El documento resume la patogénesis, presentación clínica, diagnóstico y manejo del derrame pleural maligno. El derrame pleural maligno se produce por la acumulación de líquido en el espacio pleural debido a una neoplasia subyacente. Los principales tumores responsables son pulmón, mama y linfomas. El diagnóstico se basa en la citología de líquido pleural y biopsia pleural, teniendo mayor rendimiento cuando se combinan. El manejo se enfoca en aliviar los síntomas mediante toracoc

1. DERRAME
PLEURAL
MALIGNO

2. DERRAME PLEURAL MALIGNO (DPM):
• Acumulación de liquido en el espacio intrapleural
en contexto de una neoplasia subyacente.
Maligno= demostración de células malignas en
citología de líquido pleural o biopsia pleural.
Paramaligno= asociados a tumoración malignas sin
demostración de células neoplásicas.

3.  Patogénesis.
Obstrucción linfática
Aumento de la permeabilidad pleural
Obstrucción del conducto torácico-----------Quilotórax
Obstrucción bronquial
Derrame paraneumónico
Involucro pericárdico
Embolización pulmonar
Post radioterapia-quimioterapia
Perdida presión oncótica (hipoproteinemia)

4. 0.26
ml/kg/h
r
0.01
ml/kg/h
r

5. Afecta al 15% de todos los tumores primarios
malignos pulmonares.
Segunda causa más frecuente de derrame
pleural tipo exudado.
70% de los derrames pleurales masivos.
Sobrevida media de 4 a 9 meses.

6. Principales neoplasias responsables de DPM.
75% de DPM
Pulmón
Mama
Linfomas
25% de DPM
Gastrointestinales
Genitourinarios
Primario
desconocido
Otros

7.  Presentación clínica.
Asintomático 15-25%
Disnea 50% (no correlaciona al tamaño)
Perdida de peso 32%, astenia 21%,
anorexia 14%
Dolor pleurítico (refractario---
mesotelioma)
Frémito vocal disminuido – Matidez a la
percusión
Síntomas de comorbilidades agudizados

8. IMAGENOLOGÍA.
Sensibilidad para DP 93%
Detecta derrames de hasta 20 ml
Especifidad para DP 96%
La sensibilidad del ultrasonido para diferenciar el
derrame pleural maligno del benigno en el adulto
es 79% con especificidad 100%.
• Ultrasonido pulmonar.

9. Los hallazgos en
ultrasonido que sugieren
malignidad son:
• Engrosamiento de la pleura
parietal > 10 mm.
• Engrosamiento de la pleura
visceral.
• Engrosamiento de pleura
diafragmática > 7 mm.
• Nodulaciones pleurales.

10. Radiografía de tórax.
Sensibilidad para detectar DP 24-100%
Especificidad para DP 85-100%
En una radiografía de tórax
• 50 a 75 ml = “signo del menisco”.
• 200 ml = borramiento de los ángulos cardiofrénico y
costodiafragmático.
Rx decúbito lateral > 1 cm es puncionable.
“Signo del mediastino fijo”

11. Tomografía de tórax.
Yilmaz et al. Reportó 4 hallazgos por TAC
sugestivos de DPM
• Engrosamiento pleural >1 cm (más significativo)
• Engrosamiento nodular
• Engrosamiento de pleura mediastinal
• Engrosamiento circunferencial/corteza (Rind-like)
Especifidad para DPM 78-100%
Datos extrapulmonares: METs óseas,
hepáticas, adenopatías.

12. Tomografía por emisión de
positrones – PET SCAN
Papel limitado en el DPM (estadificación)
Elección de sitio de biopsia pleural
Valor predictivo proceso benigno vs
maligno
• Sensibilidad 81%
• Especifidad 74%
Falsos positivos con TUBERCULOSIS
Más caro (mucho más)

13. LÍQUIDO PLEURAL
95% son
exudados, pero
5-10%
trasudados por
Light
Exudados
mononucleares
(50% linfocitos,
40% otros
mononucleares,
<10% PMN)
DHL pleural
elevada
Hasta 20% con
glucosa <60 mg
(sobretodo
mesotelioma)
DPM en un
30% con ph
<7.3
60% son
sanguinolentos
con eritrocitos
>100,000

14. Citología de líquido
pleural.
Volumen recomendado 60 ml
Rendimiento diagnóstico 60% (40-80%)
Rendimiento puede incrementar con una 2da muestra
10-27%
Tumores con mejor rendimiento > 60% (en orden):
• Ovario, Pulmón (adenocarcinoma), Mama, Gastrointestinales
Tumores de bajo rendimiento <40%:
• Hematológicos, Pulmón (CPCP, CPCG, epidermoides),
Mesotelioma
Posibilidad de detectar mutaciones: EGFR/KRAS

15. Biopsia pleural cerrada “ciega”
Aguja de Abrams o Cope
Rendimiento diagnóstico del 50% de manera
general
Citología + Biopsia pleural ciega = 80%
rendimiento
Sola menor rendimiento a citología, solo 50%
DPM tiene compromiso parietal.
Complicaciones 14.4%, 9.4% riesgo de
neumotórax.

16. Biopsia pleural guiada por imagen
Ultrasonido = 84%
rendimiento diagnóstico.
TC = 76-100%
rendimiento diagnóstico.

17. VATS (Cirugía toracoscoscópica asistida por
vídeo)
Ofrece gran gama de opciones terapéuticas y
diagnósticas
Para enfermedad maligna de la pleura tiene una
sensibilidad de 93% y especifidad de 100%.
Incluso mantiene sensibilidad >90% en DPM con
Bx ciega negativa.
Ventajas: anestesia local o sedación leve,
unipuerto.
Tasa de complicaciones baja (1.8%)

18. Citología
• 60%
Bx pleural
ciega
• 50%
Citología + Bx
pleural ciega
• 80%
Bx pleural
guiada
• Usg 84%
• TC 76-100%
VATS
• 93%
Rendimientos
diagnósticos:

19. Pronóstico
Sobrevida de 4
meses en pacientes
con DPM
Sobrevida a 5 años
de Ca pulmonar
• Con DMP 40%
• Sin DMP 70%
Karnofsky <30 = 30
días

20. Escala LENT y PROMISE
LENT
• DHL pleural
(<1500:0, >1500:1)
• Escala ECOG (0:0,
1:1, 2:2, 3-4:3)
• Ratio
Neutrófilos/Linfocito
s séricos (<9:0,
>9:1)
• Tipo de tumor
(Mesotelioma/Hemat
ológico:0, Mama,
Ginecológico o
RRC: 1, Pulmón u
otros: 2).
• Riesgo bajo
• Sobrevida media
319 días
0-1
puntos
• Riesgo medio
• Sobrevida media
130 días
2-4
puntos
• Riesgo alto
• Sobrevida media
44 días
5-7
puntos

21. Escala LENT y PROMISE
Escala PROMISE
clínica
Mortalidad a 3 meses
0-20 <25%
21-27 25-50%
28-35 50-75%
>35 >75%
Puntaje máximo 43

22. MANEJO DEL DPM
PILAR DEL
MANEJO =
Aminorar
síntomas y
mejorar calidad
de vida.
Tratamiento
individualizado
(considerar
decisiones del
paciente).
Se deberá
realizar
toracocentesis
en todo
paciente
sintomático
NINGÚN
TRATAMIENTO
ALARGA
SOBREVIDA

23. Toracocentesis seriadas
Opción en pacientes con enfermedad
avanzada y mal estado general
Drenaje entre 1000-1500 ml con seguridad
Presión pleural -20 cmH20
En caso de no contar con manometría guiar
por opresión torácica referida por paciente
Riesgo de edema agudo por reexpansión
0.10%
Drenaje activo vs por gravedad = no
diferencia en síntomas

24. Pleurodesis
Fusión definitiva entre pleura parietal y visceral
Indicaciones
• DPM sintomático
• Reexpansión pulmonar
• Expectativa de vida > 3 meses
• Karnofsky > 40
• ECOG <2
Sustancias para pleurodesis
• Talco (mayor tasa de éxito, baja incidencia de complicaciones)
• Yodopovidona
• Etoposito
• Bleomicina
• Doxiciclina

25. Pleurodesis
Calibres de 12Fr y 24Fr
• 12Fr menor dolor y uso de analgésicos
• 24Fr menor tasa de falla
Con tasa de éxito promedio 64% (RR no
recurrencia 1.2)
Complicaciones:
• Dolor 25%
• Fiebre 20%
• SDRA 5%

26. Pleurodesis
Predictores de falla
• Ph <7.3
• Glucosa <60 mg
• Presión pleural >19 cmH2O (pulmón no expansible)
Duración en cavidad = 1 hr (más tiempo no mejora
éxito)
Retiro si gasto <100 ml/día
Gasto >250 ml/24 hrs = 2 dosis (evidencia variable)

27. Pleurodesis
Pleurodesis con VATS mecánica o
talco aerolizado
Tasa de éxito 90%
Mayor costo

28. Catéter pleural tunelizado
Mejoría de disnea en Borg 96%
Pleurodesis espontánea de 30-60 días. =
50%
Pleurodesis en aquellos con pulmón
expansible hasta 70%
Pulmón no expansible pleurodesis hasta 50%
a los 6 meses.
Pleurodesis a 90 días: drenaje diario 50%,
días alternados 24%.

29. Catéter pleural tunelizado
Infección pleural: 0-12%, empiema 2.8%.
Infección relacionada a CPT puede favorecer
pleurodesis y retiro de catéter hasta en un 62%
de los casos
Mejor opción costo/beneficio para el manejo de
DPM
Si drenaje >1000 cc/día tras 14 días considerar
pleurodesis química

30. Fibrinolisis pleural
Fibrinolíticos (alteplasa) + agentes DNAsa
(Alfadornasa)
Útil en caso de DMP tabicados, altos en eritrocitos
o proteínas que pueden obstruir catéteres
Mejora drenaje, estancia hospitalaria y tasa de
éxito
Mejora tasa de reexpansión de 74% a 96%.
Incremento de costos

34. • Management of Malignant Pleural Effusions An Official
ATS/STS/STR Clinical Practice Guideline 2018.
• Clinics in Chest Medicine, Issue cover for Volume 42, Issue 4,
December 2021, Volume 42Issue 4p567-776, Pleural Disease.
• Pleural Disease. N Engl J Med, 2018 Feb 22;378(8):740-751.
David Feller-Kopman 1, Richard Light 1