Hiponatremia

1. 2014

2. HIPONATREMIA
*Es el trastorno electrolítico más frecuente encontrado
en la practica, ocurre entre el 15-30 % de los pacientes
agudos o crónicos hospitalizados
*La mayoría son leves y asintomáticos
*Los más vistos en el servicio de emergencia: añosos,
insuficiencia cardíaca tratada con diureticos tiazidicos
The American.J.of Medicine (2013) Vol 126 (S1)
The American.J.of Medicine (2007 )vol 120(11A): S1
Emergency Medicine Practice Vol 14 N°10 (2012)

3. HIPONATREMIA
*El 10% de los pacientes que son ingresados
al servicio de emergencia tienen
hiponatremia y el 2% hipernatremia
Emerg Med Clin N A (2014 )32:379

4. HIPONATREMIA
*En el 27% de los pacientes internados por insuficiencia
cardiaca
*En el 50% de los pacientes internados por cirrosis y
ascitis
*Iatrogenica o adquirida en el hospital 40-75%
The American.J.of Medicine (2013) Vol 126 (S1)

5. HIPONATREMIA
*Mortalidad asociada a hiponatremia
En internados y ambulatorios por insuficiencia
cardiaca (activación del sistema renina angiotensina)
*En pacientes con cirrosis es predictor de sindrome
hepatorrenal, encefalopatia hepatica y muerte
The American.J.of Medicine (2013) Vol 126 (S1)

6. HIPONATREMIA
*La hiponatremia se asocia con incremento
y prolongación de la internación, trastornos
de la marcha, caídas, rabdomiolisis y fracturas
óseas.
*A más severidad de hiponatremia mas mortalidad
*La mayoría de las muertes son debidas a las
enfermedades subyacentes más que al trastorno del
sodio en si mismo
The American.J.of Medicine (2013) Vol 126 (S1)
Emergency Medicine Practice Vol 14 N°10 (2012)

7. HIPONATREMIA
Riesgo de fractura de cadera en insuficiencia renal cronica y natremia
The American.J.of Medicine (2013) Vol 126 (S1)

8. HIPONATREMIA
*Las causas más frecuentes de hiponatremia severa
sintomática son:
Tratamiento con tiazidas
SSIHAD
Polidipsia en pacientes psiquiátricos
Intoxicación acuosa no intencional
Recuperación postoperatoria
Emergency Medicine Practice Vol 14 N°10 (2012)

9. HIPONATREMIA
*Tres conceptos a remarcar:
1)La hiponatremia severa aguda causa aumento de
morbimortalidad
2)La mortalidad aumenta en los pacientes con
hiponatremia en un extenso rango de enfermedades
subyacentes
3)La corrección rápida de hiponatremia crónica
puede causar severos déficit neurológicos y muerte
The American.J.of Medicine (2007 )vol 120(11A): S1

10. METABOLISMO DEL AGUA
Agua corporal total= 60% (42L)del peso corporal
Líquido extracelular(LEC) Líquido intracelular(LIC)
Plasmática = 4,5% (3L) Celular = 40% (28L)
Intersticial = 11,5% (8L)
Tejido conectivo = 4,5% (3L)
Hueso = 3% (2L)
Transcelular = 1%(1L)

11. METABOLISMO DEL AGUA
Agua corporal total:
*Adulto masculino 60% (42L) del peso corporal
*Adulto femenino 50%
*Anciano masculino 50%
*Anciana femenina 45%
*Obeso 50%

12. OSMOLARIDAD
Osmolaridad: expresión de solutos disueltos en
una solución
Osmp = Na+ (mEq/L) x 2 + Urea (mg/dl)+ Glu
(mg/dl)
6 18
Osmolaridad plasmática efectiva=
2 X Na plasmática + Glucosa plasm./18

13. OSMOLARIDAD
La Osmolaridad: a través de las membranas
se mantiene igualada, el agua se distribuye
de acuerdo con la cantidad de soluto
impermeables en cada compartimiento.

14. COMPARTIMIENTOS DE VOLUMEN
NORMAL
Na Na K K K K
Na Na K K K K
Na Na K K K K
Na Na K K K K
LEC LIC

15. COMPARTIMIENTOS DE VOLUMEN
Estado hipertónico de desequilibrio osmótico
Na Na K K K K
Na Na K K K K
Na Na K K K K
Na Na K K K K
Na Na
LEC LIC

16. COMPARTIMIENTOS DE VOLUMEN
Estado hipertónico en equilibrio osmótico
LEC
Na Na LIC
Na Na K K K K
Na Na K K K K
Na Na K K K K
Na Na K K K K

17. DISTRIBUCION Y COMPARTIMIENTOS
NORMAL
LEC LIC
Osm=280 Osm=280
Na= 140 K=140
14L 28L
H2O H2O

18. DISTRIBUCION Y COMPARTIMIENTOS
210 mM de ClNa agregados al LEC
LEC LIC
Osm=290 Osm=290
Na= 145 K=145
15L 27L
H2O H2O

19. DISTRIBUCION Y COMPARTIMIENTOS
Agregado de 1,5L de agua al LEC
LEC LIC
Osm=270 Osm=270
Na= 135 K=135
14,5L 29L
H2O H2O

20. DISTRIBUCION Y COMPARTIMIENTOS
Agregado de 1,5 L de ClNa normal al LEC
LEC LIC
Osm=280 Osm=280
Na= 140 K=140
15,5L 28L
H2O H2O

21. COMPARTIMIENTOS E IMPORTANCIA TERAPEUTICA
ACT 60%(42L) LEC 1/3(14L) L.Extravas. ¾
(10,5L)
LIC 2/3(28L) L.Intravas. ¼ (3,5L)
1000ml Dex5% LEC 333ml L.Extravas. 250ml
L.Intravas. 83ml
LIC 666ml
1000ml S.Fisiol LEC 1000ml L.Extravas. 750ml
L.Intravas. 250ml
LIC 0ml

22. SOLUCIONES
*Isotónicas: solución fisiológica 0,9%
*Hipotónicas: solución de Dex 5%/ solución fisiológica
al 0,45%
*Hipertónicas: soluciones de ClNa hipertónicas 3% o
mayores
El uso de cada tipo de solución depende del cuadro
clínico del paciente.

23. EQUILIBRIO NORMAL DEL AGUA
Ingreso: sed primaria o secundaria o social
Excreción: acción renal de la HAD
Osmolaridad plasmática normal=280-295 mOsm/Kg
Osmol.plas. Hipertonicidad Deshidratación IC
permeabilidad en nefrón distal Síntesis de HAD
Orina concentrada Osmol.plas.
> 295 mOsm osmorreceptores SED

24. EQUILIBRIO NORMAL DEL AGUA

26. FACTORES QUE ESTIMULAN LA
LIBERACION DE LA HAD
*Osmolaridad plasmática
*Pérdida del intravascular: hipovolemia
*Náuseas, hipokalemia, drogas

27. EQUILIBRIO NORMAL DEL AGUA
El balance del agua, al regular la
osmolaridad de los líquidos, regula
el volumen del intracelular.

28. REGULACION DEL VOLUMEN
EXTRACELULAR
*La cantidad de sodio(Na) determina el volumen del
espacio extracelular

29. REGULACION DEL VOLUMEN
EXTRACELULAR
*Mecanismos aferentes: sensores
Barorreceptores arteriales (alta presión)
Seno carotideo
Arco aórtico
Barorreceptor intrarrenal
Aparato yuxtaglomerular
(arteriola aferente, mácula densa)
Barorreceptores venosos (baja presión)
Auriculares
Venas pulmonares
Ventricular izquierdo

30. REGULACION DEL VOLUMEN
EXTRACELULAR
*Mecanismos eferentes:
Filtración glomerular
Factores peritubulares
Aldosterona
Peptido natriurético atrial
Angiotensina II
Nervios renales
Catecolaminas
Prostaglandinas

31. HIPONATREMIA
Es la concentración de Na+ por debajo de 135
mEq/L
Hiponatramia severa: < 125 mEq/l
La Hiponatremia casi siempre refleja retención
excesiva de agua con respecto al Na+
(importancia del rol la HAD).

32. HIPONATREMIA
El Na+ corporal total y el agua corporal total pueden
estar bajos, normales, o altos (el riñón regula la
homestasis de ambos de manera independiente).
En general, en el desarrollo de la hiponatremia hay dos
mecanismos principales: ingreso continuo de agua con
dificultad para la eliminación renal de la misma
Para identificar la etiología es de utilidad conocer la
Volemia y la Osmolaridad plasmática y urinaria

33. HIPONATREMIA

34. HIPONATREMIA
Categorias principales:
*Pseudohiponatremias
*Hiponatremias hipovolemicas (las más frecuente en DE)
(se pierde agua y sodio, pero más sodio)
*Hiponatremias hipervolemicas
(incremento del sodio corporal con ganancia
relativamente mayor de agua corporal total)
*Hiponatremias euvolémicas
(incremento del agua corporal total con sodio
corporal total cerca del valor normal)

35. PSEUDOHIPONATREMIA
Hiponatremia Isotónica
(Osmolaridad entre 280 y 295 mosm/kg)
*Disminución relativa de sodio respecto a otras
moléculas grandes
Hiperproteinemia con valores > 10gr%
(paraproteinemia- tratamiento con IG)
Ejemplo: mieloma múltiple
Hiperlipemia (aumento de los triglicéridos,
quilomicrones y menos el colesterol)
Ejemplo: hipertrigliceridemia > 1500 mg% en pancreatitis

36. PSEUDOHIPONATREMIA
Hiponatremia Hipertónica
Osmolaridad alta. (>295 mos/kg)
Hiperglucemia severa (CAD) (SHONC)
Infusión de Azúcares (Manitol o Glicerol)
Medio de Contraste.
Error de la muestra (extracción cerca de infusión de
solución parenteral) o del laboratorio

37. HIPONATREMIA
Liquido extracelular Liquido intracelular
Pseudohiponatremia hipertónica por hiperglucemia

38. ¿Qué pasa con el Sodio en la Hiperglucemia?
La Hiperglucemia condiciona movimientos del agua
desde el espacio intracelular al liquido extracelular.
Natremia corregida = natremia + 1,6 x (glu -100)
100
Cada aumento de 100 mg% de Glucosa se correlaciona
con un descenso de 1,6 a 2,4 meq/l de Na+

39. HIPONATREMIA
*Hiponatremias hipovolemicas
(se pierde agua y sodio, pero más sodio)
*Pérdida de fluidos corporales
Sudoración, vómitos, diarrea, SNG
*Tercer espacio
Obstrucción intestinal , quemaduras
*Causas renales
Diuréticos (tiazidas 73%, asociadas a retenedores de
K 20%, furosemida 8% asociada a insuficiencia cardíaca),
déficit de mineralocorticoides, diuresis osmótica, acidosis
tubular renal, nefropatias perdedoras de sal, síndrome de
pérdida de sal cerebral

40. HIPONATREMIA
Liquido extracelular Liquido intracelular
Hiponatremia hipotónica por diarrea

41. HIPONATREMIA
*Hiponatremias hipovolemicas pistas diagnósticas
(se pierde agua y sodio, pero más sodio):
deshidratación
*Hipocloremia, alcalosis e hipokalemia
Vómitos, SNG
*Acidosis metabólica con anión gap normal
Diarrea
*Hiperkalemia con acidosis metabólica con anión gap
normal
Insuficiencia suprarrenal

42. HIPONATREMIA
*Hiponatremias hipervolemicas
(incremento del sodio corporal total con
ganancia relativamente mayor de agua corporal total):
Aumento del volumen extracelular: edemas
*Insuficiencia cardíaca
*Insuficiencia renal crónica/ renal aguda
*Insuficiencia hépática/cirrosis
*Síndrome nefrótico con hipoalbuminemia > 2gr.%

43. HIPONATREMIA
Liquido extracelular Liquido intracelular
Hiponatremia hipervolemica en síndrome nefrotico

44. HIPONATREMIA
*Hiponatremias euvolemicas
(incremento del agua corporal total con sodio
corporal total cercano al valor normal): SIN EDEMAS
SIHAD
Drogas que causan SIHAD
Polidipsia psicogénica
Potomania con cerveza
Hipotiroidismo
Diuréticos en ICC leve
Insuficiencia adrenal
Intoxicación con agua
Intoxicación con extasis

45. HIPONATREMIA
Liquido extracelular Liquido intracelular
Hiponatremia euvolemica por SIHAD

46. CASO
Paciente de 34 años con antecedente de enfermedad
psiquiátrica tratada con decanoato de haloperidol
mensual que ingresa por alteración del estado de
conciencia , temblor e inquietud motora.
Familiar relata que «al ver una noticia por televisión
comenzó la ingesta de agua compulsiva sin parar
hasta que perdió el conocimiento».
Natremia de ingreso 112 mEq/l.

47. SIHAD
Criterios diagnósticos:
*Hiponatremia e hipoosmolaridad (< 275)
*Osmolaridad urinaria inapropiadamente alta
(> 100mOsm)
*Sodio urinario > 20-30 mEq/l con ingesta de sodio y
agua normal
*Normovolemia
*Función renal ( y ausencia de uso de diuréticos),
suprarrenal y tiroidea normal
*EAB y balance de K normales

48. Causas de la Hiponatremia relacionadas con
Una elevación de HAD
Causas Hormonales
Hipotiroidismo severo
Insuficiencia Suprarrenal
Farmacos
Diuréticos tiazídicos
Antidepresivos
Hipoglucemiantes orales
Antineoplasicos
Vincristina
Carbamazepina
Extasis
Clofibrato
Neurolepticos. (tioridazina, flufenazina, haloperidol)

49. Causas de la Hiponatremia relacionadas con Una
elevación de HAD
 Trastornos SN Central
Traumas(hematoma subdural), ACV, Tumores,
Meningoencefalitis, Guillain Barré, Psicosis, porfiria intermitente.
 Lesiones Pulmonares
Tuberculosis.
Numonias bacterianas y micoticas.
Bronquiectasias.
Neoplasias (Ca. de células pequeñas)
Abscesos
 Otros
Postoperatorio.
Dolor.
Stress.
SIDA.
Hipopotasemia
Ejercicio Físico de Resistencia.

50. HIPONATREMIA
*Valoración del estado de hidratación:
Normohidratado
Deshidratado
Sed, piel y mucosas secas, disminución de presión
ocular, signo del pliegue .(baja sensibilidad)
Aumento de la urea y del Hto, alcalosis metabólica

51. HIPONATREMIA
Sobrehidratado
Edemas, ascitis, derrame pleural, edema pulmonar
Confusa
Combinación de signos de deshidratación y
sobrehidratación
Indefinida
En ancianos y obesos es dificultoso

52. HIPONATREMIA
Valoración de la volemia:
Hipovolemia:
Hipotensión y taquicardia ortostática
Hipotensión y shock
Colapso yugular
PVC < 8cm H2O??
VCI < 2 cm con colapso inspiratorio > 50%
Hipervolemia:
Hipertensión arterial
Ingurgitación yugular
PVC > 12cm H2O??
VCI > 2 cm sin colapso inspiratorio

53. HIPONATREMIA
Pruebas de laboratorio:
Na+ en sangre y Orina
Osmolaridad urinaria (por osmómetro o a través
de la densidad urinaria)
Osmolaridad plasmática
Osmolaridad plasmática efectiva=
2 X Na plasmática + Glucosa plasm./18
Creatinina plasmatica, K plasmático, EAB
 Pruebas de Función Tiroidea y Suprarrenal
(no disponibles en el departamento de emergencia)

54. HIPONATREMIA
Natremia < 135 mEq/l
Osmolaridad plasmática(Osm.)
Osm.280-295 Osm. < 280 Osm. >295
Hiponatremia Hiponatremia Hiponatremia
Isotónica Hipotónica Hipertónica
(VERDADERA)

55. HIPONATREMIA
Osmolaridad urinaria(Osm.u.)
Osm.u.= (Densidad urinaria -1000)X 35
Osm.u. < 100 Osm.u. > 100
Exceso de ingesta hídrica Excreción renal
alterada
de agua

56. HIPONATREMIA
Relación entre osmolaridad plasmática y urinaria:
Osmolaridad plasmática debe reflejar el estado de
volumen:
Deshidratación-contracción de volumen:
hiperosmolaridad plasmática: orina concentrada
con hiperosmolaridad urinaria
Sobrecarga de volumen:
hipoosmolaridad plasmática: orina muy diluida con
hipoosmolaridad urinaria

57. HIPONATREMIA
Relación entre osmolaridad plasmática y urinaria:
SSIHAD:
hipoosmolaridad plasmática: orina no máximamente
diluida

58. HIPONATREMIA HIPOVOLEMICA
Causa renal o extrarrenal
Sodio urinario
> 20 mEq/l < 20 mEq/l
Pérdida renal de solutos Pérdida extrarrenal de
solutos
Diuréticos Diarrea
DBT Vómitos
Riñón poliquístico Tercer espacio
Cerebro perdedor de sal Quemaduras
Pancreatitis

59. HIPONATREMIA EUVOLEMICA
Sodio urinario > 20 mEq/l:
SIADH
Reajuste del osmostato
Hipokalemia por diuréticos
Hipotiroidismo
Deficiencia de corticoides

60. HIPONATREMIA HIPERVOLEMICA
Sodio urinario
> 20 mEq/l < 20 mEq/l
Falla renal Estados edematosos
Insuficiencia cardíaca
Cirrosis
Síndrome nefrótico

61. HIPONATREMIA SINTOMATICA
La presencia de síntomas depende de:
• Gravedad de hiponatremia y velocidad de instalación
del síndrome. Leve a moderada hiponatremia
(125-135 mEq/l ) en general no causa alteracion del
estado
mental o convulsiones
Síntomas:
Anorexia, náuseas, vómitos, debilidad.
Cefalea, delirio, síndrome confusional, temblor,
asterixis, convulsiones, rabdomiolisis, hernia temporal,
E.A.P. no cardiogénico y paro .

62. HIPONATREMIA- TRATAMIENTO
Principios generales:
*Aumentar la concentración de sodio plasmáticos
hasta niveles seguros
*Tratar la causa subyacente

63. HIPONATREMIA- TRATAMIENTO
Planes básicos de tratamiento según las causas:
*Reponer cloruro de sodio
Depleción verdadera de volumen
Secundaria a diuréticos
Insuficiencia suprarrenal
*Restricción de agua
SIADH
Estados edematosos
Insuficiencia renal
Polidipsia primaria

64. HIPONATREMIA- TRATAMIENTO
Consideraciones básicas para decidir tratamiento:
*Rapidez de instalación
*Severidad y duración de signos y sintomas
*Presencia o ausencia de factores de riesgo para
desarrollar complicaciones neurológicas

65. HIPONATREMIA- TRATAMIENTO
Consideraciones básicas para decidir tratamiento:
*Severidad y duración de signos y síntomas: tratar
Hiponatremia severa pero asintomática= Na < 110 mEq/L
Hiponatremia aguda sintomática = Na < 120 mEq/L
Emergency Medicine Practice(2012)Vol 14 N° 10

66. HIPONATREMIA- TRATAMIENTO
Hiponatremia sintomatica aguda: tratar
*Intoxicación acuosa aguda autoinfligida (enfermedad
psiquiatrica, ejercicio, extasis)
*Duración conocida : < 24-48 hs( postoperatorio)
*Patologia intracraneal o hipertensión endocraneana
*Convulsiones o coma
The American.J.of Medicine (2013) Vol 126 (S1)

67. Tratamiento
Hiponatremia con Hipovolemia
(e Insuficiencia Suprarrenal)
Se debe expandir con solución de Cl.Na al 0.9%
con el objeto de reponer volemia-corregir hipotensión,
disminuir la HAD y normalizar la Osmolaridad.
El riñón expulsará el exceso de agua libre.

68. Tratamiento
Hiponatremia con Hipervolemia
Restricción de sodio.
Restricción hídrica (500 a 1000 ml/día)*
En insuficiencia cardíaca: diuréticos (Furosemida)
En insuficiencia hepática: albumina-diuréticos-paracentesis
En insuficiencia renal: diuréticos-dialisis

69. Tratamiento
Hiponatremia con euvolemia
Restricción hídrica (500 a 1000 ml/día)

70. Tratamiento
Hiponatremia Leve o Asintomática
NO es Urgente la corrección.
Se debe suprimir la causa.
NO usar soluciones Hipertónicas.
Debemos restringir la ingesta de agua libre aportando
ClNa por vía oral o solución fisiológica endovenosa.

71. Tratamiento
Hiponatremia Sintomática o Grave
Suspensión de fármacos
Preparar Solución Fisiológica al 3%
Solución fisológica normal 450 ml + 50 ml de cloruro de
sodio hipertonico al 20%
Emergency Medicine Practice (2012) Vol 14 N° 10
The American.J.of Medicine (2013) Vol 126 (S1)

72. Tratamiento
Hiponatremia Sintomática o Grave
 Calcular el Goteo de dicha solución a una velocidad de 1-2 ml
/Kg/h. o un bolo de 100ml en 10 minutos (se puede repetir dos
veces más) y luego 100ml /hora y luego de 2 o 3 horas repetir la
medición del Sodio Plasmático (natremia)
 Objetivo es aumentar 1-2 mEq/l/h en las primeras 3-4 hs o hasta
que los síntomas neurológicos desaparezcan.
 Si no hay ascenso del mismo se puede repetir la carga no debiendo
superar el limite de ascenso de 10 meq/l/día.
 La Furosemida puede ser usada en casos de retención de volumen.
Emergency Medicine Practice (2012) Vol 14 N° 10
The American.J.of Medicine (2013) Vol 126 (S1)

73. Formula para el Calculo de la Cantidad de Na+ a
reponer en una Hiponatremia
Cantidad de Na+ (en meq) a reponer=
(Na+ deseado: “120”- Na+ medido) X Agua corporal total
Sólo se aplica para la administración del cloruro de
sodio como solución hipertónica
No incluye pérdidas de los líquidos isotónicos
Es una medida estimada que no reemplaza la
medición seriada cada 2-3 hs de la natremia

74. Formula para el Calculo de la Cantidad de
solución a reponer en una Hiponatremia
Líquido en litros a reponer=
(Na+ deseado - Na+ medido) X Agua corporal total
____________________________________________
mEq/L de solución – Na medido

75. HIPONATREMIA
*Preparación de la solución salina hipertónica al 3%:
Solución fisiológica: 900 ml ( 139 mEq de Cl.Na) +
100 ml de cloruro de sodio hipertonico al 20% (340 mEq
de ClNa): la solución final tiene 479 mEq/L de Cl.Na
Solución fisiológica: 450 ml (69 mEq de Cl.Na) +
50 ml de cloruro de sodio hipertonico al 20% ( 170 mEq de
Cl.Na): la solución final tiene 239 mEq / 500 ml de Cl. Na

76. Formula para el Calculo de la Cantidad de
solución a reponer en una Hiponatremia
Líquido en litros a reponer=
(Na+ deseado - Na+ medido) X Agua corporal total
____________________________________________
mEq/L de solución – Na medido
Paciente de 50 años de 80 Kg masculino con natremia
de 110 mEq/l y convulsiones.

77. Formula para el Calculo de la Cantidad de
solución a reponer en una Hiponatremia
Líquido el litros a reponer=
(Na+ 115 - Na+ 110) X 80 X 0,6
________________________________ = 0,650 L (650ml)
479 mEq/L de solución – Na 110
Se administran 650 ml de Solución ClNa hipertónica en
2-3 hs para elevar natremia de 110 a 115 mEq/l.

78. HIPONATREMIA
Tratamiento en hiponatremia crónica:
*Corrección mínima de natremia de 4-8 mEq/L /día
y máxima de 10-12 mEq/L día si es bajo el riesgo de
síndrome de desmielinización y de 4-6 mEq/L/día
y máxima de 8 mEq/L día si hay riesgo incrementado
de síndrome de desmielinización.
The American.J.of Medicine (2013) Vol 126 (S1)

80. CASO
Paciente de 33 años que corre su primera maratón de
42 Km, se desvanece al Km 36.
Es evaluado por el servicio de ambulancia y lo
encuentra confuso con vómitos, edema en dedos y
muñecas. La turgencia y color de piel normales.
Durante la carrera en varias ocasiones ingirió agua.
Presentó dias previos a la carrera cuadro «viral» leve.
PA 100/60 FC 120/min, Temp.37°C, sat O2 al aire 98%
Deshidratación vs. Hiponatremia aguda

81. HIPONATREMIA ASOCIADA AL EJERCICIO
*Hiponatremia que se desarrolla durante o hasta 24 hs
de una actividad física prolongada
*Se presenta entre 5-30% de ciclistas, corredores,etc.
*Factores de riesgo:
Ejercicio > 4 hs.
Sexo femenino
Bajo peso
Exceso de ingesta de líquido (agua libre o soluciones hipoténicas)
durante el ejercicio
Deshidratación previa al ejercicio
Consumo de AINE
Falta de aclimatación al calor

82. HIPONATREMIA ASOCIADA AL EJERCICIO
*Presentan aumento relativo del agua corporal total
respecto al sodio corporal total.(dilucional)
*Sintomatologia:
Náuseas
Vómitos
Edemas dedos y muñecas
Cefalea
Estado mental alterado
Convulsiones
Edema pulmonar
Muerte

83. HIPONATREMIA ASOCIADA AL EJERCICIO
*Tratamiento:
Leve:
Restricción hídrica hasta diuresis espontánea
Severa:
Bolo de 100 ml de solución hipertónica al 3%, si no hay mejoría
se pueden repetir dos bolos adicionales de 100 ml con intervalos
de 10 minutos.
Diagnóstico diferencial: deshidratación
(tratamiento diferente: reposición de volumen)

84. CASO (continuación)
En el servicio de emergencia se realiza
natremia= 112 mEq/L
Se comenzó con bolos de 100 ml de solución
hipertonica al 3% y luego del segundo comenzó a
mejorar el estado mental y continuó la corrección.
A las 12 hs fue dado de alta.
Si es aguda no hay riesgo de síndrome de
desmielinización osmótica .

85. Caso
Paciente de 70 años con antecedentes de hipertensión
arterial en tratamiento con hidroclorotiazida que
presenta en su domicilio alteración del ritmo del sueño
seguido de alucinaciones. Es evaluada en domicilio y
medicada con antipsicoticos sin mejoria.
Ingresa con natremia de 112 mEq/l. Se realiza corrección
con mejoría inicial , seguida de cuadriplejia flaccida y
deterioro del estado de conciencia dentro de las 24 hs.
del inicio de la corrección.

86. HIPONATREMIA
48 HS

87. Complicación de la Corrección de la
Hiponatremia
Mielinolisis pontina central
(Síndrome de desmielinización osmótica)
Se caracteriza por:
 Disartria, Disfagia, Paraplejía o Tetraplejía, Convulsiones, Estupor y
Coma.
 Depende de la velocidad de infusión y otros factores de riesgo
(alcoholismo, desnutrición, añoso, Na+ inicial menor a 105meq/l,
hipopotasemia, enfermedad hepática, hiponatremia crónica, quemados,
uso de diuréticos).
 CCoonncclluussiióónn::
 EL Na+ PLASMATICO NO DEBE ASCENDER MAS DE 10 mEq/l EL
PRIMER DÍA DE TRATAMIENTO y DE 18 mEq/l AL SEGUNDO DIA
DEL TRATAMIENTO.

88. SINDROME DE DESMIELINIZACION OSMOTICA

89. SINDROME DE DESMIELINIZACION OSMOTICA
Tratamiento:
* Suspender la infusión de sodio
* Infundir dextrosa 5% en forma inmediata
provocando un temporal descenso de la natremia.

90. HIPONATREMIA
Manejo de la corrección excesiva de hiponatremia
cronica:

91. HIPONATREMIA
Manejo de la corrección excesiva de hiponatremia
cronica:
*Si natremia inicial > 120 mEq/l, nada
*Si natremia inicial < 120 mEq/L:
+ Reemplazar pérdida de agua o desmopresina
despues de corregir 6-8 mEq/l/ en las primeras 24 hs
+ Suspender la proxima dosis de vaptan si la corrección
fue mayor de 8 mEq/L
+ Considerar descender el valor de natremia si se
supero el valor recomendado en las primeras 24 hs.
+ Considerar la administración de dexametasona 4 mg cada
6 hs por 24-48 hs si hubo excesiva correción

92. HIPONATREMIA
Manejo de la corrección excesiva de hiponatremia
cronica:
*Redescenso de la natremia
+ Dar desmopresina para prevenir futura pérdida de
agua 2-4 microg. cada 8 hs parenteral
+ Agua via oral o dextrosa al 5 % EV a 3ml/Kg/hora
+Rechequear natremia horaria hasta lograr objetivo
de descenso

93. HIPONATREMIA
Antagonistas de los receptores a la vasopresina
(Vaptanes):
+ Antagoniza los receptores renales V2R produciendo aumento de la
eliminación de agua sin aumentar la eliminación de solutos (efecto
acuaretico)
*Conivaptan: hiponatremia euvolemica o hipervolemica en pacientes
hospitalizados: 20 mg en 30 minutos Ev y luego 20-40 mg/24hs por no
más de 4 dias
*Tolvaptan: hiponatremia euvolemica o hipervolemica en pacientes
hospitalizados, 15 mg/día VO, se puede incrementar hasta 60 mg/día
Contraindicados en hiponatremia hipovolemica, creatinina > 2,5 mg%,
enfermedad hepatica (tolvaptan)