis
Es La presencia de cálculos sin molestias, habitualmente se
diagnostica como hallazgo al realizar un ultrasonido indicado por
otra entidad.
Colecistitis Aguda
Cuando hay litos las molestias de primera vez, que presentan los
pacientes, aparecen en un 90& posterior a la ingesta de alimentos
ricos en grasa (colecistoquinéticos) y en su forma clásica son:
Dolor tipo cólico, en la parte superior derecha del abdomen
(Hipocondrio derecho) que se corre a la espalda o.
Dolor en "la boca del estomago" (Epigastrio).
Nauseas y/o.
Vómitos amargos y amarillos (de contenido gastrobiliar)
Ataque al estado general.
Fiebre
Esta entidad se puede manejar inicialmente con tratamiento medico
y en la mayoría de los caso cede al cabo de 4 a 6 hrs.

2. En caso contrario el paciente debe ser sometido a cirugía urgente.
Colecistitis Crónica Litiásica
Se le llama así cuando el cuadro se vuelve a repetir pero sin fiebre
o ataque al estado general y el dolor cede con la ingesta de
analgésicos o en forma espontánea. y también se dice que el
paciente tuvo un cólico vesicular o biliar.
El diagnostico de litiasis vesicular se debe realizar por ultrasonido
anteriormente era a través de la colecistografía oral. El hallazgo
ultrasonográfico, de engrosamiento de la pared vesicular o de
liquido perivesicular sugieren la presencia de colecistitis aguda.
Tratamiento
La litiasis vesicular asintomática no es indicación de
colecistectomía excepto que la pared vesicular este engrosada (4
mm. o mas) o calcificada o que los cálculos sean mayores de 3 cm.
de diámetro. Existen indicaciones urgentes de colecistectomía
como son el caso de la: colecistitis aguda, hidrocolecisto,
piocolecisto, pancreatitis biliar, coledocolitiásis (litiasis de la vía
biliar principal) y colangítis (infección en las vías biliares).
El paciente debe consultar con un cirujano si el episodio agudo no
se resuelve o si los síntomas no disminuyen; así como los pacientes
que presentan dolor importante y defensa en el hipocondrio
derecho, fiebre y leucocitosis. Los tratamientos alternativos como
son, la disolución de los cálculos con agentes orales, ondas de
choque extracorpórea con litotrípsia y disolución directa de los
cálculos con inyección de solventes en la vesícula no son formas
de tratamiento estándar y están reservados para situaciones
especiales. La administración de diluyentes orales tiene una muy
baja efectividad y es muy cara. La disolución con ondas de choque
extracorpórea e inyección de diluyentes no esta aprobado por la
FDA.
La colecistectomía puede indicarse ocasionalmente en pacientes
con dolor vesicular sin litiasis (colecistitis alitiásica) o porque la
vesícula no funcione adecuadamente (Discinesia biliar). En estos
casos el diagnostico se realiza mediante una colecistrografía oral o
un gammagrama de vesicula.
La colecistectomía se puede realizar por vía laparoscópica o vía

3. convencional (abierta). Las ventajas de la colecistectomía
laparoscópica son: una corta estancia hospitalaria, retorno rápido a
la actividad laboral y mínima cicatriz. Las desventajas son la
visión limitada del contenido abdominal y la imposibilidad de
palpar la vía biliar y otros órganos abdominales.
Riesgos
En los pacientes a los que se les realiza colecistectomía electiva,
los riesgos son sumamente bajos. Los riesgos referidos
específicamente a la colecistectomía incluyen: lesión de la vía
biliar, litiasis residual (dejar cálculos en vía biliar principal
(colédoco) y lesión de órganos vecinos. El índice de lesión de la
vía biliar en la colecistectomía laparoscópica es de
aproximadamente 0.5 % y es ligeramente elevada con respecto a la
colecistectomía abierta. La mortalidad en un paciente de bajo
riesgo quirúrgico para la colecistectomía electiva es menor del 1%.
El índice de mortalidad para la colecistitis aguda es semejante o un
poco menor que la de los pacientes que requieren una cirugía de
urgencia. Los riesgos están asociados a los antecedentes clínicos
del paciente como enfermedades pulmonares o cardiovasculares.
Conversión de la colecistectomía laparoscópica a convencional
abierta
Aunque la colecistectomía laparoscópica es factible en la mayoría
de los pacientes, la conversión a un procedimiento abierto suele ser
necesario en algunos pacientes. La conversión no se debe
considerar como una complicación por si misma, sino como una
decisión adecuada, cuando existe la presencia de adherencias,
dificultades en delimitar la anatomía o cuando hay sospecha de
lesiones. Entonces la conversión a un procedimiento abierto puede
evitar complicaciones.
La conversión es mas frecuente en cirugías de pacientes mayores
de edad, en aquellos que presentan: cirugías previas en el abdomen
superior, pared vesicular engrosada o colecistitis aguda. La
incidencia de conversión a un procedimiento abierto es del 5 al 10
%, dependiendo de la población de los pacientes y la experiencia
de el cirujano.

4. Pronostico
En la mayoría de los pacientes con riesgo quirúrgico ASA I y II, la
colecistectomía laparoscópica electiva no requiere mas de 24 hrs.
de internamiento. Las operaciones de urgencia ASA III y IV
pueden requerir una internamiento postoperatorio un poco mayor.
En la colecistectomía abierta, los pacientes son dados de alta dos o
tres días posteriores a la cirugía. El internamiento hospitalario
puede prolongarse en los pacientes en los que es necesario la
colocación de drenajes abdominales, exploración de la vía biliar o
en los que presentan alguna complicación de la vía biliar. Los
pacientes colecistectomizados presentan remisión del dolor en el
95 % de los casos. El 5 % que continua con dolor se debe a que el
origen del mismo es de otra causa diferente a la litiasis vesicular.
Algunos pacientes presentan calambres, distensión abdominal,
meteorismo, diarrea o acidez antes de la cirugía. Estos síntomas no
son relativos a la patología vesicular y no disminuyen luego de la
colecistectomía. Ellos pueden ser controlados por medio de dieta, o
tratando si existe una causa que lo provoque como por ejemplo en
los pacientes con acidez que requieren tratamiento del reflujo.
Tratamiento de la litiasis de la vía biliar principal
(Coledocolitiásis)
Las opciones para el tratamiento de los cálculos de la vía biliar
pueden ser quirúrgicos o endoscópicos. El tratamiento endoscópico
es el indicado en los pacientes que presentan colangítis,
pancreatitis grave o ictericia obstructiva. El tratamiento
endoscópico de la litiasis de la vía biliar es efectivo pero esta
asociado con un riesgo bajo de pancreatitis, sangrado o
perforación. El tratamiento quirúrgico de la litiasis de la vía biliar
se puede realizar por vía laparoscópica si se dispone del
instrumental adecuado y si el equipo quirúrgico tiene experiencia.
La colecistectomía abierta con exploración de la vía biliar es un
tratamiento seguro y efectivo especialmente en los pacientes con
un cuadro agudo. El tratamiento no quirúrgico de la litiasis de la
vía biliar en los pacientes que aun tienen vesícula debe ser
realizado posterior a la consulta con un cirujano. Como la mayoría
de los cálculos de la vía biliar provienen de la vesícula, la
colecistectomía esta indicada a menos que el paciente tenga un
riesgo quirúrgico elevado.

5. Costos
La colecistectomía es efectiva cuando se compara con tratamientos
alternativos, como medicamentos o "tomas", porque trata la
patología y alivia los síntomas. Si hay diferencias en los costos
entre la colecistectomía laparoscópica y la convencional siendo
mas barata esta ultima. Pero el ahorro por la corta estancia
hospitalaria en la colecistectomía laparoscópica así como una
menor incapacidad del paciente es superior a los costos de
quirófano de los procedimientos abiertos.
Es decir la Colecistectomía Laparoscópica es mas costo-efectiva
que la Colecistectomía Abierta.
Certificación para realizar la colecistectomía
Los requerimientos de un cirujano para poder realizar cualquier
procedimiento quirúrgico están basados en el entrenamiento
(educación), la experiencia y en los resultados. Como mínimo las
colecistectomías laparoscópicas que debe realizar cualquier
cirujano para solicitar la certificación por la AMCE, están basadas
en la NOM de la Colecistectomía Laparoscópica.
Además del entrenamiento de la residencia, la certificación debe
ser basada en la formación, experiencia y resultados.
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