La paciente es una mujer de 48 años que presenta rigidez en el brazo derecho, disminución de la amplitud de movimiento y fuerza muscular en dicho brazo de forma progresiva en los últimos 6 meses. Tiene antecedentes de diabetes no controlada y cirugía de varices. En el examen físico se evidencia rigidez y disminución de la fuerza muscular en el brazo derecho.

1. UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
ESTUDIANTE
DIANA AILHYN CRISANTO LACHIRA
DOCENTE
DRA. KAREN NUÑEZ
TEMA
CASO CLINICO 3 DEL MODULO DE OSTEOMUSCULAR

2. • MUJER, DE 48 AÑOS DE EDAD, PROFESORA DE ENSEÑANZA PRIMARIA, PRESENTA COMO
SÍNTOMAS PRINCIPALES RIGIDEZ EN EL BRAZO DERECHO, DISMINUCIÓN DE LA AMPLITUD DE
MOVIMIENTO Y DE LA FUERZA MUSCULAR, TODAS ELLAS INICIADAS 6 MESES ATRÁS .LA
PACIENTEDESCRIBIÓQUE AL DORMIR SOBRE EL MIEMBRO SUPERIORDERECHO SE LEVANTABA
CON FUERTES DOLORESEN EL HOMBRO.NOTUVONINGÚN TRAUMA DIRECTO QUE JUSTIFICASE
LOS SÍNTOMASPRESENTADOS.LA PACIENTE TIENE DIABETES Y LA ÚNICA CIRUGÍA A LA QUE SE
SOMETIÓ FUE DE VÁRICES.
¿CUALES SON LOS DATOS DE LA ANAMNESIS QUE NOS ORIENTAN AL CUADRO CLÍNICO?
ANAMNESIS
Fecha y Hora: NO REFIERE
Anamnesis Directa o Indirecta: NO REFIERE
Confiabilidad: CONFIABLE
1.- FILIACIÓN:
Nombres y Apellidos: NO INDICA INICIALES DEL NOMBRE
Ocupación: Profesora de primaria
Edad: 48 años
Fecha y Lugar de nacimiento: NO REFIERE
Sexo: Femenino
Procedencia: NO REFIERE
Raza: NO REFIERE
Domicilio: NO REFIERE
Estado Civil: NO REFIERE
Religión: NO REFIERE
Grado de Instrucción: Superior completa
Persona Responsable: NO REFIERE
Fecha de Ingreso: NO REFIERE
2.- PERFIL DEL PACIENTE:
2.1.-Datos biográficos: NO REFIERE
2.2.-Modo de vida actual: Descripción narrativa del propio paciente referente a:
- Hogar y familia: NO REFIERE
- Condiciones de vivienda: NO REFIERE
- Situación económica: NO REFIERE

3. - Ocupación y actividades que desempeña, grado de adaptación a ellas:
PROFESORA DE ENSEÑANZA PRIMARIA
- Recreación y actividades sociales: NO REFIERE
- Hábitos alimenticios, sueño, adicciones (tabaco, café, alcohol, sedantes y
otros): NO REFIERE
- Descripción de un día rutinario de su vida: NO REFIERE
3.- MOLESTIAS PRINCIPALES: OMALGIA
4.- ENFERMEDAD ACTUAL:
T.E: 6 meses Forma de Comienzo: Insidioso Curso: Progresivo
Paciente conantecedentesde Diabetesnorefieretratamiento, ni fecha en fue diagnosticada.
Refiere quehace 6mesesAIE,presentasíntomasprincipalescomolarigidezenelbrazoderecho,
disminución de la amplitud de movimiento y de la fuerza muscular, por lo que la paciente
descubre que cuando dormía sobre el miembro superior derecho se levantaba con fuertes
doloresde apariciónprogresiva,de localizaciónde miembrosuperiorderecho,de tipocrónico,
no refiere intensidad, se exacerba cuando duerme sobre miembro superior derecho, no tiene
relación con el trabajo, siendo su comportamiento de intermitente, de carácter episódico, sin
síntomas acompañantes.
FUNCIONES BIOLÓGICAS: Precisar características normales, apetito, sed,
deposiciones, diuresis, cambios en peso, sueño: NO REFIERE
5.- ANTECENDENTES PATOLÓGICOS:
Investigar cronológicamente:
- Enfermedades anteriores y su tratamiento: AFIRMA DM NO REFIERE
TRATAMIENTO.
- Hospitalizaciones previas: NO REFIERE
- Intervenciones Quirúrgicas: CIRUGÍA DE VÁRICES.
- Eliminación de parásitos: NO REFIERE
- Accidentes y secuelas: NO REFIERE
- Vacunaciones, sueros y transfusiones: NO REFIERE
- Última Rx. de pulmones: NO REFIERE
- Último control oftalmológico: NO REFIERE
- Alergia a medicamentos: NO REFIERE
- Medicina de consumo: NO REFIERE
6.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

4. NO REFIERE.
7.- REVISIÓN POR APARATOS O SISTEMAS: NO REFIERE
1.- EXAMEN GENERAL:
SIGNOS VITALES:
 PRESIÓN ARTERIAL: NO PRESENTA
 PULSO: NO PRESENTA
 FR: NO PRESENTA
 FC: NO PESENTA
 T°: NO PRESENTA
 SatO2: NO PRSENTA
Aspecto general: Paciente de sexo femenino de 48 años de edad apartemente
acorde con su edad cronológica, LOTEP, AREG, ABEH, AREN, ventilando
espontáneamente con lenguaje coherente.
Piel: Aspecto, textura, temperatura, elasticidad, humedad, color, erupciones,
petequias, tumores, nódulos, exantemas, cicatrices, telangiectasia, nevus,
ictericia, úlceras, atrofia. NO REFIERE
Uñas: Color, forma, consistencia, estrías. NO REFIERE
Sistema Piloso: Color, sequedad, fragilidad, distribución, tumoraciones, edemas,
enfisemas, celulitis. NO REFIERE
Linfáticos: Crecimiento, localización, número, tamaño, consistencia,
movilidad, sensibilidad NO REFIERE
SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO. COLUMNA Y EXTREMIDADES:
 Marcha: NO REFIERE
 Postura: NO REFIERE
 Inspección: NO REFIERE
 Palpación: RIGIDEZ EN EL BRAZODERECHOY DISMINUCION DELA FUERZA MUSCULAR
 Test articular: DISMINUCIÓN DE LA AMPLITUD DE MOVIMIENTO
 Maniobra: NO REFIERE
Los datos que nos orientan son los mencionados anteriormente, pero en el caso
del paciente podría ser la edad, el sexo, la ocupación también pueden ser sus
antecedentes anteriores como la diabetes siendo este un factor que predispone
a varias enfermedades

5. • ¿QUE SIGNOS Y SÍNTOMAS SON DE RELEVANCIA EN EL CASO CLÍNICO?
 La rigidez en el brazo derecho
 Disminución de la amplitud de movimiento
 Disminución de la fuerza muscular,
 OMALGIA
• ¿QUE PRUEBAS FUNCIONALES SON PERTINENTES REALIZAR A LA PACIENTE DEL CASO?
PRUEBA DE NEER
TEST DE YOCUM
PRUEBA DEL ARCO DOLOROSO
MANIOBRA DE APLEY
Prueba de goniometría
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA
Plantilla de presentación de casos
I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA):
DESARROLLO Y DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN
DE CLASE
Fecha:
Nombre (s) del (de los) participante(s):
Información del paciente
Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:
Edad Masculino Femenino
Breve descripción de la presentación inicial.
DIANA AILHYN CRISANTO LACHIRA
03/07/2020
48 X

6. Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos
relevantes.
Recopilación e interpretación de información clínica.
Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya
toda la información relevante en forma de nota.
ANAMNESIS
Fecha y Hora: NO REFIERE
Anamnesis Directa o Indirecta: NO REFIERE
Confiabilidad: CONFIABLE
1.- FILIACIÓN:
Nombres y Apellidos: NO INDICA INICIALES DEL NOMBRE
Ocupación: Profesora de primaria
Edad: 48 años
Fecha y Lugar de nacimiento: NO REFIERE
Sexo: Femenino
Procedencia: NO REFIERE
Raza: NO REFIERE
Domicilio: NO REFIERE
Estado Civil: NO REFIERE
Religión: NO REFIERE
Ocupación: Profesora de primaria
Edad: 48 años
Ocupación y actividades que desempeña, grado de adaptación a ellas:
PROFESORA DE ENSEÑANZA PRIMARIA
Sexo: Femenino
Grado de Instrucción: Superior completa
- Enfermedades anteriores y su tratamiento: AFIRMA DM NO REFIERE
TRATAMIENTO.
- Intervenciones Quirúrgicas: CIRUGÍA DE VÁRICES

7. Grado de Instrucción: Superior completa
Persona Responsable: NO REFIERE
Fecha de Ingreso: NO REFIERE
2.- PERFIL DEL PACIENTE:
2.1.-Datos biográficos: NO REFIERE
2.2.-Modo de vida actual: Descripción narrativa del propio paciente referente a:
- Hogar y familia: NO REFIERE
- Condiciones de vivienda: NO REFIERE
- Situación económica: NO REFIERE
- Ocupación y actividades que desempeña, grado de adaptación a ellas:
PROFESORA DE ENSEÑANZA PRIMARIA
- Recreación y actividades sociales: NO REFIERE
- Hábitos alimenticios, sueño, adicciones (tabaco, café, alcohol, sedantes y
otros): NO REFIERE
- Descripción de un día rutinario de su vida: NO REFIERE
3.- MOLESTIAS PRINCIPALES: OMALGIA
4.- ENFERMEDAD ACTUAL:
T.E: 6 meses Forma de Comienzo: Insidioso Curso: Progresivo
Paciente conantecedentesde Diabetesnorefieretratamiento, ni fecha en fue diagnosticada.
Refiere quehace 6mesesAIE,presentasíntomasprincipalescomolarigidezenelbrazoderecho,
disminución de la amplitud de movimiento y de la fuerza muscular, por lo que la paciente
descubre que cuando dormía sobre el miembro superior derecho se levantaba con fuertes
doloresde apariciónprogresiva,de localizaciónde miembrosuperiorderecho,de tipocrónico,
no refiere intensidad, se exacerba cuando duerme sobre miembro superior derecho, no tiene
relación con el trabajo, siendo su comportamiento de intermitente, de carácter episódico, sin
síntomas acompañantes.
FUNCIONES BIOLÓGICAS: Precisar características normales, apetito, sed,
deposiciones, diuresis, cambios en peso, sueño: NO REFIERE
5.- ANTECENDENTES PATOLÓGICOS:
Investigar cronológicamente:
- Enfermedades anteriores y su tratamiento: AFIRMA DM NO REFIERE
TRATAMIENTO.
- Hospitalizaciones previas: NO REFIERE

8. - Intervenciones Quirúrgicas: CIRUGÍA DE VÁRICES.
- Eliminación de parásitos: NO REFIERE
- Accidentes y secuelas: NO REFIERE
- Vacunaciones, sueros y transfusiones: NO REFIERE
- Última Rx. de pulmones: NO REFIERE
- Último control oftalmológico: NO REFIERE
- Alergia a medicamentos: NO REFIERE
- Medicina de consumo: NO REFIERE
6.- ANTECEDENTES FAMILIARES:
NO REFIERE.
7.- REVISIÓN POR APARATOS O SISTEMAS: NO REFIERE
1.- EXAMEN GENERAL:
SIGNOS VITALES:
 PRESIÓN ARTERIAL: NO PRESENTA
 PULSO: NO PRESENTA
 FR: NO PRESENTA
 FC: NO PESENTA
 T°: NO PRESENTA
 SatO2: NO PRSENTA
Aspecto general: Paciente de sexo femenino de 48 años de edad apartemente
acorde con su edad cronológica, LOTEP, AREG, ABEH, AREN, ventilando
espontáneamente con lenguaje coherente.
Piel: Aspecto, textura, temperatura, elasticidad, humedad, color, erupciones,
petequias, tumores, nódulos, exantemas, cicatrices, telangiectasia, nevus,
ictericia, úlceras, atrofia. NO REFIERE
Uñas: Color, forma, consistencia, estrías. NO REFIERE
Sistema Piloso: Color, sequedad, fragilidad, distribución, tumoraciones, edemas,
enfisemas, celulitis. NO REFIERE
Linfáticos: Crecimiento, localización, número, tamaño, consistencia,
movilidad, sensibilidad NO REFIERE
SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO. COLUMNA Y EXTREMIDADES:

9.  Marcha: NO REFIERE
 Postura: NO REFIERE
 Inspección: NO REFIERE
 Palpación: RIGIDEZ EN EL BRAZODERECHOY DISMINUCION DELA FUERZA MUSCULAR
 Test articular: DISMINUCIÓN DE LA AMPLITUD DE MOVIMIENTO
 Maniobra: NO REFIERE
Herramientas de screening y evaluación realizadas al paciente antes de la
admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación
realizada
Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados
obtenidos antes de la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos
quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.
Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los
hallazgos del examen del estado mental (si se realizó).
SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO. COLUMNA Y EXTREMIDADES:
 Marcha: NO REFIERE
 Postura: NO REFIERE
 Inspección: RIGIDEZ EN EL BRAZO DERECHO
 Palpación: OMALGIA Y DISMINUCION DE LA FUERZA MUSCULAR
 Test articular: DISMINUCIÓN DE LA AMPLITUD DE MOVIMIENTO
 Maniobra: NO REFIERE
NO PRESENTA
NO PRESENTA

10. Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?
Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por
qué.
¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?
¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores
comunes)?
CAPSULITIS ADHESIVA o El hombro congelado es un término general que
incluye todas las causas de pérdida de los movimientos del hombro, debido a
una contractura de las partes blandas por el resultado de un bloqueo
mecánico, la cual afecta a la articulación glenohumeral y se caracteriza por
una inflamación progresiva de la cápsula produciendo rigidez en el hombro, al
igual que nuestra paciente presenta principales como la rigidez en el brazo
derecho, disminución de la amplitud de movimiento y de la fuerza muscular,
siendo lo que le produce el dolor la mala posición de dormir.
Otra causa de esta enfermedad son los pacientes con diabetes mellitus tienen
cinco veces más riesgo de capsulitis adhesiva que la población general.
La artrosis es una patología degenerativa que provoca el deterioro del cartílago
de las articulaciones, a medida que el cartílago desaparece los huesos se
desgastan y deforman, generando dolor, algunas causas pueden ser:
 Procesos degenerativos derivados del envejecimiento
 La práctica de ejercicio o deporte intenso
 La realización de sobreesfuerzos continuados
 Lesiones previas
En el caso de la paciente puede ser su edad o sobreesfuerzos que le puede
estar causando su trabajo.
La artrosis de hombro es aquella que afecta a las articulaciones
acromioclavicular y glenohumeral. Surge sobre todo en personas mayores de
65 años
No localizar bien dolor de la paciente y evaluar erróneamente el motivo sus
síntomas.

11. ¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser asi,
cuales?
Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de
problemas en esta etapa?
Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión
diagnóstica de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina
basada en evidencias.
Manejo clínico y razonamiento terapéutico.
Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección
social o tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según
corresponda.
No presentacondicionesenmascaradas.
CAPSULITIS ADHESIVA
La fisioterapia tiene por objetivo estirar o romper la cápsula articular mediante
maniobras de estiramiento y ejercicios en casa para estirar la cápsula articular
con ejercicios de abducción, rotación externa e interna y flexión.
Disminuir el dolor con AINES: Ibuprofeno, indometacina, diclofenaco, piroxicam.
RADIOGRAGIA PARA DESCARTARALGUNA LESION, ECOGRAFIA, RESONACIA MAGNETICA.

12. ¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el
paciente?
Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué elegió
estas opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta
al recomendar estas opciones?
Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del
caso clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del
paciente, de acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias
bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física,
biología (celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología,
bioquímica,microbiología,patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué
aspectos de las ciencias básicas explican las manifestaciones clinicas del
paciente?. Realice un mapa conceptual integrando las alteraciones
biomédicas asociadas con las manifestaciones clinicas, laboratoriales e
imagenológicas de la enfermedad del paciente, con referencias
bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
Explique la conducta o comportamiento del paciente relacionado con su
enfermedad (Las cienciasde la conducta o del comportamientoson un conjunto
de disciplinas que centran su atención en la conducta humana en la medida en
que influye y es influida por las actitudes, el comportamiento y la necesidad de
otras personas. Las disciplinas son: antropología, pedagogía, ciencias políticas,
psiquiatría, psicología, criminología y sociología). SOLO APLICA PARA EL
CURSO DE PSIQUIATRIA

13. Asociarse con el paciente, la familia y la comunidad para mejorar la salud
a través de prevención de enfermedades y promoción de la salud
¿Qué recursos comunitarios se consideran / ofrecen / organizan?
¿Cómo se aseguró de que la atención del paciente no se fragmente? ¿En
qué nivel de atención en una red integrada de servicios de salud se
resuelve su enfermedad? (Para los alumnos que han llevado el curso de
gerencia y administarcion de servicios de salud)
¿Cómo se aseguró de que la atención del paciente no se fragmente? ¿En
qué nivel de atención en una red integrada de servicios de salud se
resuelve su enfermedad? (Aplica para los alumnos que han llevado el curso
de gerencia en salud)
¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria
o cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?
Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un
mapa conceptual sobre aspectos de salud pública enfatizando los aspectos
preventivo-promocionales (prevención primaria, secundaria, terciaria y
cuaternaria) relacionados con el caso clínico de acuerdo a la medicina basada
en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de
Vancouver.

14. Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del
paciente? Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.
¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?
¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?
Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc
Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?
Reflexiones sobre su aprendizaje obtenido en el caso clínico. Esta
autoreflexión es individual por cada participante del equipo.

15. Reflexiones: ¿Cuáles son las 3 cosas que has aprendido de este caso?
Responder de manera individual los integrantes del equipo. Reflexione sobre su
aprendizaje sobre el caso desarrollado
Referencias biblográficas (Normas de Vancouver)
II) ACTIVIDADES INTERMEDIAS:
ALUMNO(S): sube(n) a la plataforma virtual el caso clínico desarrollado antes
de la hora
II) ACTIVIDADES INTERMEDIAS – SESIÓN DE CLASE (SINCRÓNICA):
EQUIPO DE ALUMNOS: Presentan el caso clínico durante la sesión de clase
durante 15 minutos en diapositivas de los 3 mapas conceptuales
confeccionados, relacionados con el caso clínico desarrollado y que incluyen
aspectos biomédicos (un mapa conceptual), de salud pública (un mapa
conceptual) y clínicos (un mapa conceptual).
DOCENTE: retroalimentación 1 y evaluación formativa al final de la sesión de
clase; luego deja tarea a los alumnos para que desarrollen el manejo de una
complicación o recurrencia relacionada al caso clínico según la medicina basada
en evidencias
III) ACTIVIDADES FINALES (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA):
Alumno1:……………………………………………………………………………
Alumno2:……………………………………………………………………………
Alumnon:…………………………………………………………………………….

16. ALUMNO(S): sube(n) a la plataforma virtual en las siguientes 48 horas este
formato ccon el caso clínico con las observaciones levantadas en la
retroalimentación 1 y el manejo de la complicación o recurrencia según la
medicina basada en evidencias.
DOCENTE: Proporciona retroalimentación 2 y evaluación formativa y sumativa
según rúbrica del caso clínico completo incluyendo el manejo de la complicación
o recurrencia al final del módulo dejando constancia de la retroalimentación 2 en
el portafolio virtual.