COMA Y MUERTE ENCEFALICA, CRITERIOS DIAGNOSTICOS, CLINICA

1. NEUROCIRUGÍA
COMA-MUERTE ENCEFÁLICA
UNIVERSIDAD NACIONAL
PEDRO RUIZ GALLO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
INTEGRANTES
● Tarrillo Membrillo Lorena Alejandra
● Urdiales Castillo Luis Cristhian
● Valverde Vera Paola Alejandra
● Vásquez Flores Yair Darwin
● Velásquez Santamaría Luis Fernando
DOCENTE
● Dr. Bances Quiroz
Rafael Jesús
2022

2. C0MA
Conciencia
Contenido
Nivel
Funciones mentales superiores
cognitivas y afectivas. LOTEP
Grado de alerta/despertar
Subcorticales
Mesencéfalo→pontina,
proyecciones diencéfalo↨
corteza cerebral
Alteraciones
de
la
conciencia
Parciales
Total
Obnubilación/
somnolencia
Estupor
Confusión
Coma
Alteración de atención + sensoriopercepción: px
ensimismado y retraído pero responde a estímulos
Depresión completa de la vigilia de la cual el paciente
puede ser despertado pero sólo con estímulos intensos.
Vigilia: estado de
conciencia de uno mismo
y del medio que lo rodea
Alteración marcada de la atención y asociación de ideas,
fallas en la memoria y aprendizaje, desorientación en
tiempo y espacio. No Lúcido sino vigil
❖ Inconsciencia+falta de respuesta a estímulos
externos con retención variable de las funciones
vegetativas y reflejas.
❖ Koma=sueño profundo.: px yace inmovil, ojos
cerrados, no actos voluntarios ni respuesta verbal.
❖ Evoluciona hacia la mejoría, muerte (50%) o estado
vegetativo persistente, constituye una emergencia
médica
Lúcido: LOTEP+Vigil
Confuso: No LOTEP+
Vigil
Obnubilado: No LOTEP
+ Somnoliento
Nivel: profundidad del estado del contenido
de conciencia se clasifica en lucido confuso
obnubilado coma
compromiso total: 2 hemisferios, tronco

3. Clasificación
Ib) Lesiones hemisféricas unilaterales
(con desplazamiento de estructuras
de línea media):
Según su etiología
❖ Supratentoriales
❖ Infratentoriales

4. Clasificación
Según su etiología

5. FISIOPATOLOGÍA
Contenido
(Activación-
SARA)
y/o
Disfunción
Corteza cerebral de los
hemisferios cerebrales
Tegmento de la protuberancia y
el mesencéfalo superior-
Diencéfalo-Corteza
COMA POR LESIONES
ESTRUCTURALES
Lesión estructural
supratentorial
Lesión estructural infratentorial
Requiere extensos daños hemisféricos
● TEC con edema cerebral o
meningoencefalitis
Daño de la conexión con las estructuras talámicas
● Lesión axonal difusa
Daño sobre el SRAA
Causa directa
● Hematoma intraparenquimatoso troncoencefálico,
ictus de la basilar.
Causa indirecta
● Lesiones hemisféricas con efecto masa —>
herniación de estructuras que comprimen el
tronco del encéfalo.
Herniación transtentorial que afecte SRAA
● Lesión hemisférica con efecto de masa (Hematoma
epidural)
lesión axonal difusa es diagnostico
de exclusion, es dificil de
diagnosticar por tomografia

6. FISIOPATOLOGÍA
Desplazamiento de la línea media
● Desplazamiento entre 5 y 8 mm:
Estupor
● Desplazamiento supera los 9 mm:
Coma
Compresión de estructuras sub talámicas y mesencefálicas
COMA POR CAUSA TÓXICO-
METABÓLICAS
Supresión
de la
actividad
neuronal de
forma global
En ausencia de enfermedad primaria estructural
* Depende de la causa
subyacente.
* Se produce una alteración del
SRAA y sus proyecciones
(Inhibición de las vías
polisinápticas y alteración del
equilibrio del aminoácido
inhibidor/excitador)
● La isquemia cerebral global secundaria a
parada cardíaca reanimada, afecta a
estructuras implicadas en la activación y en
el contenido de la consciencia.
● Crisis convulsivas generalizadas o
complejas y estatus convulsivo: Inhibición
de la actividad de la formación reticular en
la parte superior del diencéfalo.

7. VALORACIÓNDELPACIENTE
1
- Permeabilidad de vía aérea (A): Air Way
.- Respiración (B): Breating.
- Circulación (C): Presión arterial /
Frecuencia cardiaca
2
3
4
5
EXAMEN GENERAL
SIGNOS VITALES: HT: síndrome de
leucoencefalopatía posterior, encefalopatía
hipertensiva.
Hipotensión: insuficiencia circulatoria por
sepsis.
hipertermia: infección, hipotermia: accidental,
1ria o 2ria.
PATRÓN VENTILATORIO observación de
hipo o hiperventilación.
ANOMALÍAS CUTÁNEAS
"ojo de mapache" (equimosis periorbitaria).
El signo de batalla (hematomas sobre la
mastoides) y el hemotímpano (sangre detrás
de la membrana timpánica): Fractura de la
base del cuello.
Infecciones (p. ej., septicemia meningocócica,
fiebre maculosa de las Montañas Rocosas)
y ciertas vasculitis. Los "labios rojo cereza"
se pueden ver en la intoxicación por monóxido
de carbono

8. VALORACIÓNDELPACIENTE
EXAMEN REGIONAL
NIVEL DE CONSCIENCIA
RESPUESTA MOTORA
REFLEJOS DEL TRONCO
ENCEFÁLICO
- Nervios craneales :reflejos de los
nervios craneales más importantes con
respecto al coma son el reflejo pupilar,
corneal y vestibuloocular.:
Movimientos oculares: “ojos de
muñeca”.
Reflejos pupilares a la luz,
extraoculares y corneales
- Reflejo corneal: puede suprimirse
inicialmente contralateral a una gran lesión
cerebral aguda, así como con lesiones
intrínsecas del tronco encefálico.
- Reflejo pupilar: el reflejo pupilar a la luz se
prueba en cada ojo individualmente para
evaluar las respuestas directas y
consensuada.
lesion cerebral grande desviacion hacia el lado de la lesion (ej desviacion hacia bajo y lateral del ojo – afectacion del nervio o nucleo del mesencefalo
desviacion medial : paralisis del sexto nervio
ojos de muñeca: reflejo oculocefalico
decorticacion mejor pronostico
hiperdensa es sangre, hipodensa isquemia.

9. Exámenesauxiliaresde
ayudaaldiagnóstico
EMERGENCIA
Papiledema o déficits
neurológicos focales.
Fiebre que sugiere
meningitis bacteriana o
encefalitis viral.
Tomografía computarizada
(TC) craneal
Punción lumbar.
PRUEBAS DE
LABORATORIO
●Hemograma completo
●Electrolitos séricos, calcio,
magnesio, fosfato, glucosa, urea,
creatinina, pruebas de función
hepática, lactato y osmolaridad
●gases en sangre arterial
●Tiempo de protrombina y
tromboplastina parcial
●Examen de detección de
drogas.
●Pruebas de función suprarrenal
y tiroidea
●Hemocultivos
●Frotis de sangre
●Carboxihemoglobina si se
sugiere intoxicación por monóxido
de carbono.
●Concentraciones séricas de
fármacos para fármacos
específicos
NEUROIMAGEN
Tomografía computarizada (TC) Prueba de elección para
la evaluación inicial
Angiografía por TC
Evaluación de la circulación
arterial y venosa intra y
extracraneal
Resonancia magnética
Anomalías en pacientes con
encefalitis por herpes simple,
accidentes cerebrovasculares
isquémicos tempranos

10. TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES MANEJO INICIAL
● ABC→Asegurar la Vía Aérea Permeable
● Adecuada ventilación
● Compensar hemodinámicamente
● GLASGOW
Glasgow < 8 Requiere intubación Orotraqueal
Asistencia respiratoria mecánica permitirá mantener al
paciente Normoxémico y normocápnico
● Monitorización cardiaca
● Acceso venoso para soluciones normotónicas →
EUVOLEMIA → BUENA PERFUSIÓN CEREBRAL
Sueros
glucosados
Ante Hipoglucemia o glucemia
desconocida
Precedido de Tiamina EV en sospecha de Alcoholismo,
desnutrición, Diálisis, E. Wernicke o coma desconocido
● Tratar siempre la fiebre
● Elevar cabecera de cama→ En H.Endocraneana
● Sonda Vesical (Balance H), sonda nasogástrica
● Exámenes neurológicos
PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES MANEJO
● Úlceras de córneas: Ungüentos oftálmicos
● Trombosis Venosa profunda: Heparina subcutánea
● Escaras por decúbito: Movilización frecuente
● Mantenimiento del trofismo muscular, movilidad
articular y evitar atelectasias pulmonares:
Asistencia kinésica motora y respiratoria
● Gastritis erosiva: Protectores gástricos

11. Algoritmodemanejoinicialdelcomade
origendesconocido

12. TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DE CAUSA ESPECÍFICA DEL COMA
● Valorar necesidad de intervención
neuroquirúrgica
● Ante HT Endocraneana: Hiperventilación +
Manitol endovenoso
● Intoxicación exógena (40%)
CAUSA COMA: ESTRUCTURAL
● Intoxicación por Opioides: Naloxona
● Intoxicación por Benzodiazepinas: Flumazenil
● Intoxicación por Anticolinérgicos: Fisostigmina
endovenosa
● En casos de Infección del SNC iniciar tx específico, en
forma inmediata después de haber obtenido una
muestra de LCR
● Se debe realizar un electrocardiograma (ECG) para
descartar arritmias o infarto agudo de miocardio (IAM)
que hayan ocasionado una encefalopatía anóxica
● El tratamiento será de soporte y manejo causal
CAUSA COMA NO ESTRUCTURAL SISTÉMICA

13. MUERTECEREBRAL
Definición
Condición donde se ha perdido todas las funciones del encéfalo, es decir, reflejos del tronco, respuesta motora y actividad cardio-respiratoria están ausentes
en un individuo en estado de coma, con temperatura normal, en el que se haya demostrado una lesión cerebral masiva e irreversible. Puede ser reversible
<6h.
La MC siempre implica una lesión
estructural del encéfalo, lo habitual
es que al inicio sea una lesión focal, y
que seguidamente lo afecte de manera
global, como sucede en lesiones
vasculares, hemorragias o isquémicas,
contusiones o laceraciones
(traumatismo severo de cráneo,
tumores cerebrales, etc). En un
pequeño porcentaje la lesión
encefálica es difusa (encefalopatía
anoxoisquémica secundaria) a un paro
cardiaco o respiratorio, a intoxicaciones,
a infección del SNC y a trastornos
hidroelectrolíticos.
Etiología
perdida de funcion e irreversibilidad de
fx cardiorespiratorio y cerebral despues
de 6 h
pupila puntiforme: lesion protuberancia
dilatada en mesencefalo

14. Los tres datos cardinales en la muerte cerebral son el estado de coma, ausencia de reflejos del tallo cerebral
y apnea.
1. Estado de coma profundo; ausencia de respuesta consciente o refleja a estímulos externos de cualquier tipo.
2. Ausencia de reflejos del tallo cerebral
MUERTECEREBRAL
a. Pupilas
i Falta de respuesta a la luz
ii Posición en línea media con
tamaño de 5 a 9 mm
b. Movimientos oculares
i Ausencia de movimientos oculocefálicos (sólo debe hacerse la
maniobra cuando se haya demostrado la ausencia de lesión cervical.)
ii Falta de respuesta a la irrigación de cada oído con 50 cc de agua fría
hasta por 1 minuto después y con un intervalo mínimo de 5 minutos
entre lado y lado.
c. Sensibilidad y motilidad facial
i. Ausencia de reflejo corneal
ii Ausencia de reflejo mandibular
iii Ausencia de movimientos faciales (muecas) al estímulo
nociceptivo en el lecho ungueal, cresta supraorbitaria, o
articulación temporomandibular
d. Reflejos faríngeos y traqueales
i. ausencia de reflejo nauseoso
ii. ausencia de reflejo tusígeno a la
aspiración bronquial

15. 3. Apnea; las pruebas deben realizarse de la siguiente manera:
a. Prerrequisitos:
I. Temperatura central >= 36.5°C
II. Presión sistólica >= 90mmHg
III. Euvolemia (o balance positivo las últimas 6 h)
IV. PCO2 normal
V. PO2 normal
b. Conectar un oxímetro de pulso y desconectar el ventilador
c. Administrar 6Lde O2 al 100% intratraqueal. (o colocar cánula a nivel de la carina).
d. Observar de cerca la presencia o ausencia de movimientos respiratorios (abdominal o torácica).
e. Medir PO2, PCO2 y pH después de 8 minutos sin ventilador y volver a conectar.
f. Si los movimientos respiratorios están ausentes PCO2 es >= 60mmHg( o incrementa 20 mmHg sobre la cifra basal
normal) la prueba de apnea es positiva.
g. Si se observan movimientos respiratorios la prueba de apnea es negativa.
h. Se debe reconectar al ventilador si durante la prueba la presión sistólica llega a <= 90mmHg o el pulsoximetro indica
desaturación significativa y hay arritmias cardiacas.
MUERTE CEREBRAL

16. BIBLIOGRAFÍA
1. Padilla-Zambrano HS, Ramos-Villegas Y, Manjarrez´-Sulbaran J de J, Pereira-
Cabeza J, Pájaro-Mojica RA, Andrade-López A, et al. Coma y alteraciones del estado
de conciencia: revisión y enfoque para el médico de urgencias. Rev Chil Neurocir
[Internet]. 2019 [cited 2023 Feb 2];44(1):83–8. Available from:
https://www.neurocirugiachile.org/pdfrevista/v44_n1_2018/padilla-
zambrano_p89_v44n1_2018.pdf
2. García Silvia. Muerte cerebral. Diagnóstico oportuno y axiomático de una pérdida
neurológica definitiva. Medigraphic.com. Recuperado el 3 de febrero de 2023, de
https://www.medigraphic.com/pdfs/medintmex/mim-2012/mim126k.pdf
3. Manual-CTO de Medicina y Cirugía. Neurología y neurocirugía. ed 2019. grupo CTO;
España

17. GRACIAS
Y bendiciones