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1. Diabetes Mellitus durante el
Embarazo. Enfoque de Medicina
Materno Fetal
Dr. Pablo E. Hernández Rojas
Ginecoobstetra
Medicina Materno Fetal

2. Diabetes Mellitus. Definición
Condición metabólica crónica caracterizada por
hiperglicemia como resultado de secreción de
insulina insuficiente, inadecuada regulación de la
misma o ambas condiciones a su vez.
Clasificación
• Tipo I (Insulinodependiente)
• Tipo II (no insulinodependiente)
• Diabetes Gestacional.
• Otros tipos:
• MODY: mutación en la función de las
células beta.
• Defectos genéticos en la acción de la
insulina
• Enfermedades del páncreas exocrino
(fibrosis quística).
• Endocrinopatías (S. Cushing,
feocromocitoma).
• Inducida por drogas (esteroides,
agonistas beta adrenérgicos, tiazidas).
• Infecciones (rubeola congénita,
Citomegalovirus, sars cov 2,
coxsackievirus)

3. Diabetes mellitus durante el embarazo
Pregestacional
• Tipo I
• Tipo II
• Otros tipos
Clasificación White
O bien, complicada o no
complicada.
Gestacional
(Clasificación Freinkel)
A1 (Glicemia en ayunas menor de 105 mg/dl)
A2 (Glicemia en ayunas entre 106-129 mg/dl)
B1 (Glicemia mayor 130 mg/dl)
B2 (Persistente entre embarazos, después de
los 20 años, menor de 10 años. Igual a B1, más
complicaciones maternas o fetales)
Ramírez M, 2005. Ginecol Obstet Mex 73: 484-91

5. Epidemiología
• Mujeres en edad fértil con DM: 0,3 %
• 3-5 % de las embarazadas.
• DG complica del 3 al 15 % de todos los embarazos.
• DG continuará como Diabetes tipo 2 en el 10 % de las mujeres.
• Venezuela tiene prevalencia de 6,6 % de DM anuales (fuente ALAD
2019).
• La DG en Venezuela tiene prevalencia menor del 0.5 %, no concuerda
con México (13%), Chile (8 %), Colombia (6 %). Lo que habla de un
subregistro importante.

6. Fisiopatología.
• Cambio fisiológico: Hiperplasia pancreática fisiológica genera más
insulina, principal hormona anabólica del embarazo, lo cual genera
hipoglicemia. Puede permanecer así todo el embarazo.
• Se activan mecanismos reguladores (pro-diabetogénicos): Aumenta el
cortisol, aumenta la resistencia periférica a la insulina, aumenta la
progesterona, se liberan proteínas (enzimas) lipolíticas, aumenta
neoglucogénesis hepática.
• Agravado por aumento del peso e incremento en la ingesta calórica
por estímulo de la resistencia a la insulina (además de estímulo
social).

7. Fisiopatología
• Diabetes pregestacional:
• Disminución de los requerimientos de insulina en el 1er trimestre
• Aumento progresivo en el 2do y 3er trimestre.
• Polidipsia, polifagia, poliuria, signos usuales de las embarazadas, por lo que
muchas veces pasa desapercibida.
• Diabetes Gestacional:
• Aparición en el segundo trimestre, generalmente después de las 22 semanas.
Con hipo/normoglicemia en ayunas e hiperglicemia postprandial.
• Asintomática hasta el inicio de las complicaciones.

8. Hiperglicemia materna en el feto
• Organogénesis
• Abortos
• Malformaciones congénitas
• Cardiovasculares.
• Cerebrales
• Etapas posteriores
• Hiperinsulinemia fetal
• Macrosomía fetal.
• Arritmias cardíacas fetales.
• Trastornos hidroelectrolíticos fetales.
• Patología placentaria. Placentomegalia. Patrón acelerado de madurez.
• Restricción del crecimiento fetal secundario a insuficiencia placentaria.
• Inmadurez pulmonar fetal.

9. Complicaciones
Maternas
• Preeclampsia Eclampsia
• Cesáreas
• Agravamiento de
retinopatía/nefropatía diabéticas
• Aumento de requerimiento de
insulina.
• Inmunodepresión, tendencia a
infecciones y dificultad de
tratamiento de las mismas.
• Hemorragias PP.
Fetales
• Malformaciones congénitas (OR 7-15)
• Macrosomía o restricción del crecimiento
fetal. – Partos vaginales distócicos.
• Inmadurez pulmonar por disminución de
la formación de neumocitos tipo 2.
• Hiperviscosidad sanguínea fetal, cambios
ominosos en la monitorización
electrónica fetal (no en el Doppler de
manera precoz).
• Alteraciones metabólicas del RN:
hipoglicemia, hipocalcemia, hipokalemia,
poliglobulia, hiperbilirrubinemia.
Mayo Clin Proc. n XXX 2020;nn(n):1-13 n
https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2020.02.019

10. Factores de riesgo para DG
Sobrepeso u
obesidad
Historia
familiar de
DM
Etnicidad no
europea
Síndrome de
ovarios
poliquisticos
Edad
avanzada
Sedentarismo
Embarazos
múltiples
Diabetes
gestacional en
embarazo
previo
Antecedente de
feto
macrosómico
Antecedente de
óbito fetal
Antecedente de
polihidramnios
Aumento
exagerado de
peso en el
embarazo

11. Diagnóstico de Diabetes en el embarazo.
• Diabetes pregestacional
• Tipo I, llegan con su diagnóstico y manejo.
• Tipo II, muchas veces desconocen que son diabéticas
• Diabetes gestacional
• No confiar con las glicemias en ayunas de manera exclusiva.
• Se cuenta con diferentes curvas (50-75-100g de glucosa), por lo que el
diagnóstico es más complicado que en el paciente no embarazado.
• Es responsabilidad del obstetra tratante el diagnóstico y manejo inicial.
• Buscar laboratorios aliados que realicen las curvas de manera correcta.

12. Diagnóstico de diabetes gestacional
Prueba de 1 paso
• Usa 75 g de glucosa en 3 tomas:
• ayunas 92 mg/dl
• 1 hora 180 mg/dl
• 2 horas 153 mg/dl
• Recomendada por ADA, OMS, IADPSG, MPPS
(Venezuela)
• NICE, ALAD: más de 140 mg/dl a las 2 h.
Prueba de 2 pasos
• Primer paso:
• Test de O 'Sullivan: Carga de 50 g de glucosa
• VN: menos de 140 mg/dl
• De 140-180 mg/dl, van al segundo paso
• Mayor de 180 mg/dl, diagnóstico de DG
• Segundo Paso
• CTOG de 100 g en 3 horas:
Carpenter
• Ayunas: 95 mg/dl
• 1h: 180 mg/dl
• 2h: 155 mg/dl
• 3h: 140 mg/dl
• Recomendada por: SEGO, ACOG, RCOG, FMF,
MFM Barcelona, Mayo Clinic.

13. Vigilancia fetal.
• Se recomienda el manejo ecográfico con especialistas en medicina
materno fetal.
• La frecuencia de los estudios ecográficos dependerán del caso. En un
inicio, el tamizaje de aneuploidías (genéticos 1 y 2) y morfológico de
la semana 24-28 serán iguales a la población general.
• La diabetes en el embarazo es indicación formal de ecocardiografía
fetal.
• Énfasis ecográfico: Diagnóstico de malformaciones, evaluación del
crecimiento fetal (curva de crecimiento de la circunferencia
abdominal), medición del líquido amniótico (ILA, Bolsillo máximo
vertical), evaluación de la maduración fetal (no solo pulmonar).

14. Control del bienestar fetal
• La mejor prueba para determinar la salud del feto no es ecográfica: es
la glicemia materna. Un buen control metabólico garantiza la salud
fetal.
• El gold standard de evaluación de la salud fetal es el monitoreo
electrónico fetal (prueba no estresante semanal para no insulino
dependientes, dos veces a la semana para insulinodependientes).
• Se complementa el estudio con perfil biofísico fetal.
• El perfil hemodinámico Doppler tiene validez si coexisten trastornos
hipertensivos del embarazo, restricción del crecimiento fetal o
durante la evaluación de la función placentaria.

15. Pruebas de madurez fetal en diabéticas
• El gold estándar no es ecográfico, sino las pruebas de líquido
amniótico (Índice L/E, determinación de fosfatidil glicerol, cuerpos
lamelares).
• Las pruebas de madurez fetal ecográficas son inexactas. Con baja
sensibilidad y especificidad. Pruebas como Índice Ta/Te o IRI Dap
Ta/Te no han tenido validez internacional por falta de grandes
cohortes. La evaluación de la OVF de la arteria pulmonar sola parece
ser mejor parámetro. El ecopuntaje tampoco es confiable.
• La maduración pulmonar con beta/dexametasona tiene las mismas
indicaciones que la no diabética, con vigilancia estricta de las
glicemias capilares y ajuste de la dosis de insulina de ser necesario.

16. Protocolo de manejo terapéutico.
1. Reclasificación de la enfermedad metabólica.
• Pregestacional vs gestacional
• Subclasificación.
2. Referencia multidisciplinaria
• Nutrología
• Endocrinología.
• Medicina materno fetal.
• Oftalmología.
• Cardiología.
• Psicología.
• Trabajo social.
3. Monitorización de glicemias capilares
postprandiales.
• Ayunas
• 2 horas posterior a las comidas.
• 12 am en insulinorequirientes.
Objetivo: Glicemias postprandiales menores a
120 mg/dl a las 2 horas. Ausencia de
polihidramnios, macrosomías e insuficiencia
placentaria.
MANUAL VENEZOLANO DE DIABETES GESTACIONAL
Rev Venez Endocrinol Metab 2016;14(1): 56-90

17. Ejercicios
No deportistas
• Caminata suave / natación /
yoga suave
• Evitar el sedentarismo.
• Adherirse al plan dietético.
Deportistas
• Prueba de esfuerzo máximo
cardiovascular.
• Vigilancia con entrenador/coach
• Trabajo al 60% del pulso durante el
ejercicio.
• Incremento de 300 kcal en la dieta.
• Nunca omitir el ejercicio ni la
actividad acostumbrada a menos
que exista causa obstétrica

18. Dieta
Peso ideal: Calculada según estatura y edad
gestacional.
Se calcula Índice de Masa Corporal.
Según IMC:
• Menor de 18: 35 kcal x peso ideal
• 18-25: 30 kcal x peso ideal.
• Mayor de 25: 25 kcal x peso ideal
Mínimo diario: 1500 kcal.
Puerperio: +300 kcal x lactancia.
Deportistas: +300 kcal
Berger DS, West EH. Nutrition during pregnancy. In: Landon MB, Galan
HL, Jauniaux ERM, et al, eds. Gabbe’s Obstetrics: Normal and Problem
Pregnancies. 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2021:chap 6

19. Orden Médica para nutriólogo o nutricionista:
• Colocar patología materna y hallazgos fetales.
• Realizar cálculo de kcal día y solicitar cumplirla de manera estricta.
• Solicitar que no sean dietas restrictivas (Algunos quieren restringir
carbohidratos).
• Referir con laboratorio que incluya proteínas séricas, electrolitos y
pruebas de función tiroidea. Definir bien la subclasificación de la
diabetes.
• El cálculo de la dieta diaria le corresponde al obstetra tratante.

20. Otras referencias
Endocrinólogo
• Referir con la subclasificación ya
determinada.
• Si se puede, con el inicio de
terapia farmacológica.
• Con el laboratorio completo,
buscando otras enfermedades
metabólicas.
Oftalmólogo
• Definir que se trata de una
diabética en reclasificación de su
patología metabólica. Se busca
retinopatía diabética.

21. Fármacos
• Glibenclamida: inicio 2,5 mg/día, evaluar respuesta y subir a 5 mg semanales de no
lograrse control glicémico. Dosis máxima: 20 mg/día.
• Metformina: Dosis de 500-850 mg/día. Puede incrementarse la dosis hasta 2500 mg/día
divididos en varias tomas.
• Insulina:
• Las escuelas de MMF mundiales recomiendan uso del esquema NPH/cristalina en proporción
70/30, mientras que los grupos de endocrinólogos recomiendan las ultrarrápidas.
• El cálculo de dosis inicial y las subsiguientes se hacen en base al peso ideal de la embarazada
según la edad gestacional de 0,6 a 1 mg/kg/día.
• La paciente insulino-requiriente debe tener control estricto de glicemias capilares y ajustar la
dosis en base a las metas.
• En la diabetes pregestacional hay mayor resistencia a la insulina, por lo que las dosis de inicio
deben ser mayores.
• Durante el parto o cesárea se omite la dosis de ese día, y se reinicia al día siguiente.
• De ameritarse, la insulina durante el TDP será endovenosa cristalina (regular) a dosis de 0.5 a
1 mg/hora.

22. Inducción del TDP o cesárea.
• Planificar a primera hora de la mañana.
• Omitir la insulina de ese día.
• Monitorizar la glicemia capilar horaria durante la inducción.
• Vigilancia fetal con monitoreo electrónico tipo prueba intraparto.
• Indicación obstétrica de la vía de atención del nacimiento.
• Antibioticoterapia profiláctica.
• Volante de advertencia a neonatología.

23. Durante el puerperio
• Incrementar 300 kcal en el cálculo de dieta diaria.
• Recalcular requerimientos de insulina. Probablemente se pueden
seguir manejando con metformina o dieta exclusivamente.
• Diabetes gestacional: Realizar CTOG 75 g en 2 horas a las 6 semanas
del parto para determinar si permanece diabética. De ser el caso,
manejo por endocrinología como DM tipo II.

24. Complicaciones a vigilar en cualquier
momento
Cetoacidosis diabética (DKA)
• Condición con deshidratación,
alteración electrolítica y elevación de
cuerpos cetónicos.
• Solicitar en casos de deshidratación e
infecciones cuerpos cetónicos, vigilar
el estado de hidratación y solicitar
gases arteriales.
• Manejo en UCI. Se corrige hidratación
y desbalance electrolítico
• Alta mortalidad fetal y materna.
Estado Hiperosmolar
• Parecido a la DKA, pero sin
elevación de cuerpos cetónicos.
• Alta mortalidad materna.
• Manejo en UCI.

25. Conclusiones
• La embarazada con diabetes es responsabilidad el obstetra tratante.
El resto del equipo de salud es interconsultante.
• El liderazgo del obstetra inicia en el diagnóstico adecuado. El tamizaje
de diabetes, al ser una enfermedad asintomática, se realiza en todas
las embarazadas.
• El manejo es multidisciplinario.
• El nacimiento se planifica en centros con complejidad para atender a
RN de riesgo.

26. Bibliografía

27. Gracias
@drpablohernandez

28. Ejemplos de tarjeta de control prenatal