La enfermedad del Trastorno Mixto: Ansioso / Depresivo, desde el punto de vista de una Medico Psiquiatra.

1. Trastorno Mixto ansioso/Depresivo
Dra. Mariela Camilo
Psiquiatra
24 Abril 2014

2. Relación Sintomática
• 70% de los/las
pacientes depresiva/os,
refieren ansiedad de
diferentes grados y
sub-tipos.
• Un porcentaje todavía
mayor de pacientes con
trastornos por
ansiedad terminan por
presentar, también,
sintomatología
depresiva.
Clinica de ansiedad Psicologos y Psiquiatras; Madrid y Barcelona, 2002

3. Depresión y Trastornos de Ansiedad
COMORBILIDAD
60%
DEPRESIÓN
17,1%
Prevalencia
T. ANSIEDAD
24,9%
Prevalencia
Pollack, M. H. (2005). "Comorbid anxiety and depression." J Clin Psychiatry 66 Suppl 8: 22-9.

4. • Los trastornos depresivos y ansiosos
frecuentemente se dan juntos.1
• Las relaciones posibles entre depresión y
ansiedad incluyen:2
– La ansiedad y la depresión son dos entidades
separadas.
– Tanto la ansiedad como la depresión son reflexiones
del mismo fenómeno.
– Existe un factor común para la ansiedad y la depresión
(ej., estrés, afectividad negativa, o vulnerabilidad).
Síntomas de depresión y ansiedad:
¿Entidades diferenciadas o un espectro compartido?

5. • Debido a la superposición en síntomas y a la
comorbilidad, es útil pensar acerca de
depresión y ansiedad en un espectro.1
• El espectro compartido tiene implicaciones
para abordajes comunes al tratamiento.1
Síntomas de depresión y ansiedad:
¿Entidades diferenciadas o un espectro compartido?
1. Stahl SM et al. J Clin Psychiatry 1993;54:33-8.
2. Levine J et al. Depress Anxiety 2001;14:94–104;

6. Causalidad
• En ocasiones las
situaciones implican
amenaza y pérdida a la
vez, lo que lleva a la
activación de los dos
sistemas con distintas
posibilidades de
combinación.
• Algunos síntomas,
aparecen por igual en
ansiedad y depresión.
• Pueden llevar a
conductas muy
similares, aunque con
causas y contenidos
diferentes.
• En un elevado
porcentaje funcionan
los mismos
psicofármacos para
ambos trastornos.
• Relación genética.

7. Irritabilidad
Preocupación
Concentración menoscabada
Ideas depresivas
Insomnio
Fatiga
Obsesiones/compulsiones
Fobias
Pánico
Trastorno de
depresión
mayor
Trastornos
de ansiedad
Trastornos de depression mayor y de
ansiedad: Superposition de síntomas
Das-Munshi J et al. Br J Psychiatry 2008;192:171-7.

8. Medida de gravedad del cuadro clínico
Valoración respuesta al tratamiento

9. Ham. Ansiedad
Items
• 4 Insomnio.
• 5 Intelectual (cognitivo).
• 6 E.A. deprimido.
• 7 Síntomas somáticos
generales.

10. Ham. Depresión
Items
• 9 Agitación P.M.
• 10 Ansiedad Psíquica.
• 11 Ansiedad Somática.

11. MADRS
Items
• 3 Tensión interior.
• 4 Sueño reducido.

12. Trastorno mixto ansioso/depresivo
F-41.2
CIE-10
• Trastornos
neuróticos, secundarios a
situaciones estresantes y
somatomorfos (F40 –F48).
– Se presentan ambos tipos de
síntomas de ansiedad y
depresión, pero ninguno
predomina claramente.
– Ningún tipo de síntoma esta
presente hasta el extremo
que justifique un diagnostico
por separado.
- Si los síntomas tienen suficiente
severidad, deben registrarse
ambos diagnósticos y no usar
esta categoría.

13. Esta el paciente ansioso y/o depresivo?
Hay síntoma mixtos de ansiedad y
depresión ?
Si
NO
Trastorno por ansiedad
Trastorno depresivo
Si
Esta presente un trastorno mental o de
personalidad grave?
SI Clasificar como corresponda
NO
Son los síntomas directamente
derivados de acontecimientos vitales
negativos ?
Si
Trastorno EPT
Trastorno Adaptativo
Trastorno mixto de ansiedad y
depresión.
NO
Dto psiquiatría universidad país Vasco, 2008

14. Revisión médica para:
Depresión y Ansiedad (1)
• Los pacientes con signos y síntomas de
depresión y ansiedad deben ser revisados
médicamente con cuidado. Es importante
determinar :
– Si se puede hacer un diagnóstico primario.
– Si los síntomas están relacionados con
comorbilidad o TADM subsindromal.
– Si los síntomas son secundarios a una enfermedad
o afección subyacente.
Howland RH, Thase ME. The Medical Library 2005
http://www.medical-library.org/j_psych/depression_and_anxiety.htm.

15. TESTIMONIO

16. TESTIMONIO
Soy una paciente de 67 años de edad, diabética tipo 2 desde hace
siete años, aunque me he sometido a cinco cirugías
ginecológicas, podría decir que en términos generales he sido
una mujer sana.
Puedo confesar que en estos años de vida, la enfermedad que
más me ha vulnerado es la del estado de ánimo. En tres
ocasiones, y después de situaciones estresantes he sentido
debilidad en mi afectividad y pocos deseos de seguir
luchando.
Puedo expresarles que la primera depresión la experimente cuando entraba
a la premenopausia, 42 años de edad. Soy Magister en Educación, por eso
conocía esta enfermedad por los libros, cuando estudiaba Psicología
Educativa y Evaluación de los Aprendizajes. En estas asignaturas se aborda
al estudiante como un ser bio_ psicosocial, se estudian los estados de
ánimo del alumno para la motivación y valoración del progreso académico.

17. TESTIMONIO
Confieso que una cosa es conocer los síntomas de la enfermedad
y otra es experimentarlos.
En mi caso, lo primero que sentí fue sensación de mareo, vértigos
y nauseas. Por eso me trataron como si tuviera el vértigo de
Meniere, pero mi angustia aumentaba, seguía tonta, sin ánimo
para nada, distraída, con dolor de estomago, ansiedad,
temores….de mujer valiente y proactiva pase a ser un ser apático ,
sin ilusiones , todo lo encontraba difícil, los caminos se me
pusieron oscuros y de mi mente desaparecieron los proyectos.
Me sentía perdida en mi propia casa y sola entre mi familia y
amistades. Perdí el apetito, por lo que rebaje más de treinta
libras, en dos meses, nada me gustaba , desapareció el
entusiasmo por lo que más me apasionaba…mi trabajo en una
Universidad Privada.

18. TESTIMONIO
Mi esposo es médico, como conocedor de esta enfermedad me llevó
al especialista, un doctor acabado de regresar de Londres.
Verme ante la consulta de un psiquiatra , para mi fue traumático, no
aceptaba mi situación y creo que esta actitud no ayudo en este
proceso.
El Doctor, muy profesional, me acogió con mucha cortesía, me
aplico ansiolíticos y antidepresivos, pero mi situación no mejoraba.
Viaje durante tres meses a Santo Domingo y desalentada porque mi
estado de animo seguía igual, nos decidimos a visitar un medico
especializado en España, que conocía mis orígenes.

19. TESTIMONIO
Me trato con gran amabilidad y me indico unas inyecciones de un
fármaco llamado anafranil. Lo recuerdo porque fue el único
medicamento que me hizo reaccionar positivamente. Dormí mucho,
descanse y comencé a ver una luz en mi camino. En pocos días mi
situación mejoró y recobre mi estado normal.
Luego, en dos ocasiones, sometida a grandes presiones,he
experimentado los síntomas de la enfermedad, a la que considero
como el cáncer del alma, la peor de las enfermedades que en mi vida
he experimentado.

20. TESTIMONIO
Gracias a Dios, a la última Doctora que me trató hace unos meses,
después de varias pruebas he conocido que mi propensión a la
depresión está en la genética, pues mi abuela paterna y mi
bisabuela llegaron a morir sumidas en la depresión, por el
atraso en la medicina de nuestro País , evidenciado en la falta de
médicos psiquiatras y al desconocimiento de esta enfermedad. Me
refiero a los años de 1930 y 1955.
Hoy trato de no coger presiones para no desestabilizar mi
estado normal, viajar, cambiar de ambiente, leer
mucho, mantener la mente ocupada, seguir trabajando en
asesorías educativas y , sobretodo, meditar, tener a Dios en
primer plano y disfrutar de todo lo hermoso de la vida.

21. Trastorno depresivo con síntomas ansiosos
DSM-5
Al menos dos de los siguientes síntomas, están
presente durante la mayor parte del tiempo en un
episodio depresivo mayor o desorden depresivo
persistente (Distimia)

22. • Sensación de tensión.
• Fatiga.
• Dificultad para concentrarse, debido a
preocupación.
• Ansiedad anticipatoria.
• Sensación de perdida de autocontrol.

23. Especificación de Severidad
• Leve (dos síntomas)
• Moderada (tres síntomas)
• Severa (Cuatro-Cinco sintomas)

24. ¿Por qué es importante el tratamiento?
•Enfermedad discapacitante, crónica y recurrente.
•Disminuye la productividad de la persona, familia y
sociedad: genera altos costos indirectos.
•Afecta al individuo y a todo su núcleo familiar y social.
•El 15% comete suicidio y el 85% restante está en riesgo de
cometerlo.
•Por lo general cada episodio responde menos al
tratamiento que el anterior.

25. Objetivos del Tratamiento
• Remisión completa de ambos
tipos de síntomas y regreso al
nivel de funcionamiento pre-
morbido.
• Deben ser tratados ambos
grupos de síntomas.
• Inicialmente la elección del
tratamiento podría ser
dirigida a los síntomas mas
molestos y que generen
mayor disfunción.
• Los ISRS han sido
considerados, como terapia
medicamentosa de primera
línea.
• Benzodiacepinas (control de
inmediato de ansiedad, efecto retardado
o ansiedad residual no controlada por el
antidepresivo)
• Inhibidores selectivos de
captacion GABA.
• Anti-psicóticos atipicos.
• Psicoterapia: interpersonal,
cognitivo-conductual y psicodinamica.
• Farmacoterapia mas
psicoterapia.

26. Relación entre ansiedad y depresión:
Evidencia neurobiológica
• No está clara la evidencia de neurobiología que trata
de establecer un vínculo definitivo entre las
afecciones.1
• Sin embargo, la ‘serotonina’ sigue siendo uno de los
vínculos mejor entendidos entre las dos afecciones.1
• Una posibilidad es que la diferencia entre efectos
ansiolítico y antidepresivo de los ISRSs pueda
depender de su acción sobre los receptores de 5-HT1A
pre-sináptico (ansiolítico) o post-sináptico
(antidepresivo).2
1. Tyrer P. Br J Psychiatry 2001;179:191-3;
2. de Vry J. Psychopharmacology 1995;121:1-26.

27. Anxious Depressed
Patient?
Fatigued, Anergic
Depressed Patient?
Pacientes con Depresión
Ansiosa?
Depresión con Fatiga y
Anergia?

28. Sistemas involucrados en la fisiopatología de la depresión:
• S. Noradrenérgico
• S. Serotoninérgico
• S. Dopaminérgico
SISTEMAS NEUROTRANSMISORES
INVOLUCRADOS EN LA DEPRESION
Cada una de estas monoaminas
modula de forma diferente algún
aspecto en particular del estado de
ánimo y del comportamiento

29. Acciones de los antidepresivos sobre el afecto positivo
y negativo: una hipótesis
Nutt D et al., J Psychopharmacol. 2007; 21: 461-71
Pérdida del
placer/disfrute
Pérdida de motivación y
energía
Pérdida de
interés
Animo
disminuído
Tristeza
Depresión con pérdida de
interés y energía
Culpa
Irritabilidad
Miedo
Depresión con
ansiedad
Ansiedad
Afecto Negativo
NE/5HT Antidepresivos
DA/NEantidepresivos
Pérdida de Afecto
Positivo

30. Antidepresivos: Clasificación
Primera generación Segunda generación Tercera generación
• Tricíclicos (amitriptilina,
amoxapina, clomipramina,
desipramina, doxepina,
imipramina, nortriptilina,
protriptilina, trimipramina)
• IMAOs (isocarboxazida,
phenelzina, tranilcipromina)
• Maprotilina
• Nefazodona
• Trazodona
• Bupropion
• Bupropion SR
• Citalopram
• Fluoxetina
• Fluvoxamina
• Paroxetina
• Sertralina
• Venlafaxina
• Mirtazapina
• Burpopion XL
• Duloxetina
• Venlafaxina XR
• Escitalopram
• Paroxetina CR
Sheehan, D. V., M. S. Keene, et al. (2008). "Differences in Medication Adherence and Healthcare Resource Utilization Patterns: Older versus Newer
Antidepressant Agents in Patients with Depression and/or Anxiety Disorders." CNS Drugs 22(11): 963-73.

31. Inhibidores Duales
• Serotonina-Norepinefrina
– Surgen en los 90´s una clase de antidepresivos que tienen la acción de
inhibir la recaptura de SE y NA.
– Se les da el nombre de Inhibidores Duales de la Recaptación de Serotonina
y Noradrenalina (IRSN).
– Actualmente la venlafaxina y duloxetina son los únicos fármacos
comercializados con estas propiedades.
• Dopamina-Norepinefrina
– Inhibe la recaptación de Dopamina y de Noradrelanina (NDRI)
– No tiene efecto clínicamente significativo sobre serotonina
– No afecta la liberación o transporte de otros neurotransmisores, ni actúa a
nivel de receptores
– Desarrollado para ofrecer ventajas sobre otros antidepresivos con
respecto a tolerabilidad, manteniendo la eficacia.
Stahl SM et al. J Clin Psychiatry 2004;6:159-166.
Fava M, et al. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2005;7(3):106–113

32. Factores a considerar en la selección del
antidepresivo en la consulta diaria
• Eficacia
• Tolerabilidad
• Seguridad
• Perfil de síntomas
• Espectro de acción (comorbilidad)
• Adherencia al tratamiento
• Costo-efectividad

33. Los eventos adversos son una causa
significativa de abandono de Tx
Pobre tolerabilidad al inicio del tratamieto
Abandono del medicamento antidepresivo
• Predictores de baja adherencia:
– Eventos adversos de los medicamentos
• 62–67% de los pacientes citaron a los EAs como la principal
causa para suspender la terapia
– Falta de educacion acerca de qué esperar de la terapia
con antidepresivos
Lin EH, et al. Med Care 1995; 33:67–74.
Maddox JC, et al. J Psychopharmacol 1994; 8:48–53.

34. Factores a considerar en la selección del
antidepresivo en la consulta diaria
• Eficacia
• Tolerabilidad
• Seguridad
• Perfil de síntomas
• Espectro de acción (comorbilidad)
• Adherencia al tratamiento
• Costo-efectividad

35. Nuevas Formulaciones: ¿Agregan valor?
Las nuevas formulaciones (ej. liberación controlada o
liberación extendida):
• Permiten la llegada del fármaco al sitio de acción
específico
• Ofrecen nuevas y más confortables rutas de
administración
• Liberan el fármaco en el momento requerido
• Incrementan el confort para el paciente
• Mejoran la adherencia al tratamiento

36. Conclusiones
• La visión tradicional de depresión y ansiedad
como entidades separadas, ha sido
reemplazada por la visión de que ambas
existen como un espectro de síntomas.
• La prevalencia de ansiedad con depresión es
alta, y la ansiedad tiene un impacto
perjudicial sobre días de trabajo perdidos,
ideación de suicidio y resultados clínicos, en
aquellos con depresión.
36

37. Conclusiones
• Es esencial el reconocimiento de síntomas de
depresión y de ansiedad para ajustar la
terapia a la medida.
• El trastorno mixto de ansiedad y depresión es
una entidad nosológica, que no debemos
dejar de diagnosticar y tratar so pena de que
evolucione a una variante agravada.
37