Este caso clínico describe una paciente de 60 años que ingresó al hospital con fiebre, tos y malestar general. Los exámenes revelaron neumonía en el lado izquierdo del tórax y una acumulación de líquido en la cavidad pleural (derrame pleural). La paciente fue tratada con antibióticos intravenosos y mejoró inicialmente, pero luego volvió a presentar fiebre y dolor torácico, lo que sugiere que el derrame pleural no se había resuelto completamente.

1. ………
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3. INTEGRANTES:
• MARINA ACERO RUEDA
• LUISA MARÍA SAAD GALARZA
• VANESSA CEVALLOS MESÍAS
• YIMMY ASANZA VELÁSQUEZ
• CATEDRÁTICO
Dr. JAIME ANDRADE

4. La pLeura
Son membranas serosas, saculares sin abertura,
destinadas a facilitar el deslizamiento de los pulmones
sobre las paredes de las cajas que los contiene
Pleura visceral
Pleura parietal

5. Derrame
pLeuraL
Acumulación patológica de liquido en el espacio pleural, como
resultado de un desequilibrio entre la formación y reabsorción de
liquido a este nivel

6. Derrame
pLeuraL

7. Causas
fisiopatoLÓgiCas
1. Aumento de la presión hidrostática de la pleura pulmonar
2. Disminución de la presión oncótica y coloidal del plasma
3. Obstrucción linfática
5. Movimiento de liquido del espacio peritoneal a través de los
linfáticos diafragmáticos o por defectos (orificios) del diafragma
4. Rotura vascular

8. CAUSAS

9. DERRAME PLEURAL EN TORAX APARENTEMENTE NORMAL
FRECUENTES :
1. INFECCION ( TUBERCULOSIS).
2. CIRROSIS.
3. PANCREATITIS.
4. INFARTO PULMONAR.
5. PATOLOGIA SUBDIAFRAGMATICA INFLAMATORIA (ABCESOS SUBFRENICOS,
HEPATICOS, COLESISTITIS).
6. TRAUMATISMOS.
7. METASTASIS.
8. MESOTELIOMAS.
POCO FRECUENTES:
1. ASBESTOSIS.
2. LUPUS ERITEMATOSO.
3. ROTURA ESOFAGICA
4. HIPOPROTEINEMIA.
5. HEMORRAGIA ESPONTANEA.
6. SINDROME DE MEIGS.
7. SINDROME DE POST-INFARTO DE MIOCARDIO.
8. ENFERMEDAD RENAL
9. ARTRITIS REUMATOIDE.
10. MIXEDEMA.

10. DERRAME PLEURAL ASOCIADO A OTRAS ALTERACIONES TORACICAS.
FRECUENTES :
1. FALLO CARDIACO CONGESTIVO.
2. CARCINOMA DE PULMON.
3. NEUMONIA.
4. METASTASIS.
5. INFARTO PULMONAR.
6. LINFOMA.
7. TRAUMATISMOS.
8. METASTASIS.
POCO FRECUENTES:
1. MESOTELIOMA.
2. PERICARDITIS CONSTRICTIVA.
3. ENFERMEDAD REUMATICA.
4. QUISTES HIDATIDICOS.
5. NEOPLASIA DE PARED TOEACICA.
6. SINDROME DE LOFFLER.
7. ABCESOS SUBFRENICOS.
8. GRANULOMATOSIS DE WEGENER.
9. INYECCIONES ESCLEROSASNTES PARA VARICES ESOFAGICAS.

11. Tipos de derrame pleural

12. Derrame típico.
Derrame masivo.
Derrame atípico.
Derrame
subpulmonar.
Tipos de derrame pleural.
1.-Derrames
Pleurales libres:
Hidrotórax
Empiema.
hemotórax
2.-Derrames pleurales
encapsulados:
Quilotórax.

13. Derrames pleurales libres

14. Derrame Típico.
Borramiento del ángulo costodiafragmático
Observación de la línea de concavidad superior ( línea de Diamoaseau
Ellis).
Opacidad localizada.
Desviación del mediastino hacia el lado opuesto y aumento de los espacios
intercostales.
Diafragma plano o invertido.
Aumento del hemitórax comprometido.
Ausencia de broncograma aéreo.

15. Rx. /AP Rx. / LD

16. 003

17. Derrame Pleural Masivo
1. Opacidad de un hemitórax.
2. Desviación contra lateral del corazón y de la traquea.
3. Separación de los espacios intercostales.
4. Aumento del hemitórax.
5. Diafragma invertido.
6. Ausencia de broncograma aéreo.
Signos
Radiológicos.
Insuficiencia cardiaca, los traumatismos,
las metástasis, la nefrosis, la tuberculosis,
y el carcinoma de pulmón.
Causas mas
frecuentes.

18. Rx. /AP

19. Derrame pleural de distribución atípica.
Cuando existe enfermedad parenquimatosa en cualquier parte del pulmón.
Cuando hay enfermedad del lóbulo inferior izq. El liquido se acumula
posteromedialmente.
En los casos de enfermedad del lóbulo medio, es mas frecuente que el
contorno habitualmente liso de la pared lateral del tórax llena de liquido este
alterado a nivel de la cisura horizontal lo que se denomina escalón del lóbulo
medio..

21. Derrame subpulmonar.
Elevación del hemidiafragma.
Aumento de densidad del hemidiafragma.
Ángulos costofrénicos podo profundos.
Borde superior del hemidiafragma irregular.
Desplazamiento lateral de la parte mas alta del hemidiafragma.
Signo de la burbuja de aire en el lado izquierdo.

22. Rx. /AP

23. Rx. /AP Rx. /decúbito LD

24. Rx. /AP

25. Derrames pleurales
encapsulados

26. Rx. / AP

27. Hidrotórax
Derrames pleurales que contienen líquido con aspecto
seroso, serofibrinoso o serohemático.
Existen dos tipos:
o exudado.- infecciones, neoplasias, cáncer
broncopulmonar, linfomas, linfedemas, ascitis, peritonitis,
etc
o trasudado.- síndrome nefrótico, desnutrición,
insuficiencia cardiaca, hiperhidratación, valvulapotía
mitral, etc.

28. Radiografía de tórax con derrame pleural derecho y cardiomegalia

29. Empiema.
Presencia de pus en la cavidad pleural. El liquido tiene un aspecto
purulento
Los hallazgos radiológicos son:
Los de una masa de bordes nítidos y recortados que mira hacia el pulmón
y que puede contener un nivel hidroaéreo.
El empiema puede acumularse por encima del diafragma , produciendo
una colección liquida.

30. Quilotórax.
Es indistinguible de un derrame pleural no complicado tanto
en la radiología convencional como en la TAC.
Mediante RM se han identificado como colecciones pleurales
que siguen la intensidad de señal de la grasas subcutánea en
todas las secuencias.
El quilotórax presenta dicho aspecto por su elevado contenido
en linfa y se debe, en la mayoría de los casos, a la rotura del
conducto torácico por un traumatismo – accidental o quirúrgico –
o a invasión neoplásica, en general a partir de adenopatías
malignas (especialmente en linfomas).

31. Presencia de sangre en la cavidad pleural. El líquido es de
color rojo, que puede ser intenso o sonrosado
Causas:
 Rotura vascular.
 Traumatismos torácicos
 Fístulas arteriovenosas
 Neoplasias
 Embolias pulmonares
Hemotórax

33. METODOS DE DIAGNOSTICO

34. Radiografía
Tomografía Axial
Computarizada
Ultrasonido

35. RADIOGRAFIA

36. SIGNOS RADIOLÓGICOS
 Derrame pleural de pequeña magnitud

37. SIGNOS RADIOLÓGICOS
 Derrame Pleural de mediana magnitud
00
4

38.  Derrame pleural de gran magnitud
SIGNOS RADIOLÓGICOS

39.  Derrame pleural subpulmonar
SIGNOS RADIOLÓGICOS

40.  Derrame pleural bilateral
SIGNOS RADIOLÓGICOS

41.  Derrame pleural encapsulado
SIGNOS RADIOLÓGICOS

42. 010
SIGNOS RADIOLÓGICOS

43. 3. Desviación del
mediastino hacia el
lado opuesto y
aumento de espacios
intercostales.
011
SIGNOS RADIOLÓGICOS

44. 3. Desviación de la tráquea hacia el lado opuesto.
012
SIGNOS RADIOLÓGICOS

45. 5. Aumento del hemitórax comprometido
014
SIGNOS RADIOLÓGICOS

46. 6. Ausencia de broncograma aéreo (diferencia con consolidación)
SIGNOS RADILÓGICOS

47. “El tumor
fantasma”
016

48. T A C

49.  Derrame pleural de pequeña magnitud

50.  Derrame pleural bilateral

51.  Derrame pleural encapsulado

52. DERRAME PLEURAL
UNILATERAL
• Se observa engrosamiento pleural nodular que envuelve el pulmón

53. • Derrame pleural bilateral de mayor cuantía a derecha. Arterias
pulmonares basales bien contrastadas y sin defecto de llenamiento.

54. DERAME PLEURAL IZQUIERDO

55. DERRAME METASTÁSICO
• A.- TC sin contraste muestra derrame de densidad uniforme.
• B.- TC con contraste se observa un nódulo metastásico pleural
(flechas)

56. Ultrasonido

57. LA ECOGRAFÍA Y SU UTILIDAD
• La ultrasonografia o ecografía torácica es de gran utilidad, ya que
permite obtener información acerca de la cuantía del derrame pleural,
de su localización y si está libre o tabicado. La mayor utilidad radica en
su alta sensibilidad y especificidad.
• La mayoría de los derrames son hipoecogénicos y se visualizan como
áreas sonotransparentes que separan la pleura visceral de la pleura
parietal.
• Ecografía también permite evaluar la movilidad del pulmón y
hemidiafragma del lado comprometido, que con frecuencia se
encuentran disminuidas en el empiema tabicado.

58. ULTRASONIDO
DERRAME BILATERAL

59. METASTASIS PLEURALES
• Ecografía del hipocondrio derecho muestra implantes pleurales en el
seno de un derrame pleural por metástasis de carcinoma de mama
(flechas), hígado (h)

60. DERRAME PLEURAL MASIVO
• Corte sagital ultrasonográfico del hipocondrio derecho se observa
derrame masivo pleural derecho.

61. Diagnóstico
diferencial

62. Derrame pleural
condensación
atelectasia
Fibrosis pulmonar

63. • Pérdida de la areación que se
observa como una imagen
radiopaca en el lugar afectado.
• Diafragma elevado en el lado de
la lesión.
• Traquea desviada hacia el lo de
la lesión.
• Mediastino desviado hacia el
lado de la lesión.
• Espacio intercostal disminuido.
• Hilio deslazado hacia el lado de
la lesión.
• Enfisema compensador.
Atelectasia

64. Atelectasia. Derrame pleural

65. Atelectasia .. Derrame pleural

66.  Imagen radiopaca homogénea.
 Broncograma aéreo.
 Limites bien definidos.
 La sombras vasculares se
encuentran oscurecidas o
borradas.
 El diafragma no se eleva.
 No hay desplazamiento
mediastinal en la inspiración.
Condensación

67. • Condensación. Derrame pleural.

68. Condensación. derrame pleural.

69.  Punteado intersticial difuso:
Micronódulos muy finos que no
hacen
Coalescencia.
 Patrón reticular (algunos en panal
de miel): Imágenes lineales,
Poliédricas generalmente
irregulares.
 Líneas de Kerley .
Fibrosis pulmonar

70. •
Fibrosis
pulmonar.
Derrame pleural.

71. • Es la presencia de una cantidad excesiva de liquido en la cavidad pleural,
ya sea sangre (hemotórax), pus (piotórax) o linfa (quilotórax).
Derrame pleural

72. Caso clínico

73. NEUMONÍA CON DERRAME
PLEURAL
Paciente de 60 años, sexo femenino, no fumadora, anteriormente sana.
Cursando una infección respiratoria alta viral, presentó escalofrío con ascenso
térmico a 40º C. Como continuó febril, con gran decaimiento, tos y malestar
general los familiares la llevaron al hospital.
Inmediatamente se extrajeron muestras de sangre para: hemocultivos (2),
hemograma, glucemia, azoemia, ionograma, funcional hepático y se comenzó
tratamiento empírico con ceftriaxona 2 g/d i/v.

74. A las 24 horas el examen físico mostró: paciente febril, bien coloreada,
hidratada, herpes labial, pulso tenso, presión arterial 120/70 mm Hg,
frecuencia respiratoria de 26 p/m, foco de estertores subcrepitantes en
base de hemitórax izquierdo

75. EXÁMENES DE LABORATORIO
HEMOGRAMA: hemoglobina 12 g/dl, leucocitosis
21.500/mm3, plaquetas 356.000/mm3
VSG: 72 mm
GLUCEMIA: 105 mg/dl
AZOEMIA: 23 mg/dl
IONOGRAMA: normal
FUNCIONAL HEPÁTICO: bilirrubinas normales, TGO 52
MUI/ml, TGP 87 MUI/ml
HEMOCULTIVOS: permanecían sin desarrollo a las 48
horas.
ORINA: normal

76. EVOLUCION
En los días sucesivos los síntomas
iniciales fueron disminuyendo,
pero apareció dolor tipo
puntada de lado en hemitórax
izquierdo. Los estertores se
hicieron menos audibles.
La antibioterapia se prolongó por
vía i/v durante 14 días.
Los exámenes paraclínicos de
control mostraron:
• Rx de tórax
• Hemoglobina 12 g/dl,
leucocitos 8.6000/mm3
.
• VSG 58 mm.
Terminado el tratamiento antibiótico se le dio el alta en apirexia, aunque persistía
dolorimiento en hemitórax izquierdo y algunos estertores subcrepitantes

77. A las 48 horas del alta sanatorial reapareció la fiebre, se acentúo el dolor torácico,
aumentó la tos y la enferma fue reingresada en el Sanatorio.
RX de tórax
Hemoglobina 11,5 g/dl, leucocitos 10.000/mm3, PMN 76%.
Glucemia 95 mg/dl.
Hemocultivos negativos
Punción pleural: se extrajeron 350 cc de líquido de aspecto serohemático,
centrifugado crómico, sedimento hemático. pH 7,4, proteínas 47 g/l, glucosa 56
mg/dl, neutrófilos, linfocitos, macrófagos y células mesoteliales. Estudio
bacteriológico del líquido pleural: negativo.

78. TAC DE TÓRAX: Derrame pleural izquierdo no tabicado, consolidación
del lóbulo inferior izquierdo (neumonía + atelectasia).

79. En esta enferma se hizo diagnóstico de neumonía aguda comunitaria y aunque no
se confirmó su etiología había elementos clínicos para sospechar que fuera
neumocóccica.
Por eso se la medicó empíricamente con ceftriaxona, la que se prolongó 14 días,
pues el chucho inicial y la hipotensión hicieron pensar que se trataba de una
neumonía bacteriémica y colapsante. Aunque había elementos clínicos y
paraclínicos de una evolución favorable, se agregó dolor torácico que no
desapareció luego de finalizado el tratamiento y en la radiografía de control se
habían agregado derrames pleurales bilaterales.
Se discutió la necesidad o no de realizar una punción pleural, pero finalmente se
decidió no hacerla, pensando que eran derrames paraneumónicos pequeños a
medianos que podían reabsorber espontáneamente.

80. Contrariamente, el derrame izquierdo aumentó en los días sucesivos mientras el
derecho se reabsorbió, como se esperaba.
La TAC de tórax y el estudio del líquido pleural descartaron el empiema y
confirmaron que se trataba de un derrame paraneumónico.
Por eso, además de reinstalar el mismo plan antibiótico, el cirujano de tórax y el
internista resolvieron en conjunto no colocar tubo de drenaje, pero sí evacuar el
líquido con aguja.
En ningún momento se pensó cambiar el antibiótico seleccionado, pues
neumococo de nuestro medio es sensible a penicilina y ceftriaxona. Se pensó que
la falla terapéutica no se debía a la antibioterapia inadecuada, sino en la necesidad
de evacuar el derrame.
Ya en otras ocasiones asistimos a situaciones similares, en que la enfermedad no
se resuelva mientras el derrame paraneumónico no es drenado.