Este documento resume las principales estrategias del manejo del paciente para reducir la necesidad de transfusión sanguínea en cirugía cardíaca. Estas incluyen: 1) evitar la anemia preoperatoria mediante la optimización de la eritropoyesis y el tratamiento de déficits de hierro, 2) controlar la hemorragia utilizando técnicas como el ácido tranexámico y la recuperación de sangre autóloga, y 3) adoptar una estrategia transfusional restrictiva con umbrales de hemoglobina de 8 g/dL

1. PATIENT BLOOD MANAGEMENT
CIRUGÍA CARDIACA
Ana I. Peral - S. Anestesiología y Reanimación -Hospital Puerta de Hierro Majadahonda - 2015
Save blood, Save lives. NATURE/ VOL 520/ APRIL 2015

2. Mortality/morbidity evidence
Costs
Donor demographics
Patient Blood Management
Toward a patient-based paradigm for blood transfusion
Journal of Blood Medicine 2014:5

3. JAMA April 2014. Vol 311

4. Adverse effects of RBC transfusion
contrasted with other risks
Carson JL et al. Red Blood Cell Transfusion: A Clinical Practice Guideline From the AABB
Ann Intern Med. 2012 Jul 3; 157(1): 49-58

5. Requirements for implementing
a Patient Blood Management program
‘Fit to fly’: overcoming barriers to preoperative haemoglobin optimization in surgical
patients. M. Muñoz et al.
British Journal of Anaesthesia 2015; 115 (1): 15–24

6. Patient Blood Management en Cirugía Cardíaca
Transfusion 2015

7. WHO 63.12 resolution. Availability, safety and quality of blood products. 2010. 2013.
Patient Blood Management in Europe. Br J Anaesth 2012
EVITAR ANEMIA
Optimización
de eritropoyesis
CONTROLAR
HEMORRAGIA
Minimización de pérdidas
sanguíneas
EVITAR
TRANSFUSIÓN
Optimización de la
tolerancia a la anemia
Los Servicios de Salud deben establecer
programas multidisciplinares y multimodales
para el manejo perioperatorio de los pacientes, basados en:
Patient Blood Management

8. • Anemia preoperatoria 30% (16-54%) criterios WHO
– < 12 g/dL mujeres
– < 13 g/dL varones
• Asociación independiente a disfunción renal y delirio postoperatorios
• Asociación independiente a mortalidad: Valor incremental en la predicción de riesgo
EuroScore II
• Etiología
– Déficit de hierro (DH ) 30-40 %
• Alteraciones en la absorción
• Inhibidores de bomba de protones
• Pérdidas digestivas
• Inflamación (↓ absorción y ↓liberación del sistema reticuloendotelial)
• IECAs
– Enfermedad renal crónica 11%
PILAR 1: EVITAR ANEMIA
ANEMIA
PREOPERATORIA
ANEMIA
INTRAOPERATORIA
• Anemia preoperatoria
• Edad
• sexo femenino
• ↓IMC
• Duración CEC
TRANSFUSIÓN
Ann Thorac Surg. 2014
Incremental value of anemia in cardiac surgical risk prediction with the European System
for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE) II model

9. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. December 2013
PILAR 1: EVITAR ANEMIA

10. PILAR 1: EVITAR ANEMIA
Guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Management of severe
perioperative bleeding
Eur J Anaesthesiol 2013; 30:270–382

11. PILAR 1: EVITAR ANEMIA

12. PILAR 1: EVITAR ANEMIA
Beneficial effects of long term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with
symtomatic heart failure and iron deficit. CONFIRM .
European Heart Journal. August 2014

13. PILAR 1: EVITAR ANEMIA
Revista Española de Cardiología 2015

14. • Documento Sevilla 2013
• Guías para conservación de la sangre
de Anestesiólogos y Cirujanos
Torácicos 2011:
SUGERENCIA 2A en preoperatorio de
cirugía cardiaca
• Valvulares: ↓RR transfusión, ↓ fallo renal
postoperatorio, ↓ mortalidad hospitalaria (?)
• Los estudios carecen de potencia estadística
para para evaluar episodios trombóticos u
otras complicaciones cv
• Guías del Colegio Americano de
Médicos para Tratamiento de la
Anemia en Insuficiencia Cardíaca
2013: DESACONSEJAN SU USO EN
INSUFICIENCIA CARDIACA 1B. No
beneficio en mortalidad,hospitalización,cal
vida,eventos cardiovasculares/ ↑ Riesgo TE si
Hb target > 13 g/dL
• Indicación fuera de FT
• Asociar siempre Fe IV (↓40% riesgo tromboembólico )y profilaxis antitrombótica PO
• Dosis mínima
• Objetivo Hb 13 g/dL
Treatment of anemia in patients with heart disease: a clinical practice guideline from the American
College of Physicians. Ann Intern Med. 2013
Agentes estimulantes de la eritropoiesis: epoetina α, darbepoetina α
PILAR 1: EVITAR ANEMIA

15. Manejo de la antiagregación perioperatoria: SCA y stent DES
PILAR 2: CONTROLAR HEMORRAGIA
Eur J Cardiothorac Surg. 2014
2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: the Task Force on Myocardial Revascularization of the
European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Developed
with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI)

16. Bridging Anticoagulation: Primun Non Nocere
PILAR 2: CONTROLAR HEMORRAGIA
N Engl J Med 373-9 August 2015

17. Bridging Anticoagulation: Primun Non Nocere
PILAR 2: CONTROLAR HEMORRAGIA
• Valorar riesgo TE perioperatorio:
• FA: riesgo anual/365 = 0,35% en 30 días
• Válvulas mecánicas: 1%
• VTE: 0,4%
• Asistencias circulatorias izquierdas: baja
incidencia de trombosis a pesar de frecuentes
niveles subterapeúticos de anticoagulación
• Riesgo hemorrágico >> Riesgo TE
• 13:1 con terapia puente
• 5:1 sin terapia puente
• Hemorragia: implicaciones en morbi-
mortalidad, estancia y costes
J Am Coll Cardiol. 2015 Sep
Bridging Anticoagulation: Primum Non Nocere

18. Bridging Anticoagulation: Primun Non Nocere
PILAR 2: CONTROLAR HEMORRAGIA
J Am Coll Cardiol. 2015 Sep
Bridging Anticoagulation: Primum Non Nocere

19. Anticoagulantes Directos (NACO)
PILAR 2: CONTROLAR HEMORRAGIA
• Ausencia de método analítico fiable; pero alto valor predictivo negativo
• Dabigatrán –APTT y TT
• Rivaroxabán-TP
• Ausencia de antídotos específicos en cirugía urgente. CCP, FEIBA (mejor efecto con
rivaroxabán ) y FVIIa: efecto discreto en los modelos de sangrado
• Dabigatrán: carbón activado/ hemodiálisis 4h. Ac monoclonal estudios en FIII
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015 Oct
Perioperative management of direct oral anticoagulant in emergency surgery and bleeding.
Haemostasis monitoring and treatment

20. Hemodilución Normovolémica Aguda y Desmopresina
PILAR 2: CONTROLAR HEMORRAGIA
• DOCUMENTO SEVILLA 2013:
J Am Coll Cardiol. 2015 Sep
Bridging Anticoagulation: Primum Non Nocere
Cirugía mayor : No recomendamos el uso rutinario de la HAN como técnica única de ahorro
de sangre, dada su escasa eficacia para disminuir la tasa transfusional. 1B.
-2 metanálisis de 42 RCT: pequeña reducción significativa de la tasa transfusional
-la eficacia de la HAN quedó prácticamente eliminada cuando existía un protocolo de
transfusión y cuando se asoció o se comparó con otras técnicas de ahorro de TSA
-incremento de las tasas de fracaso renal postoperatorio en adultos
No recomendamos el tratamiento con DDAVP para disminuir el sangrado y/o la tasa
transfusional en pacientes sometidos a cirugía electiva sin enfermedad de von Willebrand.
1A.

21. Recuperación perioperatoria de sangre autóloga
PILAR 2: CONTROLAR HEMORRAGIA
• DOCUMENTO SEVILLA 2013:
J Am Coll Cardiol. 2015 Sep
Bridging Anticoagulation: Primum Non Nocere
Cirugía cardiaca
Recomendamos el uso de la RSA perioperatoria para reducir la tasa transfusional en
procedimientos de cirugía cardiaca con CEC. 1B.
-En cirugía cardiaca con CEC, la recuperación y reinfusión de sangre lavada disminuye
el porcentaje de pacientes expuestos a TSA aunque no el número de unidades
transfundidas por paciente
-no resulta eficaz cuando se utiliza en cirugía cardiaca sin CEC.

22. PILAR 2: CONTROLAR HEMORRAGIA
-inhibición del sistema fibrinolítico
-bloqueo de la activación plaquetaria por la plasmina y la trombina
-mejoría de la agregación plaquetaria por ac. araquidónico y ADP
-atenuación de respuesta inflamatoria (↓ IL-6)
Tranexamic acid: a clinical review.
Anaesthesiology and Intensive Therapy 2015
Ácido
Tranexámico

23. •↓ hemorragia po (~300 cc/24h )
•↓ RR de transfusión 32%
•No ↓ reintervención
•No ↓ mortalidad
Cochrane Database Syst. Rev. 2011.
Anti-fibrinolytic use for minimising perioperative
allogeneic blood transfusion
•↓ hemorragia po (~250 cc/24h )
•↓ RR de transfusión 32- 49 %
•No hay resultados concluyentes de seguridad
J Cardiothorac Vasc Anesth. 2011
Tranexamic acid is associated with less blood
transfusion in off-pump coronary artery bypass graft
surgery: a systematic review and meta-analysis.
•↓ hemorragia po; ↓ hemorragia mayor
•↓RR de transfusión
•mayor efecto si clopidogrel <7días
JAMA Surg. 2013
Protective effects of tranexamic acid on clopidogrel
before coronary artery bypass grafting. A multicenter
randomized trial. Shi et al
•↓ hemorragia postoperatoria
•↓ RR de transfusión
•↓ Cantidad sangre transfundida
JCardiodiothorac Surg 2015
Prophylactic intraoperative tranexamic acid
administration and postoperative blood loss
after transapical aortic valve implantation.
Madershahaian et al.
PILAR 2: CONTROLAR HEMORRAGIA
Eficacia del ATX en Cirugía cardíaca

24. PILAR 2: CONTROLAR HEMORRAGIA
Retrospective multivariable regression analysis: ATX ↑ riesgo de convulsiones: OR 7,4 - 14,3 ; p<0.001
No prospective trials have demonstrated an association between TA and increased seizure risk. As a result,
no causal relationship can be inferred from available data.
CLINICAL BOTTOM LINE:
-HIGH RISK OF BLEEDING : HIGH-DOSE TA (30 mg kg−1 bolus + 16 mg kg−1 h−1 + 2 mg kg−1 priming),
-LOW RISK OF BLEEDING : LOW-DOSE TA (10 mg kg−1 bolus + 1 mg kg−1 h−1 + 1 mg kg−1 priming)
with consideration given to potential dose-related seizure risk.

25. Ácido Tranexámico
PILAR 2: CONTROLAR HEMORRAGIA
• Consensus Statement From the International Society for Minimally
Invasive Cardiothoracic Surgery (ISMICS) 2011. High-risk patients
undergoing OPCAB surgery (Class I, Level A).
• DOCUMENTO SEVILLA 2013. Recomendación Cirugía Cardíaca. 1A
• ESA Guidelines . EJA 2013. Recomendación CABG. 1A
• 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization
• Guidelines American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology
2015. Recomendación en CEC

26. PILAR 2: CONTROLAR HEMORRAGIA
DIAGNÓSTICO DE LA COAGULOPATÍA: TESTS VISCOELÁSTICOS
ROTEM

27. Viscoelastic point-of-care testing to assist with the diagnosis, management and monitoring of haemostasis: a
systematic review and cost-effectiveness analysis.
Health Technol Assess 2015;19(58).
PILAR 2: CONTROLAR HEMORRAGIA

28. ANÁLISIS COSTE-EFECTIVIDAD: VE testing is cost-saving and more effective than standard
laboratory testing in cardiac surgery patients
• significant reduction in RBC, platelet and FFP transfusion
• some evidence of
– reduced bleeding and ICU stay not consistently reported across studies
– reduction in factor VIIa or PCC transfusion, although data suggested a beneficial effect of
VE algorithm (evaluated in only two studies.)
• no difference in
– FIB transfusion
– clinical outcomes (re-operation, surgical cause of bleed on re-operation and mortality)
– length of hospital stay
PILAR 2: CONTROLAR HEMORRAGIANICE:
Tests LABORATORIO vs
Tests VISCOELÁSTICOS:

29. J Am Heart Assoc. 2015 Jun 2;4(6)
Randomized, double-blinded, placebo-controlled trial of fibrinogen concentrate supplementation after complex
cardiac surgery. Ranucci et al
PILAR 2: CONTROLAR HEMORRAGIA
– (1) early use of fibrinogen concentrate
was associated with a bleeding
containment and less allogeneic blood
products transfusion (especially FFP)
– (2) FFP transfusions could be completely
avoided using FNG y PCCs
USO PRECOZ DE FIBRINÓGENO según EXTEM/FIBTEM
vs tto convencional
FNG (g) = (22-MCF) × peso en kg/140

30. PILAR 3: TRANSFUSIÓN RESTRICTIVA
TRACS Transfusion requirements after Cardiac Surgery .
JAMA 2010:
RCT en centro de referencia: 500 pctes c. cardíaca con bypass, transfusión IO y en UCI
Estrategia Restrictiva (Hb 8 g/dL) NO INFERIOR a Liberal (Hb 10 g/dL)
Red Blood Cell Transfusion: A Clinical Practice Guideline
From the AABB. Ann Int Med 2012
Metanálisis estrategia Restrictiva vs Liberal en pacientes hospitalizados
Recomendación 8 g/dL ó síntomas ( dolor torácico, hipotensión ortostática,
taquicardia sin respuesta a fluidos o insuficiencia cardíaca )
Liberal or restrictive transfusion after
cardiac Surgery. N Engl J Med 2015
RCT multicéntrico en UK. Transfusión durante todo el PO
Estrategia Restrictiva 7,5 vs Liberal 9 g/dL :
Mayor Mortalidad Hospitalaria 4,2 vs 2,6%

31. PATIENT BLOOD MANAGEMENT en C.CARDIACA
CONCLUSIONES
• Todo paciente programado debe ser evaluado al menos 4 semanas antes de la intervención para diagnóstico
y adecuado tratamiento de la anemia y déficits hematínicos
• El Fe IV mejora la calidad de vida y disminuye las hospitalizaciones en pacientes con disfunción sistólica y
déficit de Fe, y es coste-efectivo
• Se debe valorar cuidadosamente y forma individualizada el riesgo hemorrágico y tromboembólico en cada
caso, para hacer un adecuado manejo de la anticoagulación y la antiagregación; sin olvidar que la
hemorragia es mucho más frecuente que la trombosis, y que la hemorragia mayor conlleva una elevada
morbi-mortalidad
• El ATX es eficaz y seguro en cirugía con bypass cardiopulmonar, con dosis variables según el riesgo
hemorrágico en cada caso
• El diagnóstico de la coagulopatía asociada al bypass debe realizarse con tests viscoelásticos (ROTEM), que
han demostrado una significativa reducción en el uso de hemoderivados, y son coste-efectivos
• El uso precoz de FNG y CCP según los resultados de ROTEM parece ser efectivo en el control de la
hemorragia post bypass, disminuyendo el uso de hemoderivados, y podría evitar el uso de PFC,
potencialmente asociado a TRALI y TACO
• Se debe llevar a cabo una estrategia transfusional restrictiva, teniendo siempre en cuenta las condiciones
hemodinámicas del paciente y se sugiere un trigger transfusional de 8 en pacientes hemodinámicamente
estables sin signos de hipoxia tisular

32. PATIENT BLOOD MANAGEMENT
CIRUGÍA CARDIACA
Ana I. Peral - S. Anestesiología y Reanimación -Hospital Puerta de Hierro Majadahonda - 2015
Save blood, Save lives. NATURE/ VOL 520/ APRIL 2015