El documento proporciona información sobre el derrame pleural. En resumen: (1) El derrame pleural se define como la acumulación anormal de líquido en la cavidad pleural. (2) Las causas más frecuentes de derrame pleural son la insuficiencia cardíaca, infecciones bacterianas del espacio pleural y derrames pleurales neoplásicos. (3) El diagnóstico se realiza mediante la evaluación clínica, radiografías y toracocentesis para el análisis del líquido pleural.

1. Derrame pleural
Instituto Politécnico Nacional
Escuela Superior de Medicina
Hospital General Centro Médico Nacional
La Raza
Equipo:
• Martínez Aragón Griselda Yadira
• Nicolás Cruz Carlos Fernando

2. DEFINICIÓN
 El derrame pleural (DP) se define como la acumulación anormal de
líquido en la cavidad pleural.
Light RW. Pleural effusions. Med Clin North Am 2011;95:1055-1070

3. EPIDEMIOLOGÍA
 En México el derrame pleural es muy frecuente, se estima una prevalencia de
400 casos por cada 100 000 habitantes al año pero no existe información
precisa de su incidencia.
 En Estados Unidos la incidencia es de 1 millón de nuevos casos al año.
Morales Gomez J, Narvaez Porras, Salazar Lezama, Martinez Murillo. Guía de Práctica clínica, Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. IMSS, 2009; p:8

4.  La causa más frecuente es la insuficiencia cardíaca con cerca de
500.000 casos nuevos.
 Infecciones bacterianas del espacio pleural en 300.000.
 Derrames pleurales neoplásicos 200.000.
 Tromboembolismo pulmonar 150.000.
 Derrames de etiología viral en 100.000.
 Hidrotórax 50.000
• Light RW. Clinical practice. Pleural effusion. N Engl J Med 2002; 346:1971. 4.
• Porcel JM., Light RW. Diagnostic Approach to Pleural effusion in Adults. Am Fam Physician 2006;73:1211-20.

5. Irrigación
• Arterias bronquiales.
Sistema venoso
Venas pulmonares
Sistema linfático
• Forma un plexo que corre
por la superficie pulmonar
hasta el hilio donde
penetran a los vasos
bronquiales hasta los
septos interlobulares (el
líquido formado de la
pleura visceral nunca
desemboca al espacio
pleural).
Irrigación
• Arterias intercostales.
• Arteria pericardiofrénica
• Arteria subfrénica).
Drenaje venoso
• Circulación intercostal
Vasos linfáticos
Se comunican con el espacio
pleural por medio de
estomas con diámetros que
van de 2 a 6 µm.
Por último, la formación
del líquido pleural es
función de la pleura
parietal

6. • Sahn Sa. State of the art. The pleura. Am Rev Respir Ds 1988; 138: 184-234.
El espacio pleural mide aprox. 10 a 20 micras.

7. LÍQUIDO PLEURAL
El movimiento del líquido pleural está determinado por las fuerzas de Starling.
Capilar
parieta
l
Pared torácica
Capilar
viscera
l
Pulmón
ESTOMAS
Espacio pleural
PhCap= 30 PhCap= 11
PoncCap= 34 PoncCap= 34
Phpl=-5
Poncpl=5-8
PoncCap
= 34
Poncpl=
5-8 29
PhCap=
30
Phpl= -
5
35
2935 6
PoncCap=
34
Poncpl=5-
8 29
PhCap= 11
Phpl= -
5
16
29 16 10
Light R. Pleural effusion. N Engl J Med 2002;346:1971-1977.

8. ETIOLOGÍA
• Incremento de la presión hidrostática capilar pulmonar
• Incremento en la presión intrapleural negativa
• Disminución de la presión oncótica en circulación microvascular.
• Obstrucción del flujo linfático
• Movimientos de líquido ascítico del espacio peritoneal
• Incremento de la permeabilidad en la circulación microvascular
• Sahn Sa. State of the art. The pleura. Am Rev Respir Ds 1988; 138: 184-234.

9. ETIOPATOGENIA
Presiones hidrostáticas
Ponc en la
microcirculación.
Permeabilidad en la
microcirculación.
Deterioro del drenaje linfático
ETIOPATOGENIA

11. • Dolor de costado.
– Intenso
– Transfictivo
– Aumenta con la
tos y resp.
profunda
• Tos.
– Seca
– Molesta
– Penosa
• Disnea.
– Progresiva
– Molesta
– Penosa
Cuadro clínico
• Rébora Gutiérrez F. Semiología del aparato respiratorio en síndromes pleuropulmonares. México: Editorial
Méndez Editores, 2009;171-219. 4.

12. Mov. respiratorios
Vv en región
basal
Vv en parte alta
Curva de Damoisseau
• Submate o mate en región
basal.
Triángulo de Grocco
• Matidez del lado sano
Skodismo
Ruidos resp. O abolición
Egofonía
Signo de Pitres
Signo de Bacelli
• Rébora Gutiérrez F. Semiología del aparato respiratorio en síndromes pleuropulmonares. México: Editorial
Méndez Editores, 2009;171-219. 4.

13. DIAGNOSTICO
EVALIACION CLINICA
Dolor
Restricción homolateral del movimiento de la pared del torax
“Falta de aire”
Rx de tórax anormal
Datos semiologicos mencionados en el cuadro clínico
Percusión mate
Fremitos táctiles
Vibraciones vocales ausentes en bases
Sonidos de la respiración disminuidos o ausentes
Un derrame pleural
<300ml de liquido es
difícil de detectar en el
examen físico

14. Evaluación radiográfica
Idealmente:
Tele de tórax o AP
Lateral
200ml borramiento del ángulo costofrenico en Rx
lateral
Derrames mas grandes (500ml aprox) para producir
borramiento del ángulo costofrenico en la PA
Fisham Alfred P. Elias Jack A. Fishman Jay A. Grippi Michael A. Kaiser Larry R.
Senior Robert M. FISHMAN Manual de enfermedades pulmonares. Mc Graw
Hill. 3ed. 2002 pp 531-552

15. Tomografía computarizada
Evidencia derrames que son indetectables
en la radiografía convencional
Permite una vista del parénquima
subyacente
Sensible para identificar engrosamiento
pleural y calcificaciones
Derrame subpulmonar
Acumulación de liquido entre el diafragma y la superficie
inferior del pulmón
Sospecha: uno o ambos hemidiafragmas aparecen elevados
sin ninguna razón evidente
Borramiento de ángulo costofrenico en la Rx lateral
Desplazamiento lateral de la cúpula del diafragma en la Rx PA
Aumento de la distancia entre el extremo superior de la
cámara gástrica y el extremo superior del hemidiafragma
izquierdo
Fisham Alfred P. Elias Jack A. Fishman Jay A. Grippi Michael A. Kaiser Larry R.
Senior Robert M. FISHMAN Manual de enfermedades pulmonares. Mc Graw
Hill. 3ed. 2002 pp 531-552

16. Toracocentesis
Terapéutica
Diagnostica
Sospecha de empiema o hemotórax.
situaciones en las que la toracocentesis
es urgente ya que, de confirmarse dichos
diagnósticos, estaría indicada la
colocación inmediata de un tubo de
drenaje
Contraindicaciones (relativas)
- Coagulopatía no controlada (p. ej., tratamientos anticoagulantes o
plaquetopenia intensa). Los pacientes con insuficiencia renal marcada
(creatinina > 6 mg/dl)
- Existencia de una pequeña cantidad de derrame pleural (< 1 cm de espesor
en una radiografía realizada en decúbito ipsilateral al derrame, una
ecografía o una tomografía computarizada [TC])
- Infección cutánea en el punto de inserción de la aguja (p. ej., pioderma,
herpes).
50-100ml de liquido
proporcionan
material suficiente
par los estudios
diagnósticos
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Senior Robert M. FISHMAN Manual de enfermedades pulmonares. Mc Graw
Hill. 3ed. 2002 pp 531-552

17. 50-100ml de liquido proporcionan material
suficiente par los estudios diagnósticos
Antisepsia: yodofóro o similar,
Anestésico local
Introducción de la aguja, inmediatamente
por encima del borde superior de la
costilla
Avanzando con aspiración suave y
Px sentado derecho, brazos y cabeza
apoyados sobre una mesa graduable
Identificar nivel del derrame pleural
Si se aspira aire: se ha punzado el
pulmón. Riesgo de neumotórax

18. Complicaciones:
Neumotorax
Si es grande y produce
falta de aire, indicado
colocación de sonda
torácica
Hemotorax
Edema pulmonar por
reexpansión
Para evitarlo, drenar
lentamente, y como regla
no exceder mas de 1lt de
liquido en una sola vez
Embolia gaseosa (rara)
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Senior Robert M. FISHMAN Manual de enfermedades pulmonares. Mc Graw
Hill. 3ed. 2002 pp 531-552

19. Acumulación de pus en la
cavidad que se encuentra
entre la pleura visceral y la
pleura parietal
ANÁLISIS DEL LIQUIDO PLEURAL
Características macroscópicas
Aspecto limpio con
tinte ligeramente
amarillo
Color mas oscuro y
aspecto mas turbio
Opaco y viscoso
Trasudado
Exudado
Empiema
Liquido que contiene
concentraciones mas altas de
proteínas que los trasudados
La neumonía, neoplasias
pulmonares y la embolia
pulmonar representan el 80%
Derrames que contienen
concentraciones bajas de
proteínas u otras moléculas
grandes
Las causas mas comunes son:
la insuficiencia cardiaca
congestiva, hipoalbuminemia,
hidrototorax por
complicación en ascitis por
cirrosis hemaptica

20. Fisham Alfred P. Elias Jack A. Fishman Jay A. Grippi Michael A. Kaiser
Larry R. Senior Robert M. FISHMAN Manual de enfermedades
pulmonares. Mc Graw Hill. 3ed. 2002 pp 531-552

22. Medicina y laboratorio, volumen 15, números
1-2, 2009. universidad de Antioquia. Calle 33C
No88A.169. Medellin Colombia

23. TRATAMIENTO
TRASUDADO
En el contexto de falla cardiaca, la toracocentesis sólo esta indicada si el
derrame pleural se comporta de manera atípica, es decir ante las siguientes
instancias::
- Cuando el paciente esta febril o tiene dolor pleurítico
- Presencia de derrame pleural unilateral o bilateral asimétrico
- Si no hay evidencia de cardiomegalia
- Si el derrame no responde al manejo de la falla cardiaca
Medicina y laboratorio, volumen 15, números
1-2, 2009. universidad de Antioquia. Calle 33C
No88A.169. Medellin Colombia

24. Paraneumonico
Los objetivos son controlar la infección con el
antibiótico apropiado y drenar el derrame
pleural infectado y/o complicado. No hay
que omitir una buena nutrición
principalmente en pacientes hipoproteicos y
la profilaxis antitrombotica
V. Villena Garrido et al / Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235–
249

25. Maligno
V. Villena Garrido et al / Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235–
249

26. GRACIAS