Este documento discute varios temas relacionados con el tratamiento de insuficiencia renal aguda en pacientes críticos con terapia de reemplazo renal continuo (TCRR). Se enfatiza la importancia del acceso vascular guiado por ecografía en la vena yugular derecha y se advierte no invertir las luces arterial y venosa del catéter. También se discuten factores para determinar el momento óptimo de iniciar y retirar la TCRR, como el uso del test de estrés de furosemida, así como consideraciones sobre dosis, tasa

1. Dra. Olatz Azcune
20 de Octubre del 2015

2. INTRODUCCIÓN
• En el paciente crítico, la insuficiencia renal aguda
está asociada a aumento de mortalidad y
morbilidad, y las terapias continuas de
reemplazo renal representan un pilar
fundamental en su tratamiento.
• A pesar de los avances, quedan preguntas sin
responder.

3. ACCESO VASCULAR
PRE O POSTDILUCIÓN
ULTRAFILTRACIÓN
"TIMING"
ANTICOAGULACIÓN
COMPLICACIONES

4. ACCESO VASCULAR
PRE O POSTDILUCIÓN
ULTRAFILTRACIÓN
"TIMING"
ANTICOAGULACIÓN
COMPLICACIONES

5. Catéteres de poliuretano o silicona, semi-rígidos
para evitar lesiones en las paredes vasculares.
11-14 F, con 2 luces en cañón de escopeta o
coaxial, con distancia entre
Luces Arterial y Venosa de
2-3 cm para evitar recirculación
¡¡ NO INVERTIR LAS LUCES
ARTERIAL Y VENOSA!!

7. Canalización guiada por ecografía
(1A)
Variaciones anatómicas en VY (27%)
Hallazgos como oclusión de la vena,
trombosis estenosis…35%
V. Yugular I A. carotida

10. ¿Inserción guiada por
ecocardiograma?

11. ACCESO VASCULAR
PRE- O POST-DILUCIÓN
ULTRAFILTRACIÓN
"TIMING"
ANTICOAGULACIÓN
COMPLICACIONES

12. EFICACIA
Reinfusión de fluidos para restablecer el
valor del hematocrito y asegurar la
dilución de solutos en la sangre.
EFICACIA
RIESGO
COAGULACIÓN
RIESGO
COAGULACIÓN
PRE-DILUCIÓN
POST-DILUCIÓN
Paciente de 65 kg. Flujo de 150 ml/min. Dosis 23 ml/kg 
1500 ml (1000 diálisis + 500 convección (PRE-dilución))
500 ml/h  8.33 ml/min es el 5.5 % apróx de flujo total
1500 ml – 5.5% = 1417 ml/h (dosis 21ml/kg)
Si perdemos p.e. otras 2 h en procedimientos, IQ…
1417 x 22 h/día: 1298 ml/h (dosis 19.98 ml/kg)

13. ACCESO VASCULAR
PRE O POSTDILUCIÓN
ULTRAFILTRACIÓN
"TIMING"
ANTICOAGULACIÓN
COMPLICACIONES

14. La sobrecarga de volumen se asocia a mayor número de
complicaciones en pacientes críticos y a veces es indicación
primaria de TCRR.
Es importante determinar balance hídrico negativo total
deseado, entradas de fluidos, y velocidad de eliminación
(reevaluación continua)
UFR
PRR

15. PLASMA REFILL RATE (PRR)

16. MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA CONTINUA
- Elevación pasiva de
piernas
- PICCO ®

17. ACCESO VASCULAR
PRE O POSTDILUCIÓN
ULTRAFILTRACIÓN
"TIMING"
ANTICOAGULACIÓN
COMPLICACIONES

18. Indicaciones
¿CUÁNDO INICIAR TCRR?

19. Indicaciones (II)

20. INICIO PRECOZ vs TARDÍO
No queda claro que el inicio
precoz mejore la supervivencia,
pero el retraso del inicio de TCRR
aumenta mortalidad

21. 1. Indicaciones absolutas
2. AKIN III / Rifle F / Anuria
3. AKIN I-II /Rifle R-I + otros
factores
PROPUESTA DE
ALGORITMO DE INICIO

23. La elevación de creatinina y la oliguria son marcadores
tardíos de FRA por lo que se necesitan test específicos.
“Test de estrés
de furosemida”

24. Na+
K+
Cl-
FUROSEMIDA

25. AKIN I-II
1 mg/kg furosemida (1.5 mg/kg si
previamente en tratamiento)
Outcome primario:
Desarrollo de AKIN III dentro de los
14 días de FST

26. ¿CUÁNDO RETIRAR TCRR?

28. DOSIS

29. ACCESO VASCULAR
PRE O POSTDILUCIÓN
ULTRAFILTRACIÓN
"TIMING"
ANTICOAGULACIÓN
COMPLICACIONES

31. ACCESO VASCULAR
PRE O POSTDILUCIÓN
ULTRAFILTRACIÓN
"TIMING"
ANTICOAGULACIÓN
COMPLICACIONES

33. CONCLUSIONES
• Catéter en Vena Yugular Derecha (ECO guiada)
▫ No invertir las luces
• Inicio de TCRR: factores renales + extrarrenales
▫ Test de estrés de furosemida
• Dosis no mayor de 20-25 ml/kg/h
• Destete sin apoyo de diuréticos
▫ ClCr o diuresis
• Tasa de ultrafiltración según HD
• Dialitrauma

34. GRACIAS