La depresión mayor es un trastorno del humor que afecta significativamente la calidad de vida de los pacientes con enfermedades coronarias, con una prevalencia de hasta el 45% y un riesgo elevado de mortalidad. La comorbilidad con otros trastornos como la ansiedad y el abuso de sustancias agrava la situación, mientras que los tratamientos que combinan terapia psicosocial y farmacológica son esenciales para mejorar los resultados clínicos. Se destacan las intervenciones que abordan tanto los síntomas depresivos como los factores conductuales y sociales que contribuyen a la enfermedad.

1. DEPRESION
Carolina García Camacho
Dana Esmeralda Valle Galindo
Unidad de Rehabilitación Cardíaca
Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”

2. Generalidades
Definición
Comorbilidad
Prevalencia

3. La depresión mayor
Es un trastorno del
humor, constituido por un
conjunto de síntomas,
entre los que predominan
los de tipo afectivo y se
pueden presentar
también síntomas de tipo
cognitivo, volitivo y
físicos.
Tristeza
patológica
desesperanza
apatía Irritabilidad
Sensación
subjetiva de
malestar
anhedonia
CIE 10 (1992)

4. Afectación global del funcionamiento personal
Afectiva
Social/laboral
Cognitiva
Pena, F., Amorim, A., Fassbender, C., de Freitas, R., Cardozo, C. (2011)

5. Prevalencia en
pacientes con
enfermedades
coronarias: 15-45%
Aumento de 3 a 4
veces en la mortalidad
cardiaca
Fuerte predictor de
mala evolución
sintomática,
psicológica, social y
funcional a 3-12 meses
Tienen un riesgo 5
veces mayor de no
completar RC
(Consejo de Salubridad General, 2010).

6. Comorbilidad
Ansiedad Fobias
Preocupaciones
por la salud
física
Pensamientos
obsesivos
Problemas
maritales,
ocupaciones y/o
académicos
Abuso de
sustancias
(Nezu, A., Nezu, C., Lombardo, E., 2006).

7. Prevalencia de depresión en portadores de IC
30.20%
36%
77%
21%
69%
46%
Sherwood y col (2007)
Pena y col (2010)
Havranek y col (1999)
Vaccarino y col (2001)
Rumsfeld y col (2003)
Freedland y col (2003)
Depresion significativa
Depresion significativa
Pena, F., Amorim, A., Fassbender, C., de Freitas, R., Cardozo, C. (2011)

8. De acuerdo con Sherwood y col. (2007)
Resultados Clínicos
La presencia de síntomas depresivos puede tener un
efecto significativo sobre el resultado, con un aumento de
riesgo de cerca del 56% para muerte u hospitalización.
Uso de antidepresivos >
riesgo de muerte u
hospitalización por causas
cardiovasculares.
Los pacientes con
antidepresivos presentaron
peores resultados.
Pena, F., Amorim, A., Fassbender, C., de Freitas, R., Cardozo, C. (2011)

9. Calidad de vida
• Tiene un impacto
negativo en la
evolución de la
enfermedad cardiaca
comprometiendo la
calidad de vida.
(Álvarez, M., Walter, S., Darío, O., 2007).
Pronóstico en adherencia
• Los enfermos infartados
y deprimidos presentan
menor adherencia al
tratamiento que los
que no lo están, lo cual
implica que el
cumplimiento de su
terapia se verá afectada
lo que comprometerá el
pronóstico de estos
pacientes.

10. Diagnóstico

11. Síntomas
Anímicos
• Tristeza
• Irritabilidad
• Ansiedad
• Sensación de vacío
Conductuales
• Lentitud, agitación
• Apatía
• Indiferencia
Cognitivos
• Disminución de la concentración y atención
• Distorsiones cognitivas de la valoración de si mismo y del entorno
• Pensamientos de desesperanza, culpa, muerte

12. Síntomas interpersonales
• Aislamiento
• Disminución del interés por los otros
Físicos
• Alteración del sueño
• Alteración del apetito
• Fatiga
• Disminución de deseo sexual
• Dolores de cabeza, estreñimiento, náuseas
• Inestabilidad, mareos

13. F32 Episodios depresivos
Humor depresivo
Pérdida de la
capacidad de
interesarse y
disfrutar
Disminución de la
vitalidad
↓Actividad y
cansancio
exagerado
Dificultad para
concentrarse y
pensar
↓ Sueño
(Despertar 2+ hrs
antes de lo
habitual)
Pérdida de
confianza y
sentimientos de
inferioridad
Sentimiento de
culpa,
desesperanza y
vacío.
↓Apetito y perdida
de peso.
(5%+ en el último
mes)

14. Varía escasamente de un día para
otro
No responde a cambios ambientales
Presentación clínica distinta en
cada individuo y episodio
Síntomas enmascarados (irritabilidad, consumo de
alcohol,
síntomas obsesivos, comportamie3nto histriónico)

15. F32.0 Episodio depresivo leve
Síntomas
• Ánimo depresivo, pérdida de interés, fatigabilidad. (2 de
3)
• Al menos 2 de los otros síntomas mencionados
Intensidad
• Leve
Duración
• Dos semanas

16. F32.1 Episodio depresivo moderado
• Ánimo depresivo, pérdida de interés, fatigabilidad.
(2 de 3)
• Al menos 3-4 de los otros síntomas mencionados
Síntomas
• Algunos síntomas en grado intenso
• Varios síntomas en grado leve Intensidad
Duración • Mínimo 2 semanas
Dificultades en vida social,
laboral y domestica

17. F32.2 Episodio depresivo grave sin síntomas
psicóticos
Síntomas
Angustia
Agitación
Pérdida de
estimación a si
mismo
Sentimientos
de inutilidad
Riesgo de
suicidio
Síntomas
somáticos
Intensidad
Grave
Duración
Al menos 2
semanas
Incapacidad
para
continuar con
su vida
laboral,
social y
doméstica

18. F32.3 Episodio depresivo grave con
síntomas psicóticos
F32.8 Otros episodios depresivos
F32.9 Episodio depresivo sin
especificación

19. F33 Trastorno depresivo recurrente
Episodios
de 3 a 12
meses
Episodios
repetidos de
depresión
+ Frecuente
en mujeres
Mínimo 2
semanas
por episodio
e intervalo
de meses

20. F33.0 Trastorno depresivo recurrente,
episodio actual leve
F33.1 Trastorno depresivo recurrente,
episodio actual moderado
F33.2 Trastorno depresivo recurrente,
episodio actual grave sin síntomas
psicóticos
F33.3 Trastorno depresivo recurrente,
episodio actual grave con síntomas
psicóticos
F33.4 Trastorno depresivo recurrente
actualmente en remisión

21. Evaluación

22. Sintomatologí
a
Factores
causales y de
mantenimiento
(Estresores
ambientales,
apoyo social)

23. Instrumentos
Cuestionarios,
inventarios, escalas
Observación
Indicadores
biológicos
Entrevista
Autorregistros

24. Entrevista
 Estado de ánimo
 Interés por las cosas
 Cambios en el apetito
 Cambios en el sueño
 Sentimientos respecto a si mismo
 Pensamientos de muerte
 Problemáticas actuales

25. Escalas
Inventario de Depresión de Beck (BDI), Beck
et al. (1961)
Escala de Hamilton para la Depresión
(HRSD), Hamilton (1960)
Escala de Autoevaluación para la Depresión
de Zung (SDS), Zung (1965)
Escala D del MMPI, Hathaway y McKinley
(1951)

26. Inventario de Depresión de Beck
BDI-II
Detectar y
evaluar la
gravedad
Ítems describen
síntomas
21 ítems tipo
Likert
(0-3)
A partir de los
13 años
Forma individual
o colectiva
Marco temporal:
Últimas 2
semanas

27. Puntuación Interpretación
1-10 Altibajos considerados normales
11-16 Leve perturbación del estado de
ánimo
17-20 Estados de depresión intermitentes
21-30 Depresión moderada
31-40 Depresión grave
+40 Depresión extrema

28. Hipótesis de relación entre IC y
depresión

29. Estilo de vida diferente
Tx. Farmacológico
Diuréticos
Espironolactona
Beta bloqueantes
Anticoagulante
Aislamiento
Cambios en imagen corporal
Tx. Relacionados con el sueño
Evitar act. Físicas
Disfunción erectil
Dieta
Ejercicio
Cambio de prioridades
↓ Autoestima
Dependencia
Exclusión social
Carga financiera
IC y Tx.
Crónica, incapacitante, pronóstico no favorable

30. Mecanismos psicosociales
Factores de
conducta
Factores
sociales
Depresión

31. Factores de conducta
Depresión
Menor
adherencia
+ Riesgo
de recaer
Plan terapéutico complejo,
pacientes de edad
avanzada
20-64% de
hospitalizaciones por
descompensaciones
debido a NO adherencia.

32. Factores sociales
Apoyo
social
*Aumento de
internaciones
*Aumento de
mortalidad
*Riesgo de
sufrir otro
evento
*Bajos
niveles de
depresión
*Menor
índice de
mortalidad

33. Mecanismos fisiopatológicos
• ↑act. Simpática
• ↓act.
Parasimpática
• ↓FC
Activación
neuro-hormonal
• Hiperactividad
simpática
• Acelera IC
Trastornos de
la conducción
Citoquina pro-inflamatorias
• ↑citoquinas
• Desarrollo de
IC
Hipercoagulabilid
ad
• Facilitar
ocurrencia de
eventos
trombóticos.

34. • Niveles elevados
• Incremento de presión arterial y
supresión inmunológica
Cortisol y
colesterol
• Deficiencia en sistemas
serotoninérgico y noradrenérgico. Hipótesis
monoaminérgica
• Niveles bajos de ácido fólico y
vitamina B12 Vitaminas

36. Cambios anatómicos
Hipocampo
• Disminución
de la
sustancia
blanca
Amígdala
• Aumento de
volumen en
personas
medicadas
Corteza
cerebral
• Corteza
orbitofrontal
32% menor
• Reducción
de densidad
glial en
cíngulo
anterior.

39. TRATAMIENTOS
Terapia psicosocial
Tratamiento farmacológico
Tratamiento en conjunto (multidisciplinario)

40. Psicoterapia Individual (Cognitiva-Conductual)
Terapia CC En enfermedad coronaria
Asume que los patrones
de pensamiento mal
adaptativos o erróneos
causan un
comportamiento
desadaptativo y
emociones “negativas”.
Variabilidad
de la FC en
corto plazo
Ritmo
cardiaco
Pena, F., Amorim, A., Fassbender, C., de Freitas, R., Cardozo, C. (2011)

41. Triada cognitiva
Visión negativa sobre si mismo
• Atribuye sus
experiencias
desagradables a
un defecto suyo,
de tipo psíquico,
moral o físico.
• Autoconcepto
negativo.
Interpretar experiencias de forma
negativa
• Hace demandas
exageradas y/o
le presenta
obstáculos
insuperables.
• Interpreta sus
interacciones
como signo de
derrota y
frustración.
Visión negativa acerca del futuro
• Cuando hace
proyectos de
gran alcance,
anticipa que sus
dificultades o
sufrimientos
actuales
continuaran
indefinidamente.
Beck, A., Rush, J., Shaw, B., Emery, G. (2008)

42. Esquemas
Explican el mantenimiento
de actitudes que le hacen
sufrir y son
contraproducentes,
incluso en contra de
evidencia de factores
positivos en su vida.
 Operan para organizar la
información pertinente
para una situación en
curso a partir de
experiencias pasadas y
determinar la manera
como se percibe,
almacena y después se
recuerda la información.
Beck, A., Rush, J., Shaw, B., Emery, G. (2008)

43. Errores Cognitivos
 Inferencia arbitraria
 Abstracción selectiva
 Generalización excesiva
 Maximización y
minimización
 Personalización
 Pensamiento
absolutista, dicotómico.
Beck, A., Rush, J., Shaw, B., Emery, G. (2008)

44. Sus contenidos de pensamiento tienen una gran
probabilidad de ser extremos, negativos,
categóricos, absolutistas, etc.
La respuesta emocional, tiende a ser negativa y
extrema.
Beck, A., Rush, J., Shaw, B., Emery, G. (2008)

45. Metas
Disminución de ideación
suicida
• Disminuir el
pensamiento disfuncional.
• Optimizar la capacidad
de resolución de
problemas.
• Incrementar las
habilidades de
autocontrol.
• Mejorar las tasas de
reforzamiento positivo.
• Aumentar las
habilidades
sociales/interpersonales.
(Nezu, A., Nezu, C., Lombardo, E., 2006).

46. INTERVENCIONES
Técnicas

47. Restructuración Cognitiva
Ayudar al paciente a
identificar mejor y después
alterar los pensamientos
desadaptativos.
(Nezu, A., Nezu, C., Lombardo, E., 2006).

48. Terapia de Resolución de Problemas
Aumentar la capacidad
de afrontamiento del
individuo al tratar
situaciones estresantes.
Cambiar factores
cognitivos que afectan de
manera negativa en la
visión general de
problemas
Autoevaluación en
relación con las
habilidades propias para
resolverlos.
(Nezu, A., Nezu, C., Lombardo, E., 2006).

49. a) ayudar a identificar situaciones cotidianas previas
y actuales que constituyan antecedentes de un
episodio depresivo.
b) minimizar el grado en el que los síntomas
depresivos afectan de manera negativa los intentos de
afrontamiento presentes y futuros.
c) aumentar la eficacia de sus esfuerzos de
resolución de problemas.
d) enseñar habilidades generales que les permitan
abordar de modo más eficaz problemas futuros.
(Nezu, A., Nezu, C., Lombardo, E., 2006).

50. Terapia de Autocontrol
Se enseña a:
a)mantener un registro
diario de experiencias
positivas y su estado de
ánimo
b)establecer metas
específicas, explícitas y
asequibles relacionadas
con actividades positivas
c)identificar reforzadores,
así como a administrarse
estas recompensas tras
alcanzar una meta.
Automonitoreo
Autoevaluación
Autorefuerzo
(Nezu, A., Nezu, C., Lombardo, E., 2006).

51. Afrontamiento de la depresión
Técnicas de
relajación
Automanejo
cognitivo
Habilidades para
manejar el estrés
Retroalimentación
Reducir sucesos
aversivos
Incrementar
actividades
placenteras
(Nezu, A., Nezu, C., Lombardo, E., 2006).

52. Activación Conductual
Aumentar
comportamiento
gratificante y
productivo
Planeación de
recompensas y
actividades
placenteras
Alcanzar metas
(Nezu, A., Nezu, C., Lombardo, E., 2006).

53. Entrenamiento en Habilidades Sociales
comunicación
Productividad
conductual
Interacción
social
Asertividad
Toma de
decisiones
Evitar
recaídas
(Nezu, A., Nezu, C., Lombardo, E., 2006).

54. Metas adicionales
Reducción de la ideación suicida
• El riesgo de suicidio +50 veces en aquellos con un episodio en curso de depresión
comparados con la población general
• Evaluar la presencia de creencias suicidas y priorizarlos como objetivos del tratamiento.
Mejorar la relación marital
• Eficacia de la terapia de conducta marital como tratamiento para la depresión.
Mejorar la salud física general
• Puede tener un significativo efecto negativo en la salud, tanto en lo conductual como en lo
fisiológico
• Reduce motivación y adherencia a tratamiento
Disminución de recaídas
• Alta probabilidad de manifestar otro episodio depresivo
• Agregar un componente de inoculación a un plan de tratamiento general con el fin de
minimizar la probabilidad de futuras recaídas.
(Nezu, A., Nezu, C., Lombardo, E., 2006).

55. Tratamiento farmacológico
 La clase de los
antidepresivos
selectivos de la
recaptacion de
serotonina (ISRS) se
considera el + seguro
en pacientes con
enfermedad
cardiovascular.
 En contraste con los
antidepresivos
triciclicos, que pueden
alterar la frecuencia y el
ritmo cardiaco. Pena, F., Amorim, A., Fassbender, C., de Freitas, R., Cardozo, C. (2011)

56. Tratamiento en conjunto (Multidisciplinario)
Ejercicio
aeróbico
Rehabilitación
cardiaca
Reducir los
síntomas
depresivos y
producir mejoras
en el
sistema
cardiovascular
Pena, F., Amorim, A., Fassbender, C., de Freitas, R., Cardozo, C. (2011)

57. Bibliografía
 Organización Mundial de la Salud. (1992) CIE 10. Décima Revisión
de la Clasificación Internacional de Las Enfermedades. Trastornos
Mentales y del Comportamiento: Descripciones Clínicas y pautas
para el Diagnóstico. Madrid: Meditor.
 Pena, F., Amorim, A., Fassbender, C., de Freitas, R., Cardozo, C.
(2011) Insuficiencia Cardiaca y Depresión: una asociación con
resultados negativos. Insuficiencia Cardiaca. 6 (4) pp. 179-187
 Álvarez, M., Walter, S., Darío, O. (2007) “Depresión como factor de
riesgo en el Post Infarto”. Revista de posgrado de la Vía Cátedra de
Medicina. 165.
 Beck, A., Rush, J., Shaw, B., Emery, G. (2008) “Terapia Cognitiva de
la depresión”. España. Desclee de Brouwer.
 Consejo de Salubridad General. (2010) “Abordaje de la
rehabilitación Cardiaca en Cardiopatía Isquémica, Valvulopatias y
Grupos Especiales”. México. Gobierno Federal.
 Nezu, A., Nezu, C., Lombardo, E. (2006) “Formulación de casos y
diseño de tratamientos Cognitivo – Conductuales”. Un enfoque
basado en problemas. México. Manual Moderno.