ligadura tardia de cordon

1. AIRN
Evidencia de la Ligadura tardia de cordon
2017

2. ¿Cuando se debe pinzar el cordón
umbilical?
 El debate acerca el tiempo "óptimo" del
pinzamiento del cordón umbilical lleva más de
200 años
Erasmus Darwin
(1731 - 1802)

3. “Otra cosa muy dañina para el niño es atar y
cortar demasiado pronto el cordón umbilical;
lo que debería postergarse no solo hasta que
el niño haya respirado varias veces sino hasta
que todo pulso del cordón haya cesado.
Ya que de otra manera el niño es mucho mas
débil de lo que debería ser, y una porción de
su sangre quedó en la placenta que debió
estar en el niño; y al mismo tiempo, la
placenta no se derrumba naturalmente y no se
desprende de las paredes del útero, así que
no se sale con tanta seguridad y certeza.”

4. Antecedentes históricos
 1875 Pierre Budin ¿En que momento debe ligarse
el cordón?
 Ligadura temprana 1 min, ligadura tardía 5 min.
 1959 estudios en animales
 Los potros nacidos en cautiverio desarrollan un
síndrome que afecta sus pulmones. Este hecho no se
describe en potros nacidos en condiciones naturales
 1960 John Lind mediciones de flujo
 Ligadura temprana 15 seg. Ligadura tardía 1 min
 Describen expansión pulmonar por el flujo sanguíneo
de la placenta.

5. Pinzamiento precoz (tiene
evidencia?)
 Técnicas intervencionistas del parto
 Alta precoz después de un parto
 Temor al incremento de la bilirrubinemia
 Temor a la policitemia neonatal
 Necesidad de realizar exámenes de
laboratorio o procedimientos.

6.  El pinzamiento tiene
profundos efectos
sobre el volumen de
sangre del RN
 La sangre de las
arterias (RN a
placenta) termina a
los 45 seg.
 El flujo por vena (De
placenta a RN) cae
después de los 3 min

7. Importancia de la gravedad
 A 50-60 cm por encima de la placenta el
niño/a no recibe sangre.
 A 10cm por encima o debajo de la placenta y
en 3 minutos el niño/a recibe la mayor
cantidad de sangre.
 A 40cm por debajo de la placenta el niño/a
puede recibir en 1 minuto casi toda la sangre.

8. Deficiencia de hierro
 La deficiencia de hierro es el desorden
nutricional más común
 Es la causa más común de anemia en niños,
mujeres de edad reproductiva, embarazadas y
en periodo de lactancia.
 Cuando la anemia es altamente prevalente su
causa más probable es la deficiencia de hierro

9. ¿Por que los altos niveles de deficiencia de
hierro y anemia en infantes y niños?
 Deficiencia de hierro (DH)/anemia de la madre
durante el embarazo
 Menor peso al nacer
 Altos requerimientos de hierro para el
crecimiento y desarrollo rápido
 La dificultad de obtener suficiente hierro en
alimentos en la dieta, por su baja cantidad y
bio-disponibilidad
 Infecciones intestinales y parasitarias

10. 0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
mg/kcal
Niños Hombres Mujeres Embarazadas
Requerimientos de hierro en relación al aporte de energía

12. En Bolivia la anemia afecta a todos por
igual

13. Consecuencias negativas de
la DH y anemia
 La época de mayor prevalencia de DH/anemia
(6-24 meses) es un periodo de desarrollo rápido
y sensitivo a la carencia de hierro
 La DH y anemia tienen efecto negativos, y
posiblemente no reversibles, en el desarrollo
mental y motor de niños
 Anemia por DH durante la infancia puede
afectar el desarrollo mental a largo plazo, a
pesar de tratamiento

14. Copyright restrictions may apply.
Lozoff, B. et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160:1108-1113.
Doble efecto de anemia por DH en la infancia y del
estado socioeconómico en el rendimiento cognitivo
a los 19 años de edad en adultos Costarricenses
Nivel SE medio:
9 puntos
Nivel SE bajo
25 puntos
Hay que enfocar en la
prevención de la
deficiencia de hierro y
la anemia

15. Estrategias para combatir las
deficiencias de hierro
 Suplementación
 Fortificación de alimentos
 Incremento del consumo de alimentos ricos en
hierro
 Ligadura tardía de cordón umbilical

16. Pinzamiento tardío del cordón
umbilical
 Una demora de aproximadamente 2 a 3
minutos permite una “transfusión” de sangre
de la placenta al infante de 35 a 40 mls de
sangre por kg de peso
 Cantidad de hierro en esta “transfusión
placentaria” para un bebe de 3.2 kg al nacer
con Hb de 17 g/dL: 75.5 mg Fe
 75 mg podría cubrir la necesidad diaria de
hierro del infante (0.7mg) por
aproximadamente 3.5 meses

17. Medicina basada en evidencia
 Medicina basada en hechos científicos
aceptados y comprobables, para la toma
de decisiones en el cuidado del paciente

18. JERARQUIA EN LA EVIDENCIA
REVISIONES SISTEMATICAS
ESTUDIOS ALEATORIOS CONTROLADOS
BUENOS ESTUDIOS DE COHORTE
BUENOS ESTUDIOS DE CASOS-CONTROL
EXPERIMENTO NO CONTROLADO
COMITE DE EXPERTOS
EXPERIENCIA PERSONAL

19. En un mundo ideal
Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia
clínica
19
 Se sabría cúal es la atención más eficaz para
cada condición
 Cada profesional de salud sabría cual es la
atención más eficaz para cada paciente
 Cada profesional de salud prestaría la
atención más eficaz de la que tuviera
conocimientos

20. En el mundo real
Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia
clínica
20
 Gran parte de lo que debería conocerse se
ignora
 Gran parte de lo que se conoce no está al
alcance de la mayoría de los profesionales de
salud
 Con frecuencia, los profesionales de salud no
prestan la forma de atención que ellos
conocen como la más eficaz

21. Grupo Cochrane
 Revisiones conducidas por grupos de
trabajo: revisores
 50 Grupos Cohrane de Revision por temas
 Grupo editorial internacional
 Proceso transparente y riguroso antes de
publicarse electronicamente en Cochrane
Database of Systematic Reviews (CDSR)
en The Cochrane Library
 CDSR esta indizada en MEDLINE

22. “Debe ser una gran critica a
nuestra profesión que no
hayamos elaborado un
evaluación resumida y
critica , por especialidad o
sub especialidad, adaptada
periodicamente, de todos
los estudios aleatorios
controlados.”
Archie Cochrane

23. Revisiones Sistemáticas y Meta-Análisis
 Revisiones Sistemáticas
 Recolección no sesgada de todos los estudios originales
de calidad que tratan de responder una misma pregunta
 Proporciona información fiable en ausencia de resultados
definitivos, dilucidando algunas contradicciones en
resultados
 Usa diversos estudios que sean similares en términos de
diseño, poblaciones de estudio y resultados examinados
 Meta-Análisis
 Técnica estadística para combinar los hallazgos de
estudios independientes
 Componente opcional de una revisión. Estimación
cuantitativa del efecto neto agregado de todos los estudios
incluídos.

24. Cuando se necesita una revisión
sistemática?
 Pregunta terapéutica importante
 Estudios primarios, quizas con hallazgos
dispares
 Incertidumbre sustancial

25. Diseño de la investigación clínica e interpretación de la evidencia
clínica
0,01 0,1 1 10 100
Razón de probabilidad
Ninguna diferencia
Intervalo de confianza
Resultados
atribuibles al azar
Reducción del riesgo Aumento del riesgo
Resultados
significativos
Resultado del pooled

26. Efecto del ligado tardío sobre las
reservas de hierro a los 6 meses
 476 madres-niños aleatorizados a ligado
tardío (2min o más) y temprano (10 seg)
 Seguimiento hasta los 6 meses de edad con
visitas/llamadas telefónicas a los 2, 4, 6
meses de edad
 Se midió el estado hematológico a los 6
meses, pérdidas sanguíneas de la madre,
ictericia

27. Reservas de
hierro (mg)
Pinz. temprano disminuye las reservas de
hierro a los 6 meses de edad1
Temprano
Tardío
20
29
38
47
56
65
30.7
57.6
p = 0.0003
27 mg Fe
= 1.25 meses de
necesidades
1 Controlando por ferritina materna y ocupación materna (%)

28. Grupos de infantes con mayor riesgo
de padecer DH/anemia
 Niños de madres con DH/anemia durante el
embarazo
 Niños de menor peso al nacer (de 2500 a
3000 g)
¿Es el efecto negativo del pinzamiento
temprano mas grande en estos
grupos?

29. ¿Riesgos del pinzamiento tardío para
el RN?
 No se encontraron diferencias significativas en
la incidencia de:
 Porcentaje de RN con Hct capilar > 0.70
 Porcentaje de RN con ictericia clínica (por
diagnostico en el hospital, o observación de la
madre)

30. Revisión sistemática y
metaanálisis de ligado tardío Vs.
Temprano en RNT
 Revisión de 15 ECC de ligado tardío (1912
RN) Vs. Temprano en RNT (1001 RN)
 Se midieron: estado hematológico, reservas
de hierro, eventos adversos (ictericia,
policitemia, distress respiratorio).

31. Revisión istemática y metaanálisis de ligado
tardío Vs. Temprano en RNT (Media de Hto y Hb)

32. Revisión istemática y metaanálisis de ligado
tardío Vs. Temprano en RNT (Media de
Bilirrubina)

33. Revisión istemática y metaanálisis de ligado
tardío Vs. Temprano en RNT (Anemia entre los 2
y 3 meses)

34. Clampeo tardío de cordón y
oxigenación cerebral en neonatos
pretérmino
 Ensayo clínico con RNPT con promedio de
30.4 semanas, ligado 15 seg vs. 60 a 90 seg.
 Se midieron concentración de Hb cerebral,
volumen de flujo cerebral y oxigenación tisular
 El ligado tardío mejora la oxigenación cerebral
en la primeras 24 h.
 Facilita la adaptación pulmonar con
disminución de la necesidad de VM
 Reduce el riesgo de daño hipoxicoisquémico

36. Beneficios inmediatos del retraso en el
pinzamiento del cordón umbilical (RNPT ó
RNBP)
 Disminución de HIV

37. Beneficios inmediatos del retraso en el
pinzamiento del cordón umbilical (RNPT ó
RNBP)
 Disminución de la necesidad de transfusiones

38. Ligado tardío de cordón y HIV-
sepsis de comienzo tardío
 Ensayo clínico en RN muy BP
 Se midieron DBP, ENC, HIV y sepsis tardía.
 Menor incidencia de HIV y sepsis en RN ligados
tardíamente.
 El ligado tardío disminuye la incidencia de HIV y
sepsis
 El incremento de gasto cardiaco de 8% (Fetal) a
45%( RN) crearía un estado de hipoperfusión, que
disminuye el flujo sanguíneo cerebral. El LT salvaría
esta situación.
 El mayor volumen sanguíneo aportaría más células
totipotenciales con poder inmunoprotector.

39. ¿Hay efectos a largo plazo del tiempo del
pinzamiento del cordón en RN prematuros/de bajo
peso?
 Pocos estudios han investigado los efectos a
largo plazo del tiempo del pinzamiento del
cordón en este grupo
 Por su bajas reservas de hierro al nacer, los
RNs prematuros/de bajo peso corren mayor
riesgo de padecer la deficiencia de hierro y
anemia

40. ¿Hay efectos a largo plazo del tiempo del
pinzamiento del cordón en RN prematuros/de bajo
peso?
 Un estudio aleatorizado controlado de RN
prematuros (34-36 semanas) mostró evidencia
de mayor hemoglobina a las 10 semanas de
edad, después de una demora en el
pinzamiento del cordón de 3 minutos, en
comparación de pinzamiento del cordón dentro
de 30 segundos
Ultee K. et al, Delayed cord clamping in preterm infants delivered at
34-36 weeks gestation: A randomized controlled trial. Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed. 2007 Feb 16 [epub]

41. A systematic review and meta-analysis of a brief delay in
clamping the umbilical cord of preterm infants
Rabe H et al, Neonatology, 93, 2008
 10 estudios aleatorizados controlados
 454 recién nacidos prematuros (< 37 semanas)
 Pinzamiento tardío entre 30-120 s
 Pinzamiento inmediato

42. A systematic review and meta-analysis of a brief delay in
clamping the umbilical cord of preterm infants
Rabe H et al, Neonatology, 93, 2008
 Efectos negativos del pinzamiento temprano:
 Menor hematocrito (nacer, 1 hr) (p= 0.0007)
 Mayor necesidad de transfusiones sanguíneas (p =
0.0005)
 Mayor incidencia de hemorragia intraventricular (7/10
estudios, p = 0.002)
 Conclusión: Se recomienda una demora en el
pinzamiento para RN prematuros de por lo
menos 30 segundos

43. Resumen de los efectos inmediatos y
a largo plazo de la LTC en RNT-RNPT
y RNBP
Beneficios inmediatos Beneficios a largo plazo
RNPT y
RNBP
RNT Madres RNPT y
RNBP
RNT
Disminuye
riesgo de:
HIV
Sepsis
comienzo
tardío
Disminuye
uso:
Transfusiones
Surfactante
VM
Incrementa:
Hto
Hb
Presión
Aporta
volumen
adecuado de
sangre y
reservas de
hierro
Acorta el
tercer periodo
del parto y
disminuye la
retención
placentaria
Incrementa la
Hb a las 10
semanas de
edad
Mejora el
estado (Hto y
Hb) a los 2 –
4 meses.
Mejora el
estado de
hierro a los 6
meses de
edad

44. Excepciones a la ligadura tardía de
cordón?
 RN deprimido o asfixiado
 Circular de cordón
 Madres diabéticas
 Sensibilización Rh
 Transmisión del VIH madre a niño

45. En conclusión
 La ligadura tardía en RNT es segura y
comparada a la ligadura temprana, se asocia
a concentraciones altas de Hb y menor
incidencia de anemia a los 4 meses y mayores
depósitos de hierro hasta los 6 meses.
Evidencia moderada.
 La ligadura tardía de cordón debería
considerarse para todos los niños/as de
países pobres (con alta incidencia de anemia),
sin importar la edad gestacional. Evidencia
fuerte.

46. En conclusión
 Aunque la ligadura tardía en RNPT se asocia con
concentraciones mayores de bilirrubinemia, la
necesidad de tratamiento comparado a las
ligaduras tempranas no fue diferente. Evidencia
moderada.
 La ligadura tardía en combinación con la
administración inmediata de oxitocina es segura
para la madre. Evidencia moderada.
 La ligadura tardía RCIU tiene poca información,
pero se asume que la probabilidad de policitemia
es menor en países pobres, por la alta incidencia
de anemia en madres.

47. Finalmente
 El pinzamiento tardío del cordón umbilical es
una practica segura, eficaz, sencilla, y sin costo
que mejora el estado nutricional del infante, con
posibles efectos en el desarrollo mental y motor
 La implementación de la práctica del
pinzamiento tardío del cordón umbilical
asegurará que el impacto del cuidado obstétrico
y neonatal no se limite al periodo posparto
solamente, sino que continúe toda la vida...

48. Que hace que los médicos no
usemos las prácticas basadas en
la evidencia?
 Desconocimiento?
 Poco acceso a información de calidad
(evidencia)?
 Idioma de publicación de la evidencia de
calidad?
 Habilidades para comprender la evidencia:
revisiones sistemáticas, metaanálisis,
estadística básica.
 Resistencia al cambio?