Este documento describe el trauma hepático, incluyendo sus causas, clasificación, tratamiento y complicaciones. Explica que el trauma hepático ocurre en el 3-10% de los traumas y puede ser causado por armas de fuego, armas blancas o impactos. Se clasifica en 5 grados dependiendo de la gravedad de la lesión. El tratamiento depende del grado, pudiendo ser conservador para lesiones menores o quirúrgico para lesiones mayores que causan hemorragia. Las complicaciones incluyen hemorragia, fuga biliar y
Presentacion del residente Omel Zevallos en la reunion de los residente del hospital Edgardo Rebagliati de EsSALUD. Dr Ivan Vojvodic Jefe del Departamento de Cirugía General y Digestiva
Lesiones de intestino delgado y manejo quirurgicoBenny Osuna
Clase sobre lesiones traumáticas de intestino delgado y su manejo quirúrgico
clase que se dio en el departamento de cirugía general en el hospital civil de culiacan y centro de investigación y docencia en ciencias de la salud
Presentacion del residente Omel Zevallos en la reunion de los residente del hospital Edgardo Rebagliati de EsSALUD. Dr Ivan Vojvodic Jefe del Departamento de Cirugía General y Digestiva
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coledocorrafia primaria Vrs colocacion de tubo en T. Pacientes sometidos a ex...Dr. Marlon Lopez
Estudio comparativo entre coledocorrafia primaria Vrs colocación de tubo en T en paciente sometidos a exploración de vías biliares por coledocolitiasis
Presentación del Residente Vásquez en la reunion semanal de residentes (enero 2015) en la que presenta y explica la técnica de separaciópn de componentes en el tratamiento de las grandes eventraciones.
Las lesiones traumáticas del páncreas son infrecuentes y representan aproximadamente el 4 % de las lesiones abdominales, pero conllevan una tasa de morbimortalidad significativa, por lo que su reconocimiento y tratamiento precoz es primordial
Clase de lesion traumáticas de colon y recto en la cual se describe desde características anatómicas, mecanismos de lesion, grados de lesion, y los distintos manejos tanto actuales como de antaño, tratando de mejorar cada día la atención medica y el aprendizaje del medico en formación
coledocorrafia primaria Vrs colocacion de tubo en T. Pacientes sometidos a ex...Dr. Marlon Lopez
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Presentación del Residente Vásquez en la reunion semanal de residentes (enero 2015) en la que presenta y explica la técnica de separaciópn de componentes en el tratamiento de las grandes eventraciones.
Las lesiones traumáticas del páncreas son infrecuentes y representan aproximadamente el 4 % de las lesiones abdominales, pero conllevan una tasa de morbimortalidad significativa, por lo que su reconocimiento y tratamiento precoz es primordial
Clase de lesion traumáticas de colon y recto en la cual se describe desde características anatómicas, mecanismos de lesion, grados de lesion, y los distintos manejos tanto actuales como de antaño, tratando de mejorar cada día la atención medica y el aprendizaje del medico en formación
Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña
Servicio de Cirugía General y Digestiva.
Sesión de Viernes Quirúrgico de la Sociedad de Cirugía de Galicia- SOCIGA y el Servicio de Cirugía General y Digestiva del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela
descargar en formato mm hecho con FREEPLANE, https://www.dropbox.com/s/hbibccnzob1vqri/Sistema%20biliar%20Sabiston%2019%C2%B0%201524pdf.mm?dl=0 tiene nodos desplegables, por tanto puedes ver al principio los niveles principales y luego ir desplegandlos,
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APOYAR A ENTERRITORIO CON LAS ACTIVIDADES DE GESTIÓN DE LA ADOPCIÓN DEL SISCO SSR EN TODO EL TERRITORIO NACIONAL, ASÍ COMO DE LAS METODOLOGÍAS DE ANÁLISIS DE DATOS DEFINIDAS EN EL PROYECTO “AMPLIACIÓN DE LA RESPUESTA NACIONAL PARA LA PREVENCIÓN Y ATENCIÓN INTEGRAL EN VIH”, PARA EL LOGRO DE LOS INDICADORES DEL ACUERDO DE SUBVENCIÓN SUSCRITO CON EL FONDO MUNDIAL.
TdR ingeniero Unidad de análisis VIH ColombiaTe Cuidamos
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Módulo III, Tema 9: Parásitos Oportunistas y Parasitosis EmergentesDiana I. Graterol R.
Universidad de Carabobo - Facultad de Ciencias de la Salud sede Carabobo - Bioanálisis. Parasitología. Módulo III, Tema 9: Parásitos Oportunistas y Parasitosis Emergentes.
DIFERENCIAS ENTRE POSESIÓN DEMONÍACA Y ENFERMEDAD PSIQUIÁTRICA.pdfsantoevangeliodehoyp
Libro del Padre César Augusto Calderón Caicedo sacerdote Exorcista colombiano. Donde explica y comparte sus experiencias como especialista en posesiones y demologia.
REALIZAR EL ACOMPAÑAMIENTO TECNICO A LA MODERNIZACIÓN DEL SISCOSSR, ENTREGA DEL SISTEMA AL MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL PARA SU ADOPCIÓN NACIONAL Y ADMINISTRACIÓN DEL APLICATIVO, EN EL MARCO DEL ACUERDO DE SUBVENCIÓN NO. COL-H-ENTERRITORIO 3042 SUSCRITO CON EL FONDO MUNDIAL.
3. 3-10% de los traumas, relación de trauma cerrado y abierto
3.5-1
En EE y UE. Es el 2do órgano mas afectado después
del bazo en TC
En un 77 a 90% se acompaña de lesiones a otros
órganos.
Desde 1940 la mortalidad has disminuido del 60 al
15% en lesione graves.
Menos del 4% el fallecimiento se relaciona con lesiones
hepaticasa.
Trauma hepático
4. •Arma de fuego
•Arma blanca
Penetrantes
•Compresivas
•Desaceleración
No
penetrantes
Trauma hepático
13. Conocimiento de la historia natural del
TH.
Éxito en el manejo conservador del
trauma esplénico.
Mejores técnicas de imágenes
Experiencia clínica de la laparotomía
abreviada y la reoperación.
Razones de su éxito
Trauma hepático
14. Tratamiento seguro con
éxito superior al 80%
Disminución de
complicaciones,
transfusiones y estadía
Trauma hepático
15. Grado de lesión con imágenes
Reabsorción de 5 a10 días
Extravasación de contraste
La mayoría de los ancianos usan
anticoagulantes
Trauma hepático
16. •5 y el 42% de los casos
presentan alguna
complicación
•hemorragia, fuga biliar
•hemobilia
•Síndrome compartimental
abdominal
• presencia de otras lesiones
viscerales inadvertidas
•Necrosis hepática
•Absceso hepático
La morbilidad 0% en lesiones de grado I y II, de 1% en lesiones de grado III, de 21% en
lesiones grado IV y de 63% en lesiones grado V.
Trauma hepático
17. Hemorragia
Incidencia de hemorragia tardía 2,8-8,4%.
Causa mas frec. de mortalidad.
Primeras 72 horas en el 85% de los pacientes su pico en las primeras 24 horas
20% de los pacientes que presentan recidiva hemorrágica precisara cirugía
Trauma hepático
18. Fuga biliar y hemobilia
Se presentan en el 0,5-4,5% se manifiesta luego del 3er día.
Mortalidad baja
Infrecuentes en grado: I y III comunes en grado IV y V.
Tx: drenaje percutáneo lo resuelve en el 70% de los casos
Si hay fistulas viliares persistentes CEPRE con colocación de stent.
Trauma hepático
19. Otras complicaciones:
Abscesos intraabdominales se consideran complicaciones tardías
Tx: ATB asociados a drenaje percutáneo
Sind. Compartimental abdominal: se presenta en el 1% de los casos y requiere
resolución qx.
Trauma hepático
20. Puntos a favor del manejo conservador
Eficacia: con un porcentaje de éxito mayor al 90% de los casos.
Evita una laparotomía en blanco: disminuyendo morbilidad y costo
Menor cantidad de transfusiones sanguíneas, estadía hospitalaria y en UCI.
Trauma hepático
21. Puntos en contra del manejo conservador
El olvido de otras lesiones abdominales.
Dejar sangre en la cavidad abdominal. (adherencias)
Trauma hepático
22. Indicada en un paciente inestable que no responde a la reanimación inicial, ante
la presencia de lesiones asociadas que sean de resolución quirúrgica y ante el
fracaso del manejo conservador.
Trauma hepático
23. Necesario en aprox. 4-8% de los traumatismos hepáticos que precisan cirugía.
Controla el sangrado en un 80%.
Duración de 24 a 48 horas, no sobrepasar las 72 horas.
Trauma hepático
24. Indicaciones:
Hemorragia en cara posterior del hígado
Alternativa al Pringle.
Fractura que se extiende por la cara posteroinferior hacia el hilio.
Hematomas subcapsulares masivos no controlados con ligadura arterial hepática.
Trauma hepático
31. Control vascular del hilio hepático.
En los casos en que no se logre control del sangrado se debe
sospechar lesión de venas suprahepáticas o de la cava retro
hepática.
Una vez controlado el sangrado se debe decidir si realizar
reparación de las lesiones o CCD.
Trauma hepático
37. La mortalidad postoperatoria en la mayoría de las series es inferior al 10%.
Laceraciones menores
Laceraciones mayores
Lesiones venosas: mortalidad superior al 50%
Hematoma intrahepático
Hematoma subcapsular
Hematoma retrohepático
Hematoma infrahepático
Trauma hepático
38. Jorge Lavanderos F , Carlos Cárcamo, Traumatismo hepático Cuad. Cir. 2011; 25: 43-
51 Traumatismo hepático (uach.cl)
REBOA: catéter de oclusión Intra-Aórtico. REBOA: balón de oclusión intra-aórtico –
Cirugía Vascular Canarias (cirugiavascularcanarias.com). Revizado 13-10-2012
Resultados del manejo no operatorio en trauma hepático de los pacientes que se
presentaron al servicio de urgencias del Hospital San Vicente Fundación, Cadavid
Navas, Marcela Valdés Giraldo, Daniela,
2021,http://repositorio.udea.edu.co/handle/10495/20515
Trauma hepático
El trauma representa la principal causa de muerte en individuos entre 15 y 40 años. El hígado está frecuentemente involucrado en este tipo de eventos, con una incidencia que varía entre el 3 y 10% de los traumas. Es el órgano sólido más grande del abdomen, lo que lo hace vulnerable tanto a traumatismos compresivos como penetrantes, siendo los primeros más frecuentes (con una razón de 3,5:1 en EE.UU. y probablemente mayor en Europa). El hígado es, después del bazo, el órgano más frecuentemente lesionado por traumatismos, abdominales o torácicos cerrados.
Lesiones hepáticas aisladas son raras y en el 77 a 90% de los casos se acompañan de lesiones en otros órganos. La mortalidad por trauma hepático se ha reducido desde un 60% de los casos en 1940, a cerca del 15% en la actualidad en lesiones graves.
En menos del 4% de los casos el fallecimiento se relaciona directamente con la lesión hepática. Las lesiones hepáticas son más frecuentes en trauma abdominal cerrado; el mecanismo involucrado incluye aceleración seguida por una súbita desaceleración, como usualmente ocurre en accidentes automovilísticos; siendo ésta su principal causa. Series actuales reportan que hasta el 63% de los pacientes que tenían traumatismo hepático grave no usaban cinturón de seguridad al momento del accidente
TIPO DE LESIONES Penetrantes: - Arma de fuego: en su recorrido provocan desvitalización del parénquima hepático, la magnitud del daño va a depender del calibre y velocidad del proyectil. - Arma blanca: en general no traducen lesiones complejas, a menos que la injuria involucre un conducto biliar o vaso sanguíneo mayor. No penetrantes: - Compresivas: la alteración de la estructura hepática se produce por un efecto de estallido. - Desaceleración: en general provocan trastornos en sus medios de sostén, tanto ligamentosos como vasculares.
En los casos en que el traumatismo es cerrado es el lóbulo derecho el más afectado; en especial los segmentos postero-superiores, por ser la porción más voluminosa del hígado. Las inserciones del ligamento coronal en esta zona aumentan el efecto de aceleración-desaceleración. Entre las lesiones que se pueden producir encontramos: desgarros de la cápsula de Glisson, fractura del parénquima hepático, hematomas subcapsulares, hematomas intraparenquimatosos, lesión de vía biliar y lesión de grandes vasos.
Es una lesión grado 4 al aual se le coloco medio de contraste sin evidencia de extravasación de MC
Si hay liquidolibre
Esta es una lesión mas pequeña en la que hay salida de contraste en la fase arterial
Estas se encuentran en el 65% de las lesiones penetrantes, la incidencia en traumatismos cerrados se sitúa entre el 3 y el 5%. Usualmente son fracturas costales homolaterales, laceración o contusión del lóbulo pulmonar inferior derecho, hemotórax, neumotórax, lesión renal y/o de médula suprarrenal. Lesiones traumáticas del lóbulo hepático izquierdo son poco frecuentes y usualmente están asociadas a impacto directo sobre el hemiabdomen superior. Lesiones asociadas a daño en el lóbulo hepático izquierdo incluyen fractura esternal, lesión pancreática, miocárdica, duodenal y de colon transverso.
Actualmente ante la presencia de lesiones hepáticas secundarias a traumatismo, es el manejo conservador el que se preconiza, el cual en casos seleccionados ha brindado buenos resultados.
Las razones que han contribuido a este éxito son:
- Un mejor conocimiento de la historia natural del traumatismo hepático. Se ha visto que entre el 50 a 80% de los traumatismos hepáticos dejan de sangrar espontáneamente, lo que justifica el manejo conservador.
La tendencia conservadora en el tratamiento del traumatismo esplénico ha ayudado a tomar la decisión.
- Mejores técnicas de imagen, que permiten diagnosticar el grado de la lesión, cuantificar el hemoperitoneo y las posibles lesiones asociadas.
La mayor experiencia clínica con la laparotomía abreviada y la reoparación planeada (cirugía del control de daños).
El tratamiento es seguro, con un porcentaje de éxito superior al 80% sin mortalidad.
- Se disminuye el número de complicaciones, la transfusión sanguínea y la estadía hospitalaria.
Es imprescindible establecer criterios de selección que nos ayuden a decidir en qué pacientes se puede realizar un manejo conservador.
La estabilidad hemodinámica del paciente al momento de su ingreso al servicio de urgencia o después de la reanimación inicial, es el principal criterio que debe de ser utilizado para decidir el manejo conservador y debe utilizarse independientemente de los demás. Ninguno de los criterios restantes puede considerarse como una contraindicación absoluta.
Integridad neurológica: La presencia de una lesión cerebral ha sido clásicamente una contraindicación para el manejo conservador, por la imposibilidad de realizar exploraciones seriadas abdominales del paciente. En la actualidad muchos autores creen que el paciente inconsciente también se puede beneficiar del manejo conservador. Para Carrillo et al, el hecho de tener un Traumatismo Craneoencefálico (TEC) no sólo no es una contraindicación, sino que lo consideran una buena indicación. Esto porque será la mejor manera de mantener al cerebro bien oxigenado y perfundido, ya que se pierde menos sangre en los enfermos que no son operados. En los pacientes con un TEC en los que no se pueda hacer una exploración seriada, será la Tomografía Computada (TC) abdominal la prueba que mayor ayuda proporcionará para decidir el tipo de tratamiento. El estado de conciencia no debe alterar la decisión.
Ausencia de signos peritoneales: Con respecto a la irritación peritoneal, más que confirmar su presencia, lo importante es conocer su origen: la presencia de sangre o la perforación de una víscera hueca. Para Fakhry et al, lo más importante de la exploración física, en caso de perforación intestinal, es el dolor a la palpación que ocurre en el 52,7% de los pacientes perforados, pero que también puede encontrarse en más del 20% de los pacientes sin enfermedad intestinal. Un signo más tardío que también ayuda al diagnóstico es la distensión abdominal. Lo principal es la exploración física repetida, y a ser posible por el mismo cirujano, y que éste pueda constatar los posibles cambios que se produzcan. Si se observa un empeoramiento en la exploración abdominal, es importante repetir la TC para constatar la presencia de complicaciones; si resulta dudosa, se debe realizar una exploración quirúrgica.
Grado de lesión: Muchas clasificaciones de lesiones hepáticas por trauma abdominal han sido propuestas; la Clasificación de Moore está basada en hallazgos encontrados en la laparotomía; en cambio, la Clasificación de Mirvis considera hallazgos en la TC. Inicialmente la indicación del manejo conservador era en lesiones grados I y II, luego las indicaciones pasaron a las de grado III. Pachter et al, en 1991 y Durham et al, en 1992 sugerían que este tipo de tratamiento debería reservarse para los pacientes con lesiones de grados I-III. Farnell et al, consideraban que sólo se podía hacer manejo conservador en hematomas subcapsulares o parenquimatosos, fractura unilobular y ausencia de tejido hepático desvitalizado. Así pues, el tratamiento conservador fue descrito para lesiones leves de grados I-III (que representan la gran mayoría). Sin embargo, la experiencia clínica demostró que los pacientes con lesiones grados IV y V pueden ser tratados también sin intervención. Hay que tener claro que la mayoría de los pacientes tratados de forma no operatoria tienen lesiones grados I-III. También sabemos que muchos de los pacientes con lesiones grados IV o V se encuentran hemodinámicamente inestables o con lesiones asociadas que requerirán cirugía, pero si están estables, el 20-33% de ellos puede tratarse de forma conservadora. En definitiva, los pacientes hemodinámicamente estables deben ser tratados en forma conservadora con independencia del grado de la lesión. El grado de lesión no será una indicación para cirugía. Si una lesión grado IV o V se encuentra estable, se puede intentar perfectamente el manejo conservador, siempre y cuando el hematocrito se mantenga constante y el paciente pueda ser observado en una unidad de cuidados intensivos (UCI).
Cantidad de hemoperitoneo: La cuantificación del hemoperitoneo puede hacerse mediante la TC. Se basa en 7 espacios intraperitoneales descritos por Federle y Jeffrey. Si hay más de 250 ml más allá del espacio de Morrison, hay que considerar la presencia de hemoperitoneo. Inicialmente se consideraba que el manejo conservador estaba reservado para pacientes con un hemoperitoneo menor o igual a 250 ml, pero en la actualidad se ha visto que se ha tratado en forma conservadora a pacientes con hemoperitoneos mayor a 500 ml. Así pues, conforme se ha ganado experiencia, los autores han considerado que si el paciente mantiene la estabilidad hemodinámica se puede hacer un tratamiento sin intervención quirúrgica, con independencia de la cuantía del hemoperitoneo. Usualmente el hemoperitoneo se reabsorbe entre 5 y 10 días después de la injuria.
Cantidad de transfusión sanguínea: En los estudios más recientes se demuestra que con el manejo conservador no hace falta una mayor transfusión que con el tratamiento quirúrgico. En la actualidad se cree que si hay un descenso del hematocrito de más de 4 puntos, pero con estabilidad hemodinámica, se debería repetir la TC, si en ésta se observa deterioro o hemorragia activa, se debería operar al paciente o realizar una angiografía y embolización; siendo este último procedimiento poco realizado, debido fundamentalmente a la poca disponibilidad de radiología intervencionista que hay en la mayoría de los centros.
Descartar lesiones asociadas: Uno de los principales riesgos que se le atribuye al manejo conservador de los traumatismos hepáticos es dejar olvidadas lesiones que debieran ser tratadas mediante laparotomía, sobre todo lesiones de víscera hueca o diafragmáticas. La principal consecuencia es que este retraso puede provocar un aumento de la morbimortalidad, especialmente en pacientes con lesiones múltiples. Miller et al, demuestran que las lesiones de páncreas e intestinales se asocian más a las lesiones hepáticas que a las esplénicas. Las lesiones intestinales aparecen en el 11% de los traumatismos hepáticos y en el 0% de los esplénicos, mientras que las de páncreas aparecen en el 7% de los traumatismos hepáticos y en el 0% de los esplénicos. Sin embargo, la incidencia sigue siendo baja y no debería afectar la decisión de realizar un manejo conservador.
Estudio imagenológico: La ecografía tiene un papel importante en el algoritmo decisorio de los pacientes con traumatismo abdominal. Sin embargo, la TC es la técnica más sensible y específica para determinar la extensión y gravedad del traumatismo hepático. Este es un examen no invasivo, fácil de realizar con una alta sensibilidad y especificidad (99% y 96,8% respectivamente) para el diagnóstico de lesiones hepáticas traumáticas y además es muy útil en la monitorización de pacientes en el contexto de un manejo conservador, detectando eventuales complicaciones como seroma, bilioma, absceso, necrosis y pseudoaneurisma. Es importante que en la TC se utilice contraste por vía oral y endovenoso para descartar la presencia de otras lesiones abdominales que pudieran precisar una exploración quirúrgica. La existencia de otras lesiones viscerales asociadas en la TC duplica las probabilidades de fracaso del tratamiento no quirúrgico. En estos casos, la lesión hepática no suele ser la causa de este fracaso.
Se ha intentado buscar signos indirectos en la TC que puedan predecir lesiones intestinales. La infiltración de la grasa mesentérica y el líquido libre peritoneal son los signos de la TC asociados con más frecuencia a lesión intestinal. El líquido libre intraabdominal en ausencia de lesión hepática o esplénica debe hacernos pensar en una lesión intestinal o mesentérica, incrementando la agresividad en el diagnóstico. Sólo es admisible encontrar pequeñas cantidades de líquido libre en mujeres en edad fértil en la pelvis. El líquido entre asas o la infiltración difusa del mesenterio también son signos sugerentes de lesión intestinal. La presencia de señales de abrasión por el cinturón de seguridad y de líquido libre en la TC nos debe hacer sospechar una lesión de una víscera hueca y se debe realizar una exploración quirúrgica, sobre todo si el líquido libre se observa en más de 5 cortes de la TC. La mayoría de los autores considera que si se utiliza un protocolo estricto para el manejo conservador y la TC se emplea sistemáticamente, la incidencia de lesiones olvidadas será baja. Para evitar olvidar lesiones, lo mejor es dejar a los enfermos politraumatizados en observación durante al menos 24 horas.
Ausencia de hemorragia activa: La extravasación de contraste en la TC sugiere una hemorragia activa. El problema es que algunos de estos pacientes se encuentran hemodinámicamente estables, lo que suscita dudas respecto a la actuación que se debe aplicar. En los pacientes estables, la solución es la embolización o la intervención quirúrgica, dependiendo de las posibilidades del hospital. En definitiva, si hay hemorragia activa se requiere un control de ésta, como indican los principios de Advanced Trauma Life Support (ATLS), que puede ser mediante embolización o cirugía.
Edad: El traumatismo es la quinta causa de muerte en los ancianos; el fallo del manejo conservador es 2,5 veces superior al de los pacientes más jóvenes. Esto puede deberse a la mayor severidad de los traumatismos en los ancianos y al mayor número de lesiones asociadas. Al margen de esto, el manejo conservador debe de hacerse independiente de la edad; aunque en los ancianos se debe efectuar un control y una resucitación inicial más agresivos, utilizando de forma precoz la transfusión sanguínea para asegurar una adecuada perfusión de los tejidos.
Tratamiento anticoagulante: En experiencia de algunos autores, aproximadamente el 12% de los pacientes mayores de 65 años con traumatismos hepáticos recibe tratamiento anticoagulante. El tratamiento de estos pacientes debe hacerse igual que el de los que no reciben tratamiento anticoagulante, iniciándose de forma precoz la corrección de los trastornos de coagulación. También debe de considerarse la relación riesgo-beneficio del tratamiento anticoagulante y si debiera de mantenerse en estos pacientes. En la mayoría de los pacientes se puede reintroducir la anticoagulación a los 7 ó 10 días del traumatismo, cuando han desaparecido las contraindicaciones, como lesiones asociadas o hematomas hepáticos extensos.
Etiología del traumatismo: La etiología del traumatismo no debe influir en la decisión de realizar un manejo conservador. Cabe destacar que hay algunos autores que han incluido también lesiones por arma de fuego en el manejo conservador.
Entre el 5 y el 42% de los casos presentan alguna complicación asociada al tratamiento no quirúrgico. Estas complicaciones son: hemorragia, fuga biliar (fístula biliar, bilioma o biliperitoneo), hemobilia, síndrome compartimental abdominal, presencia de otras lesiones viscerales inadvertidas, necrosis hepática y absceso hepático. La mayoría de estas complicaciones puede resolverse de forma conservadora, aunque un pequeño porcentaje de casos precisará una intervención quirúrgica. La morbilidad está directamente relacionada con la gravedad de la lesión hepática: es de 0% en lesiones de grado I y II, de 1% en lesiones de grado III, de 21% en lesiones grado IV y de 63% en lesiones grado V.
Hemorragia: aunque la incidencia de hemorragia tardía (posterior al inicio del manejo conservador) es baja (2,8-8,4%), es la causa más frecuente de mortalidad. Se presenta durante las primeras 72 horas en el 85% de los pacientes, con un importante pico de incidencia en las primeras 24 horas. Aproximadamente un 20% de los pacientes que presentan recidiva de la hemorragia precisará cirugía.
- Fuga biliar y hemobilia: las lesiones biliares se presentan en el 0,5-4,5% de los casos y suelen manifestarse después del tercer día. No son una causa importante de mortalidad. Son consecuencia de la disrupción de conductos biliares que da lugar a la formación de fístulas biliares, biliomas o biliperitoneo. Son infrecuentes en lesiones hepáticas de grado I-III y relativamente comunes en lesiones de grado IV y V. Se manifiestan por dolor abdominal y/o empeoramiento de la función respiratoria y renal, y por elevación persistente de la bilirrubina sérica. Con respecto al tratamiento de estas complicaciones, el drenaje percutáneo consigue la resolución completa en el 70% de los casos. Para los pacientes con fístulas biliares persistentes a pesar del drenaje percutáneo, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con colocación de un stent es una importante herramienta terapéutica. La hemobilia es una complicación infrecuente que se puede solucionar mediante arteriografía con embolización o CPRE, para colocación de un stent en caso de asociarse a fístulas o biliomas. Algunos pacientes desarrollan colecciones fluidas complejas formadas por sangre coagulada y bilis. En estos enfermos el drenaje percutáneo y la CPRE pueden ser insuficientes, por lo que en algunos casos puede estar indicada la combinación de ambas técnicas con el lavado intraabdominal laparoscópico.
Otras complicaciones: los abscesos intraabdominales (hepáticos, subfrénicos y subhepáticos) se consideran complicaciones tardías. El tratamiento consiste en la administración de antibióticos asociado al drenaje percutáneo. El síndrome compartimental abdominal después de un traumatismo hepático se presenta en el 1% de los casos y requiere resolución quirúrgica. Por último, en el 0,9-5% de los pacientes se manifiestan otras lesiones viscerales que inicialmente habían pasado inadvertidas. Este dato pone en evidencia la importancia de una adecuada selección de los pacientes
Puntos a favor del manejo conservador - Eficacia: con un porcentaje de éxito mayor al 90% de los casos. - Evita una laparotomía en blanco: disminuyendo morbilidad y costos. - Menor cantidad de transfusiones sanguíneas, estadía hospitalaria y en UCI.
Puntos en contra del manejo conservador - El olvido de otras lesiones abdominales: ya nos hemos referido a ello. - Dejar sangre en la cavidad abdominal: en cuanto al peligro de dejar sangre libre en la cavidad peritoneal, se ha demostrado que la sangre se reabsorbe con el paso del tiempo. Aun así, algunos autores consideran que pueden quedar secuelas en forma de adherencias.
Por este motivo, Carrillo y Richardson han propuesto la realización de una laparoscopía a la semana del traumatismo con el objetivo de limpiar la cavidad peritoneal de sangre, coágulos y bilis.
A estos 2 puntos hay que añadir otro, y es la dificultad que encontrarán nuestros residentes para adquirir una adecuada formación en el tratamiento quirúrgico de estos pacientes, teniendo en cuenta que la mayoría actualmente no son intervenidos
En líneas generales la exploración quirúrgica estaría indicada en un paciente inestable que no responde a la reanimación inicial, ante la presencia de lesiones asociadas que sean de resolución quirúrgica y ante el fracaso del manejo conservador. Con respecto al rol de la laparoscopía diagnóstica, se ha visto que es poco útil en el manejo del trauma hepático cerrado y su indicación estaría principalmente en la valoración de lesiones intraabdominales, en paciente estables y con traumatismo penetrante por arma blanca.
Un punto que ha ido cambiando con el tiempo es en lo que respecta a las heridas por arma de fuego, que tradicionalmente eran consideradas una indicación de exploración quirúrgica; sin embargo se ha visto que en pacientes estables y sin lesiones intestinales asociadas se puede plantear un manejo conservador con éxito hasta en el 28% de los casos.
El abordaje es mediante una laparotomía media supra e infraumbilical; en los casos en que el enfrentamiento sea realizado por un cirujano entrenado en cirugía hepato-biliar, probablemente acceda a la cavidad peritoneal mediante una laparotomía subcostal bilateral, la cual facilita una mejor exposición del lóbulo hepático derecho, las venas suprahepáticas y la cava retrohepática.
La causa fundamental de muerte en los pacientes con traumatismo hepático que precisan intervención quirúrgica es la exanguinación. En la serie de Richardson et al, la mortalidad hepática específica fue secundaria a hemorragia en el 85% de los casos. Por lo tanto, el principal objetivo terapéutico debe ser el control precoz de la hemorragia; esto se logra mediante:
Packing: es necesario en aproximadamente el 4-8% de los traumatismos hepáticos que precisan cirugía, logrando un control del sangrado en el 80% de los casos. Es el procedimiento más recomendado para cirujanos con menos experiencia en trauma hepático, se recomienda mantener por 24 a 48 horas para evitar el resangrado pero no debe mantenerse por más de 72 horas, porque se ha demostrado que aumentan las complicaciones infecciosas. Es importante la monitorización de la presión intraabdominal con el fin de evitar un síndrome compartimental.
Entre las indicaciones de packing podemos mencionar: – Hemorragia desde la cara posterosuperior del hígado.
– Alternativa al Pringle.
– Fractura que se extiende por la cara posteroinferior hacia el hilio. – Hematomas subcapsulares masivos no controlados con ligadura arterial hepática.
Inicia el cirujano principal y luego se deja el ayudante continue lo que permite que el cirujano principal busque otras lesiones y/o identifique realmente el grado de lesión ante el cual nos encontramos.
Luego de controlado el sangrado con esta técnica se puede tomar otras mesidas (sutura, electrobisturí, agentes hemostáticos, suturas)
Sutura hepática profunda tienen mala reputación por la presencia de hematomas y biliomas, sin embargo se salva el paciente.
Si aparecen estas complicaciones se supone que el paciente esta vivo, que es lo mas importante.
Aparecio a finales de los 90
Maniobra de Pringle: corresponde al control vascular del hilio hepático. En los casos en que no se logre control del sangrado se debe sospechar lesión de venas suprahepáticas o de la cava retro hepática.
Una vez controlado el sangrado hay que decidir si se realiza una cirugía con el propósito de reparar las lesiones o una cirugía de control de daños. La decisión dependerá de la complejidad de las lesiones, de la experiencia del cirujano en cirugía hepática y de la condición en la que se encuentre el paciente. Considerando las variables mencionadas, la cirugía de control de daños en la mayoría de los casos suele ser la alternativa de elección.
En cuanto a las alternativa de manejo el paking resuelve la mayuria de estos sangrados.
Si no se resuelve de esta manera se debe desmontar el hígado de sus ligamentos y si queda muy poco tejido sano, se debe proceder a realizar hepatectomía y exponer la vena.
Se describe además el clampeo aórtico sin embargo con muy malos resultados y resulta en perdida de tiempo sin resolver el problema principal
Muy malos resultados
Se debe tener un cirujano torácico
Tiene sus orígenes en guerra de corea
Medida transitoria de control de sangrado
Tiempo de clampeo 30-60 minutos
Se describen 3 zonas aortica torácica y abdominal
En trauma hepático infla el balón en zona 1 en donde se dan 30 minutos, y no se debe clampear la zona visceral de ala aorta
La mortalidad postoperatoria en la mayoría de las series es inferior al 10%, diferenciando entre la mortalidad asociada a las lesiones hepáticas y la debida a las lesiones asociadas, siendo la primera habitualmente inferior al 4%. Existen varias alternativas quirúrgicas, las cuales varían según el tipo de lesión; entre ellas podemos mencionar:
Laceraciones menores: En la mayoría de los casos es suficiente con la ligadura de algún pequeño vaso o conducto biliar o sutura hepática con puntos tipo colchonero. Es importante destacar que estas laceraciones no es necesario cerrarlas.
Laceraciones mayores: Se puede realizar hepatorrafia, pero tiene el riesgo de necrosis del parénquima con posterior formación de absceso. Cuando la causa del sangrado se origina a partir de una herida punzante, se puede realizar una hepatotomía; la cual se logra realizando una disección roma del tejido hepático en el trayecto de la herida hasta encontrar y ligar el vaso causante del sangrado. Lo anterior se puede complementar con un taponamiento con epiplón. La ligadura arterial selectiva es posible debido a la alta saturación de oxígeno de la sangre portal y por la existencia de flujo colateral arterial entre lóbulos; estaría indicada en los casos en que la maniobra de Pringle ha sido efectiva. La resección hepática es un procedimiento que condiciona una elevada morbimortalidad (20-40%) y está indicada sólo si existe total rotura de un segmento o lóbulo y es la única técnica que puede controlar el sangrado.
Lesiones venosas: Son las más graves y tienen una mortalidad superior al 50%. Entre las maniobras descritas para controlar el sangrado se describe el aislamiento vascular hepático, el cual se logra realizando un control vascular de la vena cava inferior supra e infrahepática, seguido de la maniobra de Pringle; con ésto logramos un control vascular hepático global. En los casos de lesiones de vena cava retrohepática se puede realizar un shunt entre la vena cava inferior y la aurícula derecha, mediante el uso de un tubo endotraqueal. Con respecto a los hematomas hepáticos su manejo va a depender de su localización y de si su origen es venoso o arterial.
Hematoma intrahepático: habitualmente sólo deben observados
Hematoma subcapsular: los de origen venoso se suelen taponar con rapidez y no plantean amenaza de una rotura espontánea. Los de origen arterial se expanden de forma constante, por lo que se debe ligar la arteria del lóbulo correspondiente. Si se ubican en la cúpula, primero se liga la arteria del lóbulo con mayor extensión y si continúa la expansión se debe ligar también la arteria contralateral.
Hematoma retrohepático: se deben observar a menos que se trate de una lesión arterial. Si existe desgarro peritoneal puede suturarse con epiplón.
Hematoma infrahepático: se deben explorar porque se puede pasar por alto una lesión de vía biliar principal
