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ESCUELA SUPERIOR DE
ENFERMERIA Y OBSTETRICIA

ENFERMERIA Y AUTOCUIDADO
      DEL ADULTO
  CUIDADOS DE ENFERMERIA A PACIENTES
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 La valoración de los
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HISTORIA CLINICA

 Toda valoración neurológica requiere un conocimiento
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EXPLORACION FISICA

SE TOMARAN EN CUENTA 5 COMPONENTES PRINCIPALES QUE
SE TOMAN EN CUENTA EN UNA EXPLORACION NEUROLOGICA




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   CONCIENCIA
EXPLORACION FISICA




PATRON RESPIRATORIO     SIGNOS VITALES
NIVEL DE CONCIENCIA

 La valoración del nivel de conciencia es el aspecto mas
  importante de la valoración neurológica. En muchos
  casos es el primer signo neurológico que se observa.
CATEGORIAS DEL NIVEL DE CONCIENCIA




  ALERTA       LETARGIA   OBNUBILACION
CATEGORIAS DEL NIVEL DE CONCIENCIA




    ESTUPOR             COMA
CONCIENCIA



 La conciencia es una de
 las funciones superiores
 que permiten a los
 pacientes orientarse en
 tiempo, lugar y espacio
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FUNCION MOTORA

 La valoración de la función motora se centra en 3
  aspectos fundamentales:
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ESTIMULOS DOLOROSOS

 Si los pacientes son incapaces de comprender las
 instrucciones, deben aplicarse estímulos dolorosos
 para determinar la respuesta motora.
RESPUESTAS MOTORAS ANOMALAS

 ESPONTANEAS
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RESPUESTAS MOTORAS ANOMALAS


 DECORTICACION
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 Los patrones de la respiración espontánea también
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 La evaluación de la respuesta pupilar incluye la
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ES UN ESTADO SEVERO DE PÉRDIDA DE CONCIENCIA, QUE
PUEDE RESULTAR DE UNA GRAN VARIEDAD DE CONDICIONES
ESTADO DE COMA

Debido a:
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  .
NIVELES DE COMA


 Primer Grado - defensa selectiva al dolor, movimiento de
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  órgano del equilibrio intacto (vestíbulo- reflejo ocular)
 Segundo Grado - desordenada defensa al
  dolor, movimiento en masa, bizcar (movimiento
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 Tercer Grado - sin defensa, sólo reflejos fugaces, falta el
  reflejo vestíbulo-ocular, reacción pupilar debilitada.
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DIAGNOSTICOS ENFERMERÌA
-Riesgo de deterioro de la integridad cutanea r/c la falta de movilidad y el estar
encamado el paciente
 -Limpieza ineficaz de las vias aereas r/c la perdida de los reflejos protectores
 -Deterioro de la integridad tisular; elevado riesgo de ulceracion corneal r/c la
perdida del reflejo del parpadeo
 -Deterioro de la integridad tisular: riesgo de ulceracion de la mucosa oral y
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 -Deterioro de la movilidad física r/c el estado de coma
 -Riesgo de infección r/c los diferentes catéteres y sondas
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 -Riesgo de aspiración r/c disminución del nivel de conciencia,
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OBJETIVOS

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  • 1. ESCUELA SUPERIOR DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA ENFERMERIA Y AUTOCUIDADO DEL ADULTO CUIDADOS DE ENFERMERIA A PACIENTES NEUROLOGICOS Y EN ESTADO DE COMA GONZALEZ VILLEDA EDUARDO SAID RAMOS RAMOS VICTOR EDUARDO 3EV2
  • 2. CUIDADOS DE ENFERMERIA AL PACIENTE CON TRASTORNOS NEUROLOGICOS  La valoración de los pacientes con trastornos neurológicos es el primer punto en el proceso enfermero, y constituye la base, para el diagnóstico de enfermería.
  • 3. HISTORIA CLINICA  Toda valoración neurológica requiere un conocimiento exhaustivo de los sucesos ocurridos antes de la hospitalización.  Una historia neurológica adecuada incluye: manifestaciones clínicas, enfermedades asociadas, factores precipitantes, evolución y antecedentes familiares
  • 4. EXPLORACION FISICA SE TOMARAN EN CUENTA 5 COMPONENTES PRINCIPALES QUE SE TOMAN EN CUENTA EN UNA EXPLORACION NEUROLOGICA EVALUACION DEL FUNCION MOTORA OJOS Y PUPILAS NIVEL DE CONCIENCIA
  • 6. NIVEL DE CONCIENCIA  La valoración del nivel de conciencia es el aspecto mas importante de la valoración neurológica. En muchos casos es el primer signo neurológico que se observa.
  • 7. CATEGORIAS DEL NIVEL DE CONCIENCIA ALERTA LETARGIA OBNUBILACION
  • 8. CATEGORIAS DEL NIVEL DE CONCIENCIA ESTUPOR COMA
  • 9. CONCIENCIA  La conciencia es una de las funciones superiores que permiten a los pacientes orientarse en tiempo, lugar y espacio
  • 11. FUNCION MOTORA  La valoración de la función motora se centra en 3 aspectos fundamentales:  Observación de los movimientos motores involuntarios  Evaluación del tono muscular  Estimación de la fuerza muscular
  • 12. ESTIMULOS DOLOROSOS  Si los pacientes son incapaces de comprender las instrucciones, deben aplicarse estímulos dolorosos para determinar la respuesta motora.
  • 13. RESPUESTAS MOTORAS ANOMALAS  ESPONTANEAS  EVITACION  LOCALIZACION  ANOMALAS
  • 14. RESPUESTAS MOTORAS ANOMALAS  DECORTICACION  DESCEREBRACIO N  FLACCIDEZ
  • 15. RESPIRACION  Los patrones de la respiración espontánea también tienen una correlación con los niveles de afectación cerebral.
  • 16. TIPOS DE RESPIRACION  CHEYNE-STOKES: Se relaciona con afectación himisférica lateral.  KUSMAULT: Daño a nivel del mesencéfalo  RESPIRACION APNEICA: Afectación a nivel protuberancial  RESPIRACION ATAXICA: Afectación a nivel del puente y bulbo.
  • 17. PUPILAS Y OJOS  La valoración de las pupilas y ojos se centra en 2 aspectos fundamentales:  EVALUACION DE LA FUNCION PUPILAR  EVALUACION DE LOS MOVIMIENTOS OCULARES
  • 18. EVALUACION DE LA FUNCION PUPILAR  La evaluación de la respuesta pupilar incluye la valoración del tamaño, forma, y el grado de reacción a la luz.
  • 19. MOVIMIENTOS OCULARES  REFLEJO OCULOCEFALICO. Se desencadena con los ojos abiertos y mediante un giro de la cabeza con rapidez, de un lado hacia otro.  REFLEJO OCULOVESTIBULAR. Se realiza con la cabeza elevada 30 grados en el paciente que tiene la membrana del tímpano intacta.  REFLEJO CORNEAL. Se desencadena haciendo un contacto suave en la córnea con una gasa estéril.
  • 21.
  • 22. ESTADO DE COMA ES UN ESTADO SEVERO DE PÉRDIDA DE CONCIENCIA, QUE PUEDE RESULTAR DE UNA GRAN VARIEDAD DE CONDICIONES
  • 23. ESTADO DE COMA Debido a: - Intoxicaciones (sustancias Q., drogas…) - Anomalías metabólicas (Hiper/Hipo glucemia) - enfermedades del sistema nervioso central (EVC) - Traumatismo cráneo-encefálico - Convulsiones
  • 24. FISIOPATOLOGÍA El coma es producto de lesiones estructurales del sistema nervioso central, tales como hemorragias, tumores, inflamaciones, edemas, etc.…. .
  • 25. NIVELES DE COMA  Primer Grado - defensa selectiva al dolor, movimiento de pupilas intacto, movimiento de los ojos por estímulo del órgano del equilibrio intacto (vestíbulo- reflejo ocular)  Segundo Grado - desordenada defensa al dolor, movimiento en masa, bizcar (movimiento divergente de los ojos)  Tercer Grado - sin defensa, sólo reflejos fugaces, falta el reflejo vestíbulo-ocular, reacción pupilar debilitada.  Cuarto Grado - sin reacción al dolor, sin reacción de las pupilas, falta de los demás reflejos de protección.
  • 26. DIAGNOSTICOS ENFERMERÌA -Riesgo de deterioro de la integridad cutanea r/c la falta de movilidad y el estar encamado el paciente -Limpieza ineficaz de las vias aereas r/c la perdida de los reflejos protectores -Deterioro de la integridad tisular; elevado riesgo de ulceracion corneal r/c la perdida del reflejo del parpadeo -Deterioro de la integridad tisular: riesgo de ulceracion de la mucosa oral y nasal r/c el déficit de Autocuidado -Deterioro de la movilidad física r/c el estado de coma -Riesgo de infección r/c los diferentes catéteres y sondas -Alteración sensorial/Perceptiva r/c disminución de la conciencia -Riesgo de diarreas r/c nutrición por SNG -Riesgo de estreñimiento r/c paciente encamado -Riesgo de lesiones r/c disminución del nivel de conciencia -Riesgo de aspiración r/c disminución del nivel de conciencia, -Alteración de reposo sueno r/c hospitalización, m/p irritabilidad insomnio -Riesgo de Trombosis s/a inmovilidad -Deficit de conocimientos sobre cuidados r/c falta de información conocimientos y/ o habilidad. m/p preguntas y preocupaciones
  • 27. OBJETIVOS  Garantizar la satisfacción de la demanda de  Autocuidado terapéutico  Suplir acciones de Autocuidado hasta recuperación  de reflejos básicos, conciencia y orientación
  • 28. NECESIDADES FISIOLOGICAS Requerimientos básicos para el mantenimiento de la vida  OXIGENO  AGUA  ALIMENTOS  ELIMINACIÓN (FECAL URINARIA)  TERMORREGULACIÓN  DESCANSO –REPOSO – SUENO  ALIVIO DEL DOLOR
  • 29. NECESIDAD DE SEGURIDAD Y PROTECCIÓN Defensa contra amenazas exteriores; mecánicas,quimicas,termicas,bacteriologica:  HIGIENE  ALINEACIÓN CORPORAL  ULCERAS POR PRESIÓN  PREVENCIÓN CAÍDAS
  • 30. CONTROL HEMODINÁMICO  Control de las constantes.  Monitorización cardiaca.  Monitorización respiratoria