Consideraciones anatómicas e histofisiológicas en terapia pulpar de dientes primarios presentación de un caso clínico

1. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS E HISTOFISIOLÓGICAS EN
TERAPIA PULPAR DE DIENTES PRIMARIOS: PRESENTACIÓN
DE UN CASO CLÍNICO
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela de Odontología
Universidad Científica del Sur

2. UNIVERSIDAD CIENTIFICA DEL SUR
ESPECIALIDAD EN ODONTOPEDIATRIA
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS E
HISTOFISIOLÓGICAS EN TERAPIA PULPAR DE DIENTES
PRIMARIOS: Presentación de un caso clínico
C.D JERCY ESPINOZA CASTRO
Tesina-Caso Clínico presentado como requisito para optar
el título de Especialista en Odontopediatría
HUANCAYO - PERÚ
2014

3. CONSIDERACIONES ANATOMICAS DE LA DENTICION PRIMARIA
EN TERAPIA PULPAR
Cuando se comparan las formulas temporales y permanentes, resultan obvias
algunas diferencias notorias en número, color, forma y tamaño.
1. Corona :
a) Los dientes primarios son más pequeños en todas sus dimensiones en
comparación con sus sucesores, excepto los molares.
b) El diámetro mesiodistal es mayor que el cervicoincisal, lo cual le da un
aspecto aplastado.
c) La superficie vestibular y lingual o palatina converge hacia oclusal. El
mayor diámetro de los molares esta a nivel de la zona media.
Escobar F. Anatomía e histología de la dentición temporal. En: Escobar F. Odontología Pedíatrica. Caracas: Amolca;
2004; 59-70.

4. d) Las zonas de contacto forman más bien una línea que un punto.
e) Las cúspides son de menor altura que en las piezas permanentes .
f) Los dientes primarios tienen una marcada constricción en el cuello.
Escobar F. Anatomía e histología de la dentición temporal. En: Escobar F. Odontología Pedíatrica. Caracas: Amolca;
2004; 59-70.

5. 2. Raíz
a) Las raíces en la dentición decidua son
mas delgadas, curvas, divergentes en
su tercio medio y convergentes a nivel
apical.
b) La raíz de los dientes del grupo
anterior (incisivos centrales, laterales y
caninos), son cónicos con una
inclinación apical hacia vestibular,
Finn S. Odontología Pedíatrica. 4ta ed. México: Interamericana; 1985.

6. 3. Pulpa Dental
a) La cámara pulpar decidua es ancha y presenta cuernos pulpares
muy alargados.
b) El conducto radicular de los dientes primarios anteriores son
amplios y cónicos.
c) Los conductos radiculares de las molares primarias son más
estrechas y presentan múltiple diferenciación.
Finn S. Odontología Pedíatrica. 4ta ed. México: Interamericana; 1985.

7. d) Los molares mandibulares tienen cámaras de la pulpa más
grandes que los maxilares.
e) En los dientes anteriores, incisivos y caninos, no hay separación
entre el conducto radicular y la cámara pulpar.
f) Existen foraminas a nivel de la furca.
Luglié PF, Grabesu V, Spano G, Lumbay A. Accesory foramina in the furcation area of primary molars. A SEM
investigation. Eur J Paediatr Dent [Internet]. 2012 (citado 11 enero 2013); 13(4):329-32. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term

8. Presencia de Foraminas a nivel de la Furcación.
Tomado de Guedes – Pinto, A. C.; Rehabilitación en Odontopediatría – Atención Integral. AMOLCA. Pg 109.
2003

9. CONSIDERACIONES HISTOFISIOLOGICAS DE LA DENTICION
PRIMARIA EN TERAPIA PULPAR
CICLO VITAL PULPAR
Edad del Paciente
Edad Dentaria

10. Seltzer y Bender que indican que la pulpa tiende a
disminuir el componente celular, reducir el
volumen de la misma, incrementar el material
fibroso, disminuir el número y calidad de los vasos
sanguíneos y de sus elementos nerviosos con el
trascurrir de los años.
SELTZER, S.; BENDER, IB. The dental pulp 2ª ed Philadelphia JB Lippincott Co., 1975

11. Aún en la mitad del proceso de risolisis, ocurre
histometricamente un predominio celular y que
no indica un estado de envejecimiento pulpar.
Agrega Araujo que morfológicamente las células
del tejido pulpar presentan características de alta
actividad metabólica en esta fase.
ARAUJO, F.B. Estudo morfológico, histométrico e histoquímico da polpa de molares decíduos em diferentes fases de
reabsorçâo radicular. Sâo Paulo: Faculdade de Odontologia da Universidade de Sâo Paulo, 1982.
CAMARGO, F.G. Avaliaçâo morfológica e histométrica em polpas de dentes decíduos com rizólise incompleta, dentes
permanenetes com rizogênese incompleta (ápice aberto) e dentes permanentes con rizogênese completa (adultos).
Sâo Paulo. 1980.

12. “…los cambios que ocurren en el tejido pulpar primario durante su
ciclo vital, inclusive durante la rizólisis, no pueden ser
considerados como degenerativos, presentando la pulpa un papel
pasivo- adaptativo frente al proceso de reabsorción radicular.”
Araujo FB. Estudo morfológico, Histometrico, histoquimico da polpa de molares deciduos em diferentes fases de
reabsorção radicular. SãPaulo: Faculdade de odontología da universidade de São Paulo. 1982.

13. CONSIDERACIONES HISTOFISIOLOGICAS DE LA LESIÓN CARIOSA EN
LA DENTINA
•EL número promedio de los túbulos dentinarios es mayor
en regiones próximas a la pulpa (45 000/mm2)
(GARBEROGLIO Y BRANNSTRÖM, 1976).
•En los dientes primarios se presentan las estructuras
tubulares con mayor diámetro que en los dientes
permanentes (SUMIKAWAN,1999).
GARBEROGLIO, R.; BRÄNNSTRÖM. Scanning electron microscopic investigation of human dentinal tubules. Arch
Oral Biol, v.21,n.6,p 355 – 362,1976.
SUMIKAWA,D.A.;MARSHALLG,W.; GEE,L. ET AL. Microestructure of primary tooth dentin. Pediatr Dent,
v.21,n.7,p.439 – 444, Nov/Dec.1999.

14. Zona
superficial
20 000/mm2
29 500/mm2
45 000/mm2
Zona
media
Zona
profunda

15. El complejo dentino-pulpar responde a la caries dental por medio de
tres mecanismos principales: 1) sometiendo sus canalículos a
esclerosis, 2) estableciendo la formación de dentina reaccional en la
superficie interna y 3) induciendo un proceso inflamatorio en el tejido
pulpar.
Frank RM. Structural in the caries process in enamel, cementum, and dentin. J Dent Res. 1990; 69: 559-566.
Consolaro A. Cárie dentária: histopatologia e correlação clínico-radiográfica. São Paulo: Consolaro. 1996.

16. FISIOPATOLOGIA PULPAR EN LA DENTICION PRIMARIA
La pulpa va a reaccionar originando una pulpitis, inflamación que
ocurre como respuesta a mecanismos directos e inmunitarios.
Se puede distinguir una pulpa que se halle en:
Estado Vital
Estados Reversibles (Hiperemia)
Estados irreversibles (Pulpitis Aguda, Pulpitis Crónica, Necrosis)
Estados degenerativos.
Signos y Síntomas
Plan de Tratamiento

17. Es extremadamente difícil determinar
clínicamente la condición histológica
de la pulpa. Sin embargo, es posible
determinar si la pulpa puede ser
tratada.
SALETE, M; ODONTOPEDIATRIA Na Primeira Infância; Livraria Santos Editora Ltda.; Sao Paulo – Brasil; 2001

18. UNIVERSIDAD CIENTIFICA DEL SUR
ESPECIALIDAD EN ODONTOPEDIATRIA
Presentación de un caso clínico
Integral con tratamiento pulpar en
dentición primaria.
C.D JERCY ESPINOZA CASTRO
HUANCAYO - PERÚ
2014

19.  N° Historia Clínica : 076
 Nombre del Paciente: LBCA
 Edad: 6 años 4 m.
 Fecha de nacimiento: 25 – 12 - 2005.
 Grado de Instrucción: Primaria.
 Lugar de nacimiento: Cerro de Pasco
 Motivo de consulta: Evaluación

20. Madre del pac. de 6 años 4 m, sexo
femenino, refiere que: tuvo un embarazo
normal, parto a término, lactancia materna
exclusiva 6 primeros meses; lactancia
materna hasta los 2 años.
Se cepilla los dientes dos veces al día (m-n),
consume con frecuencia gaseosa,
dulces/galletas, leche, frutas, yogurt y jugos
naturales.

21.  Ectoscopía: AN
 Fascie: No característica,
estrabismo
 Peso y talla:
Peso: 24.0 kg
Talla: 1.20 m
 Piel y anexos:
Temperatura: 36.5 (oral)
Anexos: AN

22.  Examen extraoral:
 Forma del cráneo: Mesocéfalo.
 Forma de la cara: Mesofacial.
 ATM: AN
 Ganglios: Submaxilares
palpables,
bilaterales y
móviles

23. Perfil AP: Convexo
Perfil Vertical: Normodivergente

24. Tejidos Blandos:
 Labios: AN
 Frenillo Labial: AN
 Mucosa Bucal: AN
 Paladar duro: AN
 Paladar blando: AN
 Examen extraoral:

25. Tejidos Blandos:
 Encía Marginal: Eritematosa a nivel pzas. 74 y 73
 Encía Papilar: Eritematosas y edematosas entre 55, 65, 73, 85.
 Encía Adherida: Fistula entre pza. 53 -54 y 85.

26. Dentición
Presentes:21piezas dentales
Dentición: Mixta 1era Fase
Arcos Dentales:
Superior
Forma: Ovoide
Tipo: II de Baume
Inferior
Forma: Ovoide
Tipo: Apiñado

27. -1mm
Escalón
Mesial
I III NR
0
RMD RCD RCI RMI
OB %
OCLUSION DENTAL

28.  Mordida cruzada: Anterior y Bis a Bis posterior
izquierda (65 – 36)
 Deglución: Normal
 Respiración: Nasal
 Fonación: A.N

29. ODONTOGRAMA

30. LBAC
6 a 4m

31. Paciente de fascie no característica, mesocéfalo, mesofacial,
perfil A-P: convexo, perfil vertical: normodivergente,
ganglios submaxilares palpables móviles bilaterales. Presenta
estrabismo.
Al examen intraoral: encía marginal eritematosas y edematosas
entre 1.6, 2.6, 7.3, 8.5. Presencia de fístula a nivel de pza. 5.3 y
8.5.
Dentición mixta 1era fase, Arco superior: Ovoide y tipo II de
Baume, Arco inferior: ovoide y apiñado, RMD: Escalón mesial,
RCD: I, RMI: NR, RCI: III, OJ: -1 mm y OB: 0%.

32. Del Estado General:
Paciente de Sexo Femenino de 6 años 4 meses de edad en
ABEG, ABEN, ABEH. Sin limitaciones físicas y/o psíquicas ni
compromiso sistémico. Paciente colaborador.
Tejidos blandos:
 Gingivitis marginal y papilar asociada a placa.
 Fístula entre las pzas. 53 y 54, y a nivel de la pza. 85.
Tejidos duros:
 Lesión cariosa en pzas: 55(o), 53(d) (v), 52(v), 51(m-d),
61(m-d); 62(m) (v), 63(d) (v), 63 (v), 64(om), 65(o), 36(o),
74(mod), 73(v), 82(v), 83/v), 85, 46(o).
 Necrosis pulpar pzas. 54, 85, descartar necrosis pulpar
de 53.
 Remanente radicular pza. 75. 54

33. Oclusión::
 Maloclusión en dentición mixta primera fase, con pérdida
prematura de espacio, mesioinclinacion de la 36, por
perdida temprana de molares primarias, mordida cruzada
anterior y posterior unilateral Pza. 36/65

34.  IHOs
 Rx. Bitewing: molares (D-I)
 Rx. Periapicales 5.3 – 5.4, 7.5, 8.5
 Set fotográfico.
 Análisis de dieta

35. Fecha/Pieza 1,6 1,1 2,6 3,6 3,1 4,6 IHOS
05 – 05 -12 3 2 3 2 2 2 2.3
* Índice de Higiene Oral : MALO

37. Pza.54: IRL compatible con amplia destrucción coronal y lesión
de furca.
Pza.53: IRL (D) compatible con lesión cariosa R5, con
compromiso pulpar.
Pza.63 IRL (D) compatible con lesión cariosa R4, con probable
compromiso pulpar.
Pza.64: IRL (OM) compatible con lesión cariosa R4, con probable
compromiso pulpar R4. IRL (D) compatible con lesión cariosa R2.

38. Pza.65: IRL (O) compatible con lesión cariosa R4.
Pza.75: IRL compatible con amplia destrucción coronal y
radicular
Pza.74: IRL (M) (OD) compatible con lesión cariosa R4, con
probable compromiso pulpar.
Pza.35: En evolución intraósea. Estadio de Nolla 6,
Distoinclinada.
Pza.84: Ausente.
Pza.85: IRL compatible con amplia destrucción coronal y
lesión de furca.

39. ¿QUE COMIO? ¿QUE COMIO? ¿QUE COMIO?
DESAYUNO Quaker(3 cdtas de azúcar)
+ pan con queso (1)
Leche evaporada(3dtas
de azúcar) + pan con
huevo(1)
Leche evaporada (3
cdtas de azúcar)
Pan con queso (1)
MEDIA MAÑANA Plátano y granadilla (1) Granadilla
Cereal con yogurt
(1)
Ciruelas
Yogurt + cereal con
azúcar (1)
ALMUERZO Sopa de trigo
Refresco azucarado (1)
Sopa de fideos+ guiso de
pollo y refresco
azucarado (1)
Pescado frito + arroz +
agua de tiempo (azúcar)
(1)
MEDIA TARDE Fruta (Manzana) Fruta Fruta + yogurt (1)
CENA Mazamorra morada + pan
(1)
Sopa y cocoa con pan
solo (1)
Mazamorra y un
calentadito del
almuerzo (1)
EXTRAS Caseosa (1) Galletas (1) Galletas (1)
LONCHERA
Frecuencia Consumo
Carbohidratos (FCC)
FCC Total: 5
5 5 6

40. 1 Grado de Higiene Oral Malo 3
2 Numero de cepilladas por día 2 veces 2
3 Frecuencia de consumo de azucares/ día
(Diario Dietético):
3 a +
veces
3
4 Presencia de surcos y fisuras profundas
en primeras moles permanentes o
segundas deciduas
Si 3
5 Presencia de malposiciones dentales y/o
portador de aparato ortodóntico
Si 3
14
 Se concluye: Riesgo Alto de Caries Dental.
Fecha: 05/05/12

41. Del Estado General:
Paciente de Sexo Femenino de 6 años 4 meses de edad en
ABEG, ABEN, ABEH. Sin limitaciones físicas y/o psíquicas ni
compromiso sistémico. Paciente colaborador.
Tejidos Blandos:
 Gingivitis asociada a placa bacteriana.
 Absceso dentoalveolar con presencia de fistula de pzas.
54, 85.

42. Tejidos Duros:
 Lesiones de mancha blanca pzas. 53(v), 52(v), 62(v), 63(v), 73(v),
82(v), 83(v).
 Lesión de caries incipiente en esmalte pzas: 55 (o), 36(o) y 46(o)
 Lesión de caries en dentina pzas: 51(md); 61(md); 62(m); 63(d);
64(om); 65(o); 74(mod).
 Necrosis Pulpar 54, y 85
 Remanente radicular pzas. 54 y 75
Oclusión:
 Maloclusión en dentición mixta primera fase, con pérdida
prematura de espacio, mesioinclinacion de la 36, por perdida
temprana de molares primarias, mordida cruzada anterior y
posterior unilateral Pza. 36/65
Riesgo de caries:
Alto

43. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
 Incentivar a los padres del pac. y al niño a mejorar
su higiene oral.
 Eliminar focos sépticos.
 Eliminar lesiones cariosas.
 Devolver anatomía y función.
 Prevenir la aparición de futuras lesiones de caries.
 Mantener el espacio disponible
 Corregir la maloclusión (derivando al área de
Ortodoncia Interceptiva)

44. PLAN DE TRATAMIENTO
FASE SISTÉMICA
• No requiere
FASE ESTOMATOLÓGICA:
Fase higiene:
• Profilaxis
• Fisioterapia oral: Adecuación del medio bucal.
• Exodoncia Pzas. 54 y 85
Fase preventiva:
• Terapia de Shock: Topicaciones de flúor barniz al 6% durante
cuatro semanas (en la 1ra, 3ra, 5ta y 7ma semana);
intercalada con Topicaciones de solución de clorhexidina al
0.12% durante cuatro semanas (en la 2da, 4ta, 6ta y 8va
semana).
• Se recomienda pasta dental fluorada (1100 ppm) y colutorio
oral (226 ppm), uso de hilo dental.

45. PLAN DE TRATAMIENTO
Fase correctiva:
• Restauración con resina compuesta: 51(md), 53(d),
61(md), 62(m), 63(d), 36(o) y 46(o).
• Restauración con ionomero – resina pzas: 55 (o), 65(o).
• Restauración RPI con ionomero vs pulpotomia pza. 64
(od).
• Corona pre formada de acero pza. 74(mod)
• Pulpectomía pza. 5.3 y 63
• Mantenedor de espacio(arco lingual inf y banda ansa),
como medida preventiva, hasta que el paciente sea
evaluado y tratado por el área de Ortodoncia Interceptiva.
• Tratamiento ortodóntico preventivo.

46. Fase mantenimiento:
• Control clínico periódico cada 2 meses: IHOs, Examen
Clínico, Diario Dietético.
• Controles radiográficos cada 6 meses.
• Enjuague de fluor y xilitol

47. PROGRAMACIÓN DE TRATAMIENTO
CITA TRATAMIENTO V° B°
1 HC, + Índice de higiene + Profilaxis + Fisioterapia + Topicación de Flúor Barniz al
6%
2 Restauración 5.5, Pulpectomía 5.3
Topicación clorhexidina 0.12%
3 Control radiográfico y clínico pza 5.3
Pulpotomia pza 6.4 y pulpectomia 6.3
Topicación de Flúor Barniz al 6%
4 Restauración pzas. 6.3 y 6.5
Topicación clorhexidina 0.12%
5 Corona de pre formada de acero pza 6.4
Topicación de Flúor Barniz al 6%
6 Restauración 3.6, 7.4
Topicación clorhexidina 0.12%

48. 7 Restauración con resina pzas 4.6
Adaptación de banda e impresión de arrastre para mantenedor de espacio
(banda ansa)
Topicación de Flúor Barniz al 6%
8 Exodoncia pza. 5.4
Instalación Mantenedor de espacio superior derecho
9 Adaptación de bandas e impresión de arrastre para arco lingual
Exodoncia pza 7.5
10 Exodoncia pza 8.5
Instalación arco lingual
11 Índice de higiene, Profilaxis, Topicación clorhexidina 0.12%
Alta de odontopediátrica del paciente.

49. Control
Paciente de Sexo Femenino de 6 años 10 meses de edad en
ABEG, ABEN, ABEH. Sin limitaciones físicas y/o psíquicas ni
compromiso sistémico. Paciente colaborador, en el cuál se
utilizó la técnica conductual Decir – Mostrar – Hacer y
refuerzo positivo.
Al examen intra oral se observa:

50. ANTES: 05 – 05 - 12 DESPUES: 13-10-12
Fotografía Intraoral Anterior pre -tratamiento
Fotografía Intraoral Anterior post tratamiento en
Oclusión. Nótese la mordida cruzada anterior.

51. ANTES: 05 – 05 - 12 DESPUES: 13-10-12
Fotografía Intraoral Oclusal Superior pre
tratamiento. Nótese las múltiples lesiones de
caries.
Fotografía Intraoral Oclusal Superior post
tratamiento. Nótese las restauraciones, corona de
acero y mantenedor de espacio (banda ansa)

52. ANTES: 05 – 05 - 12 DESPUES: 13-10-12
Fotografía Intraoral Oclusal Inferior pre
tratamiento. Nótese las múltiples lesiones de
caries.
Fotografía Intraoral Oclusal Inferior post
tratamiento. Nótese las restauraciones, corona de
acero y mantenedor de espacio (arco lingual).

53. DESPUES: 13-10-12ANTES: 05 – 05 - 12
Fotografía Intraoral Lateral Derecha pre
tratamiento. Nótese la presencia de fistulas.
Fotografía Intraoral Lateral Derecha post
tratamiento. Nótese la cicatrización del tejido
afectado por el proceso infeccioso; además de la
presencia de los mantenedores de espacio
(superior e inferior).

54. ANTES: 05 – 05 - 12 DESPUES: 13-10-12
Fotografía Intraoral Lateral Izquierda post
tratamiento. Nótese la presencia de las coronas
de acero pre formado y la banda del arco
lingual.
Fotografía Intraoral Lateral Izquierda pre
tratamiento.

55. AnteAntes De
Después
Radiografía Periapical de Control Pzas. 63-64
Radiografía Periapical de Control Pzas. 53-54
Radiografía Periapical de Diagnóstico Pzas. 63-64
Radiografía Periapical de Diagnóstico Pzas. 53-54

56. Radiografía Periapical de Diagnóstico Pzas. 74-75 Radiografía Periapical de Control Pza. 74

57. Fecha/Pieza 1,6 1,1 2,6 3,6 3,1 4,6 IHOS
13 – 10 -12 2 2 2 3 1 3 2.1
Reevaluación de IHOs
IHOs: Malo
Higiene oral deficiente

58. DIARIO DIETETICO
¿QUE COMIA? ¿QUE COME?
DESAYUNO Leche evaporada(3dtas de
azúcar) + pan con
huevo(1)
Quaker (3 cdtas de
azúcar) + pan con palta
(1)
MEDIA MAÑANA Granadilla
Cereal con yogurt
(1)
Cereal sin azúcar +
yogurt
ALMUERZO Sopa de fideos+ guiso de
pollo y refresco azucarado
(1)
Tallarines con papá a la
huacaina + mates (1)
MEDIA TARDE Fruta Fruta
CENA Sopa y cocoa con pan solo
(1)
Sopa y cocoa con pan
solo (1)
EXTRAS Galletas (1)
LONCHERA
Frecuencia Consumo
Carbohidratos (FCC)
FCC Total: 5
5 5

59. CONCLUSIONES
1. Las características anatómicas, histológicas y fisiológicas que
poseen las piezas primarias, pueden influenciar en las diferentes
fases de tratamiento pulpar, desde el diagnóstico hasta la
finalización del mismo.
2. El ciclo vital de la pulpa de un diente primario es importante
para determinar la viabilidad de algunos tratamientos
conservadores, sobre todo en estadios avanzados; sin embargo
los cambios de la pulpa dental en estadios de rizólisis no
pueden ser considerados como degenerativos.

60. 3. La estructura dentinaria es un tejido vivo y como tal
presenta un tipo de respuesta especifica a un agresión, esta
respuesta constituye una forma de limitar el avance de la
caries dental o de un irritante especifico. Pero, también
puede influir en la forma de abordar el tratamiento pulpar.
4. La respuesta pulpar ante la agresión no es pasiva, presenta
características de actividad metabólica que pueden
determinar manifestaciones objetivas y subjetivas.

61. 5. No siempre se halla correlación entre la gravedad de los
hallazgos clínicos y la magnitud de los hallazgos
histomorfológicos.
6. El éxito de nuestros tratamientos se basan en un análisis
correcto de los signos y síntomas de la patología pulpar, pero
deben estar sustentados en el conocimiento de las ciencias
básicas (anatomía, histología, fisiología y patología).