Este documento proporciona información sobre la lumbalgia o dolor de espalda baja. Define la lumbalgia, describe las estructuras anatómicas involucradas, epidemiología, clasificación, etiología, factores de riesgo, evaluación del paciente, estudios de extensión, y manejo general incluyendo opciones farmacológicas y no farmacológicas.

1. LUMBA
LGIA
Dra. Denis Salgado
Callejas.
Titular: Dr Oscar Duran

2. FUN FACT
los humanos y las jirafas tienen el mismo número de vértebras en el
cuello: siete. Por supuesto, en este animal son bastante más
grandes.

3. Definición
de
lumbalgia
Cowen R, Towlerton G. Low Back Pain: diagnosis and management. Prescribing in
Practice. 2015; 36-39.
• Dolor en el área lumbosacra, localizado por
debajo del último arco costal y el pliegue
interglúteo, con o sin irradiación a una o
ambas piernas, compromete estructuras
osteomusculares y ligamentarias, con o sin
limitación funcional que dificultan las
actividades de la vida diaria y que puede
causar ausentismo laboral.

4. • Lordosis fisiológica, convexa hacia adelante y
cóncava hacia atrás.
• Partes anterior y posterior
Anillo fibroso, núcleo
pulposo (amortigua el
cuerpo)

5. Estructuras anatómicas
involucradas en la lumbalgia
Núcleo pulposo
Ánulo fibroso
Proceso espinoso
Pedículo
Lámina
Ligamento
flavum
Canal espinal
Cauda equina
Faceta articular
Proceso espinoso
Proceso
espinoso
Cuerpo vertebral
Forámen intervertebral
Disco intervertebral
Faceta
Firestein GS, Budd RC, Gabriel SE, et al. Kelley’s text- book of rheumatology. Philadelphia: Saunders; 2013. p. 666

6. Cowen R, Towlerton G. Low Back Pain: diagnosis and management.
Prescribing in Practice. 2015; 36-39.

7. Cowen R, Towlerton G. Low Back Pain: diagnosis and management. Prescribing in
Practice. 2015; 36-39.

8. Epidemiología de la lumbalgia
• Problema común que
representa el uso de los
sistemas de salud con
costos directos e indirectos
> 100 mil millones/ año en
EU
• 2ª causa más frecuente de
visita médica
• Representa el 2 – 3 % de
todas las atenciones en
salud
Becker J, Stumbo J. Back Pain in adults. Prim Care Clin Office Pract 2013; 40: 271-88.

9. La prevalencia de lumbalgia en América Latina de acuerdo a la revisión varía
Dependiendo de los autores, en rangos que van desde 4.2% a 10.1%, en tanto
Que otros estudios arrojaron un rango de 31.3%.
Basados en un modelo epidemiológico construido el porcentaje de prevalencia fue
De 10.5 %
Considerándose ciertos factores de riesgo reportados para la presentación de
Lumbalgia:
Horarios laborales prolongados, Obesidad, embarazo, tabaquismo, edad avanzada ,
Vida sedentaria, trabajo doméstico, carga de objetos pesados y duración del empleo

10. Datos de interés en
Lumbalgia
• En la mayoría de los casos es una condición
autolimitada ( 90 % experimentan alivio de los
síntomas con mínima intervención)
• 1/3 parte experimentan dolor más allá de 6 meses
• ¼ parte experimentan recurrencia del dolor dentro
de 1 año
1) Casazza BA. Diagnosis and treatment of acute low back pain. Am Fam Physician 2012;85:343–50.
2) Freburger JK, Holmes GM, Agans RP, et al. The rising prevalence of chronic low back pain. Arch Intern Med 2009;169:251–8.

11. Clasificación de la Lumbalgia
Puede ser clasificada dependiendo del mecanismo de la enfermedad
• Caraterísticamente varía con la postura y se
exacerba al movimiento
• Presentación heterogénea
Dolor lumbar no
específico
• Se requerirá de abordajes diagnósticos
inmediatos o mediatos
Patología seria
subyacente
• Condiciones reumatológicas
Dolor lumbar
inflamatorio
Cowen R, Towlerton G. Low Back Pain: diagnosis and management. Prescribing in Practice. 2015; 36-39.
Lumbociatalgia
• El componente radicular puede estar
asociado a la lumbalgia

12. Clasificación etiológica del dolor
El dolor puede ser exclusivamente nociceptivo, puramente
neuropático o con ambos componentes involucrados
Dolor nociceptivo
es causado por la presencia
de un estímulo doloroso en
los nociceptores
El dolor se asocia a
ambos
• Responde bien a analgésicos
• Predominantemente regulado por el
sistema opioide
• Inhibidores de la síntesis de
prostaglandinas y opioides
• Dolor intenso que puede acompañarse de
otros fenómenos dolorosos
• Asociado con comorbilidad severa y pobre
calidad de vida
• En ocasiones tiene una respuesta
desproporcionada al estímulo
Ejemplos: Lumbalgia, Dolor PO
Dolor neuropático
ocurre como resultado de
daño en las fibras nerviosas
con el impulso doloroso que
emana del propio nervio
Ejemplos: ciatalgia
componentes
Lumbociatalgia

13. Clasificación de la
Lumbalgia
AGUDA CRÓNICA
Golob A, Wipf J. Low Back Pain. Med Clin N Am 2014; 405-28.
SUBAGUDA

14. Lumbalgia aguda
• Proceso doloroso que se presenta después de actividad
física
– Producto de un incremento en la tensión de grupos musculares
– Avulsión de estructuras tendinosas entre los músculos y huesos, o
– Desgarro de fibras o vainas musculares
PROCESO DOLOROSO MENOR A 4 SEMANAS DE EVOLUCIÓN
El sobreuso muscular constante, en músculos no entrenados o con pobre
acondicionamiento, pueden causar contracciones tónicas (espasmos)
Los desgarros ligamentarios pueden ser otra causa común de lumbalgia aguda
Golob A, Wipf J. Low Back Pain. Med Clin N Am 2014; 405-28.

15. Lumbalgia Crónica
• Puede estar asociada a cambios degenerativos de las
estructuras óseas o ligamentarias*
• Dolor que persiste por más de 12 semanas, con exacerbaciones
del mismo cuadro
Transición de la lumbalgia
aguda a crónica
• Estado de discapacidad
• Impacto laboral deletéreo
• Abuso de sustancias
Apeldoorn A. Low Back Pain: Guidelines for the Clinical approach. Pain Physician 2015

16. Factores de Riesgo para el
desarrollo de Lumbalgia
Factores físicos Factores
psicológicos
Factores Sociales Factores
Ocupacionales
Edad avanzada Depresión Bajo nivel
educacional
Trabajo físico o
psicológico
agotador
Género femenino Ansiedad Estrés
incrementado*
Trabajo sedentario
Obesidad Somatización Vibración del
cuerpo completo
Tabaquismo Soporte social bajo
en el sitio de
trabajo
Compensación
laboral
Golob A, Wipf J. Low Back Pain. Med Clin N Am 2014; 405-28.

17. Etiología de la lumbalgia
ESTRUCTURAS
Disco intervertebral Hernia, lesión, infección
Cuerpos vertebrales Fractura vertebral, infección, lesión
metastásica
Raíces nerviosas Compresión mecánica
Inflamación
Estenosis espinal y fibrosis
Articulaciones facetarias Degeneración, inflamación, lesión
Músculo, cresta ilíaca, ligamentos,
articulación sacroilíaca
Escoliosis, cifosis,
espondilolistesis, metástasis, post-
laminectomía
síndromes, trauma
Vísceras abdominales (páncreas,
ovarios, intestinos, riñones, aorta)
Apeldoorn A. Low Back Pain: Guidelines for the Clinical approach. Pain Physician 2015

18. Evaluación del paciente
con Lumbalgia
HISTORIA
CLINICA .Inicio
.Duración
.Localización
. Frecuencia
HISTORIA
CLINICA
. Datos de
déficit
neurológico
. Dolor radicular
. Estenosis
espinal
. Condición
inflamatoria
Becker J, Stumbo J. Back Pain in adults. Prim Care Clin Office Pract 2013; 40: 271-88.
La historia es fundamental para detectar cualquier "bandera roja" para
los procesos subyacentes más graves

19. Red Flags en Lumbalgia
Edad < 20 años o > 50 años para su inicio
Trauma
Dolor constante, progresivo y no mecánico que empeora al
reposo
Historia previa de cáncer, esteroides sistémicos, abuso de drogas,
HIV
Pérdida de peso, malestar generalizado
Enfermedad seria reciente/ infección significativa
Restricción persistente severa de la flexión lumbar
Deformidad estructural
Síndrome de cauda Equina, disfunción intestinal o vesical
Dolor inflamatorio – dolor nocturno, rigidez matutina
Dowmie A et al. British Medical Journal 2013; 347:f095

20. Examen Físico en
Lumbalgia
Columna lumbar
Rangos de movimiento
Evaluación de la
marcha
Inspección
Cochrane Collaboration. Physical examination for lumbar radiculopathy due to disc herniation in
patients with low back pain. New York: John Wiley & Sons Ltd; 2010.

21. PALPACION
Región lumbar y
paravertebral
Exámenes de
neurotensión
Evaluación neurovascular de
las extremidades inferiores

24. SACROILEITIS

27. Diagnóstico
• La evaluación multidimensional es esencial
– El diagnóstico es esencialmente clínico
– La HC y la exploración física brindan la información
necesaria en muchos de los casos para un diagnóstico
adecuado
– Estudios de extensión podrán ser solicitados cuando exista
un compromiso radicular, presencia de banderas rojas, o
empeoramiento de los síntomas posterior a un abordaje
inicial

28. Estudios de
extensión
• Para la mayoría de los pacientes no están indicado y no mejoran los
resultados del tx
• Se solicitarán en pacientes que presentan síntomas persistentes por
+ de 4 a 6 semanas pese a tx conservador
• En pacientes con banderas rojas o componente radicular
Kendall N, et al. Guide to assessing psycho-social yellow flags in acute low back pain: risk factors for long-term disability
and work loss. New Zealand Guidelines Group. 2004. http://bit.ly/1AC0Cdy.

29. Criterios para Estudios de extensión
American College of Physicians
Practice Guideline: Indications for
Early Imaging in LBP
American College of Radiology
Appropriateness Criteria for Imaging
Hallazgos neurológicos progresivos Síntomas > 6 semanas
Síntomas constitucionales Trauma
Edad > 50 años Edad > 70 años (o trauma en > 50 años)
Trauma Pérdida de peso
Historia de malignidad Fiebre (inexplicable)
Osteoporosis Cáncer
Factores de riesgo de infección (uso de
esteroides, inmunosupresión, uso de
drogas IV)
Uso de esteroides a largo plazo u
osteoporosis
Inmunosupresión
Déficit neurológico progresivo
Síntomas incapacitantes
Cirugía previa
Becker J. Back Pain in Adults. Prim Care Clin Office 2013; 40: 271-88.

30. Estudios de Extensión
Estudio Comentarios
Tomografía axial
computada
Útil en pacientes que no pueden ser sometidos a
RM, en aquello con antecedente de cirugía o
quienes precisen identificar estructuras óseas
Mielografía, discografía Condiciones especiales
CT SPECT Con sensibilidad para hueso en resolución
tridimensional. Útil para el diagnóstico de
fracturas por estrés
Resonancia Magnética Identifica sutiles cambios en lesiones óseas y
proporciona detalles relativos a otras estructuras
(discos intervertebrales)
Willick SE, Kendall RW, Roberts ST, et al. An emerging imaging technology to assist in the localization of axial spine pain. PM&R 2009;1:89–92
Ganiyusufoglu AK, Onat L, Karatoprak O, et al. Diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging versus computed tomography in stress fractures
of the lumbar spine. Clin Radiol 2010;65:902–7

31. • Especificidad 0.94 (IC95% 0.88-0.98) y tasa de Falsos
positivos 0.06
• De acuerdo con los criterios de la US Preventive Task
Force, la Discografía lumbar tiene un nivel de
evidencia II-2 (fuerte evidencia).
• Basado en el grado de recomendación de Guyatt , el
grado de recomendación para la Discografía es 1A,
fuerte recomendación.
Discografía: Estándar deoropara
diagnósticodolor discógenolumbar
Zhou, Y et al. Clin J Pain 2006 Jun; 22(5): 468-81
Wolfer, LR et al. Pain Physician 2008 Jul-Aug; 11(4): 513-38
Guyatt G, Gutterman D, Report of an American
College of Chest Physicians Task Force. Chest 2006;
129:174-181.

32. Historia y EF
Banderas rojas
Referir
c/especialista
Educación,
autocuidado
Re-evaluación 2
semanas
Actividad/evitar
reposo en cama
Analgesia simple
Sin
mejoría/deterio
ro Dolor radicular
severo/considere
referir a Clínica del
Dolor
Evaluar severidad e
impacto
Riesgo medio Riesgo alto
Fisioterapia Soporte
psicosocial
Re-evaluación
12 semanas
Sin mejoría Mejoría
considere referir a
Clínica del Dolor
Continúe el
soporte
Retorono al
trabajo
Manejo
General
de
la
Lumbalgia
Map
of
medicine.
Low
back
pain
–
general
managment.
April
2014.
http://bit.ly/
1GMyhXB.

33. Agentes farmacológicos
Acetaminofen
T
erapias a base de plantas*
Relajantes musculares (corto plazo)
AINE
Analgésicos opioides
Tramadol
ATD
Si existe componente radicular
Gabapentina
Opciones no farmacológicas
Acupuntura
T
erapia física
Masaje
Manipulación espinal *
*
Yoga
Sospecha de radiculopatía
O estenosis espinal
Continua con tx actual
Reevaluar en 4 semanas
Presencia de dolor crónico de espalda baja sin
Banderas rojas o enfermedad seria
Asesorar para mantenerse activo
Discutir y acordar sobre un plan
De tratamiento no intervencionista
•Farmacológico
•No farmacológico
4 a 6 semanas después
Control del dolory sin déficit funcional?
A
NO S
I
Last A. Hulbert K. American Family Physician June 15, 2009 79( 12):1067-74.
Tratamiento de la Lumbalgia

34. Lumbalgia: Analgesia Sistemática
Pacientes sin Factores Particulares de Riesgo
Dolor nociceptivo +
/- neuropático**
Ancianos
Opioides débiles en
combinación
eg. Paracetamol/tramadol
 Tramadol IR
 Opioides potentes IR
Jóvenes saludables
 Coxibs/AINE (baja dosis) +/-
Paracetamol/tramadol
* (buscar ahorro de AINE)
 Tramadol SR
 Opioides potentes
Intensidad
del
dolor
Moderado
Severo
Manejo a largo plazo
•Tramadol es eficaz tanto en dolor nociceptivo como en dolor neuropático
• *
*En el dolor neuropático considerar el uso de coanalgésicos
Recomendaciones del WGPM para el manejo del dolor en pacientes con lumbalgia

35. Enthoven W, Roelofs P, Deyo R, Van Tulder M, Koes B. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for chronic low back pain.
The Cochrane Collaboration; 2015

36. Recomendaciones para el empleo de
AINE y COX-2
Cuestionamiento Clínico Resumen de la evidencia
Sección relevante de la Guía
AINE
…La guía actual recomienda el uso
de un AINE tomando en cuenta la
preferencias y requerimientos del
paciente
Inhibidores selectivos de COX-2 Para los inhibidores selectivos de
COX-2, la evidencia muestra que
celecoxib fue efectivo. La guía
actual recomienda el uso de algún
COX-2,…
National Institute for Health and Clinical Excellence 2012

37. Opioides en
Lumbalgia
• La evidencia señala utilidad en la reducción de la
severidad del dolor y mejoría en la funcionalidad.
• En lumbalgia crónica, se sugiere el uso juicioso de
analgésicos opioides para el dolor severo que ha sido
refractario a otras modalidades terapéuticas
Fine PG. Treatment guidelines for the pharmacological management of pain in older persons.
Pain Med. 2012;13(suppl 2):S57-S66
Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG, et al.; American Pain Society-American Academy of Pain Medicine
Opioids Guidelines Panel. Clinical guidelines for the use of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain.

38. CONCLUSIONES.
Implicaciones con la práctica
De acuerdo a la evidencia científica, tramadol (opioide débil atípico) produjo una
Mejoría en el control del dolor y cambios modestos en la funcionalidad en pacientes
Con lumbalgia crónica vs placebo.
Opioids for chronic low-back pain (Review)
2010 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.

39. Relajantes
Musculares
Clasificación Fármaco Comentarios
Baclofén Indicados en
Agentes
antiespásticos
Tizanidina
Dantroleno
espasticidad
asociada a lesión del
SNC
Diazepam No están
recomendados en el
Tratamiento de Dolor
Lumbar
Ciclobenzaprina
Agentes
Relajantes
musculares
Metocarbamol
Carisoprodol
Metaxalona
*Lee T. Phys Med Rehabil Clin NAm 2010; 21: 793-800
Miller, S. Prim Care 2012 Sep;39(3):499-510

40. Relajantes musculares
de acción central
Benzodiacepinas
Ciclobenzaprina 5 – 10 mg c / 8 hr
Metocarbamol 1000 mg c / 6 hr
Carisoprodol 350 mg c/ 8 hr
Baclofeno 5 – 10 mg c / 12 hr
Tizanidina 4 – 8 mg c / 6-8 hr
Los RM no benzodiacepínicos demostraron ser más efectivos que
Placebo a corto plazo en la lumbalgia
Golob A, Wipf J. Low Back Pain. Med Clin N Am 2014; 405-28.

41. Antidepresivos en
Lumbalgia
• Los ATD no mostraron más efectividad en el tratamiento de la
lumbalgia crónica vs placebo
• Sin embargo, duloxetina ha demostrado resultados positivos
en el control del dolor en lumbalgia crónica sin componente
radicular
– Estudios a 12 semanas demostraron su eficacia a partir de la semana 1
hasta el término de los mismos
Webster L. Medical Management of Chronic Low Back Pain. Neuromodulation 2014; 17: 18-23.

42. Anticonvulsivos en
Lumbalgia
Webster L. Medical Management of Chronic Low Back Pain. Neuromodulation 2014; 17: 18-23.
Existe evidencia que soporta la eficacia
de anticonvulsivos en el tx de la
lumbalgia
Evidencia obtenida muestra que pregabalina
sumada a otros tratamientos en lumbociatalgia
Brinda beneficios adicionales
Gabapentina ha demostrado
beneficios a corto plazo en el tx de la
radiculopatía
Miller, S. Prim Care 2012 Sep;39(3):499-510

43. Herndon C, Zoberi K, Gardner B. Common Questions about Chronic Low Back Pain. Am Fam Physician 2015; 15, 91(10): 707-14.
Recomendaciones prácticas en el tratamiento de la lumbalgia
Recomendación clínica Rango de
evidencia
Comentarios
La lumbalgia puede ser clasificad en lumbalgia no
específica, con síntomas potencialmente radiculares,
o secundaria a una causa espinal específica
C
Guía de práctica clínica
No solicitar estudios de imagen a menos que se pueda
pensar en infección, fractura, Sx Cauda Equina o
previo a abordajes intervencionistas A
Meta-análisis de estudios controlados
AINE, opioides y topiramato son + efectivos que
placebo a corto plazo en el tx de lumbalgia crónica A
Meta-análisis de estudios controlados
para opioides y AINE
Acetaminofén, Antidepresivos (excepto duloxetina),
relajantes musculares, parches de lidocaína y TENS no
son + efectivos que placebo en el tx de lumbalgia
crónica
B
Meta-análisis de estudios controlados
de acetaminofén y extrapolación de
estudios en lumbalgia aguda
Inyecciones de esteroides peridurales no son +
efectivas vs placebo en el alivo del dolor a largo plazo
en lumbalgia crónica de varias etiologías B
Revisión Cochrane, meta-análisis y
estudios controlados
Manipulación espinal ha dado mejoría discreta en
dolor y función en lumbalgia crónica por 6 meses B
Mínima mejoría en dolor/función a 6
meses

44. Abordaje no farmacológico
de la Lumbalgia
Cuidados primarios no
quirúrgicos
Terapia física pasiva
durante la fase de
curación del tejido
blando
Tratamiento secundario
Educación de
columna
Programas activos de
ejercicios
Tratamiento terciario
Cuidado
interdisciplinario para
mejorar la inestabilidad
de la columna
Desacondicionamiento
físico y/o psicológico (en
casos de disfunción
crónicos)
National Institute for Health and Clinical Excellence 2012

45. Terapia complementaria
Tipo Comentarios
Terapia
complementaria
Suplementos
herbales
Acupuntura
Masaje
Han demostrado débil/moderada
efectividad en el tratamiento de
lumbalgia
Rehabilitación multidisciplinaria
Tratamiento médico convencional
+ intervenciones psicológica,
social o/y vocacional
Beneficio moderado en
lumbalgia subaguda o crónica
Manipulación espinal Beneficio para lumbalgia aguda y
crónica, sin embargo la evidencia no
es concluyente
Terapia de ejercicio Brinda beneficios
antidepresivos y ansiolíticos*
Terapia cognitivo-conductual Efectos positivos en la intensidad del
dolor
y calidad de vida, depresión
Webster L. Medical Management of Chronic Low Back Pain. Neuromodulation 2014; 17: 18-23.

46. Abordaje mínimamente invasivo
para Lumbalgia
Procedimiento Comentarios
Depósito de esteroides facetarios guiado por
fluoroscopía
No han demostrado brindar beneficios
significativos
Depósito de esteroides en ASI Brinda beneficios a corto plazo
Denervación facetaria (ablación nerviosa) Se asocia a alivio sostenido del dolor en
pacientes seleccionados con dolor facetario
o sacroiliaco
Administración de esteroides intradiscales Resultados controversiales en el control del
dolor. Favorables en Enf. Degenerativa discal.
Inyección de esteroides peridural2 En pacientes bien seleccionados con
lumbalgia y componente radicular, brinda
beneficios significativos cuando se compara
vs tx conservadores a 6 semanas
Hooten M, Cohen S. Mao Clin Proc 2015; 90(12):1699-1718
2)Cohen SP, Bicket MC, Jamison D, Wilkinson I, Rathmell JP. Epidural steroids: a comprehensive, evidence-based review.
Reg Anesth Pain Med. 2013;38(3):175-200
Cao P, Jiang L, Zhuang C, et al. Intradiscal injection therapy for degenerative chronic discogenic low back pain with end plate Modic changes. Spine J 2011; 11: 100-6.
Conor O’Neill. Modic changes and intradiscal steroids. Spine J 2011; 11: 109-110
Fayad, M. et al. Eur Spine J 2007 Jul; 16(7): 925-31
Buttermann, GR et al. Spine J 2004 Sep-Oct; 4(5): 495-505

47. Abordaje Quirúrgico
• Existen diferentes abordajes quirúrgicos para el
tratamiento de la lumbalgia, sin embargo, este será
el último recurso en mucho de los casos
• En lumbalgia crónica las opciones quirúrgicas
incluyen:
 Fusión lumbar
 Artroplastía discal lumbar
 Estabilización dinámica
• Cowen R, Towlerton G. Low Back Pain: diagnosis and management.
Prescribing in Practice. 2015; 36-39.
• Chopko B, Liu J, Khan M. Anatomic Surgical Management of Chronic Low
Back Pain. Neuromodulation 2014; 17: 46-51.

48. Prevención en
Lumbalgia
• La prevención primaria puede no ser realista
• Las intervenciones de ejercicio parecen ser efectivas para la
presentación de nuevos episodios
Mantenimiento de peso corporal
Ejercicio
Evitar actividades que causen lesión a
la región lumbar
Balngué F, Mannion A, Pellisé F, Cedraschi C. Non-specific low back pain. Lancet 2012; 379: 482-91.
Chou R. In the Clinic – Low Back Pain. Annals of Internal Medicine 2014: 1-16.

49. DIAS DE INCAPACIDAD

52. Bibliografía
 Apeldoorn A. Low Back Pain: Guidelines for the Clinical approach. Pain Physician 2015
 Becker J, Stumbo J. Back Pain in adults. Prim Care Clin Office Pract 2013; 40: 271-88.
 Casazza BA. Diagnosis and treatment of acute low back pain. Am Fam Physician
2012;85:343–50.
 Cowen R, Towlerton G. Low Back Pain: diagnosis and management.
Prescribing in Practice. 2015; 36-39
 Firestein GS, Budd RC, Gabriel SE, et al. Kelley’s text- book of rheumatology.
Philadelphia: Saunders; 2013. p. 666
 Golob A, Wipf J. Low Back Pain. Med Clin N Am 2014; 405-28.
 Patrick N, Emanski E, Knaub M.Acute and Chrinic Low Back Pain. Med Clin N Am
2016; 100: 169.181