FIBROSIS PULMONAR. EPID. ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA.

1. DR. ALDO RENATO CASANOVA MENDOZA
MÉDICO NEUMÓLOGO
HOSPITAL NACIONAL DE MAYO– SANA EPS
MIEMBRO SOCIEDAD PERUANA DE NEUMOLOGÍA – ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DEL TÓRAX (ALAT) –
AMERICAN THORACIC SOCIETY (ATS) – EUROPEAN RESPIRATORY SOCIETY
ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL
DIFUSA

9. EPID - DEFINICIÓN
• La enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) en ausencia de
algún proceso infeccioso y/o neoplásico engloba varios trastornos
respiratorios, los cuales tienen presentación clínica variable (aguda,
subaguda o crónica).
• Debido a que son entidades con histologías diferentes, cursan con
diferentes grados de inflamación y fibrosis que al progresar muestran
rasgos cicatrizales variables donde el pulmón terminal es el resultado
final de esta progresión, perdiendo sus características específicas, lo
que imposibilita diferenciarlas en forma adecuada

10. EPID - EPIDEMIOLOGÍA
• Se conocen más de 150 causas diferentes.
• En el 35% de ellas es posible identificar el agente causal.
• Incidencia y prevalencia muy variables.
• La EPID más frecuentes es la Fibrosis pulmonar idiopática o neumonía
intersticial usual (NIU), luego la alveolitis alérgicas extrínsecas y las EPID
asociadas a enfermedades del colágeno.
• La NIU es más frecuente en personas mayores de 50 años y en varones.
• Las EPID que aparecen en personas de 20 a 40 años se relacionan con
enfermedades pulmonares infiltrativas como la Histiocitosis X, la
Linfangioleiomatosis y la Sarcoidosis.
• Algunas EPID se asocian al consumo de tabaco como la neumonía
intersticial descamativa y la Histiocitosis X.

12. EPID – FACTORES DE RIESGO
MEDIO AMBIENTE:
• Tabaquismo pasivo.
• Exposición a biomasas: El humo de la cocina casera (Leña) y los combustibles
para calefacción.
• Polución ambiental.
• Infecciones pulmonares previas.
• Quimioterapia: Bleomicina, que se incrementa con la administración
concomitante de suplementos de oxígeno.
• Radioterapia.
• Exposición ocupacional: neumoconiosis por sílice, antracosis, metales duros,
etc. La neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alérgica por la inhalación
de polvos orgánicos.
• Medicamentos: Amiodarona, Nitrofurantoina, Sulfazalasina, sales de oro.

13. EPID – FACTORES DE RIESGO
ESTILOS DE VIDA:
• Tabaquismo activo.
• Alcoholismo.
• Uso de drogas.
• Desnutrición.
FACTORES HEREDITARIOS:
• Los antecedentes familiares pueden proporcionar información útil.
• Los pacientes con FPI pueden tener algún otro miembro de la familia
afectado.
• La microlitiasis alveolar, la esclerosis tuberosa, la neurofibromatosis y la
sarcoidosis son entidades clínicas con historia hereditaria y EPID
asociada.

14. Genética en las enfermedades pulmonares
intersticiales

15. FPI: es un desorden genético?
Fernandez BA, et al. Respir Res. 2012; 13:64
Garcia-Sancho C, et al. Respir Med. 2011; 105(12):1902–1907
Año 1990
3-5% eran familiares (FIP).
Año 2017
Hasta 20% son familiares (FIP).

16. Fibrosis Pulmonar Idiopática
Dicho de una enfermedad: De causa desconocida
Fibrosis Pulmonar Familiar
Pacientes con ≥ 2 familiares con EPID (Hasta 3º grado)

17. Fibrosis Pulmonar Familiar Fibrosis Pulmonar Idiopática
74%57%
43% conocido 26% conocido

18. Que implicancia podría tener?

19. FPI esporádica y Familiar:
2 caras de la misma moneda?

20. Kropski J, et al. Eur Respir J. 2015 June ; 45(6): 1717–1727
Variantes raras con mucho efecto
Variantes comunes con poco efecto

21. MUC5B
• Promotor de una gen que codifica para una glicoproteina del mucus de la vía
aérea (Mucina 5B)
• Polimorfismo de nucleótido (SNP) del cromosoma 11 = rs35705950
• Rs35705950 heterocigota (GT) y homocigota (TT) se asocia con un OR 9.0
(6.2–13.1) y 21.8 (5.1–93.5) para FPI
• Es frecuente tanto en FPI esporádica (37,5%) y familiar (33,8%).
• Además en FPI se expresa la proteína 14 veces más que en controles.
• Es el factor predisponente genético para FPI más importante.
• Se desconoce el mecanismo.
Ivana V. Yang, et al. Ann Am Thorac Soc Vol 12, Supplement 2, pp S193–S199, Nov 2015

22. Familiares sanos de FPI son mas portadores del polimorfismo
MUC5B
Kropski, Pritchett, Zoz, et al. Am J Respir Crit Care Med 2015, 191, (4):417–426.

23. Peljto, et al. JAMA 2013;309: 2232–2239
Cohorte INSPIRE Cohorte Chicago
Polimorfismo MUC5B:
Aumenta el riesgo de FPI pero mejora la sobrevida

24. Telomero y telomerasa
Mary Armanios, et al. Nat Genetics Rev 2012. doi:10.1038/nrg3246
TERC=

25. Mutation Research 730 (2012) 52– 58
“ La FPI es una
manifestación
tardía del Síndrome
de Telomerasa”

26. Telomeros: Disqueratosis congénita
Distrofia ungueal Hiperpigmentacion en parche Leucoplasia oral
Mielodisplasia y LMA UIP
20%

27. La FPI es una manifestación tardía del Sme. Telomerasa
Mary Armanios, et al. Nat Genetics Rev 2012. doi:10.1038/nrg3246

28. Familiares sanos de FPF tiene telomeros mas cortos
Kropski, Pritchett, Zoz, et al. Am J Respir Crit Care Med 2015, 191, (4):417–426.

29. Bridget D. Stuart, et al. Lancet Respir Med. 2014; 2(7): 557–565
Longitud de telomero:
Factor independiente de sobrevida en FPI (HR 0·22 [0·08–0·63], P= 0·0048).
Longitud de telomeros y sobrevida en FPI

30. EPID - CLASIFICACIÓN
• La clasificación tradicional se enfoca primordialmente en las
asociaciones conocidas subyacentes que incluyen: a) enfermedades
del tejido conjuntivo (ETC); b) enfermedades granulomatosas; c)
exposiciones ambientales; d) inducidas por drogas; e) entidades
relacionadas a tabaquismo; f) y por supuesto, el grupo de las
neumonías intersticiales idiopáticas; en este último grupo es donde se
encuentra una de las patologías más comunes que es la fibrosis
pulmonar idiopática (FPI), la cual representa un poco más de la mitad
(≈55%) de los casos de EPID.

32. Talmadge E. King Jr. MD. Clinical Advances in The Diagnosis and Therapy of
the Interstitial Lung Diseases. Centennial Review. AJRCCM. 2010.

33. Enfermedad Pulmonar intersticial difusa
EPID de causa conocida
Infecciosa
Drogas
Colagenopatias
Ocupacionales
Neoplasicas
Neumonia
Intersticial
idiopatica
EPID
Granulomatosis
Sarcoidosis
Otras formas:
LAM
Histiocitosis X
Neum Eosinofilica
Fibrosis Pulmonar Idiopatica IPF Neumonia Intersticial no especifica NSIP
Neumonia Organizada Criptogenica COP
Neumonia Interstical Aguda AIP
Bronquiolitis respiratoria asociada a
Enfermedad pulmonar intersticial RB-ILD
Neumonia Descamativa DIP
Neumonia Linfocitica intersticial LIP
Am J Respir Crit Care Med Vol 165. pp 277–304, 2002
Consenso ATS/ERS

34. Causa conocida o asociación:
• Enfermedades tejido
conjuntivo
• Causas ocupacionales
• Efectos secunda. fármacos
Neumonías intersticiales
idiopáticas
Granulomatosas:
• Sarcoidosis
• Neumonitis por
hipersensibilidad
• Infecciones
Otras formas, p.ej.
• Linfangioleiomio
matosis
• Histiocitosis X
Enfermedad pulmonar intersticial
Fibrosis pulmonar
idiopática
Neumonía intersticial aguda
Bronquiolitis respiratoria -
EPI
Neumonía intersticial
inespecífica
Neumonía intersticial
linfocítica idiopática
Mayor Rara
Fibroelastosis
pleuroparenquimatosa
idiopática
Fibrosis crónica Por tabaquismo Aguda y subaguda
ATS and ERS. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:277–304; ATS and ERS. Am J Respir Crit Care Med 2013;188:733–748.
Inclasificable
Neumonía criptogénica
organizada
Neumonía intersticial
descamativa

35. GENERALIDADES DE LA CLASIFICACIÓN 2013
• OBJETIVO PRINCIPAL: Actualizar la anterior clasificación de las neumonías
intersticiales primarias del año 2002 elaborada por la ATS y ERS.
• Panel multidisciplinario internacional.
• 34 expertos en enfermedades intersticiales pulmonares (19 neumólogos, 04
radiólogos, 05 patólogos, 02 expertos en MBE, 04 biólogos moleculares)
• Búsqueda en Medline de literatura del año 2000 al 2011.
• Se aceptaron 165 referencias.

36. REVISIONES MAYORES DE LA
CLASIFICACIÓN DE LAS NII

37. REVISIONES MAYORES DE LA
CLASIFICACIÓN DE LAS NII
• La neumonía intersticial idiopática (NINE) se acepta como entidad
clínica diferenciada quitándosele el termino “provisional”.

38. REVISIONES MAYORES DE LA CLASIFICACIÓN DE LAS
NII
• Se distribuyen a las NII es mayores, raras y no clasificables.

39. REVISIONES MAYORES DE LA
CLASIFICACIÓN DE LAS NII
Causas de NII inclasificable:
• Inadecuada información clínica, radiológica o patológica.
• Discordancia impotante entre la clínica, la radiología y la patología.
• Tratamiento previo que altera sustancialmente la radiología o los
hallazgos histológicos (por ejemplo: biopsia de una NID después de
recibir tratamiento esteroideo).
• Formas mixtas o inusuales que no encajan en la clasificación ATS/ERS.

40. REVISIONES MAYORES DE LA CLASIFICACIÓN DE LAS NII
• Se establece como una nueva NII a la Fibroelastosis Idiopática
Pleuroparenquimal.

42. CAUSAS DE ENFERMEDAD PULMONAR INFILTRATIVA DIFUSA
Atlas. Herman Gold M.D. (2012)

43. Atlas. Herman Gold M.D. (2012)
CAUSAS DE ENFERMEDAD PULMONAR INFILTRATIVA DIFUSA

44. Moisés Selman Lama. 2010. Neumopatía Intersticiales Difusas.
ESQUEMA DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE NID

45. EPID - FISIOPATOLOGÍA

46. • Estudio de Basset y Asociados encontraron en material de biopsias de autopsias
de 373 sujetos con gran variedad de EPID lesiones intraluminares que
clasificaron en:
a) Lesiones polipoideas intraalveolares (Células inflamatorias, fibroblastos y
fibras del colágeno).
b) Obliteración de la luz alveolar por conglomerado de tejido conjuntivo.
c) Incorporación de masas de fibrosis intraalveolar a las paredes alveolares.
• Estos 3 procesos pueden ser observados en alto porcentaje; por lo cual,
erróneamente se clasifica de enfermedad “intersticial” y estos procesos son
muy importantes en la destrucción progresiva del parénquima.
Enfermedad Intersticial con enfermedad Intraalveolar
AN. J. Pathol 2010

52. Fisiopatología de fibrosis Pulmonar

53. EPID – MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Síntoma cardinal es la disnea de esfuerzo progresivo.
• Disnea de reposo en las formas severas.
• Disnea con Rx normal.
• Disnea con Rx anormal.
• Tos seca o expectoración mucosa.
• Hipodinamia – hiporexia – pérdida de peso.

54. EPID – MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Taquipnea en reposo (formas severas).
• Auscultación: crepitantes teleinspiratorios tipo velcro y
subcrepitantes diseminados.
• Hipocratismo digital.
• Hipertensión Arterial Pulmonar.
• Reforzamiento del 2do. Ruido.
• Cor pulmonar.
• Edema
• Cianosis

55. EPID – MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Gradiente alvéolo arterial aumentado e hipocapnea que progresa a hipoxemia e
hipercapnea en fases avanzadas.
• Desaturación con el ejercicio precozmente.
• Fiebre y síntomas sistémicos: NSIP, Neumonía intersticial aguda, alveolitis alérgica
extrínseca, neumonitis por fármacos, eosinofilias pulmonares, neumonía organizada
criptogenética.
• Sibilancias en alveolitis alérgicas extrínsecas y eosinofilias pulmonares.
• En casos avanzados, signos de ICC (cor pulmonale crónico): Desdoblamiento de 2°
ruido pulmonar, soplo de insuficiencia pulmonar, IY, Hepatomegalia dolorosa, Edema
de miembros inferiores.
• Compromiso sistémico: Dermatológico, Ocular, Músculo esquelético, Neurológico,
Gastro – intestinal, Cardíaco y Endocrinológico.
• Otros síntomas de acuerdo a cada entidad particular.

56. EPID – MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Hemoptisis: rara, salvo en casos de hemorragia alveolar en
el Síndrome pulmón – riñón (PAM, LES, Síndrome de Good
Pasture), Hemosiderosis, bronquiectasias complicadas.
• Derrame pleural: raro, especial en enfermedades colágeno –
vasculares.
• Neumotórax Espontáneo: rasgo característico de Histiocitosis
X (granuloma eosinofílico) y la Linfangioleiomiomatosis.

57. EPID – MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Evolución rápida:
• Neumonía intersticial aguda.
• Neumonía organizada con bronquiolitis obliterante.
• Neumonitis por hipersensibilidad.
• Neumonitis inducida por algunas drogas.
• Alveolitis secundaria o lupus eritematoso.
• Síndromes pulmonares hemorrágicos.

58. Talmadge E. King Jr. MD. Clinical Advances in The Diagnosis and Therapy of the Interstitial Lung Diseases.
Centennial Review. AJRCCM. 2010. Atlas de Gold, 2010.
NEUMONÍAS INTERSTICIALES DE ORIGEN NO INFECCIOSO

59. Talmadge E. King Jr. MD. Clinical Advances in The Diagnosis and Therapy of the Interstitial Lung Diseases.
Centennial Review. AJRCCM. 2010. Atlas de Gold, 2010.
NEUMONÍAS INTERSTICIALES DE ORIGEN NO INFECCIOSO

60. Comorbilidades en FPI

61. Comorbidoma de la FPI
Kreuter M et al, PLoS One 2016;29;11:e0151425

62. Prevalencia y RR según comorbilidades comparado con controles

63. Síndrome de Apnea/Hipopnea del sueño

64. Van Manen MJG, et al. Eur Respir Rev 2015
3 La retracción elástica genera inestabilidad de la vía aérea
4 La hipoxemia intermitente activa mecanismos pro fibróticos

65. Enfermedad Cardiovascular

66. Fibrosis Pulmonar Idiopática
Comorbilidades - Cardíaca
• Enfermedad Coronaria (CAD) – Cateterismo
Nathan et al. Respir Med, 2010

67. P.J Masculino FN: 11/12/1953 Edad: 62 años
FPI “Familiar” en tratamiento con Pirfenidona 2400 mg/día
Evaluación para trasplante Pulmonar – Hermano Trasplantado por FPI
Sin dolor precordial

68. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico

69. RGE en FPI:
Causa o efecto?
Fahim et al. Pulm Med, 2011
RELACION CON LA
PATOGENIA
FUERZAS DE
RETRACCION (EEI)

70. 1. La tracción del parénquima afecta la funcionalidad del EEI
2. La microaspiracion produce daño epitelial
Relación entre FPI, RGE, SAHOs y tos
Van Manen MJG, et al. Eur Respir Rev 2015

71. Aumento de la prevalencia de reflujo gastroesofágico

72. J.S. Lee, J.W. Song, T.E. King Jr, D.S. Kim# and H.R. Collard. Eur Respir J 2012; 39: 352–358

73. Tratamiento del RGE
Impacto en la sobrevida
Lee et al. Am J Respir Crit Care Med, 2012Curso de Fibrosis Pulmonar idiopática

74. Treatment of IPF With
Laparoscopic Anti-Reflux
Surgery (WRAP-IPF)
ClinicalTrials.gov Identifier:
NCT01982968
Funduplicatura de Nissen vs
placebo
Estudio FASE II
End point primario:
• FVC (L) a las 48 semanas
End point secundario:
• Seguridad
• Eventos de RGE acido y no acido
• Exacerbaciones
• SGRQ
• HRCT fibrosis score
FUNDUPLICATURA DE NISSEN LAPAROSCOPICA EN FPI
Ghebre Y and Raghu G. AJRCCM 2016 Articles in Press.

75. Hipertensión Pulmonar en FPI

76. HIPERTENSION PULMONAR EN FPI
• Aumenta 3 veces el
riesgo de muerte en
FPI.
• Presentan:
- Mayor disnea
- Mayos desaturación
- Menor distancia en
TC6M
- DLCO mas baja
Patel et al. Chest 2007; 132( 3 ): 998 - 1006

77. Tratamiento vasodilatador en FPI ?
• No hay evidencia de vasodilatadores en FPI
• Ambrisentan: ARTEMIS-IPF / ARTEMIS-PH trials (1)
• Riociguat: RISE-IIP (2)
• Bosentan: no es efectivo en FPI-HP (3)
• iPDE5 en FPI-HP: Se necesitan mas estudios

78. “El pronostico de FPI es peor que muchos
tipos de cáncer”

79. EPID – DIAGNÓSTICO
•Síntomas Iniciales, su progresión, curso clínico,
presencia de comorbilidades, estado tabáquico,
exposición ambiental, actividad laboral
detallada, tratamientos previos, enfermedades
malignas o inmunosupresoras.

80. EPID – DIAGNÓSTICO
• Epidemiológico – factores de Riego.
• Clínico: agudo - subagudo - crónico.
• Marcadores Serológicos – Inmunológicos.
• Imagenológico: Radiológico – Tomográfico.
• Funcional: Espirometría, Pletismografía, DLCO, Test de la
marcha de 06 min.
• Anatomo – Patológico: BAL, Biopsias.
• Equipo multidisciplinario: Neumólogo – Radiológo –
Patólogo.

81. DIAGNÓSTICO EN FPI
CLÍNICA
 Historia clínica
 Examen físico
 Laboratorio
 Pruebas
funcionales
RADIOLOGÍA
 Rx. Tórax
 TAC Tórax
 TCAR ó TACAR, en
inglés HRCT
(Tomografía
computada de alta
resolución)
HISTOPATOLOGÍA
Biopsia pulmonar
quirúrgica
Clínico Neumólogo Radiólogo Patólogo
Equipo Multidisciplinario

82. REVISIONES MAYORES DE LA CLASIFICACIÓN DE LAS NII

83. Raghu G, et al. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:788–824.
¿Causas identificables de EPI?
TCAR / TACAR
Sí
No
No FPI
Posible NIU
Incompatible c/NIU
Biopsia pulmonar quirúrgica
FPI
FPI/No FPI
Presunción de FPI
Análisis
multidisciplinario
NIU
Probable NIU/Posible NIU
Fibrosis no clasificable
NIU
No
NIU
ALGORITMO DIAGNÓSTICO PARA FPI
NIU: Neumonía Intersticial Usual

84. ENFERMEDADES INTERSTICIALES PULMONARES
RELACIONADAS AL TABACO
ENFERMEDAD PULMONAR
INTERSTICIAL –
BRONQUIOLITIS
RESPIRATORIA
NEUMONÍA
INTERSTICIAL
DESCAMATIVA
HISTIOCITOSIS X

88. ARTRITIS REUMATODIEA ESCLEROSIS SISTEMICA
• Patrón neumonía intersticial
usual (NIU)
• Patrón neumonía intersticial
no especifica (NINE)
• Patrón neumonía organizada
criptogenética (NOC)
• Patrón neumonía intersticial
descamativa (NID)
• Patrón neumonía intersticial usual
(NIU): 11%
• Patrón neumonía intersticial no
especifica (NINE): 76%
• Patrón neumonía organizada
criptogenética (NOC)
• Patrón neumonía intersticial
descamativa (NID)

89. ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL EN LES
• Patrón neumonía intersticial usual (NIU)
• Patrón neumonía intersticial no especifica (NINE)
• Patrón neumonía organizada criptogenética (NOC)
• Patrón neumonía intersticial descamativa (NID)

90. PUNTOS A CONSIDERAR
• El termino Estándar de oro (Gold standar) diagnóstico de las NII que se le
brindaba a la anatomopatología por biopsia pulmonar a sido igualado, en muchos
casos, en importancia por la discusión diagnóstica multidisciplinario (MDD) .
• El MDD se caracteriza por ser un enfoque integrado dinámico (Neumólogo-
Radiólogo-Patólogo).
• No todas las NII se diagnostican con biopsia de pulmón, basta una buena
correlación clínica, los resultados de estudios citológicos del BAL y una correcta
interpretación de las imágenes en la TACAR para tener un acertada presunción
diagnóstica (Ejemplo: Enfermedad pulmonar intersticial – Bronquiolitis
respiratoria).

91. PUNTOS A CONSIDERAR: FPI
• El diagnóstico de fibrosis pulmonar idiopática es de exclusión.
• Principales diagnósticos diferenciales: Neumopatías por drogas, por enfermedades del colágeno y
la neumonitis por hipersensibilidad.
• Esta ocurriendo un sobrediagnóstico.
• Es reconocida como una de las formas fibrosantes crónicas.
• La progresión y por ende evolución de la enfermedad es HETEROGENEA (pacientes estables a largo
plazo, pacientes con enfermedad rápidamente progresiva y pacientes con exacerbaciones
frecuentes).
• Generalmente patrón NIU en la TACAR.
• Pueden haber múltiples patrones patológicos y/o tomográficos en un mismo paciente (sobre todo
en fumadores con FPI).

92. TCAR: CRITERIOS DEL PATRÓN DE NIU
Patrón NIU
(todas las características)
Posible patrón NIU
(todas las características)
Incompatible con patrón NIU
(cualquiera de estas características)
• Predominio basal, sub-
pleural
• Alteración reticular
• Panal de abejas
• Bronquiectasias
• Ausencia de
características
incompatibles con NIU
• Predominio basal, sub-
pleural
• Alteración reticular
• Ausencia de
características
incompatibles con NIU
• Predominio pulmón superior o medio
• Predominio peribroncovascular
• Extensa anormalidad en vidrio esmerilado
(extensión > alteración reticular)
• Profusión micronódulos (bilaterales,
predominio lóbulos superiores)
• Quistes separados (múltiples, bilaterales,
fuera de zonas de panal de abejas)
• Atenuación en mosaico difusa/
atrapamiento aéreo (bilateral, en ≥3
lóbulos)
• Condensación en segmentos
broncopulmonares/ lóbulos
Raghu G, et al. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:788–824.
NIU: Neumonía Intersticial Usual

93. NIU TÍPICA

94. NIU POSIBLE

95. PATRÓN
INCONSISTENTE

96. Causas de Neumonía Intersticial Usual:
1. Fibrosis Pulmonar Idiopática
2. Enfermedades del Tejido Conectivo
3. Neumonitis por hipersensibilidad Crónica
4. Asbestosis
5. Toxicidad por fármacos
6. FPI familiar
7. Síndrome de Hermansky - Pudlack
Wim A. Wuyts, er al. Eur Respir Rev 2014; 23: 308–319

97. PUNTOS A CONSIDERAR: NINE
• La NINE debe ser aceptada como una entidad distinta entre los NII.
• El patrón de NINE no se produce sólo como una condición idiopática, sino también se encuentra
en las neumopatías debidas a las enfermedades del colágeno, la neumonitis por
hipersensibilidad, las debidas a toxicidad por fármacos y en algunos pacientes con fibrosis
pulmonar familiar.
• Las características histológicas incluyen cantidades variables de inflamación intersticial y fibrosis
con una distribución que respeta el espacio subpleural.
• El pronóstico es variable.
• Algunos pacientes mejoran, otros se mantienen estables o responden al tratamiento, pero un
grupo importante evoluciona a fibrosis progresiva y muere por la enfermedad.
• La MDD es especialmente importante para establecer el diagnóstico de NINE (Clínica, patrón
NINE en la TACAR y en algunos casos los hallazgos patológicos).

98. PUNTOS A CONSIDERAR: NINE
• El patrón NINE en la TACAR muestra
compromiso bilateral, opacidades en vidrio
deslustrado, lesiones reticulares irregulares con
bronquiectasias de tracción y
bronquioloectasias.
• La preservación del espacio subpleural puede
ser útil para distinguir NINE de NIU.
• Si hay consolidación es porque esta reflejando
un componente de neumonía organizada y
puede sugerir colagenopatía.
• Las lesiones en “Panal de abeja” son poco
frecuentes pero se puede encontrar en estadios
avanzados.

99. • La neumonía organizada criptogénica (NOC o COP) continúa siendo incluida en
la clasificación de NII a pesar que se asocia a varias enfermedades sistémicas
(Artritis reumatoide).
• Los pacientes con NOC típicamente presentan una enfermedad subaguda de
duración relativamente corta (mediana de menos de 3 meses).
• La clínica se caracteriza por grados variables de la tos y disnea.
• Es confundida con neumonías multilobares (Estafilococo, Neumococo, TBC).
• La mayoría de los pacientes se recuperan por completo con los
corticoesteroides orales, pero la recaída es común.
• Informes esporádicos han identificado un subgrupo de pacientes con NOC que
no resuelven por completo a pesar de un tratamiento prolongado (Variante
fibrozante), se relaciona a algunas colagenopatias (polimiosisits).
PUNTOS A CONSIDERAR: NOC
Lee JW, Lee KS, Lee HY, Chung MP, Yi CA, Kim TS, Chung MJ. Cryptogenic organizing pneumonia: serial high-resolution CT findings in 22 patients.
AJR Am J Roentgenol 2010;195:916–922.
Sen T, Udwadia ZF. Cryptogenic organizing pneumonia: clinical profile in a series of 34 admitted patients in a hospital in India.
J Assoc Physicians India 2008;56:229–232.
Oymak FS, Demirbaş HM, Mavili E, Akgun H, Gulmez I, Demir R, Ozesmi M. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia: clinical and roentgenological features in 26 cases. Respiration
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Lee JS, Lynch DA, Sharma S, Brown KK, Müller NL. Organizing pneumonia: prognostic implication of high-resolution computed tomography features.
J Comput Assist Tomogr 2003;27:260–265.

100. PUNTOS A CONSIDERAR: NOC
• La TACAR muestra
característicamente
consolidación irregular, a
menudo migratoria
subpleural y peribronquial en
forma de banda.
• Se asocia comúnmente
opacidades en vidrio
esmerilado.
• Pueden presentar pequeño
derrame pleural unilateral o
bilateral en un 10-30% de los
pacientes

101. PUNTOS A CONSIDERAR: NIA (Ex Síndrome Hamman Rich)
• La neumonía intersticial aguda se caracteriza por hipoxemia rápidamente progresiva
con una mortalidad de 50% o más y ningún tratamiento efectivo probado.
• Los sobrevivientes por lo general tienen un pronóstico similar al SDRA.
• Pueden presentarse recurrencias.
• En la fase temprana o exudativa la TACAR evidencia opacidades bilaterales en vidrio
esmerilado y en parches.
• En las fases intermedias se aprecian consolidaciones.
• En la fase final o de organización el pulmón presenta una distorsión de los paquetes
broncovasculares, bronquiectasias de tracción con patrones semejantes a NINE o
panalización.
• La biopsia en la fase aguda muestra daño alveolar difuso (DAD) que es indistinguible
del patrón histológico encontrado en el SDRA.
Bouros D, Nicholson AC, Polychronopoulos V, du Bois RM. Acute interstitial pneumonia. Eur Respir J 2000;15:412–418.
Vourlekis JS, Brown KK, Cool CD, Young DA, Cherniack RM, King TE, Schwarz MI. Acute interstitial pneumonitis: case series and
review of the literature. Medicine (Baltimore) 2000;79:369–378.
Ichikado K, Suga M, Müller NL, Taniguchi H, Kondoh Y, Akira M, Johkoh T, Mihara N, Nakamura H, Takahashi M, et al. Acute
interstitial pneumonia: comparison of high-resolution computed tomography findings between survivors and nonsurvivors.
Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1551–1556

102. • La TACAR evidencia
hiperdensidades consolidativas
con broncograma aéreo, lesiones
intersticiales en vidrio
deslustrado en ambos campos
pulmonares asociadas a derrame
pleural bilateral.
PUNTOS A CONSIDERAR: NIA

103. Son causas de daño alveolar difuso y neumonía intersticial aguda también (diagnóstico
diferencial):
• El síndrome de distress respiratorio agudo frecuentemente secundario a una sepsis.
• La lesión pulmonar por agentes quimoterapicos (por ejemplo Bleomicina).
• La injuria pulmonar por un trauma masivo.
• La neumotoxicidad medicamentosa.
• El compromiso pulmonar en las enfermedades del tejido conectivo u otras patologías de
fondo inmunológico (se incluye aquí también a la hemorragia alveolar difusa).
• Infecciones virales como la neumonía por Citomegalovirus.
• El rechazo en los casos de trasplante pulmonar.
• La infección por Pneumocistis jirovecci, micobacterias u agentes micóticos.
PUNTOS A CONSIDERAR: NIA
Bouros D, Nicholson AC, Polychronopoulos V, du Bois RM. Acute interstitial pneumonia. Eur Respir J 2000;15:412–418.
Vourlekis JS, Brown KK, Cool CD, Young DA, Cherniack RM, King TE, Schwarz MI. Acute interstitial pneumonitis: case series and
review of the literature. Medicine (Baltimore) 2000;79:369–378.
Ichikado K, Suga M, Müller NL, Taniguchi H, Kondoh Y, Akira M, Johkoh T, Mihara N, Nakamura H, Takahashi M, et al. Acute
interstitial pneumonia: comparison of high-resolution computed tomography findings between survivors and nonsurvivors.
Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1551–1556

104. Fibroelastosis pleuroparenquimal idiopática

106. INCONSISTENTE CON NIU

107. CRAZY PAVING
Engrosamiento de septos inter e intralobulillares sobreimpuesto
sobre áreas con densedad en VE
Proteinosis Alveolar Pulmonar
Infecciones
Neoplasias
Sarcoidosis
NINE
NO
Neumonia Lipoidea
Edema pulmonar
Hemorragia Alveolar
SDRA

108. NEUMONÍA
INTERSTICIAL USUAL
Por si quedan dudas…

109. Aclarando términos:
Toda FPI tiene Neumonía
Intersticial Usual (NIU) ya sea
tomográfica o patológica, pero NO
toda NIU es por FPI…

110. NIU o UIP:
• Parche, subpleural,
paraseptal
• Temporal heterogéneo:
Parénquima normal
Infiltrado mononuclear
Tejido fibromixoide septal
(focos fibroblásticos)
Panal de abeja
PATRONES ANATOMOPATOLÓGICOS EN EPID

112. PATRONES ANATOMOPATOLÓGICOS EN FPI

115. NINE o NSIP:
• No alcanza criterios de UIP-DIP-
COP.
• Injuria difusa.
• Septal alveolar.
• Temporalmente homogénea.
• Inflamación mononuclear
(celular).
• Fibrosis intersticial densa
(fibrótica).
PATRONES ANATOMOPATOLÓGICOS EN EPID

118. NIA:
• Injuria Pulmonar aguda.
• Daño alveolar difuso.
• Formación de membrana
hialina.
• Prototipo: Distress
respiratorio del adulto.
PATRONES ANATOMOPATOLÓGICOS EN EPID

119. • Infiltrado intersticial celular
• Linfocitos, células plasmáticas
y macrófagos en paredes
alveolares
• Prototipo: Neumonitis por
hipersensibilidad
PATRONES ANATOMOPATOLÓGICOS EN EPID

121. NOC:
• Espacio aéreo ocupado
• Células ocupan espacio aéreo
• Prototipo: neumonía
organizada
• Diferenciar con infecciones,
hemorragia alveolar difusa,
proteinosis alveolar
PATRONES ANATOMOPATOLÓGICOS EN EPID

122. Nódulos
• Presencia de nódulos
discretos
• Prototipo: granulomatosis de
Wegener
• Diferencia con infecciones
nodulares, sarcoidosis
PATRONES ANATOMOPATOLÓGICOS EN EPID

124. Biopsia “Casi normal”
• Cambios muy sutiles
• Afecta vías aéreas o
vasculatura
• Prototipo: enfermedad de
vías aéreas pequeñas
• Hipertensión pulmonar.
linfangioleiomiomatosis

127. ALGORITMO DIAGNÓSTICO FPI

129. PERFILES CLÍNICOS – RADIOLÓGICOS – HISTOLÓGICOS DE LAS
NEUMONÍAS INTERSTICIALES IDIOPÁTICAS
Enfermedad Patrón
histológico
Calidad y
cronología de
la fibrosis
Células en el
liquido del lavado
broncoalveolar
Patrones en la
TACAR torácica
Modo de
comienzo
Pronostico
FPI NIU Heterogénea Ausencia de
linfocitos
Lesiones en panal,
bronquiectasias por
tracción,
reticulación
periférica
Crónico Desfavorable
NINE NINE Homogénea Predominio de
células T-CD8
positivas
Opacidades en
vidrio esmerilado,
bronquiectasias por
tracción
(consolidación del
espacio aéreo,
escasa
panalización)
Subagudo
o crónico
Favorable
NOC NO Homogénea Predominio de
células T-CD8
positivas
Consolidación del
espacio aéreo,
Opacidades en
vidrio esmerilado
Subagudo Favorable

130. PERFILES CLÍNICOS – RADIOLÓGICOS – HISTOLÓGICOS DE LAS
NEUMONÍAS INTERSTICIALES IDIOPÁTICAS
Enfermedad Patrón
histológico
Calidad y
cronología de
la fibrosis
Células en el
liquido del lavado
broncoalveolar
Patrones en la
TACAR torácica
Modo de
comienzo
Pronostico
NIA DAD Homogénea Predominio de
neutrófilos
Consolidación del
espacio aéreo,
Opacidades en
vidrio esmerilado,
bronquiectasias por
tracción
Agudo Desfavorable
BR-EPID BR Homogénea Predominio de
macrófagos
Nódulos
centrolobulillares,
Opacidades en
vidrio esmerilado
Crónico Favorable
NID NID Homogénea Predominio de
macrófagos
Opacidades en
vidrio esmerilado,
quistes (lesiones de
panalización)
Crónico Favorable
NIL NIL Homogénea Predominio de
linfocitos
Opacidades en
vidrio esmerilado,
lesiones quísticas
Crónico Favorable

131. F Morell, et al. Lancet Respir Med 2013; 1: 685–94
46 pacientes con diagnostico de FPI
según guías 2011
Incluidos en ensayos clínicos (RCT)
Hospital Universitari Vall d’Hebron
Re-evaluación
Casi la mitad tenían
NEUMONITIS POR
HIPERSENSIBILIDAD
CRÓNICA
20 de 46 (43%, 95% CI 29–58)

132. Neumonitis por hipersensibilidad
Fibrosis pulmonar idiopática

133. Búsqueda de antígenos causantes de AAE
HOGAR LABORAL PASATIEMPO VARIOS
Aves de Ornato/mascotas Henos/Granos/paja (Pulmón del granjero)
Criadero de Hongos/ Champignones/portobelos
Hidromasaje/Saunas Hidromasajes/Saunas
(preguntar si hay hongos
en los techos)
Palomas (Colombofilo)
Criadero de Palomas
Maderas/Aserrín/Carpintero
Sobre todo: cedro, caoba y roble.
Criadero de animales (caballos, vacas)
Pinturas/pegamentos
(isocianatos)
VECINOS
-Aves
(Criaderos de palomas)
Edredón/Almohada/ Colchón
de plumas
“Feather duvet lung”
Quesos
(sobre todo contaminados por hongos)
Aves de corral
Granjas
Industria del corcho
(corteza del alcornoque-suberina) (suberosis)
Aire A/C central
Sistemas de ventilación central
(Pulmón del humidificador)
Peletero
Trabajador de pieles de animales
Hidromasaje en el baño
(Hot tub lung)
Isocianatos 1:
- Espumas de Poliuretano (goma espuma)
- Relleno de almohadones, colchonetas
Humedad en las paredes
(Pulmón doméstico)
Isocianatos 2:
- Pinturas (sobre todo en aerosoles o spray)
Isocianatos 3:
- Pegamentos (Fabricas, Industrias, Hobbies)
Insecticidas:
- Fabricas, jardineros, trabajadores rurales

134. https://www.epa.gov/mold/interactive-mold-house-tour

135. Fotos de su domicilio
Fotos de su trabajo
EXPOSICIÓN: FOTOS DE “UN DIA DE SU VIDA”

136. Hijo de 12 añosMadre de 41 años

137. NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD
• Reticulación
• Fibrosis peribroncovascular
• Lóbulos superiores
• Atrapamiento aéreo
• Opacidades nodulillares pueden observarse
CRONICA
FIBROTICA

138. Fenotipos en FPI ?

139. Fenotipo FPI asimétrico

140. FPI asimétrica FPI simétrica p
% pacientes con RGE 62.5% 31.3%, 0.006
% con Exacerbación aguda 46.9% 17.2%, 0.004
Colas Tcherakian, Cottin V, J.F Cordier et al. Thorax 2011;66:226-231
R > 0,2 = FPI ASIMETRICA
Aumenta la fibrosis pero se mantiene la asimetría

141. Respiratory Medicine 119 (2016) 96e101
p = 0.089

142. Fenotipo asociado a enfisema

143. CPFE: Fibrosis Pulmonar combinado con Enfisema
Curso de Fibrosis Pulmonar idiopática

144. NIU TÍPICA + ENFISEMA

145. Como evaluar a los pacientes con enfisema
combinado con FPI (CPFE)?

146. Enfisema combinado con FPI: Fisiología
Fibrosis Pulmonar Enfisema

147. Enfisema
Pulmonar
Fibrosis
Pulmonar
Seudo-normalización
de volúmenes
Volúmenes pulmonares
estáticos y dinámicos
aparentemente normales
Contraste
Alteración severa del
intercambio gaseoso
(DLCO, desaturación en TC6M
y/o hipoxemia)

148. TRATAMIENTO

149. HIGH-DOSE ACETYLCISTEYNE IN IPF
IFIGENIA GROUP STUDY DEMEDTS ET AL NEJM 2005,
353: 2229
• n: 182 pacientes confirmados por biopsia pulmonar y HRCT
• DOSIS:
 N-Ac cist 600 mg VO c / 8 hs (o placebo)+prednisona 0.5
mg/kg/día+azatioprina 2 Mg/Kg/día
• Completaron a los 12 meses:
 52 / 80 grupo N-Ac cist -prednisona-azatioprina
 51 /75 grupo prednisona-azatioprina

150. 150
HIGH-DOSE ACETYLCISTEYNE IN IPF
IFIGENIA GROUP STUDY DEMEDS ET AL NEJM 2005, 353: 2229
• RESULTADOS:
• Mortalidad 9% vs 11 % (p = 0.6)
• VC descendió menos que en el grupo placebo
• DLCO descendió menos que en el grupo placebo
 (retarda declinación funcional)
• Limitaciones
 Falta de rama placebo
 Muchos abandonos
 Sin diferencias en QoL y disnea

151. The New England J of Med
20-Mayo-2012
PANTHER STUDY (NEJM 2012)

152. PANTHER STUDY
• N=236 pacientes
• A 60 semanas
• 3 ramas
 Pred+Aza+NAC
 NAC
 Placebo
• Suspendida rama triple terapia por análisis interino del Comité
de Seguridad:
 No hay cambios FVC (p=0.085)
 Aumento mortalidad triple terapia vs placebo (8 vs.1, p=0.01):11% vs 1%
 Aumento hospitalización triple terapia vs placebo (23 vs.7, p<0.001):29% vs 8%
 Mayores eventos adversos serios en triple terapia: 29 vs.8%
• Prosiguieron las ramas NAC vs. placebo hasta Sept. 2013

153. 153
PANTHER STUDY (NEJM 2014)
Acetilcisteina no ofrece beneficios significativos

154. GUÍAS DE TRATAMIENTO PARA LA FPI
Recomendaciones
Raghu G, et al. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:788-824
FUERTES DÉBILES
SÍ NO SÍ NO
Pacientes
Muchos querrán
la intervención;
pocos, no
Muchos no
querrán la
intervención;
pocos, sí
La mayoría querrá
la intervención;
muchos, no
La mayoría no
querrá la
intervención;
muchos, sí
Médicos
La mayoría de los pacientes debería
recibir el curso de acción
recomendado
Ayuda a los pacientes para tomar una
decisión concordante con sus valores
Responsables
políticos
Puede ser adoptada como una política
en la mayoría de las situaciones
Necesidad de debate sustancial y
participación de las partes interesadas

155. GUÍAS DE TRATAMIENTO PARA LA FPI 2011
Tratamientos farmacológicos
Raghu G, et al. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:788-824
La recomendación CONTRA el
uso de lo siguiente es FUERTE:
• Corticosteroide, monoterapia
• Colchicina
• Ciclosporina A
• Corticosteroide +
inmunomodulador (Ej. Azatioprina)
• Interferón-ϒ 1b
• Bosentán
• Etanercept
La recomendación CONTRA el
uso de lo siguiente es DÉBIL:
• Triple terapia:
• Corticosteroide,
• azatioprina (inmunosupresor),
• N-acetilcisteína (mucolítico)
• N-acetilcisteína (NAC), monoterapia
• Anticoagulantes
• Pirfenidona
• Pruebas insuficientes para apoyar el uso de cualquier
tratamiento farmacológico específico

156. GUÍAS DE TRATAMIENTO PARA LA FPI 2011
Tratamientos NO farmacológicos
Raghu G, et al. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:788-824
La recomendación EN FAVOR del
uso de lo siguiente es FUERTE:
• oxigenoterapia a largo plazo en
pacientes con FPI e hipoxemia
clínicamente significativa en reposo
• trasplante pulmonar en pacientes
apropiados con FPI
La recomendación CONTRA el
uso de lo siguiente es DÉBIL:
• ventilación mecánica en pacientes
con insuficiencia respiratoria debida a
la FPI
La recomendación EN FAVOR del
uso de lo siguiente es DÉBIL:
• rehabilitación pulmonar en pacientes
con FPI

157. Recomendación de tratamiento con Nintedanib o Pirfenidona

160. TRASPLANTE DE PULMÓN
• El trasplante de pulmón es una opción para una minoría de pacientes con FPI
• Las guías de tratamiento recomiendan considerar el trasplante de pulmón en
pacientes con FPI que cumplan con los criterios de elegibilidad1
• Los pacientes con FPI representaron la mayor proporción en las listas de espera para
trasplante de pulmón (46%) en los Estados Unidos en 20112
• La mortalidad en la lista de espera de pacientes con FPI oscila entre el 14% y el 67%,
y es superior a la de pacientes con otros diagnósticos2
• La mediana de sobrevida después del trasplante de pulmón se estima en 4.5 años2
1. Raghu G, et al. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:788–824; 2. Kistler KD, et al. BMC Pulm Med 2014;14: 139.

161. ¿QUÉ ES LA PIRFENIDONA?
• La pirfenidona es un derivado de la piridona que
posee varios efectos que pueden ser importantes
en la patogenia de la FPI:
• Efecto anti-fibrótico, que inhibe la síntesis de
colágeno estimulada por el factor de crecimiento
transformante beta (TGF-β)
• Efecto antiinflamatorio, que inhibe la síntesis de
una citocina, el factor de necrosis tumoral alfa
(TNF-α)
• Efecto antioxidante, por regulación a la baja de la
producción de radicales libres
• ESTRUCTURA QUÍMICA DE LA
PIRFENIDONA
Macias-Barragan J, et al. Fibrogenesis Tissue Repair 2010;3:16; Cottin V. Respir Res 2013;14 Suppl 1:S5;
Adamali HI and Maher TM. Drug Des Devel Ther 2012;6:261–272
• Sin embargo, no se ha establecido el mecanismo de acción de la pirfenidona
para el tratamiento de la FPI

162. ESTUDIO FASE III ASCEND
DECLINACIÓN ABSOLUTA DE LA CVF ≥10% DEL VALOR TEÓRICO O MUERTE
Y NINGUNA DECLINACIÓN DEL PORCENTAJE DEL VALOR TEÓRICO DE LA CVF EN LA SEMANA 52
16.5
22.7
31.8
9.7
0
5
10
15
20
25
30
35
Declinación de la CVF ≥10% del
valor teórico o muerte
Sin declinación de la CVF, %
valor teórico
Pacientes(%)
Pirfenidona 2403 mg/día (n=278) Placebo (n=277)
*
*
*p<0.000001 vs placebo
King TE Jr, et al. N Engl J Med 2014;370:2083-2092.

163. ESTUDIO FASE III ASCEND : EVENTOS ADVERSOS (1/2)
N (%) Pirfenidona 2403 mg/día (n=278) Placebo
(n=277)
Tos 70 (25.2) 82 (29.6)
Náuseas 100 (36.0) 37 (13.4)
Cefalea 72 (25.9) 64 (23.1)
Diarrea 62 (22.3) 60 (21.7)
Infección tracto respiratorio superior* 61 (21.9) 56 (20.2)
Fatiga 58 (20.9) 48 (17.3)
Erupción 78 (28.1) 24 (8.7)
Disnea 41 (14.7) 49 (17.7)
Mareos 49 (17.6) 36 (13.0)
FPI 26 (9.4) 50 (18.1)
Eventos adversos reportados en ≥ 10% de los pacientes en cada grupo de tratamiento.
King TE Jr, et al. N Engl J Med 2014;370:2083-2092.

164. RACIONAL NINTEDANIB EN FPI
 Nintedanib es un potente inhibidor intracelular de las tirosin-quinasas.
 Inhibe a tres tipos de receptores:
 PDGFR. Factor de crecimiento derivado de las plaquetas.
 FGFR. Factor de crecimiento fibroblástico.
 VEGFR. Factor de crecimiento vascular endotelial.
• Las señales vinculadas a la activación de estos receptores (especialmente los dos primeros) están relacionados dentro de
la génesis de la fibrosis pulmonar y, en modelos preclínicos, se ha determinado que podría enlentecer la progresión de la
fibrosis pulmonar 1-4.
• 1. Chaudhary NI, Roth GJ, Hilberg E et al. inhibition of PDGF, VEGF and FGF signaling attenuates fibrosis. Eur Respir J 2007;29:976-85.
• 2. Abdollahi A, Li M, Ping G, et al. Inhibition of a platelet-derived growth factor signaling attenuates pulmonary fibrosis. J Exp Med 2005;201:925-35.
• 3. Yu C, Wang F., Jim C, et al. Role of fibroblast growth factor type 1 and 2 in carbon tetrachloride-induced hepatic injury and fibrogenesis. Am J Pathol 2003;163:1653-62.
• 4. Hamada N., Kuwano K., Yamada M., et al. Anti-vascular endotelial growth factor gene therapy attenuates lung injury and fibrosis in mice. J Immunol 2005;175:1224-31.

165. NINTEDANIB INHIBE LAS VÍAS DE SEÑALIZACIÓN INVOLUCRADAS EN LA
PATOGENIA DE LA FPI
Hilberg F, et al. Cancer Res 2008;68:4774–4782; Wollin L, et al. J Pharmacol Exp Ther 2014;349:209–220.
Fibrosis Angiogénesis
(fibroblastos, miofibroblastos) (cél. endoteliales, pericitos, cél. muscul. lisas vasos)
Proliferación, migración,
sobrevida, angiogénesis

166.  Dosis: 1 cápsula de 150 mg cada 12 horas
 No se debe masticar
 Ingerir con líquidos o alimentos
 La dosis de 100 mg sólo se recomienda en el ajuste
de dosis por eventos adversos
POSOLOGIA Y ADMINISTRACION

168. CONCLUSIONES DE EFICACIA
• Nintedanib es la primera terapia modificadora de la enfermedad, que
demuestra CONSISTENTEMENTE enlentecer su progresión,
• reduciendo la velocidad de declinación anual de la función pulmonar
en aproximadamente 50%.
 Reducción significativa del riesgo de exacerbaciones en un
68% (p=0.001) (Evaluadas por Comité de Adjudicaciones en el análisis
agrupado)
 Reducción numérica de mortalidad global en 30% (p=NS)
IPF: Fibrosis Pulmonar Idiopática.

170. Primer registro Latinoamericano de FPI
Es una realidad…

171. MUCHAS
GRACIAS