ACERTIJO CÁLCULOS MATEMÁGICOS EN LA CARRERA OLÍMPICA. Por JAVIER SOLIS NOYOLA
DIABETES GESTACIONAL. SOCIEDAD VENEZOLANA
1. UNIVERSIDAD DE LAS CIENCIAS DE LA
SALUD.
MEDICINA.
HOSPITAL CENTRAL DE SAN CRISTÓBAL
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA II.
IPG:
Jose Miguel Escalante
Wendy Dávila
Margrelys Colmenares
Levis Ochoa
San Cristóbal, noviembre de 2021.
2. DIABETES GESTACIONAL
Es la disminución de la tolerancia a los Hidratos
de Carbono que se diagnostica por primera vez
durante la gestación, independientemente de la
necesidad de tratamiento insulínico, grado del
trastorno metabólico o su persistencia una vez
finalizado el embarazo.
Uzandizaga y De La Fuente. Ginecologia y Obstetricia. 8va edición. Editorial Marban
3. “Diabetes manifiesta o diabetes
gestacional”
2010, International Association of Diabetes and Pregnancy
Study Group (IADPSG).
“Diabetes mellitus del embarazo” o
“Diabetes mellitus gestacional”.
2013, Organización Mundial de la Salud.
Uzandizaga y De La Fuente. Ginecologia y Obstetricia. 8va edición. Editorial Marban 2014.
4. ASOCIACIÓN INTERNACIONAL DEL GRUPO DE ESTUDIO DE
DIABETES Y EMBARAZO (IADPSG).
1. Diabetes manifiesta:
-Glucemia en ayunas ≥126 mg/dL (7mmol/L)
-HbA1C ≥ 6,5% o
-Glucemia aleatoria ≥200mg/dL (11,1mmol/L) + glucemia en ayunas
o una HbA1C elevadas.
2. Diabetes gestacional:
Criterios Valores alterados Basal 1 hora 2 horas 3 horas
NDDG ≥2 105mg/dl 190 mg/dl 165 mg/dl 145 mg/dl
CC ≥2 95 mg/dl 180 mg/dl 155 mg/dl 140 mg/dl
IADPSG / OMS /
ADA / CDA/
≥1 92 mg/dl 180 mg/dl 153 mg/dl -
Uzandizaga y De La Fuente. Ginecologia y Obstetricia. 8va edición. Editorial Marba
5. Modificaciones metabolicas en la gestante
normal.
Al inicio:
o sensibilidad de la insulina - niveles de glucosa plasmática en ayunas
y ligera disminución de la producción hepática de glucosa.
o Al finalizar el primer sensibilidad a la insulina.
Tercer trimestre:
o 30% de la secreción hepática de glucosa basal
o 40 a 50% de la disposición de glucosa mediada por insulina
Consecuencias
Uzandizaga y De La Fuente. Ginecologia y Obstetricia. 8va edición. Editorial Marban 2014.
6. Modificaciones metabolicas en la gestante
normal.
Lactógeno placentario
Gonadotropina coriónica
Estradiol
Progesterona
Cortisol
Leptina
Glucagón
Uzandizaga y De La Fuente. Ginecologia y Obstetricia. 8va edición. Editorial Marban 2014.
En conjunto con citoquinas inflamatorias como el
factor de necrosis tumoral alfa, que cambian en el
embarazo.
7. Aumento de la resistencia periférica a la insulina, a nivel
de post-receptor, mediada por los altos niveles
plasmáticos de hormonas diabetógenas. (ACMÉ Semana
32)
Secundariamente a la insulinoresistencia
aparece una disminución de la tolerancia a la
glucosa.
Hiperglucemia postprandial como por
una hipoglucemia de ayuno.
Protocolo Diabetes Gestacional. “Diabetes Gestacional” – Clinic
PATOGENI
A.
8. CLASIFICACIÓN.
NATIONAL DIABETES DATA GROUP (NDDG) - OMS
1. Diabetes Pregestacional
TIPO I. Diabetes mellitus insulinodependiente
TIPO II. Diabetes mellitus no insulinodependiente
2. Diabetes gestacional
CLASIFICACIÓN DE P. WHITE MODIFICADA.
Intolerancia a la glucosa iniciada o diagnosticada Por primera vez en el embarazo
Uzandizaga y De La Fuente. Ginecologia y Obstetricia. 8va edición. Editorial Marban 2014.
9. NATIONAL DIABETES DATA GROUP (NDDG) - OMS
TIPO I. Diabetes mellitus
insulinodependiente
• Insulinoterapia imprescindible
• Edad juvenil (<30 años)
• No hay reserva pancreática + insulinopenia
(Péptido C basal < 0.6 ng/mL)
• Etiología genética y adquirida.
TIPO II. Diabetes mellitus no
insulinodependiente
• No requiere tratamiento con insulina
• Edad adulta
• Resistencia periférica a la acción de la
insulina.
Niveles de insulina altos o normales
(Péptido C basal >0.6ng/mL).
• Etiología múltiple.
• Tratamiento con dieta.
1. Diabetes Pregestacional
Uzandizaga y De La Fuente. Ginecologia y Obstetricia. 8va edición. Editorial Marban 2014.
10. NATIONAL DIABETES DATA GROUP (NDDG) - OMS
2. Diabetes gestacional
Intolerancia hidrocarbonada de gravedad
variable
Su diagnóstico se hace a través de la
curva de glucemia de 3 horas previa
sobrecarga de 100g de glucosa por vía
oral.
Uzandizaga y De La Fuente. Ginecologia y Obstetricia. 8va edición. Editorial Marban 2014.
11. Clasificación de P. White modificada.
Clase A (Modificada) Glucemia basal normal con:
Diabetes gestacional en embarazos anteriores, o
Intolerancia a la glucosa previa al embarazo
Clase B (Modificada) - Glucemia basal por encima del nivel normal con:
Diabetes gestacional en embarazos anteriores, o
Intolerancia a la glucosa previa al embarazo, o
Diabetes previa al embarazo con duración de 0-9 años, o
diagnosticada a los 20 o mas años de edad
Sin signos clínicos de angiopatía
Clase C - Diabetes previa al embarazo con insulinoterapia
Duración entre 10-19 años o diagnosticada entre los 10-19 años de
edad
Sin signos clínicos de angiopatía
Uzandizaga y De La Fuente. Ginecologia y Obstetricia. 8va edición. Editorial Marban 2014.
12. Clasificación de P. White modificada.
Clase D - Diabetes previa al embarazo con insulinoterapia
Duración igual o superior a 20 años o diagnosticada antes de
los 19 años de edad
Retinopatía no proliferativa o calcificaciones vasculares en
piernas y pies
Clase F Diabetes previa al embarazo con insulinoterapia y nefropatía diabética
Clase R Diabetes previa al embarazo con insulinoterapia y retinopatía
proliferativa.
Clase FR Diabetes con nefropatía y retinopatía
Clase H Diabetes previa al embarazo con cardiopatía aterosclerótica
Uzandizaga y De La Fuente. Ginecologia y Obstetricia. 8va edición. Editorial Marban 2014.
14. Embarazo sobre la Diabetes Mellitus.
o Factor desencadenante,
o factor agravante.
o Descompensación
metabólica.
o Complicación renal.
o Retinopatía diabética.
o Miocardiopatía diabética.
Uzandizaga y De La Fuente. Ginecologia y Obstetricia. 8va edición. Editorial Marban 2014.
IMPLICACIONES.
15. Diabetes sobre el embarazo.
o Aumento del índice de abortos (30%).
o Mayor riesgo de padecer una hipertensión
inducida por el embarazo.
o Infecciones.
o Corioamnionitis y endometritis postparto.
Uzandizaga y De La Fuente. Ginecologia y Obstetricia. 8va edición. Editorial Marban 2014.
IMPLICACIONES.
16. o Polihidramnios
Poliuria en los fetos de estas gestantes.
Fetos degluten menor cantidad de líquido amniótico.
Frecuencia de polihidramnios aumenta con la gravedad de la
diabetes.
Parto pre término - Complicación secundaria.
o Macrosomía
Partos distócicos, incluidas las cesáreas.
Hemorragia postparto (partos distócicos y atonía uterina).
Uzandizaga y De La Fuente. Ginecologia y Obstetricia. 8va edición. Editorial Marban 2014.
17. Diabetes sobre el feto y el neonato.
Aumento de la secreción de insulina.
Anomalías congénitas, entre las que destacan las que afectan al
esqueleto, al sistema nervioso central, al corazón, a los
pulmones, al aparato digestivo y a los riñones.
Hiperglucemia
Teratógena en las siete primeras semanas.
Insuficiencia del saco vitelino.
Descenso de la concentración de mioinositol intracelular.
Deficiencia funcional del ácido araquidónico.
Uzandizaga y De La Fuente. Ginecologia y Obstetricia. 8va edición. Editorial Marban 2014.
IMPLICACIONES.
18. Macrosomia.
Peso mayor del que corresponde a la edad de gestación.
Aspecto pletórico y cara de luna llena.
Abundante tejido celular subcutáneo por acumulación de
grasa.
Visceromegalia que afecta a corazón, hígado y páncreas.
Reducción del agua corporal.
Hipoglucemia neonatal.
Poliglobulia.
Producción de eritropoyetina como respuesta a la hipoxia fetal
crónica.
Uzandizaga y De La Fuente. Ginecologia y Obstetricia. 8va edición. Editorial Marban 2014.
19. FACTORES DE RIESGO
Historia familiar de DM (padres y hermanos) Historia de preeclampsia en multípara
Historia personal de diabetes gestacional Antecedentes de hidramnios o hijos con
malformaciones congénitas
Antecedentes de hijos macrosómicos
(PAN: >4000g o >p90 para la edad
gestacional)
Obesidad pregestacional (Peso corporal
>20Kg del peso ideal)
Historia de abortos a repetición o de fetos
muertos intrautero
Existencia de glucosuria en ayunas después
de doble micción
Historia de muertes neonatales inexplicables Edad materna >30 años
Historia de prematuridad Presencia en la gestación actual de
hidramnios o acumulación grasa excesiva en
el feto tras estudio ecográfico
Uzandizaga y De La Fuente. Ginecologia y Obstetricia. 8va edición. Editorial Marban 2014.
21. Test de
O´Sullivan
Uzandizaga y De La Fuente. Ginecologia y Obstetricia. 8va edición. Editorial Marban 2014.
Glicemia
1 hora
50g de glucosa oral
15-23%
140 mg/dl
SOG
22. Uzandizaga y De La Fuente. Ginecologia y Obstetricia. 8va edición. Editorial Marban 2014.
Test de
O´S
I Trimestre
Edad 35
años
IMC 30
Ant.
Personales
Ant.
Familiares
II Trimestre
III
Trimestre
23. Uzandizaga y De La Fuente. Ginecologia y Obstetricia. 8va edición. Editorial Marban 2014.
Test de
O´S
I
Trimestre
II
Trimestre
Cribaje
Universal
III
Trimestre
No
estudiada
Neg, con
alteración
24. Sobrecarga Oral de
Glucosa.
Medición
en ayunas.
Administra
100g
Glucosa
Medir a los
60, 120 y
180
minutos.
Uzandizaga y De La Fuente. Ginecologia y Obstetricia. 8va edición. Editorial Marban 2014.
25. SOG. Valores Normales
Basal105mg/dl
1 hora 190mg/dl
2 horas 165mg/dl
3 horas 145mg/dl
4 semanas
Carpenter/Coustan NDDG
Glicemia en ayunas 95 mg/dL (5,3mmol/L) 105mg/dL (5,8mmol/L)
1° hora 180mg/dL (10 mmol/L) 190 mg/dL (10,6mmol/L)
2° hora 155 mg/dL (8,6 mmol/L) 165 mg/dL (9,2mmol/L)
3° hora 140 mg/dL (7,8 mmol/L) 145 mg/dL (8 mmol/L)
Uzandizaga y De La Fuente. Ginecologia y Obstetricia. 8va edición. Editorial Marban 2014.
26. Otros Criterios Diagnósticos.
Dos glucemias basales ≥126 mg/dl, en días
diferentes, o al azar ≥200mg/dl, ratifican el
diagnóstico de DG y excluyen la necesidad de
realizar una SOG.
Uzandizaga y De La Fuente. Ginecologia y Obstetricia. 8va edición. Editorial Marban 2014.
28. Diagnóstico Unidad de diabetes y embarazo
Propósitos
En que consiste DG
Dieta óptima según IMC
Uso del glucómetro
Protocolo Diabetes Gestacional. “Diabetes Gestacional” – Clinic Barcelona
CONTROL METABÓLICO
29. Control Metabólico
Principal Objetivo
EUGLUCEMIA
• Glicemia basal:
<95 mg/dl (5,3 mmol/L)
sin hipoglucemias
• Glicemia postprandial (1 hora):
<140mg/dl (7,8 mmol/l)
• Glicemia postprandial (2 horas):
<120 mg/l (6,7 mmol/L)
Protocolo Diabetes Gestacional. “Diabetes Gestacional” – Clinic Barcelona
37. 50% 50%
Antes de dormir Antes de las comidas
Protocolo Diabetes Gestacional. “Diabetes Gestacional” – Clinic Barcelona
TRATAMIENTO
38. • Si es < a 60 mg/dl, administrar un vaso de leche o de zumo de fruta(250 ml). Repetir el
control en 35 min y si no aumenta repetir la ingesta.
• Si es < a 40 mg/dl, añadir 10g de azúcar, y si en 15 min no responde repetir la toma.
• Si la paciente esta inconsciente, administrar 1 mg (a ampolla) de glucagón subcutáneo
y/o suero glucosado al 10%.
Sudoración Mareo Palpitaciones Hormigueo
Protocolo Diabetes Gestacional. “Diabetes Gestacional” – Clinic Barcelona
HIPOGLUCEMIA
40. CONTROL PREGESTACIONAL
EN LAS PRIMERAS
SEMANAS DE
GESTACIÓN (6-8)
MAL CONTROL
GLICÉMICO
RIESGO DE
MALFORMACIONES
FETALES
OPTIMIZACIÓN DEL
CONTROL GLICÉMICO
Iniciar antes de la concepción.
La gestación debería estar
planificada
6-12 meses antes de la fecha prevista
PROTOCOLS CLÍNICS MEDICINA FETAL I PERINATAL SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL – ICGON – HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA
PRIMERA VISITA
- Antecedentes patológicos de la paciente.
- Antecedentes obstétricos de la paciente.
- Historia diabetológica.
- Valoración del estado de las complicaciones crónicas (Retinopatía diabética, Nefropatía
diabética, Neuropatía diabética, Cardiopatía isquémica, Arteriopatía obliterante)
- Exploración física completa.
- Control metabólico de la diabetes mellitus.
- Evaluar la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular.
VISITAS DE SEGUIMIENTO
41. CONTROL OBSTÉTRICO
El seguimiento y control obstétrico será similar al efectuado en la gestante sin DG.
EXCEPCIÓN
Mal control metabólico
Tratamiento insulínico
RCTG
Líquido amniótico
Movimientos fetales
CONTROL DE BIENESTAR FETAL A LAS 36-38 SEMANAS CON
PERIODICIDAD SEMANAL
PROTOCOLS MEDICINA MATERNOFETAL HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA www.medicinafetalbarcelona.org
42. CONTROL OBSTÉTRICO
Se recomienda añadir un estudio ecográfico entre
la semana 28 y la 30
Detectar presencia de macrosomía.
PERCENTIL >97
Entre la semana 28 y la 30,
se repetirá ecografía a las 3-4 semanas
A partir de las 37 semanas una
estimación única de PFE >97
DIAGNÓSTICO DE FETO GRANDE
PARA EDAD GESTACIONAL (GDG)
Se realizará ecografía de control de crecimiento entre las 38-39 SG.
PROTOCOLS MEDICINA MATERNOFETAL HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA www.medicinafetalbarcelona.org
43. Buen control metabólico: Dejar evolucionar, 39-40 Sem.
Mal control: Semana 37 o antes.
Sospecha DG previa no diagnosticada (Peso RN >4000 g)
PFE >4500g: Finalizar Sem39 – Cesárea electiva.
PFE >4000g: Finalización electiva, Sem 39.
Sospecha de una DMPG no diagnosticada, que requieran insulina o presenten GEG:
PROTOCOLS MEDICINA MATERNOFETAL HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA www.medicinafetalbarcelona.org
45. CONTROL INTRAPARTO
Deben mantenerse los mismos objetivos metabólicos:
Monitorizarse la glucemia capilar
(70-110mg/dl, sin cetonuria).
Control glicémico a toda paciente
con DG (ingreso, antes y
después de las comidas)
En caso de restricción de ingesta
el control se hará cada 4-6h.
FASE LATENTE: Demanda es mínima
PROTOCOLS CLÍNICS MEDICINA FETAL I PERINATAL SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL – ICGON – HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA
46. CONTROL INTRAPARTO
FASE ACTIVA: Suministrar un aporte suficiente de glucosa, para evitar la cetosis de ayuno.
Se realizarán controles cada 1-2 horas:
Glicemias normales (<95 mg/dl):
SG 5% cada 6 horas.
Glicemias altas (≥ 110 mg/dl): SG
10%, 500 ml + ampolla de ClK 10
mEq /6h + insulina rápida EV:
PROTOCOLS CLÍNICS MEDICINA FETAL I PERINATAL SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL – ICGON – HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA
< 70 mg/dl (3.9 mmol/l): 0
70-100 mg/dl (3.9-5.5 mmol/l): 1
101-130 mg/dl (5.5-7.2 mmol/l): 2
131-160 mg/dl (7.2-8.9 mmol/l): 3
161-190 mg/dl (8.9-10.5 mmol/l): 4
> 190 mg/dl (10.5 mmol/l): 5
47. • Evita hipoglicemia neonatal
• Mejora metabolismo de la
glucosa
• Suspender tratamiento.
• Controles glicemicos basales
durante 24h.
(Glicemia basal >126 o >200 al
azar,Tto. endocrino.
• Comer Desayuno.
• Disminuir dosis de insulina al
50%.
• Monitorización pre y postprandial.
• Administrar insulina rápida si
precisa.
SITUACIONES ESPECIALES
• RAPIDA: 1 hora, no se adm.
• No a la 1 hr: Dosis basal de
insulina + infusión de SG 5%.
• Monitorización.
• HP precesarea: Suero
fisiológico.
CESARE
A
INDUCCIÓN
SE
RECOMIENDA
LACTANCIA
MATERNA
TRAS
EL
PARTO
PROTOCOLS CLÍNICS MEDICINA FETAL I PERINATAL SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL – ICGON – HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA
48. SEGUIMIENTO POSTPARTO
PROTOCOLS CLÍNICS MEDICINA FETAL I PERINATAL SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL – ICGON – HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA
• Se realizarán los controles puerperales habituales
• Reclasificación metabólica de la DG.
• A partir de la 6-8 semanas post-parto y/o una vez finalizada la lactancia, se
realiza una SOG (75g).
• Los resultados se valorarán según los criterios de la ada (2018)
49. CRITERIOS ADA 2018
Glucemia basal >100mg/dl y <126 mg/dl
TAG: Glicemia a las 2 h >140 mg/dl y <200mg/dl
HbA1C 5,7-6,4% (38,8-46,4 mmol/mol)
PRE-DIABETES
PROTOCOLS CLÍNICS MEDICINA FETAL I PERINATAL SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL – ICGON – HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA
50. CRITERIOS ADA 2018
Glucemia basal > 126 md/dl
Glucemia a las 2H 75 g de
glucosa >200mg/dl
Síntomas y glicemia al azar >
200 mg/dl
HbA1C >6.5%
Diabetes Mellitus
PROTOCOLS CLÍNICS MEDICINA FETAL I PERINATAL SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL – ICGON – HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA
51. RECOMENDACIONES
• Revisión metabólica anual.
• Cada 3 años en caso de situación glicémica normal.
• Informar del riesgo de DM tipo II, síndrome metabólico y enfermedad
cardiovascular en un plazo más o menos largo.
• Controlar los factores de riesgo (principalmente el peso).
• Animar a un estilo de vida saludable.
PROTOCOLS CLÍNICS MEDICINA FETAL I PERINATAL SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL – ICGON – HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA
52. - Evite el consumo de hidratos de carbono simples: Pastelería, zumos
(incluidos los naturales), refrescos.
- Evite las bebidas estimulantes como el café o el té.
- El aceite más aconsejable es el de oliva.
- Condimentos de uso libre: ajo, vinagre, limón y especias.
- Son preferibles las técnicas de cocina como el vapor, hervido, escalfado,
horno, plancha.
Evite al máximo los fritos y los rebozados.
CONSEJOS
PROTOCOLS CLÍNICS MEDICINA FETAL I PERINATAL SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL – ICGON – HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA
La incidencia observada en nuestra población es muy elevada (6-12 %). Aunque es de más fácil control que la DM pregestacional, la DG presenta también riesgos incrementados en relación con el trastorno metabólico. No existirán, en general, complicaciones maternas agudas puesto que existe una buena reserva insular pancreática, así como tampoco embriopatía diabética, por presentarse la hiperglucemia con posterioridad al periodo de la organogénesis.
La gestación actúa como un factor desencadenante de la intolerancia glucídica, o como un factor agravante de la diabetes ya establecida, ya que favorece el inicio o el agravamiento de las complicaciones vasculares específicas de la enfermedad. Por otra parte, durante la gestación existen más posibilidades de descompensación metabólica, complicación que aumenta a medida que progresa el embarazo. Las necesidades de insulina durante el embarazo son progresivamente mayores.
La presencia de una complicación renal se asocia con frecuencia a un pronóstico materno-fetal desfavorable, pero el estricto control de la glucemia durante el embarazo puede disminuir el ritmo de progresión de la nefropatía diabética.
Por otra parte, el embarazo puede empeorar la evolución de una retinopatía diabética; la fotocoagulación con láser en su transcurso y el control cuidadoso de su evolución pueden mejorar su pronóstico. Por último, las gestantes con una miocardiopatía diabética tienen mayor riesgo de muerte durante el embarazo.
En las gestantes diabéticas se observa un aumento del índice de abortos, que en algunas estadísticas llegan hasta el 30%. Dicha complicación se relaciona con la presencia de anomalías vasculares en la decidua e incluso en la placenta, así como la existencia de un número mayor de huevos con anomalías estructurales que con frecuencia terminan en aborto.
En la gestante diabética se encuentra aumentado el riesgo de padecer una hipertensión inducida por el embarazo.
La infección es otra de las complicaciones que con frecuencia se diagnostica en las gestantes diabéticas; las del aparato urinario (cistitis y pielonefritis) son las que tienen mayor incidencia. Este aumento puede estar relacionado con alteraciones inmunitarias o en la quimiotaxis leucocitaria, con la presencia de glucosa en orina, con la existencia de una vejiga neurógena y sondajes vesicales a repetición. También pueden observarse cuadros de corioamnionitis y de endometritis postparto.
El polihidramnios es otra complicación frecuente de la diabetes. Aunque no se conoce con exactitud el mecanismo por el que se produce, se piensa que podría estar relacionado con poliuria existente en los fetos de estas gestantes por la hiperglucemia que padecen o por el aumento de la presión osmótica del líquido amniótico por las elevadas concentraciones de glucosa halladas en su interior. Algunos autores opinan que estos fetos degluten menor cantidad de líquido amniótico. Por otra parte se sabe que la frecuencia de polihidramnios aumenta con la gravedad de la diabetes. El aumento en la incidencia de parto pretérmino en estas gestantes puede ser una complicación secundaria al polihidramnios, a la hipertensión arterial o a las infecciones. La macrosomía, hace que estén aumentados los índices de partos distócicos, incluidas las cesáreas. En estas gestantes existe un mayor riesgo de hemorragia postparto, por la elevada incidencia de partos distócicos y por la atonía uterina subsecuente a grandes distensiones del útero.
Los hijos de las gestantes diabéticas mal compensadas están sometidos a un estímulo pancreático importante, con el consiguiente aumento de la secreción de insulina. Los niveles elevados de dicha hormona son responsables en alguna medida de muchas de las alteraciones que se observan en el feto: Anomalías congénitas, entre las que destacan las que afectan al esqueleto, al sistema nervioso central, al corazón, a los pulmones, al aparato digestivo y a los riñones.
En la especie humana la hiperglucemia es teratógena en las siete primeras semanas que siguen a la concepción, tiempo crucial para la embriogénesis. Los mecanismos mediante los cuales la hiperglucemia ejerce dichos efectos sobre el embrión son varios: insuficiencia del saco vitelino que origina alteraciones en la transferencia de nutrientes y de oxígeno, descenso de la concentración de mioinositol intracelular y deficiencia funcional del ácido araquidónico.
La macrosomia, con un peso mayor del que corresponde a la edad de gestación, aspecto pletórico y cara de luna llena, abundante tejido celular subcutáneo por acumulación de grasa, visceromegalia que afecta a corazón, hígado y páncreas, y reducción del agua corporal, es una de las alteraciones características de los hijos de gestantes diabéticas mal compensadas sin vasculopatías. El paso excesivo de glucosa, lípidos y aminoácidos desde la madre al feto provoca un importante estímulo de su secreción pancreática y un aumento en la producción de factores de crecimiento que originan el nacimiento de un macrosoma con riesgo de lesiones traumáticas durante el parto, alteraciones metabólicas, y a largo plazo, obesidad.
La hipoglucemia neonatal puede originar secuelas graves e irreversibles en órganos tan importantes para el niño como el cerebro. De aquí la importancia de su diagnóstico y tratamiento precoz.
La poliglobulia que se observa en estos niños está relacionada con la producción de eritropoyetina como respuesta a la hipoxia fetal crónica que con frecuencia padecen intrautero y con la acción directa de la insulina. El síndrome de hiperviscosidad secundario puede originar en ellos, en sus formas más graves, cuadros de insuficiencia cardiaca congestiva o de alteración cerebral. (Usandizaga)
DIAGNÓSTICO
Cribado o Screening:
La Diabetes que aparece durante la gestación es asintomática y se manifiesta clínicamente a través de sus complicaciones. Por ello, es necesario realizar un cribado sistemático de esta enfermedad en todas las gestantes y así disminuir la tasa de efectos adversos a corto y largo plazo sobre la salud fetal o materna.
Test de O’Sullivan:
Determinación de la glucemia en plasma venoso una hora después de la administración por vía oral de 50 g de glucosa. No se requiere ayuno previo, ni que se realice en un momento determinado del día o que se acompañe de una glucemia basal. Se considerará como resultado patológico una glucemia ≥140 mg/dl (7,8mmol/l). Tiene una alta sensibilidad (79%) y especificidad (87%).
Este screening se realizará:
1º trimestre: En gestantes de alto riesgo:
Edad >35 años
Obesidad (IMC pregestacional > 30)
Antecedentes personales de DG u otras alteraciones del metabolismo de la glucosa (glucosuria o intolerancia a los carbohidratos)
Antecedentes obstétricos desfavorables (abortos de repetición, muerte fetal sin causa, macrosomía fetal, polihidramnios u otro dato obstétrico o perinatal sugestivo de Diabetes)
Antecedentes familiares de Diabetes
Es importante tener en cuenta que, los factores de riesgo no son muy útiles como criterio discriminador, ya que se presentan solamente en el 50% de las pacientes:
2º trimestre: Cribaje universal.
Entre la semana 24 y 28 a todas las gestantes no diagnosticadas previamente
El cribado universal podría no ser necesario en gestantes de bajo riesgo (etnia con prevalencia baja, sin historia familiar de Diabetes, menores de 25 años, normopeso pregestacional, sin antecedentes de problemas obstétricos relacionados con la Diabetes y peso normal al nacimiento), aunque serían pocas las gestantes que se podrían excluir de esta forma.
3º trimestre: Se realiza en los siguientes casos:
Gestantes que no han sido estudiadas en el 2º trimestre
Gestantes en las que el estudio fue negativo pero que posteriormente desarrollan complicaciones que característicamente se asocian a la DG ( macrosomia, polihidramnios..); en estos casos se obviará la prueba de despistaje, y se realizará directamente una sobrecarga oral de glucosa (SOG),
Gestantes con test de O’Sullivan patológico con SOG normal en el primer trimestre, a las 24-28 semanas se realizará directamente la SOG.
Cuando el test de O’Sullivan resulte positivo se procederá a la confirmación diagnóstica mediante la práctica de una SOG.
Prueba de Sobrecarga Oral a la Glucosa (SOG)
Determinación en plasma venoso de la glucemia en ayunas (8-14 horas) y después de la administración de 100 g de glucosa, a los 60, 120 y 180 minutos, la mujer debe estar sentada y sin fumar. Precisa dieta preparatoria 3 días previos que no sea restrictiva en HC o por lo menos con un aporte diario de HC > a 150g. Se utilizan los criterios diagnósticos de DG el hallazgo de dos o más puntos > a los siguientes valores:
Según NDDG (National Diabetes Data Group):
Basal------105 mg/dl-----5,8 mmol/l
1 hora-----190 mg/dl----10,6 mmol/l
2 horas----165 mg/dl------9,2 mmol/l
3 horas----145 mg/dl------8,0 mmol/l
Según Carpenter/Counstan
Basal------95 mg/dl-----5,3 mmol/l
1 hora-----180 mg/dl----10,0 mmol/l
2 horas----155 mg/dl------8,6 mmol/l
3 horas----140 mg/dl------7,8 mmol/l
En caso de un único valor alterado (Intolerancia a la glucosa) se repetirá la SOG transcurridas 4 semanas.
Otros criterios diagnósticos
Dos glucemias basales ≥126 mg/dl, en días diferentes, o al azar ≥200mg/dl, ratifican el diagnóstico de DG y excluyen la necesidad de realizar una SOG.
