Sesión clínica: auscultación pulmonar

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USO ADECUADO DE LA AUSCULTACIÓN
PULMONAR
Mario Soler Torroja
Mª Bernardina Tudela de Gea
ACTIVIDAD ACREDITADA CON
Formación
continuada al día
8,5
créditos
semestrales
por
60
horas
semestrales
por

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¿Qué es y cómo realizarla?
• Exploración auditiva de los ruidos pulmonares.
• Hipócrates la describió colocando directamente la
oreja sobre el tórax del paciente.
• Laënnec inventó el estetoscopio en 1816 y en 1818
publicó la descripción de los ruidos pulmonares,
relacionándolos con hallazgos en autopsias.
Técnica auscultatoria:
•Paciente sentado con el tórax desnudo.
•Brazos colgando y relajados, con manos sobre las rodillas.
•Auscultar caras anterior, posterior y laterales.
•Para caras laterales poner mano homolateral sobre la cabeza.
•Empezar por vértices, descendiendo hasta las bases, auscultando
ambos pulmones de forma simétrica y alternante.
•Auscultar transmisión de la voz y ver cambios con la tos.

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¿Cuándo está indicada?
• Ante presencia de síntomas que hagan sospechar enfermedad
pulmonar o cardiaca con repercusión pulmonar:
– Tos prolongada y/o intermitente.
– Disnea.
– Dolor torácico.
– Ruidos con la respiración.
– Expectoración de vías bajas y hemoptisis.
¿Utilidad real?
•Resfriado común.
•Como parte de la exploración general ante enfermedades crónicas no
pulmonares y síntomas o signos de origen no pulmonar.
•Como screening en población general.
•Para ganar la confianza del paciente ante patologías autolimitadas
y/o que no precisan pruebas complementarias.

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Datos a valorar: los ruidos respiratorios normales
• La mejor forma de reconocer los ruidos pulmonares normales y
anómalos o patológicos es familiarizarse con ellos escuchado
ruidos reales o sus grabaciones.
En la auscultación normal se escuchan los siguientes ruidos:
•Laringotraqueal y traqueobronquial:
•Audible a nivel de laringe y esternón (laringotraqueal) y regiones
supraclaviculares (traqueobronquial).
•Se escucha más intenso en la espiración.
•Alveolar (murmullo vesicular):
•Audible principalmente en zonas axilares e infraescapulares.
•Se escucha más intenso en la inspiración, aunque también al inicio
de la espiración. .

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Datos a valorar: los ruidos respiratorios patológicos
• Un problema importante en la descripción y aprendizaje de la
auscultación pulmonar radica en las distintas denominaciones y
clasificaciones de los ruidos patológicos, generándose confusión.
Los hallazgos patológicos pueden deberse a dos causas:
•Modificaciones de los ruidos normales:
•Cambios en la intensidad del murmullo vesicular.
•Presencia de ruidos de sustitución (soplos respiratorios)
•Presencia de ruidos sobreañadidos (adventicios):
•Roncus.
•Sibilancias.
•Crepitantes secos.
•Crepitantes humedos

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Alteraciones de la auscultación por modificaciones de los ruidos
normales
• Alteraciones del murmullo vesicular:
o Aumento de la intensidad:
 Por hiperventilación o respiración profunda.
 En partes sanas del parénquima pulmonar que suplen deficiencias de otras zonas lesionadas (del mismo o del
otro pulmón).
o Disminución de la intensidad o ausencia:
 Obstáculos a nivel bronquial que dificultan o impiden el paso del aire a una zona del parénquima (tumores,
granulomas, asma).
 Causas alveolares por disminución de la elasticidad, ocupación de los alvéolos (exudado, congestión) o colapso
(atelectasia).
 Defectos de transmisión del sonido por interposición de líquido (derrame pleural) o aire (neumotórax)
• Ruidos de sustitución: cuando la respiración laringotraqueal o bronquial es audible en zonas de parénquima pulmonar
donde normalmente debería escucharse sólo el murmullo vesicular:
o Respiración soplante: inspiración vesicular normal con espiración alargada y bronquial. En casos de compresión
alveolar y congestión incipiente.
o Respiración bronquial: tanto en la inspiración como en la espiración se escucha el ruido bronquial. En
condensaciones del parénquima pulmonar.
o Soplos:
 Soplo tubárico: en la inspiración y espiración.
 Soplo pleural: en la espiración.
 Soplo cavernoso: ruido grave, hueco y resonante, más audible en la inspiración, propio de parénquima
condensado con una cavidad cercana a la pared torácica.
 Soplo anfórico: parecido al cavernoso pero más metálico y predominio en la espiración, propio del neumotórax.

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Clasificación de ruidos patológicos más frecuentes según su
origen, fisiopatología y correlación clínica.
CLASIFICACIÓN DE LOS RUIDOS SEGÚN
SU ORIGEN
FISIOPATOLOGÍA
CORRELACIÓN CLÍNICA MÁS
FRECUENTE
Vía aérea superior Estridor
Compresión y estenosis de la
vía aérea superior
Enfermedades de las cuerdas vocales,
estenosis traqueales postintubación,
bocio endotorácico
Vías aéreas bajas
Roncus
Existencia de secreción
abundante en bronquios
de gran calibre
Broncopatía aguda y crónica, neumonía,
enfisema, asma, bronquiectasias,
fibrosis quística, neoplasia
Sibilancias
Estenosis del árbol bronquial
de pequeño calibre
Asma, enfisema, neumonía
Parénquima pulmonar
Crepitantes secos
Depósito de colágeno
intersticial
Enfermedades instersticiales, EPOC
Crepitantes húmedos Existencia de líquido alveolar
Neumonía, hemorragia pulmonar, edema
cardiogénico, distrés repiratorio agudo
Soplo tubárico
Sonido del aire que circula por
bronquios rodeados de
parénquima pulmonar
consolidado
Neumonía bacteriana, atelectasia
Pleura
Roce pleural
Sonido producido por el
contacto de las dos hojas
pleurales
Pleuritis
Soplo pleural
Existencia de líquido entre las
dos superficies pleurales
Derrame pleural

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Alteraciones en la transmisión de la voz
• La auscultación normal de la voz (pronunciando palabras ricas en
consonantes) no permite reconocer las sílabas.
Son alteraciones en la transmisión de la voz:
•Cuando la voz se ausculta más intensa y resonante sin poder reconocer
con claridad las palabras (broncofonía) o reconociéndolas con claridad
(pectorilaquia). Típicas de zonas de consolidación pulmonar.
•Cuando las palabras parecen susurradas (pectorilaquia áfona).
Sugieren la existencia de pequeños derrames pleurales.
•Cuando la voz adquiere una tonalidad más nasal (egofonía). Puede
corresponderse con el nivel superior de un derrame pleural.

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Interpretación y utilidad práctica (I)
• Variabilidad entre observadores.
• Ningún ruido respiratorio es patognomónico de una entidad clínica
concreta.
• Un mismo ruido patológico puede encontrarse en diferentes
enfermedades y en una misma enfermedad pueden encontrarse
diferentes ruidos patológicos.
• Una auscultación pulmonar normal no garantiza la ausencia de
enfermedad pulmonar.
• Muchas enfermedades pulmonares pueden cursar con
auscultación pulmonar normal (p. ej. EPOC en estadios iniciales).

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Interpretación y utilidad práctica (II)
• La auscultación pulmonar no permite confirmar ni rechazar de
manera absoluta ninguna enfermedad
• En su interpretación ha de tenerse muy en cuenta el contexto
clínico del paciente, la sintomatología y el resto de la exploración.
• La auscultación pulmonar aporta información muy valiosa para la
orientación diagnóstica del paciente y la actitud a seguir.
• Los hallazgos en la auscultación pueden aumentar la información
sobre posibles diagnósticos y orientar la indicación de pruebas
complementarias.
• Los hallazgos pueden tener mucho valor cuando son congruentes
con la sospecha diagnóstica.

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Interpretación y utilidad práctica (y III)
• Ante la sospecha de agravamiento en un paciente con enfermedad
crónica (EPOC, asma, insuficiencia cardíaca), la comparación de
la auscultación pulmonar actual con la que presenta en situación
estable aporta información de mucho interés.
• Auscultaciones posteriores a un agravamiento de una enfermedad
crónica pueden ser muy útiles para valorar la respuesta al
tratamiento y la evolución del paciente.
• El contexto clínico de cada paciente junto a la valoración conjunta
de síntomas, signos y otros hallazgos exploratorios es fundamental
para la adecuada interpretación de la auscultación pulmonar y para
establecer el plan de actuación más correcto.