FIsiologia del metabolismo de lipidos en la gestacion, alteraciones, riesgos y manejo

1. DISLIPIDEMIA Y
GESTACION
MR2 Isabel Pinedo
ENDOCRINOLOGIA
ENERO 2016
HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES
CARRION
Servicio de endocrinología

2. METABOLISMO LIPIDICO DURANTE LA GESTACION
• El metabolismo materno esta designado a proveer
una adecuada nutrición para el crecimiento fetal en
forma de glucosa, cetonas, lípidos y otros
combustibles.
– Inicios del Embarazo: Metabolismo anabólico (hiperfagia
de la gestante) para incrementar las reservas maternas de
grasas.
– Tercer trimestre: Metabolismo catabólico para el
crecimiento fetal.
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Target Lipids?.
Diabetes Care 2014;37:1484–1493

3. METABOLISMO LIPIDICO DURANTE LA GESTACION
• Durante la gestacion se incrementa la
insulinorresistencia.
• ↑ Insulinorresistencia + Tejido adiposo periférico
=Incrementa la concentración de lipoproteínas
maternas y la cantidad de triglicéridos en ellas (VLDL,
HDL, LDL).
• Hay incremento de gluconeogénesis materna y
preferencia por la utilización de cetonas en el estado
de ayuno liberando glucosa para el metabolismo del
feto.
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CONCENTRACION DE LIPOPROTEINAS EN LA GESTACION NORMAL
TRIMESTRE TRIGLICERIDOS COLESTEROL
TOTAL
LDL -C HDL -C
PRIMER 104.13 mg/dL 176.33411 mg/dl 88.9 mg/dl 64.9 mg/dl
SEGUNDO 157.5 mg/dL 219.25754 mg/dl 114.0 mg/dl 69.21 mg/dl
TERCER 210 mg/dL 257.5406 mg/dl 153.1 mg/dl 76.17 mg/dl

5. En el último trimestre, los niveles de resistencia a la insulina y los
estrógenos maternos elevados producen múltiples cambios en el
metabolismo de las lipoproteínas
Reducción de la actividad LPL en el tejido adiposo y suero
Reducción de la lipasa hepática.
Mejora de la actividad de la proteína de transferencia de
ésteres de colesterol (CETP).
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Aumento de la lipólisis del tejido adiposo, aumentando la
liberación de ácidos grasos libres (AGL) y glicerol a partir de
tejido adiposo y su transferencia al hígado y placenta.
La VLDL producida en el
hígado tiene una
concentración de triglicéridos
mayor que en la población no
gestante
Actividad CETP
transfiere triglicéridos
de VLDL a LDL y HDL.
(aumenta en la
gestacion)
LECITIN-COLESTEROL-ACIL
TRANSFERASA (LCAT): Esterifica el
colesterol libre extracelular,
trasportado por las HDL, antes de ser
llevado al hígado para su catabolismo
(vía clásica del transporte reverso del
colesterol)

7. PREEXISTENTE DM TIPO1
– DM1 + SX METABOLICO = colesterol HDL (C-HDL) y los triglicéridos
altos en el primer trimestre.
– DM1 + ENF. RENAL = mayor aumento de colesterol total y LDL-C, pero
no los triglicéridos.
– DM1 BIEN CONTROLADAS = (HbA1c 6,1%) tenian niveles de
lipoproteínas comparables a las mujeres con embarazo sin
complicaciones.
– DM1 MAL CONTROLADAS =(HbA1c 8,3%) triglicéridos mas altos y VLDL
y niveles HDL3 inferiores.
Las mujeres con diabetes tipo 1 que van a desarrollar preeclampsia más
tarde en el embarazo tienen mayor C-LDL y colesterol total que las mujeres
con diabetes tipo 1 que no desarrollan preeclampsia
Enf renal: .0.05 g
de proteína / 24 h
en la orina
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8. PREEXISTENTE DM TIPO 2
• Los datos sobre los lípidos en las mujeres con
diabetes tipo 2 en el embarazo son escasos.
– Niveles de ácidos grasos libres más altas en
comparación con el embarazo normal.
– Triglicéridos mas altos y niveles más bajos de HDL-
C en el primer trimestre en comparación con las
mujeres con diabetes tipo 1.
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9. DIABETES GESTACIONAL
– En las mujeres con GDM, se ha informado que los
triglicéridos maternos pueden estar aumentados en todos
los trimestres de embarazo, aunque esto no es un hallazgo
universal.
– Los estudios realizados en mujeres con DMG no han
mostrado diferencias o un descenso en la concentración
de LDL-C , pero con el aumento de los niveles de LDL
pequeñas y densas y de la oxidación de LDL.
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10. OBESIDAD MATERNA
• La obesidad materna se asocia con un aumento en los niveles
de lípidos maternos, triglicéridos altos y VLDL, y más bajo
HDL-C que la observada en mujeres delgadas.
• Además de los cambios en los lípidos y metabolismo de la
glucosa, hay una mayor inflamación y disfunción endotelial
vascular asociada en el embarazo de obesas.
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11. PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO DE
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
• Riesgo de desarrollar trastornos hipertensivos
durante el embarazo
– Mujer obesa pregestacional sin HTA: 1.8 riesgo
– Mujer con sobrepeso pregestacional e Hipertensión: 3.5
riesgo.
• El 45% de mujeres que inician la gestacion tienen
sobrepeso u obesidad.
– Desconocimiento del personal de salud del riesgo CV de las
obesas durante la gestacion.
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13. COLESTEROL Y DESARROLLO FETAL
• El feto necesita el colesterol para:
– Formación e integridad de la membrana celular
– Mantenimiento de los dominios ricos en colesterol
– Precursor de hormonas (esteroles, vitamina D, ácidos biliares).
• El colesterol materno cruza la barrera placentaria a través
de canales proteicos y entra a la circulación fetal.
– La vena umbilical se ha encontrado que tiene las mas altas
cantidades de colesterol.
• Madres con colesterol bajo: Recién nacidos de bajo peso
y/o microcefalia.
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14. FUENTES DE
COLESTEROL PARA EL
FETO
ENDOGENAS
Sintetizada de novo
por el feto (mayor
cantidad)
CIRCULACION
MATERNA
El saco vitelino y/o
placenta metabolizan
el colesterol
El lado apical del
trofoblasto expresa LDL,
receptores de LDL,
proteínas relativas a
LDL, HDL unido a
receptor B1 scavenger.
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15. Los ácidos grasos
libres (AGL)
maternos pueden
ser directamente
absorbidos en el
trofoblasto
Las lipasas, en particular la lipasa endotelial y
LPL, liberan los AGL de las lipoproteínas
circulantes maternas.
Después de la
absorción, el
éster de
colesterol es
hidrolizado por la
vía de lisosoma /
endosoma
La placenta también
capta colesterol.
Para la síntesis de
hormonas
esteroides de la
placenta, así como
para el feto
AGL se mueven a la circulación fetal por
difusión facilitada o por translocasa de ácidos
grasos (FAT / CD36) y la proteína de transporte
de ácidos grasos (FAT) en la membrana basal
sincitiotrofoblasto.
El colesterol se mueve fuera del
trofoblasto por la secreción de
lipoproteínas, a través de la
formación de complejos con apoE
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16. LA EXPOSICIÓN DEL FETO A NIVELES MUY ALTOS DE COLESTEROL Y DE
PRODUCTOS DE OXIDACIÓN DE COLESTEROL DA LUGAR A LA
PROGRAMACIÓN DE LAS CÉLULAS ARTERIALES A UNA
PREDISPOSICIÓN A LA ATEROSCLEROSIS.

17. CONSIDERACIONES FETALES
• Las autopsias de niños con niveles normales de colesterol
nacidos de madres con hipercolesterolemia durante la
gestacion muestran aterosclerosis aortica.
– La hipercolesterolemia de la madre modifica los genes de las
vias inmunes del metabolismo de los acidos grasos (up
regulation)
– Se ha visto aumento de la metilacion del DNA y la modificacion
de la cromatina lo que incrementaria la suceptibilidad
aterosclerotica.
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18. CONSIDERACIONES FETALES
• El feto utiliza los lípidos para el desarrollo
adecuado de las membranas celulares y sistema
nervioso.
• El exceso se depositaria en el higado
(dependiendo de la madurez y la edad
gestacional) y tambien en el epicardio.
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20. POSIBLES OPCIONES TERAPEUTICAS
• A la fecha es muy poca la información disponible
acerca del manejo de los lípidos durante la gestacion.
• Se considera que el manejo se debe dar en gestantes
con severas alteraciones lipídicas como en los
síndromes hiperlipidemicos familiares.

21. Hipertrigliceridemia Familiar
• Las mujeres con esta patologia tienen valores de trigliceridos
muy altos(T> 800mg/dl) y requieren tratamiento activo
durante la gestacion por el riesgo de pancreatitis.
• Los tratamientos disponibles:
– Dieta baja en grasas
– Ácidos grasos omega-3
– Fibratos
– Niacina
– Dextrosa / insulina en infusión.
– Recambio plasmático

22. Muchas gracias