Los anticonvulsivantes como gabapentina, pregabalina y topiramato no son eficaces para tratar el dolor lumbar o radicular según un metaanálisis con evidencia moderada-alta. Además, los gabapentinoides tienen mayor riesgo de efectos adversos. La FDA alertó de 12 casos de gangrena de Fournier en pacientes con diabetes tratados con gliflozinas, por lo que aconseja suspender este fármaco ante la sospecha de esta infección bacteriana potencialmente mortal.

1. Pinceladas del medicamento
La diabetes mellitus (DM) se ha asociado con un incremento del riesgo de sufrir eventos cardiovasculares
(ECV) aunque la mayoría de los 400 millones de habitantes con DM en el mundo no tienen enfermedad vascular
manifiesta. Mientras que el beneficio de la Aspirina está bien establecido en pacientes con enfermedad cardiovascu-
lar previa, el balance beneficio-riesgo en prevención primaria en pacientes con DM es incierto. El ensayo clíni-
co ASCENDS, realizado por investigadores independientes, analiza este balance.
Los autores concluyen que la aspirina previno ECV graves en pacientes jóvenes con DM2 y sin enfermedad
CV previa (12%) pero causó más hemorragias (29%). Los beneficios absolutos se contrarrestaron en gran medida
por el riesgo de hemorragia. Los resultados son similares a estudios previos como el Antitrombotic Trialists Colabo-
ration, pero en este estudio hay más pacientes en tratamiento con estatinas y fármacos para la tensión arterial lo cual
proporciona un balance beneficio riesgo del uso de aspirina en el contexto actual.
The ASCEND Study Collaborative Group. (2018). Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus. The New En-
gland Jourrnal of Medicine DOI: 10.1056/NEJMoa1804988.
La depresión suele ser difícil de identificar en los pacientes con demencia, pero son patologías comúnmente
asociadas. En la mayoría de los pacientes con demencia se prescriben antidepresivos para tratar la depresión, pero se
desconoce cuanto de efectivos son estos tratamientos. En relación con esto, la agrupación Cochrane ha actualizado
la revisión sistemática centrada en evaluar la eficacia y seguridad de los antidepresivos en el tratamiento de la depre-
sión del paciente con demencia.
En este trabajo se ha reunido información proveniente de diez ensayos clínicos con 1.592 participantes (edad media
75 años) a los que se les había aleatorizado para tomar el fármaco de experimentación (antidepresivos tricíclicos,
ISRS, mirtazapina o venlafaxina) o un placebo durante 12 semanas. Se excluyeron estudios con combinaciones o
con neurolépticos y se recurrió a la herramienta GRADE para clasificar los niveles de evidencia científica.
Resultados: Calidad Alta. Tras 6-13 semanas de tratamiento no hubo diferencias en la sintomatología medida
por escalas de síntomas en depresión entre los grupos tratados con placebo versus tratados con antidepresivo (SMD)
-0,10 IC95% (-0,026-0,06) . El abandono del estudio por reacciones adversas entre la semana 6 y 13 fue más fre-
cuente en el grupo intervención que en el control OR=1,51 IC95% (1,07-2,14). Aunque estos efectos indesea-
bles fueran muy heterogéneos, los más frecuentes correspondieron con sequedad de boca y mareo. Mirtazapina
generó menos interrupciones del tratamiento que el resto de los principios activos.
Los autores concluyen que no existe evidencia sólida que avale el uso de estos medicamentos en demencia,
especialmente 12 semanas después de su instauración .
Dudas R, Malouf R, McCleery J, Dening T. Antidepressants for treating depression in dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews
2018, Issue 8. Art. No.: CD003944. DOI: 10.1002/14651858.CD003944.pub2
Efectos de la Aspirina en Prevención Primaria en pacientes con Diabetes
Los antidepresivos en pacientes con demencia y depresión no son útiles
Diseño del estudio: estudio doble ciego en pacientes con DM (94% con DM2) sin enfermedad CV, randomiza-
dos a recibir AAS 100 mg/día o placebo. En cada uno de estos dos grupo también se randomizó a recibir ácidos
grasos omega-3 o placebo. La variable principal de eficacia fue el primer ECV grave (infarto de miocardio, ictus
o accidente isquémico transitorio, o muerte por cualquier causa vascular, excluyendo hemorragia intracraneal
confirmada). La variable principal de seguridad fue el primer evento hemorrágico grave. Como objetivo secunda-
rio se incluyó la prevención de cáncer gastrointestinal.
Resultados: se incluyeron 15.480 pacientes ≥ 40 años (edad media 63 años, 62% hombres) con riesgo SCORE
bajo (40%), medio (42%) y alto (17%). Se realizó un seguimiento de 7,4 años. Un 75% estaban en tratamiento
con estatinas y un 61% eran hipertensos. Los ECV graves ocurrieron en un 8,5% en el grupo de aspirina vs el
9,6% en el grupo placebo; RR 0,88; IC 95% 0,79-0,97 (p=0,01). Los eventos hemorrágicos graves ocurrieron en
un 4,1% vs 3,2% en los grupos de aspirina y placebo respectivamente; RR 1,29; IC 95% 1,09-1,52; p=0,003), la
mayoría fueron hemorragias gastrointestinales y sangrados extracraneales. La diferencia absoluta entre hemorra-
gias gastrointestinales fue de 0,5% superior con aspirina, y uno de cada cuatro pacientes estaba en tratamiento
con IBP. Se necesitaría tratar a 91 pacientes durante 7,5 años para prevenir un evento vascular grave y a 112
para causar una hemorragia grave. No se encontraron diferencias en la incidencia de cáncer gastrointestinal (2%
en ambos grupos) ni tampoco con los que tomaron ácidos grasos omega 3, publicado en otro artículo del NEJM.

2. El uso de anticonvulsivantes (gabapentinoides y topiramato) para tratar el dolor lumbar ha aumentado notable-
mente en los últimos años a pesar de la limitada evidencia que apoya su uso. El objetivo de este meta-análisis fue
determinar la eficacia y la tolerabilidad de estos fármacos en el tratamiento del dolor lumbar y el dolor radi-
cular lumbar, comparados con placebo.
Se realizó una búsqueda en cinco bases de datos de estudios que compararon anticonvulsivante vs placebo en
pacientes con dolor lumbar inespecífico, ciática o claudicación neurógena de cualquier duración. Las variables ana-
lizadas fueron el grado de dolor auto-evaluado, grado de discapacidad y presencia de eventos adversos. El riesgo de
sesgos se evaluó mediante la escala PEDro (Physiotherapy Evidence Database) y la calidad de la evidencia por GRA-
DE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).
Se identificaron nueve ensayos que comparaban estos anticonvulsivantes (gabapentina, pregabalina o topira-
mato) vs placebo, en 859 participantes. La duración media de tratamiento fue 6,7 semanas (rango: 10 días a 12 se-
manas). En 14 de 15 comparaciones no se encontró que estos fármacos fueran efectivos en la reducción del dolor o
la discapacidad en patología lumbar o dolor radicular lumbar. Con un alto nivel de evidencia, se constató la ausen-
cia de efecto de los gabapentinoides vs placebo en el dolor lumbar crónico a corto plazo (DM -0.0; IC95%: -0.8 a
0.7) o en dolor radicular lumbar a corto plazo (DM -0.1; IC95%: -0.7 a 0.5). La falta de eficacia de los gabapenti-
noides se acompañó de un mayor riesgo de eventos adversos, con un nivel de evidencia alto. En el caso de
topiramato, en dolor lumbar crónico se encontró efecto moderado a favor en el dolor a corto plazo (DM -11,4;
IC95%: -16,7 a -6,1), pero no en el grado de discapacidad a corto plazo (DM -4,9; IC95%: -19,4 a 9,6); con un nivel de
evidencia moderado. En dolor radicular lumbar, no se constató efecto a favor de topiramato ni sobre el dolor (DM -
0,7; IC95%: -2,1 a 0,6), ni sobre la discapacidad (DM -2,0; IC95%: -10,0 a 6,0); ambos con bajo nivel de evidencia.
DM=diferencia de medias
Se constata, con nivel de evidencia moderado-alto, que los anticonvulsivantes no son eficaces en el trata-
miento del dolor lumbar o el dolor radicular lumbar. Además, los gabapentinoides tienen un mayor riesgo de
eventos adversos, con un alto grado de evidencia.
Enke O, New HA, New CH, Mathieson S, McLachlan AJ, Latimer J, Maher C, Lin C. Anticonvulsants in the treatment of low back pain and
lumbar radicular pain: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2018; 190 (26): E786-E793E
Las gliflozinas (canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina y ertugliflozina) están indicadas en el trata-
miento de la Diabetes Mellitus tipo 2. Estos fármacos, al inhibir el cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2),
reducen la reabsorción renal de la glucosa, aumentando la excreción de glucosa en orina. La glucosuria se relaciona
con el aumento de infecciones genitourinarias y recientemente la FDA ha alertado sobre la aparición de casos de
fascitis necrotizante del perineo o gangrena de Fournier con la utilización de gliflozinas.
La gangrena de Fournier es una infección bacteriana extremadamente rara pero potencialmente mortal que requiere
tratamiento antibiótico de amplio espectro y desbridamiento quirúrgico. El paciente presenta síntomas de sensibili-
dad, eritema o hinchazón en área genital y perineal, fiebre >38ºC, dolor y sensación de malestar general. La evolu-
ción es muy rápida. Los datos publicados sobre su incidencia son limitados y apuntan a 1.6 casos por 100.000 varo-
nes al año en EEUU en 2004, más frecuentemente en hombres de 50-79 años (3,3 de cada 100.000). Sin embargo
en los últimos cinco años se han notificado a la FDA y publicado en la literatura médica 12 casos en pacientes trata-
dos con gliflozinas, 7 hombres y 5 mujeres (rango edad 38-78 años). Todos los iSGLT2 se han asociado con la gan-
grena de Fournier, excepto ertugliflozina, ya que no hay suficientes pacientes tratados para tener datos, pero
se espera que presente el mismo riesgo.
Los 12 pacientes desarrollaron gangrena de Fournier a los 9,2 meses (7 días-25 meses) de iniciar el tratamiento con
gliflozinas. Todos fueron hospitalizados y requirieron cirugía. Cinco fueron reintervenidos y uno de ellos falleció.
Ocho suspendieron el tratamiento y en los otros casos no se recoge esta información. En comparación, solo se han
identificado 6 casos (todos varones) de gangrena de Fournier con otras clases de antidiabéticos en un período de 34
años (1984-2018). Se estima que 1.7 millones de pacientes en Estados Unidos recibieron alguno de estos fármacos
en 2017, por lo que la incidencia podría ser mayor. La FDA incluirá esta alerta en la información de todos los iS-
GLT2.
Ante la sospecha de gangrena de Fournier asociada al uso de gliflozinas, además de antibioterapia y cirugía,
debe suspenderse el tratamiento, monitorizar la glucemia y sustituir el iSGLT-2 por otro fármaco antidiabé-
tico. Se recuerda que es importante notificar cualquier sospecha de reacción adversa con el fin de conocer
mejor el perfil de seguridad de los iSGLT2 y el resto de medicamentos.
FDA. Drug Safety Communications 8-29-2018. FDA warns about rare occurrences of a serious infection of the genital area with SGLT2
inhibitors for diabetes. https://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM618466.pdf
Servicios de Farmacia de las Direcciones Asistenciales Noroeste y Norte de Madrid.
Correo electrónico: fapdano@salud.madrid.org y fapdan@salud.madrid.org Septiembre 2018
Anticonvulsivantes en el tratamiento del dolor lumbar y el dolor radicular lumbar
Alerta FDA: iSGLT-2 (gliflozinas) y gangrena de Fournier