< El documento describe el derrame pleural maligno, sus causas, síntomas y métodos de diagnóstico y tratamiento. El síntoma más común es la disnea. El diagnóstico requiere citología o histología positiva de la pleura. El tratamiento incluye observación para casos asintomáticos, aspiración, drenaje con tubo y pleurodesis química usando talco u otros agentes. La pleurodesis con talco tiene una alta tasa de éxito. >

1. DERRAME PLEURAL MALIGNO
GIULIANA SAMAMEAGUIRRE

2. INTRODUCCIÓN
 15 % de todos aquellos pacientes con enfermedades
neoplásicas.
 el DPM es una de las causas más frecuentes de
derrame exudativo, así como de derrame pleural
masivo.
AnthonyVB, Loddenkemper R, Astoul P, Boutin C, Goldstraw P, Hott J, et al. ERS/ATS Statement. Management of malignant
pleural effusions. Eur Respir J 2001; 18: 402-19.
Jiménez D, Díaz G,Gil D,CiceroA, Pérez-Rodríguez E, SueiroA, et al. Etiology and prognostic significance of massive pleural
effusions. Respir Med 2005; 99: 1183-7.

3. ETIOLOGÍA
MAYOR SOBREVIDA SE
VIO EN CÁNCER DE
OVARIO, LA MENOREN
CANCER DE PUMÓN.
Guideline 2010 British Thoracic Society pleural disease Management Mark E Roberts, Edmund
Neville, Richard G Berrisford, et al.
Aproximadamente 75% de
todas los derrames
relacionados con
malignidades son
provocados por cáncer
pulmonar, cáncer de la
mama, linfoma y leucemia

4. La presentación clínica
► La mayoría de los
derrames malignos son
sintomáticos.
DISNEA

5. ETIOPATOGENIA
 SIEMBRA SECUNDARIA HEMATÓGENA,
LINFÁTICA O POR CONTIGUIDAD:
1. FACTORES DE CRECIMIENTO
ANGIOGÉNICO
2. OBSTRUCCIÓN LINFÁTICA
3. PRODUCCIÓN DE LÍQUIDO COMO EN EL DE
OVARIO
4. RARAVEZ INVASIÓNTUMORALY BLOQUEO
DE ESTRUCTURASVENOSAS
Neragi-Miandoab S. Malignant pleural effusion, current and evolving approaches for its
diagnosis and management. Lung Cancer 2006; 54: 1-9.

7. DIAGNÓSTICO
 Se precisa una citología y/o una
histología positiva.
< The majority of malignant effusions are
symptomatic. (C)
< Massive pleural effusions are most commonly due
to malignancy. (C)

8. DIAGNÓSTICO
 La disnea es el síntoma más frecuentemente
encontrado, siendo además, la manifestación clínica
de presentación en más de la mitad de los casos.
 … otros factores posibles de la disnea:
Atelectasias pulmonares, linfangitis carcinomatosa o
un pulmón enclaustrado.
Anthony VB, Loddenkemper R, Astoul P, Boutin C, Goldstraw P, Hott J, et al. ERS/ATS Statement.
Management of malignant pleural effusions. Eur Respir J 2001; 18: 402-19.

9. DIAGNÓSTICO- IMÁGENES
 RXTÓRAX:
15% puede tratarse de un derrame mínimo.
Procesos neoplásicos son la causa más frecuente del
derrame pleural masivo exudativo.
Jiménez D, Díaz G, Gil D, Cicero A, Pérez-Rodríguez E, Sueiro A, et al. Etiology and prognostic
significance of massive pleural effusions. Respir Med 2005; 99: 1183-7.

10. DIAGNÓSTICO- IMÁGENES
 La tomografía computarizada (TC) es de gran
utilidad para detectar derrames pequeños y para
visualizar afectación tumoral parenquimatosa,
endobronquial o mediastínica.
 La ecografía torácica puede resultar útil para
localizar derrames pequeños o loculados, para así,
realizar una toracocentesis diagnóstica con mayor
seguridad.

11. DIAGNÓSTICO- IMÁGENES
 Tanto la resonancia magnética nuclear
(RMN) como la tomografía por emisión de
positrones (PET) tienen una utilidad limitada
en el diagnóstico del DPM, pero pueden
resultar útiles para valorar el grado de
extensión tumoral a nivel de la pared
torácica (RMN) o detectar metástasis a
distancia (PET).

12. DIAGNÓSTICO- PROCEDIMIENTOS
 TORACOCENTESIS:
“Sensibilidad para detectar células malignas que varía entre el 40 y el 90%,
estando condicionada por la estirpe tumoral (mayor rentabilidad en los
adenocarcinomas), la extensión pleural de la neoplasia y el entrenamiento
del citólogo.”
Prueba no tiene contraindicaciones absolutas.
Sí algunas relativas :
-Las coagulopatías
-La ventilación mecánica
-Los derrames mínimos (derrame con menos de un cm espesor en la
radiografía en decúbito lateral ipsilateral).
-La insuficiencia renal con valores de creatinina en sangre por encima de 6,0
mg/dl.

13. Tratamiento de un derrame pleural
maligno
Observación
 La observación se recomienda si el paciente se
encuentra asintomático y el tipo de tumor se conoce. [C]
 Se debe solicitar asesoramiento del equipo respiratorio y
/ o equipo multidisciplinario historia de los derrames
malignos sintomáticos
Aspiración pleuralTerapéutico
 Los derrames pleurales tratados por aspiración solo se asocian
con una alta tasa de recidiva del derrame en un mes, por lo
que la aspiración no se recomienda si la esperanza de vida
superior a un mes. [A]
 Se debe tener precaución si la eliminación de más de 1,5 litros
en un ocasión única. [C]

14. Drenaje con tubo intercostal y la instilación
intrapleural de esclerosante
 Salvo en los pacientes con una esperanza de vida
muy corta, pequeña tubos torácicos perforación
seguida de pleurodesis son preferibles a los
recurrentes aspiración.
 Drenaje intercostal debe ir seguida de
pleurodesis para prevenir recurrencia a menos de
pulmón atrapada de manera significativa.
Tamaño del tubo intercostal
 Pequeño calibre ( 10-14 F) catéteres intercostales
debe ser la inicialelección para el drenaje de
derrame y pleurodesis . [ A]

15. El drenaje de líquidos, pleurodesis y pulmón
atrapado
► derrames pleurales grandes deben ser drenados
de manera controlada para reducir el riesgo de
edema pulmonar re-expansión . [ C ]
► En pacientes en los que la aposición pleural sólo
parcial se puede lograr , pleurodesis química
todavía se puede intentar y puede proporcionar
alivio sintomático. [B ]

16. ► En los casos sintomáticos , donde aposición pleural
no puede ser alcanzado ( " pulmón atrapado ") , los
catéteres de drenaje pleural permanente ofrecen una
enfoque terapéutico más atractiva que la aspiración
recurrente.
► Una vez que el drenaje de derrame y la reexpansión
del pulmón han sido radiográficamente confirmado ,
pleurodesis no debe demorarse . [B ]
► Succión para ayudar al drenaje pleural antes y
después de la pleurodesis es generalmente innecesarios
pero , de aplicarse, un alto volumen , baja presión

17. PLEURODESIS
 Antes de realizar este procedimiento, debe haberse
constatado la reexpansión pulmonar completa y una
mejoría clínica tras la evacuación inicial del derrame.
Asimismo, se debe valorar cuidadosamente al
paciente; éste debe tener un pronóstico vital
superior al mes y presentar un índice de Karnofsky
superior a 50.
Anthony VB, Loddenkemper R, Astoul P, Boutin C, Goldstraw P, Hott J, et al. ERS/ATS
Statement. Management of malignant pleural
effusions. Eur Respir J 2001; 18: 402-19.

18. PLEURODESIS
 pH < 7,28 y glucosa < 60 mg/dl sugieren que la
pleurodesis tiene un mayor riesgo de fracaso, sobre
todo si estos parámetros se acompañan de un índice
de calidad de vida reducido antes de llevar a cabo
una pleurodesis, se recomienda la suspensión de los
corticosteroides 24 a 48 h
Anthony VB, Loddenkemper R, Astoul P, Boutin C, Goldstraw P, Hott J, et al. ERS/ATS
Statement. Management of malignant pleural
effusions. Eur Respir J 2001; 18: 402-19.

19. SUSTANCIAS UTILIZADAS
 Agentes químicos irritantes (talco, nitrato de plata,
povidona yodada)
 Antibióticos (tetraciclina, doxiciclina, minociclina)
 Agentes antineoplásicos (bleomicina,
doxorrubicina, mitomicina-C, cisplatino, etopósido)
 Agentes biológicos (interferón-β, interleucina-2,
Corynebacterium parvum, polvo de colágeno
bovino)
Agarwal R. Iodopovidone: an inexpensive and effective agent for chemical pleurodesis. Lung
Cancer 2007; 55: 253-4.

20. PLEURODESIS
Mejores resultados se consiguen mediante el empleo de talco.
 (Guidelines de la AmericanThoracic Society (ATS).
 La European Respiratory Society (ERS).
 La BritishThoracic Society (BTS).
 La Sociedad Española de Neumología y CirugíaTorácica
(SEPAR).

21. CARACTERÍSTICAS DEL TALCO
 El talco que se emplea hoy en día está libre de
asbesto con un tamaño de partícula inferior a 50
μm y, aunque se esteriliza no se ofrece
completamente estéril, debiendo existir menos de
500 microorganismos por gramo de talco.

22. PLEURODESIS
 La tasa de éxitos de una pleurodesis realizada con talco alcanza el
93% y se muestra superior a los otros agentes sinfisantes.
 El tipo de tumor primario no parece influir en la efectividad del
talcaje. Su administración puede hacerse en suspensión salina
(slurry) o como talco pulverizado (poudrage).
 Habitualmente se emplea un tubo torácico de grueso calibre (24 a
36F), aunque existen estudios que sugieren que los tubos finos (8 a
12F) proporcionan unos resultados similares.
 pleurodesis con talco es igualmente eficaz cuando se administra
como una suspensión o por insuflación. [B]
 La bleomicina es un esclerosante alternativa con una tasa de
eficacia moderada.

23. DOXICICLINA … PODEMOS
USARLA?
LA DOXICICLINA
 Tasa de éxitos en torno al 80%.
 Se mezcla con suero salino y se instila a través de un
drenaje pleural.
 Se recomiendan 500 mg de doxiciclina en 50 a 100 ml de
suero.

24. LA BLEOMICINA
 Es el agente antineoplásico más empleado en la pleurodesis
química. También se instila por drenaje pleural tras la mezcla de
60 UI de bleomicina con 50 a 100 ml de suero fisiológico.
 Sin embargo, su eficacia es inferior a la de talco, pero
 similar a la de doxiciclina y resulta más caro que ambos.
Asociados con los riesgos de toxicidad que conlleva su uso,
debido a que casi la mitad de la sustancia sufre una absorción
sistémica, hace que se use con menos frecuencia.
BLEOMICINA… PODEMOS
USARLA?

25. Rotación posterior a la pleurodesis
 Rotación del paciente no es necesario después de la
instilación intrapleural de esclerosante. [A]
Sujeción y retirar el tubo intercostal
 El tubo intercostal debe ser sujetado durante 1 hora
después de esclerosante administración. [C]
 Ante la falta de drenaje de líquido excesivo (> 250 ml
/ día), la tubo intercostal se debe quitar el plazo de
24-48 horas de esclerosante administración. [C]
fibrinolíticos intrapleurales
Se recomienda la instilación intrapleural de fármacos
fibrinolíticos para el alivio de la disnea angustiosa debido a
multiloculada maligno resistente a simple drenaje derrame. [C]

26. TALCO Y TORACOSCOPIA
 El talco poudrage es talco pulverizado que se instila por
toracoscopia.
 Mediante esta técnica se consigue dirigir la aplicación del
talco para que recubra toda la cavidad pleural. Esta forma
de administrar el talco también resulta muy eficaz y permite
realizar otros procedimientos a la vez, como es la toma de
biopsias dirigidas.
En ambas técnicas se recomienda el empleo de 4 a 6 g de talco para
conseguir una pleurodesis eficazY usar talco mayor de 10 μg.

27. MANEJO QUE
DEBERIAMOS
HACER EN
HNERM