Este documento trata sobre el manejo del dolor desde la atención primaria. Incluye información sobre el uso de opioides en el tratamiento del dolor crónico no oncológico, así como sobre el abordaje del dolor y otros síntomas desde una perspectiva de cuidados paliativos. Presenta escalas para la valoración del dolor, clasificaciones de opioides, y recomendaciones sobre el uso de fármacos por vía subcutánea para el control de síntomas.

1. Dolor
Manejo
Opioides
Paliativo
PACIENTE CON DOLOR
ONCOLOGICO/NO ONCOLOGICO
DOLOR Y ATENCION
PALIATIVA
26 de mayo 2016
J. Javier Blanquer Gregori
Médico Familia y Comunitaria
Centro de Salud San Blas
@atusalud07
“MANEJO DEL DOLOR desde Atención Primaria.
Centro de Salud San Blas. Alicante 2016
JJBG 2016 1

2. Agradecimientos
OPIOIDES EN EL
TRATAMIENTO
DEL DOLOR CRÓNICO NO
ONCOLÓGICO (DCNO)
JJBG 2016 2

3. ESCALERA ANALGÉSICA
Posibilidad de usar coadyuvantes en cualquier escalón según la situación clínica
y causa específica del dolor
Analgésicos no opioides
• AINE
• Paracetamol
• Metamizol
Pueden asociarse a los
fármacos del primer
escalón en determinadas
situaciones
Pueden asociarse a los
fármacos del primer
escalón en determinadas
situaciones
Primer escalón
Opioides débiles
• Codeína
• Dihidrocodeína
• Tramadol
Segundo escalón
Opioides potentes
• Morfina
• Fentanilo
• Oxicodona
• Metadona
• Buprenorfina
Tercer escalón
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JJBG 2016 3

4. El dolor crónico no oncológico incluye
cualquier condición dolorosa que
persista durante 3 o más meses, y
que no esté asociada con un
diagnóstico de cáncer.
DEFINICIÓN
http://actualizaciones.elmedicointeractivo.com/dcno
JJBG 2016 4

5. ¿Cuántos españoles sufren
dolor?
 El 17% de la población
adulta (6,1 millones)
 11,7% dolor intenso
 64% dolor moderado
 24% dolor leve
 El 6,95% presentan
dolor a diario
¿Qué tipo de dolor sufren?
- 60% dolor de espalda
- 40% dolor articular
- 34% dolor de cabeza
- 28% dolor cervical
PREVALENCIA DEL DCNO EN ESPAÑA
Langley PC, et al. J Med Econ. 2011;14: 367-80.
JJBG 2016 5

6. CAUSAS DEL DCNO
DOLOR
Factores fisiológicos
Factores psicológicos
(ansiedad, movilidad reducida,
alteraciones del apetito y del sueño,
depresión)
Tratamiento multifactorial
(incluido uso de opioides)
http://actualizaciones.elmedicointeractivo.com/dcnoJJBG 2016 6

7. CONSECUENCIAS DEL DCNO
 Repercute en el sueño (42% casos)
 Produce ansiedad (41% casos)
 Deriva en depresión (24% casos)
 Repercute negativamente en la calidad de vida:
53% de personas con dolor intenso han de reducir
o limitar sus actividades sociales habituales
 Reduce la productividad laboral: 39% de personas
con dolor intenso
 Coste: 2,5% del PIB
Rodríguez MJ. Rev Soc Esp Dolor. 2013;13:525-32.
JJBG 2016 7

8. OPIOIDES EN DCNO,
UNA CUESTIÓN DE EQUILIBRIO
OBJETIVO:
Conseguir un buen alivio del dolor,
mejorar la funcionalidad y aumentar la
calidad de vida del paciente
JJBG 2016 8

9. Opioides
Dolor
agudo
Dolor
oncológico
Dolor crónico
no oncológico
Dolor
postquirúrgico
?
El efecto analgésico de los opioides puede ser
útil en el tratamiento de cualquier tipo de dolor
JJBG 2016 9

10. OPIOIDES: MECANISMO DE ACCIÓN
Central
Periférico
Espinal
 Activación de
receptores opioides:
 Central
 Espinal
 Periférico
 La activación de los
receptores opioides por
los agonistas induce 
 Analgesia…
 …y efectos adversos
Clemens K E et al. Expert Opin. Pharmacother 2010; 11(2)
10

11.  Analgésicos opiáceos: (GR: A; NE: Ib)
 Mas potentes pero también más efectos
secundarios.
 Útiles en el control de los brotes dolorosos, dolor
refractario.
 No indicados en tratamiento a largo plazo.
11
OPIOIDES EN EL TRATAMIENTO
DEL DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO (DCNO)
JJBG 2016

12. 12
MANEJO DE MÓRFICOS EN PATOLOGÍA
NO ONCOLÓGICA (DCNO)
 Consideraciones Generales:
 Asegurarse de un correcto tratamiento previo.
 Valoración completa del dolor (EVA):
 Factores que aumentan y/o alivian el dolor.
 Valoración funcional del paciente:
 Actual/futuro inmediato/largo plazo.
 Valorar las contraindicaciones:
 ABSOLUTAS: alergias-drogodependencias;
 RELATIVAS: Inestabilidad psíquica; dudosa cumplimentación; Sd
Apnea Obstructiva del Sueño; EPOC.
JJBG 2016

13.  INICIO:
 Dosis mínima con incrementos progresivos 25-50% dosis previa.
 Reevaluación cada 4-9 semanas;
 Considerar dosis de rescate siempre.
 Incluir desde el inicio medidas de control efectos secundarios.
 Registrar siempre indicación y pauta en la Historia clínica.
 Valorar el seguimiento de los efectos secundarios.
 Valorar el cumplimiento del plan terapéutico: considerando atención por
otros servicios médicos que modifiquen fármacos con interacciones
terapéuticas…
 Valorar la eficacia del tratamiento:
 Intensidad del dolor; Funcionalidad; Grado de satisfacción.
 RETIRADA:
 Cuanto más - más lento; descenso de 20-50% dosis previa;
 El ensayo terapéutico con opiaceos NO es irreversible.
13
CUESTIONES PRÁCTICAS (DCNO)
JJBG 2016

14. ALGORITMO DE TRATAMIENTO CON
OPIOIDES EN DCNO
Paciente con dolor crónico no oncológico
Establecer necesidad de tratamiento
con opioides:
- Diagnóstico físico de la zona con dolor
- Haber agotado otros tratamientos
- Pruebas de imagen
- Evaluación psicológica de riesgo de
abuso y dependencia
Buscar
alternativa
analgésica
NO APTO
SÍ APTO
Pautar tratamiento opioide
Dosis inicial y titulación de la dosis
- Comenzar con dosis bajas
- Aumentar 20-25% cada visita hasta
dosis mínima eficaz
JJBG 2016 14

15. Analgesia adecuada
Mínimos efectos secundarios
Mejoría funcional
Continuar tratamiento opioide
Revisiones mensuales
Tratar efectos secundarios
Control de recetas
SÍ
SÍ
Valorar rotación
de opioides
NO
Analgesia adecuada
Actividad
Conductas
aberrantes
Conductas de abuso
VALORAR
ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE OPIOIDES
EN DCNO (II)
Disminución del dolor un 30% y/o
mejora de la funcionalidad un 30%
Mínimos efectos secundarios
Abandono del
tratamiento y
buscar
alternativa
analgésica
NO
Valoración eficacia analgésica
JJBG 2016 15

16. CLASIFICACIÓN DE LOS OPIOIDES
Opioides débiles
-Codeína
- Dihidrocodeína
-Dextropropoxifeno
-Tramadol
Opioides fuertes
- Morfina
- Oxicodona
- Oxicodona-naloxona
- Fentanilo
- Hidromorfona
- Metadona
- Tapentadol
- Petidina (meperidina)
Agonistas puros
-Codeína
-Dihidrocodeína
-Fentanilo
-Hidromorfona
-Metadona
-Morfina
-Oxicodona
-Petidina (meperidina)
-Tapentadol
-Tramadol
Agonistas parciales
- Buprenorfina
Agonistas-Antagonistas
- Pentazocina
Antagonistas completos
-Naloxona
-Naltrexona
World Health Organisation. Cancer pain relief, 2nd ed. Geneva: WHO; 1996.JJBG 2016 16

17. Agradecimientos
ferrer
MANEJO OPIOIDES
DESDE ATENCION PRIMARIA
JJBG 2016 17

18. “Es aquella asistencia o atención que se
ofrece de forma activa y continuada a los
pacientes con enfermedades avanzadas y
progresivas y que pretende aliviar el
sufrimiento y mejorar la calidad de vida,
tanto de los pacientes como de sus
familias, mediante una identificación
temprana y cuidadosa de los problemas
físicos, como el dolor, psicosociales y
espirituales.”
Enfoque holístico, integral y multidisciplinar.
JJBG 2016 18
DEFINICIÓN DE CUIDADOS PALIATIVOS

19.  Debe comprender medidas:
 Farmacológicas
 Psicoterapéuticas
 Rehabilitadoras
 Identificar:
 Si es posible, las causas desencadenantes para poder instaurar
un tratamiento etiológico.
Valorar tanto el tratamiento farmacológico
como no farmacológico.
JJBG 2016 19
ABORDAJE POR SÍNTOMAS

20. La vía preferente será la oral y,
si no es posible, la vía subcutánea
 Vía subcutánea:
 Uso de palomitas del 23/25, hacia abajo, en zonas de piel sana
de la parte superior del tórax y los brazos, con recambios cada 5-
8 días
 Uso preferente de fármacos hidrosolubles
 Posibilidad de infusión continua o en bolos
JJBG 2016 20
USO Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE
FÁRMACOS EN CUIDADOS PALIATIVOS

21. 21
VÍA SUBCUTÁNEA:
FÁRMACOS E INDICACIONES
Síntomas Fármaco
Dolor
Ketorolaco (dolor somático) -1º escalón DI: 60-90 mg/24 horas
Tramadol -2º escalón
DI: 100-300 mg/24
horas
Cloruro mórfico -3º escalón DI: 5-10 mg/24 horas*
Dexametasona (coadyuvante) DI: 2-4 mg/día
N-butilbromuro de hioscina (cólico oclusión intestinal) DI: 60 mg/24 horas
Sedación
Cloruro mórfico DI: 5-10 mg/24 horas*
Midazolan Bolo inicial de 5-10 mg
Disnea
Cloruro mórfico DI: 5-10 mg/24 horas*
Dexametasona (disnea infiltración tumoral como coadyuvante) DI: 4-16 mg/día
Nauseas/
vómitos
Metoclopramida (origen periférico) DI: 30-60 mg/24 horas
Haloperidol (origen central, 2º opioides o metabólicas) DI: 1-3 mg/24 horas
Levopromacina (ocasionalmente) DI: 15 mg/ 24 horas
N-butilbromuro de hioscina (oclusión intestinal) DI: 60 mg/24 horas
DI: Dosis de inicio; *Dosis sin tratamiento previo
JJBG 2016

22. 22
VÍA SUBCUTÁNEA:
FÁRMACOS E INDICACIONES
Síntomas Fármaco
Secreción respiratória
N-butilbromuro de hioscina DI: 60 mg/24 horasEstertores premortem
Espasmo vesical
Estado confusional
Haloperidol DI: 7,5-30 mg/24 horas
Midazolam Bolo inicial de 5-10 mg
Levopromazina DI: 15 mg/ 24 horas
Oclusión intestinal
Haloperidol DI: 3-5 mg/24 horas
Metoclopramida (estasis compresivo) DI: 30-60 mg/24 horas
Dexametasona (no quirúrgica) DI: 4-16 mg/día
Fiebre
Ketorolaco DI: 60-90 mg/24 horas
Dexametasona (fiebre sudoración terminal) DI: 4-16 mg/día
Convulsiones Midazolam Bolo inicial de 5-10 mg
Hipertensión endocraneal
Dexametasona DI: 4-16 mg/día
Mantenimiento. 2-4 mg/díaCompresión meular
Sd Vena Cava superior Dexametasona DI 6-10 mg/6-8 horas, reducir lentamente
DI: Dosis de inicio
JJBG 2016

23. Cuidados
Paliativos
23JJBG 2016
DOLOR

24.  Dolor nociceptivo:
 Debido a un daño o enfermedad en un
tejido.
 Dolor neuropático:
 El secundario a una lesión o enfermedad
en el sistema somatosensorial.
 Dolor visceral:
 Irradiado debido a lesión en víscera
hueca o no
 Dolor mixto:
 Coexisten dolor nociceptivo y
neuropático.
24
TIPOS DE DOLOR
JJBG 2016
"Experiencia sensitiva y emocional desagradable asociada a lesión tisular real o potencial o
descrita en términos de dicha lesión”.
International Asociation
for the Study of Pain (IASP)

25.  TIPO:
 LOCALIZACIÓN, DURACIÓN, IRRADIACIÓN
 PRESENTACIÓN
 BASAL
 IRRUPTIVO:
 Incidental:
 Volitivo (acción voluntaria)
 No volitivo (acción involuntaria)
 Procedimental (maniobra sobre el paciente)
 Espontáneo o idiopático
 INTENSIDAD:
 Escalas de valoración: EVA, ECV, EVN
JJBG 2016 25
VALORACIÓN DEL DOLOR

26. ESCALAS ANALÓGICAS VISUALES
JJBG 2016 26

27. ABORDAJEPORSÍNTOMAS:
DOLOR
JJBG 2016 27
Fármaco Dosis Comentarios
Morfina
Dosis inicial: 5-15 mg/4 h (liberación
rápida)
Se puede doblar la dosis nocturna (en
caso de dosis total diaria <90 mg/día)
- A los 7-15 días se puede pasar a liberación
retardada cada 12 horas.
- Dosis de rescate: 1/6 de la dosis total diaria
- Vía subcutánea: mitad de la dosis de la vía oral
Fentanilo
transdérmico
Dosis inicial: 25 mcg/48-72 h
- El aumento de temperatura incrementa su
absorción
Fentanilo oral
transmucoso
0,2-1,6 mg a demanda (duración de
acción: 15 min-4 h)
- Indicado en el dolor irruptivo
- La dosis de rescate no se calcula según las
dosis basales
Oxicodona Dosis inicial: 10 mg/12 h - Ajustar dosis en insuficiencia renal y hepática
Oxicodona rápida 4,5-18 mg a demanda - Indicado en el dolor irruptivo
Buprenorfina
- Vía transdérmica:
Dosis inicial: 35 mg/72-96 h
- Vía sublingual:
Dosis inicial 0,2 mg/8 h
- Los parches se pueden cortar para adecuar las
dosis
- Tiene techo terapéutico a 3,2 mg/día
Amitriptilina
Dosis inicial: 10-25 mg/día (dosis única
nocturna)
Dosis habitual: 50-150 mg/día
- Precaución en pacientes con arritmia y
cardiopatía isquémica
Gabapentina
Dosis inicial: 300 mg/día
Dosis habitual: 300 mg/8 h
- Incrementar 300 mg/día de manera
progresiva
- Reducir dosis en insuficiencia renal
Pregabalina
Dosis inicial: 50/8-24 h
Dosis habitual: 300-600 mg/día
- Incrementar semanalmente hasta dosis de
mantenimiento
- Reducir dosis en insuficiencia renal
Dexametasona
Vo, sc:
Compresión nerviosa y
HTE: 4-8 mg/12 h
Dolor nociceptivo: 2-4 mg/24 h
- El uso en pauta corta habitualmente no precisa
retirada gradual

28. JJBG 2016 28
ABORDAJE POR SÍNTOMAS: DOLOR
Tratamiento coadyuvante
Dolor
neuropático
Dolor
musculosquelético y
espasmos
musculares
Metástasis óseas
Ansiedad o
depresión
asociada al dolor
Amitriptilina
Imipramina
Desipramina
Gabapentina
Pregabalina
Duloxetina
Capsaicina
Lidocaína
Lidocaína
Capsaicina
Ciclobenzaprina
Baclofeno
Metocarbamol
AINE
Dexametasona
Bifosfonatos
endovenosos
Radioterapia
Quimioterapia
Radioisótopos
Benzodiazepinas
Antidepresivos (ISRS,
IRSN, trazodona)

29. Ejemplos
•Neuropatía diabética periférica
•Neuralgia post-herpética
•Neuralgia del trigémino
•Otras Neuropatías
•Otras neuralgias
Central
•Dolor neuropático post-ictus
•Siringomielia…
Síntomas comunes2
•Dolor Quemante, Lancinante…
•Parestesias, Disestesias
•Hipersensibilidad táctil, térmica…
Ejemplos
•Dolor por inflamación
•Dolor en una extremidad
después de una fractura
•Dolor articular en la artrosis
•Dolor post-operatorio visceral
Síntomas comunes2
•Fijo y continuo
•Agudo
•Pulsátil
Ejemplos
•Lumbalgia con radiculopatía
•Radiculopatía cervical
•Dolor oncológico
•Síndrome del túnel carpiano
•Otros atrapamientos nerviosos
•Otras radiculopatías
Dolor mixto
Dolor con componente
neuropático
y
Nociceptivo
(inflamatorio)
Dolor neuropático
Dolor desencadenado o causado
por una lesión o disfunción
primaria
del sistema nervioso
(central o periférico)1
Dolor nociceptivo
Dolor causado por
una lesión de los
tejidos corporales
(músculo-esquelético,
cutáneo o visceral)2
1. International Association for the Study of Pain (IASP). IASP Pain Terminology.
2. Raja y cols. En Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4ª Ed. 1999.;11-57 29JJBG 2016

30. 30JJBG 2016

31.  Morfina, Hidromorfona, Oxicodona:
 Similar alivio del dolor y efectos adversos
 Fentanilo, Buprenorfina:
 Menos estreñimiento y peor perfil farmacocinético
 Metadona:
 Manejo complicado
 Opioides Transdérmicos vs Morfina oral
 No mayor eficacia
 Efectos secundarios
 Menos estreñimiento y retención urinaria
 Más náuseas, sudoración y diarrea.
 Alternativas a la vía oral:
 Vía SC (Principal alternativa a vía oral)
 Vía IV (Alternativa vía oral si no posible vía SC o si canalización
venosa previa)
 Vía TD (Principal alternativa no invasiva a vía oral)
JJBG 2016 31
RECOMENDACIONES DE LA EAPC
European Association For Palliative Care

32.  Presentaciones:
 Liberación rápida (MLR): administración cada 4 horas.
 Sevredol® 10 mg y 20 mg, Oramorph® (2-6 mg/ml (5 cc) y 20 mg/ml
gotas
 Liberación controlada (MLC): administración cada 12 horas
 MST Continus® 5-200 mg. Zomorph cápsulas 10, 30, 60 y 100 mg
 Parenteral: Cloruro mórfico Ampollas 1 %: 1 cc=10 mg. Ampollas
2 %: 1 cc=20 mg
 Inicio:
 Pacientes sin tratamiento previo de 2º escalón: 5 mg/4 h VO
 Pacientes con tratamiento previo de 2º escalón: 10 mg/4 h VO
 Rescates a demanda del paciente (10 % de dosis total diaria: 1/6)
 Posibilidad de inicio con morfina de liberación controlada/12 h
JJBG 2016 32
MORFINA

33.  Titulación:
 Al menos 24-48 horas: sumando los rescates
 Los incrementos de dosis tienen que ser significativos, 25-50%
dosis previa, teniendo en cuenta las dosis de rescates utilizadas.
 Con dosis estable pasar a MLC
 Rescates según nueva dosis total diaria (10% ó 1/6 de la dosis
total)
 Pérdida de vía oral
 Rotación a morfina SC/IV
 Fentanilo transdérmico.
JJBG 2016 33
MORFINA

34.  Fentanilo transdérmico (FTD)
Durogesic®, Matrifen®, Fendivia®, genéricos (12, 25, 50, 75, 100 µg/h)
 Inicio con 12-25 µg/h o dosis equianalgésica de morfina
 Cubrir las primeras 12 h
 Desaparición de efectos tras 12-17 h
 Rescates: Morfina de liberación normal o CFTM.
 Factor de conversión frente a morfina 1:2.
 100 mcg/h FTD equivalen a 200 mg/24 horas Morfina oral.
 Titular de 12-25 en 12-25 µg/h (ajuste dosis en 48-72h)
 Citrato de fentanilo transmucoso (CFTM)
Oral (Actiq®), Bucal (Effentora®), Sublingual (Abstral®), Nasal (Pecfent®, Instanyl®)
 Elección en el control del dolor irruptivo en pacientes tratados con
opioides potentes
 No relación con dosis basal
 Inicio con dosis menor y titular
JJBG 2016 34
FENTANILO

35.  Liberación normal: administrar cada 6 horas
 (Oxynorm® 5, 10 y 20 mg. Solución 1 y 10 mg/ml)
 Liberación controlada: administrar cada 12 horas.
 (Oxycontin® 10-80 mg)
 Presentaciones (Oxicodona/naloxona): cada 12 horas
 (Targin® 5/2,5, 10/5, 20/10 y 40/20 mg)
Inicio
 Targín® 10 mg/12 h
 Factor de conversión frente a morfina 1:2.
 10 mg de Oxycontin equivalen a 20 mg de Morfina oral
 Rescates con oxicodona, morfina o Citrato de Fentanilo
Transmucoso (CFTM)
JJBG 2016 35
OXICODONA

36. Oxicodona Naloxona
Agonista
↕
antagonista
Juntando los
antagonismos
Alcanzamos la
armonía perfecta
Heráclito
JJBG 2016 36

37.  Efectos similares al resto de agonistas µ
 Liberación prolongada: administrar una vez al día.
 Presentaciones: Jurnista® 4, 8, 16 y 32 mg
Inicio
 Paciente que no toma opioide: iniciar de 4-8 mg cada 24
h
 Factor de conversión respecto a morfina 1:5
 4 mg de Hidromorfona equivalen a 20 mg de Morfina
oral
 Rescates: Citrato de Fentanilo Transmucoso (CFTM) o
Morfina de Liberación rápida (MLR)
JJBG 2016 37
HIDROMORFONA

38.  Inicio: 50-100 mg /12 h
 Titulación: Subir 50 mg/12 h cada 48-72 h
 Dosis equianalgésica correspondiente
100 mg de tapentadol 30-40 mg de Morfina oral
 Rescates con oxicodona, morfina o Citrato de
Fentanilo Transmucoso (CFTM)
JJBG 2016 38
TAPENTALOL

39.  Agonista parcial
 Presentaciones
 Buprex® 0,2 mg
 Transdérmico (TD) Tanstec® Parches de 35, 52,5 y 70 µg/h
cada 72 horas
Inicio
 Con 17,5-35 μg/h o dosis equianalgésica de morfina
 Factor de conversión TD frente a morfina oral 1:1,7
 60 mg MFo/día Un parche de 35 μg/h
 Rescates con Citrato de Fentanilo Transmucoso
(CFTM) o Morfina de Liberación rápida (MLR)
 Titular de 35 en 35 μg/h
JJBG 2016 39
BUPRENORFINA

40. Cuidados
Paliativos
40JJBG 2016
DOLOR IRRUPTIVO

41. Exacerbación aguda del dolor de rápida aparición,
corta duración y de moderada a elevada intensidad
que sufre el paciente cuando presenta un dolor basal
estabilizado y controlado con opioides.
 TRATAMIENTO:
 Citrato de fentanilo transmucoso
 No relación con dosis basal: Hay ausencia de relación entre la
dosis adecuada y la dosis previa de opioide, precisa titular en
cada paciente, a partir de la dosis mínima
 Inicio con dosis más baja
 Opioides orales
 Formulaciones de liberación rápida
 En dolor irruptivo incidental
 10-16 % dosis basal (1/6 dosis total)
 Morfina subcutánea ó iv.
JJBG 2016 41
DOLOR IRRUPTIVO

42.  VIA ORAL
 Sulfato de morfina de liberación rápida, se presenta en forma de
comprimidos Sevredol ® comprimidos de 10 y 20 mg y en forma de
solución acuosa Oramorph® se presenta en unidosis de 10,20 y 100 mg y
en viales con 2mg/ml y 20 mg/ml.
 VIA SUBCUTANEA
 Cloruro mórfico ampollas al 1% con 1 cc ( 10 mg) y al 2% con 1 cc ( 20
mg).
 DOSIFICACIÓN
 La dosis de morfina para el tratamiento del dolor irruptivo es 1/6 de la
dosis de morfina u opioide equivalente administrada en 24 horas.
 A un paciente en tratamiento con morfina de liberación retardada (MST
continus ®) 120 mg/día, le correspondería una dosis de morfina de
rescate de 20 mg.
 En el caso de pacientes en tratamiento con otro opioide se realiza la
conversión de dosis equivalente a morfina:
 Un paciente en tratamiento con Fentanilo transdermico 100, dada que la
equivalencia con morfina oral es de 200 mg, la dosis de rescate de morfina que
le corresponde es 200: 6 = 30 mg.
JJBG 2016 42
DOLOR IRRUPTIVO MORFINA

43. JJBG 2016 43

44.  Al contrario que con la morfina no existe dosis de
rescate definida en función de la dosis del opioide
administrado como tratamiento basal, por lo que
habrá que titular en cada paciente la dosis idónea.
 En general se recomienda comenzar con la dosis
más baja y ante la falta de respuesta, administrar
una segunda dosis a los 30 minutos, si con esta
segunda dosis conseguimos el alivio del dolor, esa
será la dosis adecuada, de esta manera y con
aumentos progresivos de dosis se titulará la dosis
idónea para cada paciente.
JJBG 2016 44
DOLOR IRRUPTIVO FENTANILO

45. Titulación de la dosis efectiva de CFOT
DOLOR EPISÓDICO
CFOT, 200 mcg
Consumir la unidad en
15 minutos
30 minutos
Buena
respuesta
CFOT 200 mcg
Dosis eficaz
Insuficiente
respuesta
CFOT 200 mcg
Buena
respuesta
30 min.
Dosis en próximo episodio CFOT 400 mcg
JJBG 2016 45

46. 46JJBG 2016

47. ASPECTOS A TENER EN CUENTA
DOLOR IRRUPTIVO
JJBG 2016 47

48. Cuidados
Paliativos
48JJBG 2016
DOLOR ÓSEO

49. Manejo en el tratamiento:
1. Escalera analgésica de la OMS. (AINE)
2. Adyuvantes
 Bifosfonatos: (mama, próstata, mieloma)
 Zolendronato: 4 mg IV en 15 min mensual
 Pamidronato: 60-90 mg IV en 2-4 h mensual
 Corticoides: Dexametaxona 4-6 mg/día
 Radioterapia.
JJBG 2016 49
DOLOR ÓSEO

50. Cuidados
Paliativos
50JJBG 2016
CONTROL EFECTOS
ADVERSOS

51. EFECTOS ADVERSOS OPIOIDES
http://actualizaciones.elmedicointeractivo.com/dcnoJJBG 2016 51

52. EFECTOS ADVERSOS OPIOIDES
http://actualizaciones.elmedicointeractivo.com/dcnoJJBG 2016 52

53. ABORDAJEPORSÍNTOMAS:
ESTREÑIMIENTO
53JJBG 2016

54.  Laxantes estimulantes peristaltismo:
 Senosidos (Pursenid® c:12 mg) 1-2 c/noche.
 Bisacodilo (Dulcolaxo® c:5 mg) 1-2 c/noche.
 Laxantes osmóticos:
 Lactulosa 15-30 ml/día
 Lactitol 15-30 ml/día
 Polietilenglicol:
 Sobres: (Movicol®) 1-2 sobres día
 Macrogol (Polietilenglicol)
 Bicarbonato sodico
 Cloruro sódico
 Cloruro potásico
JJBG 2016 54
LAXANTES

55. METILNALTREXONA (RELISTOR®)
 INDICACION: Tratamiento del estreñimiento
inducido por opioides en pacientes en tratamiento
paliativo cuando su respuesta a la terapia laxante
habitual no sea suficiente.
 MEC. ACCION:
 Antagonista de los receptores opioides mu periféricos.
 FORMA DE ADMINISTRACION:
 Vía subcutánea
 Muslos, abdomen, parte superior de los brazos
 Presentación:
 vial de 12 mg./0,6 ml, envases 1 vial, 7 viales.
JJBG 2016 55

56. METILNALTREXONA (RELISTOR®)
 POSOLOGIA:
 38-61 kg= 8 mg (0,4 ml)
 62-114 kg= 12 mg (0,6 ml)
 Pauta: 1 dosis a días alternos, si tras la dosis del día anterior no hay
deposición se puede administrar otra dosis.
 EFICACIA/SEGURIDAD
 Eficaz a corto plazo NNT 3 , desconocido en plazo > 2 semanas
 Eficacia con deposición a las 4 horas en el 48% y 60%.
 Solo existen datos de seguridad hasta 3 meses , en pacientes con
una esperanza de vida de 1-6 meses parece seguro
 EFECTOS SECUNDARIOS
Dolor abdominal 29 %, flatulencia 13%, nauseas 12%, mareos 7%, diarrea 6 %
 LUGAR EN LA TERAPEUTICA
 Alternativa como tratamiento de rescate en los que se sospeche que
el estreñimiento esta principalmente asociado al uso de opioides
JJBG 2016 56

57. Cuidados
Paliativos
57JJBG 2016
DOLOR NEUROPATICO

58.  Síntomas espontáneos (contínuos/paroxísticos):
 Dolor urente: sensación de quemazón.
 Dolor lancinante: sensación de dolor agudo de gran intensidad
restringido en el espacio a un punto concreto difícil de explicar o
definir.
 Dolor profundo: sensación de opresión que suele ser descrita
como sensación de que algo aprieta con mucha intensidad en el
interior.
 Los síntomas provocados:
 Alodinia: dolor provocado por un estímulo normalmente no
doloroso
 Hiperalgesia: respuesta exagerada frente a un estímulo;
normalmente dolorosa.
58
DIAGNÓSTICO, CUANTIFICACIÓN…
DOLOR NEUROPÁTICO
Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1).
JJBG 2016

59. ESCALERAANALGÉSICA
DOLORNEUROPÁTICO
59JJBG 2016

60. Antidepresivos tricíclicos.
 Gabapentina* o Pregabalina
 En el caso de pacientes no
respondedores o si existe alguna
contraindicación.
 Duloxetina o Venlafaxina
 Como la siguiente opción de
tratamiento.
Teniendo en cuenta la ausencia de ensayos comparativos, los
datos frente a placebo en cuanto a eficacia y seguridad, los
costes en el SNS y la existencia de dosis bajas de los
antidepresivos tricíclicos en España.
60
TRATAMIENTO DE PRIMERA ELECCIÓN
1. Malón LM. Gorricho J. Otano M. Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1).
2. Iskedjian M, Einarson TR, Walker J H, Jovey R, Moulin D. Anticonvulsants, Serotonin-Norepinephrine
Reuptake Inhibitors, and Tricyclic Antidepressants in Management of Neuropathic Pain: A Meta-Analysis
and Economic Evaluation [Technology report number 116]. Ottawa: Canadian Agency for Drugs and
Technologies in Health; 2009.
3. Neuropathic pain. The pharmacological manage- ment of neuropathic pain in adults in non-specialist
set- tings. NICE clinical guideline 96. www.nice.org.uk/ guidance/CG96 (accessed 23/08/2010).
JJBG 2016

61.  Amitriptilina:
 Dosis inicial. 10 a 25 mg por la noche.
 Incremento de dosis: incrementos semanales hasta efecto
deseado (2 semanas).
 Dosis media: 25 – 75 mg/día repartidos en 2-3 tomas o
nocturna.
 Recomendado: valorar ECG.
 Duloxetina:
 Dosis inicial. 30 mg/d.
 Dosis eficaz: 60 – 120 mg/d. genrealmente en dos tomas.
 Venlafaxina:
 Dosis inicial: 37,5 mg cada 12 horas.
 Incremento de dosis: cada 3 días o semanal hasta 75 – 225
mg/día. En 2-3 tomas.
61
COADYUVANTES: ANTICONVULSIVANTES
JJBG 2016

62.  Carbamacepina:
 Dosis inicial. 100 a 200 mg por la noche.
 Incremento de dosis: incrementos semanales de 100 mg/día.
 Dosis máxima: 1200 mg diarios en 3-4 tomas.
 Recomendado: control analítico; Na+; F. Hepática/Renal/Hemograma y niveles
plasmáticos
 Gabapentina:
 Dosis inicial. Día 1º: 300 mg noche. Día 2º: 300 mg c/12 h. Día 3º y
siguientes: 300 mg c/8 h.
 Incremento de dosis: cada 5-7 días, si el paciente tiene dolor, aumentar 300
mg la dosis diaria.
 Dosis máxima: 3600 mg diarios.
 Precauciones: las dosis deben ser reducidas en insuficiencia renal.
 Pregabalina:
 Dosis inicial: 75 mg cada 12 horas.
 Incremento de dosis: después de un intervalo de 3-7 días se incrementa a 150
mg cada 12 h.
 Dosis máxima: 300 mg cada 12 horas.
 Otros utilizados son:
 Oxcarbazepina, Lamotrigina, Fenitoína, Ácido valproico, Topiramato,
zonisamida y levetiracetam.
62
COADYUVANTES: ANTICONVULSIVANTES
JJBG 2016

63. OPIOIDES
 Tramadol:
 Ha mostrado eficacia en el tratamiento del dolor
neuropático. Su utilización puede estar limitada por los
efectos adversos, pero éstos son reversibles.
 Morfina:
 Posiblemente, la formulación oral y la de liberación
sostenida sean las más adecuadas y utilizadas para el
dolor neuropático.
 Oxicodona:
63JJBG 2016

64. Oxicodona Naloxona
Agonista
↕
antagonista
Juntando los
antagonismos
Alcanzamos la
armonía perfecta
Heráclito
JJBG 2016 64

65. TRATAMIENTO TÓPICO
 Capsaicina:
 Preparación tópica (0,025% y del 0,075%): 3 ó 4 aplicaciones
diarias.
 Parche de capsaicina 8% (14 x 20 cm), Qutenza®: Los parches
se mantendrán 30 minutos en los pies y 60 minutos en otras
localizaciones.
 Recomendaciones de uso.
 Lidocaina 5%: Apósito adhesivo: sobre la zona de
dolor mantenido 12 horas en 24 horas.
 Ha demostrado reducción del dolor y de la alodinia en el dolor
neuropático localizado.
65JJBG 2016

66. NUEVAS OPCIONES TERAPÉUTICAS
 Tapentadol:
 Analgésico de acción central que combina las propiedades
agonistas por el receptor opioide μ (MOR) y la inhibición de la
recaptación de noradrenalina (NRI), con una débil acción
inhibitoria de la recaptación de serotonina (5-HT).
 Su acción agonista-MOR y NRI contribuyen a sus efectos
analgésicos.
 La combinación de ambos mecanismos puede suponer una
eficiente estrategia en condiciones de dolor neuropático crónico.
 Dosificación Retard:
 Sin tratamiento con Opioide: iniciar con 50 mg/12 horas
 Con tratamiento opioide: tabla conversión 100 a 400 mg/día.
 Titulación con incremento de dosis 50 mg cada 3 días
 Preparados retard de: 50; 100; 150, 200;250 mg cada 12 horas.
 Efectos secundarios: como opioides clásicos (mejor tolerados por
su acción NRI)
66JJBG 2016

67. Cuidados
Paliativos
67JJBG 2016
ROTACIÓN DE OPIOIDES

68. ROTACIÓN DE OPIOIDES
Disminución eficacia
Efectos
secundarios
Rotación de
opioides
Aumento de
dosis
Torres Morera LM. Rev Soc Esp Dolor 2011; 18(5):283-290.
JJBG 2016 68

69. “Sustitución de un Opioide previo por otro con el objetivo
de obtener un equilibrio entre la analgesia y sus efectos
secundarios”.
 Indicación rotación de opioides:
 Control efectos secundarios: Estreñimiento, Vómitos, Neurotoxicidad
 Mal control del dolor
 Manejo:
 Respetar los ratios de conversión
 Ser conservador, reduciendo un 25-50 % de la dosis calculada.
 Si cambio de vía de administración con el mismo opioide o dolor
severo sin efectos secundarios no es necesaria la reducción.
 Pautar analgesia de rescate,
 Se recomienda utilizar el mismo opioide en forma de liberación rápida, en
general 5-15 % de la dosis total diaria.
 Monitorización del paciente
ROTACIÓN OPIOIDES
Gonzalez J. Med Clin (Barc) 2010;135 (13):617-622JJBG 2016 69

70. Conversión a morfina oral Ratio
Morfina oral x1
Morfina sbc x2
Morfina iv X 3
Oxicodona oral X 2
Hidromorfona oral X 5
Fentanilo TD X 2 (2.4)
Buprenorfina TD X 1,7
RATIOS DE CONVERSION DE OPIOIDES
JJBG 2016 70

71. ROTACIÓN DE OPIOIDES
Torres Morera LM. Tapentadol retard en el dolor crónico intenso. Rev Soc Esp Dolor 2011; 18(5):283-290.
JJBG 2016 71