SlideShare una empresa de Scribd logo
Dolor
Manejo
Opioides
Paliativo
PACIENTE CON DOLOR
ONCOLOGICO/NO ONCOLOGICO
DOLOR Y ATENCION
PALIATIVA
26 de mayo 2016
J. Javier Blanquer Gregori
Médico Familia y Comunitaria
Centro de Salud San Blas
@atusalud07
“MANEJO DEL DOLOR desde Atención Primaria.
Centro de Salud San Blas. Alicante 2016
JJBG 2016 1
Agradecimientos
OPIOIDES EN EL
TRATAMIENTO
DEL DOLOR CRÓNICO NO
ONCOLÓGICO (DCNO)
JJBG 2016 2
ESCALERA ANALGÉSICA
Posibilidad de usar coadyuvantes en cualquier escalón según la situación clínica
y causa específica del dolor
Analgésicos no opioides
• AINE
• Paracetamol
• Metamizol
Pueden asociarse a los
fármacos del primer
escalón en determinadas
situaciones
Pueden asociarse a los
fármacos del primer
escalón en determinadas
situaciones
Primer escalón
Opioides débiles
• Codeína
• Dihidrocodeína
• Tramadol
Segundo escalón
Opioides potentes
• Morfina
• Fentanilo
• Oxicodona
• Metadona
• Buprenorfina
Tercer escalón
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JJBG 2016 3
El dolor crónico no oncológico incluye
cualquier condición dolorosa que
persista durante 3 o más meses, y
que no esté asociada con un
diagnóstico de cáncer.
DEFINICIÓN
http://actualizaciones.elmedicointeractivo.com/dcno
JJBG 2016 4
¿Cuántos españoles sufren
dolor?
 El 17% de la población
adulta (6,1 millones)
 11,7% dolor intenso
 64% dolor moderado
 24% dolor leve
 El 6,95% presentan
dolor a diario
¿Qué tipo de dolor sufren?
- 60% dolor de espalda
- 40% dolor articular
- 34% dolor de cabeza
- 28% dolor cervical
PREVALENCIA DEL DCNO EN ESPAÑA
Langley PC, et al. J Med Econ. 2011;14: 367-80.
JJBG 2016 5
CAUSAS DEL DCNO
DOLOR
Factores fisiológicos
Factores psicológicos
(ansiedad, movilidad reducida,
alteraciones del apetito y del sueño,
depresión)
Tratamiento multifactorial
(incluido uso de opioides)
http://actualizaciones.elmedicointeractivo.com/dcnoJJBG 2016 6
CONSECUENCIAS DEL DCNO
 Repercute en el sueño (42% casos)
 Produce ansiedad (41% casos)
 Deriva en depresión (24% casos)
 Repercute negativamente en la calidad de vida:
53% de personas con dolor intenso han de reducir
o limitar sus actividades sociales habituales
 Reduce la productividad laboral: 39% de personas
con dolor intenso
 Coste: 2,5% del PIB
Rodríguez MJ. Rev Soc Esp Dolor. 2013;13:525-32.
JJBG 2016 7
OPIOIDES EN DCNO,
UNA CUESTIÓN DE EQUILIBRIO
OBJETIVO:
Conseguir un buen alivio del dolor,
mejorar la funcionalidad y aumentar la
calidad de vida del paciente
JJBG 2016 8
Opioides
Dolor
agudo
Dolor
oncológico
Dolor crónico
no oncológico
Dolor
postquirúrgico
?
El efecto analgésico de los opioides puede ser
útil en el tratamiento de cualquier tipo de dolor
JJBG 2016 9
OPIOIDES: MECANISMO DE ACCIÓN
Central
Periférico
Espinal
 Activación de
receptores opioides:
 Central
 Espinal
 Periférico
 La activación de los
receptores opioides por
los agonistas induce 
 Analgesia…
 …y efectos adversos
Clemens K E et al. Expert Opin. Pharmacother 2010; 11(2)
10
 Analgésicos opiáceos: (GR: A; NE: Ib)
 Mas potentes pero también más efectos
secundarios.
 Útiles en el control de los brotes dolorosos, dolor
refractario.
 No indicados en tratamiento a largo plazo.
11
OPIOIDES EN EL TRATAMIENTO
DEL DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO (DCNO)
JJBG 2016
12
MANEJO DE MÓRFICOS EN PATOLOGÍA
NO ONCOLÓGICA (DCNO)
 Consideraciones Generales:
 Asegurarse de un correcto tratamiento previo.
 Valoración completa del dolor (EVA):
 Factores que aumentan y/o alivian el dolor.
 Valoración funcional del paciente:
 Actual/futuro inmediato/largo plazo.
 Valorar las contraindicaciones:
 ABSOLUTAS: alergias-drogodependencias;
 RELATIVAS: Inestabilidad psíquica; dudosa cumplimentación; Sd
Apnea Obstructiva del Sueño; EPOC.
JJBG 2016
 INICIO:
 Dosis mínima con incrementos progresivos 25-50% dosis previa.
 Reevaluación cada 4-9 semanas;
 Considerar dosis de rescate siempre.
 Incluir desde el inicio medidas de control efectos secundarios.
 Registrar siempre indicación y pauta en la Historia clínica.
 Valorar el seguimiento de los efectos secundarios.
 Valorar el cumplimiento del plan terapéutico: considerando atención por
otros servicios médicos que modifiquen fármacos con interacciones
terapéuticas…
 Valorar la eficacia del tratamiento:
 Intensidad del dolor; Funcionalidad; Grado de satisfacción.
 RETIRADA:
 Cuanto más - más lento; descenso de 20-50% dosis previa;
 El ensayo terapéutico con opiaceos NO es irreversible.
13
CUESTIONES PRÁCTICAS (DCNO)
JJBG 2016
ALGORITMO DE TRATAMIENTO CON
OPIOIDES EN DCNO
Paciente con dolor crónico no oncológico
Establecer necesidad de tratamiento
con opioides:
- Diagnóstico físico de la zona con dolor
- Haber agotado otros tratamientos
- Pruebas de imagen
- Evaluación psicológica de riesgo de
abuso y dependencia
Buscar
alternativa
analgésica
NO APTO
SÍ APTO
Pautar tratamiento opioide
Dosis inicial y titulación de la dosis
- Comenzar con dosis bajas
- Aumentar 20-25% cada visita hasta
dosis mínima eficaz
JJBG 2016 14
Analgesia adecuada
Mínimos efectos secundarios
Mejoría funcional
Continuar tratamiento opioide
Revisiones mensuales
Tratar efectos secundarios
Control de recetas
SÍ
SÍ
Valorar rotación
de opioides
NO
Analgesia adecuada
Actividad
Conductas
aberrantes
Conductas de abuso
VALORAR
ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE OPIOIDES
EN DCNO (II)
Disminución del dolor un 30% y/o
mejora de la funcionalidad un 30%
Mínimos efectos secundarios
Abandono del
tratamiento y
buscar
alternativa
analgésica
NO
Valoración eficacia analgésica
JJBG 2016 15
CLASIFICACIÓN DE LOS OPIOIDES
Opioides débiles
-Codeína
- Dihidrocodeína
-Dextropropoxifeno
-Tramadol
Opioides fuertes
- Morfina
- Oxicodona
- Oxicodona-naloxona
- Fentanilo
- Hidromorfona
- Metadona
- Tapentadol
- Petidina (meperidina)
Agonistas puros
-Codeína
-Dihidrocodeína
-Fentanilo
-Hidromorfona
-Metadona
-Morfina
-Oxicodona
-Petidina (meperidina)
-Tapentadol
-Tramadol
Agonistas parciales
- Buprenorfina
Agonistas-Antagonistas
- Pentazocina
Antagonistas completos
-Naloxona
-Naltrexona
World Health Organisation. Cancer pain relief, 2nd ed. Geneva: WHO; 1996.JJBG 2016 16
Agradecimientos
ferrer
MANEJO OPIOIDES
DESDE ATENCION PRIMARIA
JJBG 2016 17
“Es aquella asistencia o atención que se
ofrece de forma activa y continuada a los
pacientes con enfermedades avanzadas y
progresivas y que pretende aliviar el
sufrimiento y mejorar la calidad de vida,
tanto de los pacientes como de sus
familias, mediante una identificación
temprana y cuidadosa de los problemas
físicos, como el dolor, psicosociales y
espirituales.”
Enfoque holístico, integral y multidisciplinar.
JJBG 2016 18
DEFINICIÓN DE CUIDADOS PALIATIVOS
 Debe comprender medidas:
 Farmacológicas
 Psicoterapéuticas
 Rehabilitadoras
 Identificar:
 Si es posible, las causas desencadenantes para poder instaurar
un tratamiento etiológico.
Valorar tanto el tratamiento farmacológico
como no farmacológico.
JJBG 2016 19
ABORDAJE POR SÍNTOMAS
La vía preferente será la oral y,
si no es posible, la vía subcutánea
 Vía subcutánea:
 Uso de palomitas del 23/25, hacia abajo, en zonas de piel sana
de la parte superior del tórax y los brazos, con recambios cada 5-
8 días
 Uso preferente de fármacos hidrosolubles
 Posibilidad de infusión continua o en bolos
JJBG 2016 20
USO Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE
FÁRMACOS EN CUIDADOS PALIATIVOS
21
VÍA SUBCUTÁNEA:
FÁRMACOS E INDICACIONES
Síntomas Fármaco
Dolor
Ketorolaco (dolor somático) -1º escalón DI: 60-90 mg/24 horas
Tramadol -2º escalón
DI: 100-300 mg/24
horas
Cloruro mórfico -3º escalón DI: 5-10 mg/24 horas*
Dexametasona (coadyuvante) DI: 2-4 mg/día
N-butilbromuro de hioscina (cólico oclusión intestinal) DI: 60 mg/24 horas
Sedación
Cloruro mórfico DI: 5-10 mg/24 horas*
Midazolan Bolo inicial de 5-10 mg
Disnea
Cloruro mórfico DI: 5-10 mg/24 horas*
Dexametasona (disnea infiltración tumoral como coadyuvante) DI: 4-16 mg/día
Nauseas/
vómitos
Metoclopramida (origen periférico) DI: 30-60 mg/24 horas
Haloperidol (origen central, 2º opioides o metabólicas) DI: 1-3 mg/24 horas
Levopromacina (ocasionalmente) DI: 15 mg/ 24 horas
N-butilbromuro de hioscina (oclusión intestinal) DI: 60 mg/24 horas
DI: Dosis de inicio; *Dosis sin tratamiento previo
JJBG 2016
22
VÍA SUBCUTÁNEA:
FÁRMACOS E INDICACIONES
Síntomas Fármaco
Secreción respiratória
N-butilbromuro de hioscina DI: 60 mg/24 horasEstertores premortem
Espasmo vesical
Estado confusional
Haloperidol DI: 7,5-30 mg/24 horas
Midazolam Bolo inicial de 5-10 mg
Levopromazina DI: 15 mg/ 24 horas
Oclusión intestinal
Haloperidol DI: 3-5 mg/24 horas
Metoclopramida (estasis compresivo) DI: 30-60 mg/24 horas
Dexametasona (no quirúrgica) DI: 4-16 mg/día
Fiebre
Ketorolaco DI: 60-90 mg/24 horas
Dexametasona (fiebre sudoración terminal) DI: 4-16 mg/día
Convulsiones Midazolam Bolo inicial de 5-10 mg
Hipertensión endocraneal
Dexametasona DI: 4-16 mg/día
Mantenimiento. 2-4 mg/díaCompresión meular
Sd Vena Cava superior Dexametasona DI 6-10 mg/6-8 horas, reducir lentamente
DI: Dosis de inicio
JJBG 2016
Cuidados
Paliativos
23JJBG 2016
DOLOR
 Dolor nociceptivo:
 Debido a un daño o enfermedad en un
tejido.
 Dolor neuropático:
 El secundario a una lesión o enfermedad
en el sistema somatosensorial.
 Dolor visceral:
 Irradiado debido a lesión en víscera
hueca o no
 Dolor mixto:
 Coexisten dolor nociceptivo y
neuropático.
24
TIPOS DE DOLOR
JJBG 2016
"Experiencia sensitiva y emocional desagradable asociada a lesión tisular real o potencial o
descrita en términos de dicha lesión”.
International Asociation
for the Study of Pain (IASP)
 TIPO:
 LOCALIZACIÓN, DURACIÓN, IRRADIACIÓN
 PRESENTACIÓN
 BASAL
 IRRUPTIVO:
 Incidental:
 Volitivo (acción voluntaria)
 No volitivo (acción involuntaria)
 Procedimental (maniobra sobre el paciente)
 Espontáneo o idiopático
 INTENSIDAD:
 Escalas de valoración: EVA, ECV, EVN
JJBG 2016 25
VALORACIÓN DEL DOLOR
ESCALAS ANALÓGICAS VISUALES
JJBG 2016 26
ABORDAJEPORSÍNTOMAS:
DOLOR
JJBG 2016 27
Fármaco Dosis Comentarios
Morfina
Dosis inicial: 5-15 mg/4 h (liberación
rápida)
Se puede doblar la dosis nocturna (en
caso de dosis total diaria <90 mg/día)
- A los 7-15 días se puede pasar a liberación
retardada cada 12 horas.
- Dosis de rescate: 1/6 de la dosis total diaria
- Vía subcutánea: mitad de la dosis de la vía oral
Fentanilo
transdérmico
Dosis inicial: 25 mcg/48-72 h
- El aumento de temperatura incrementa su
absorción
Fentanilo oral
transmucoso
0,2-1,6 mg a demanda (duración de
acción: 15 min-4 h)
- Indicado en el dolor irruptivo
- La dosis de rescate no se calcula según las
dosis basales
Oxicodona Dosis inicial: 10 mg/12 h - Ajustar dosis en insuficiencia renal y hepática
Oxicodona rápida 4,5-18 mg a demanda - Indicado en el dolor irruptivo
Buprenorfina
- Vía transdérmica:
Dosis inicial: 35 mg/72-96 h
- Vía sublingual:
Dosis inicial 0,2 mg/8 h
- Los parches se pueden cortar para adecuar las
dosis
- Tiene techo terapéutico a 3,2 mg/día
Amitriptilina
Dosis inicial: 10-25 mg/día (dosis única
nocturna)
Dosis habitual: 50-150 mg/día
- Precaución en pacientes con arritmia y
cardiopatía isquémica
Gabapentina
Dosis inicial: 300 mg/día
Dosis habitual: 300 mg/8 h
- Incrementar 300 mg/día de manera
progresiva
- Reducir dosis en insuficiencia renal
Pregabalina
Dosis inicial: 50/8-24 h
Dosis habitual: 300-600 mg/día
- Incrementar semanalmente hasta dosis de
mantenimiento
- Reducir dosis en insuficiencia renal
Dexametasona
Vo, sc:
Compresión nerviosa y
HTE: 4-8 mg/12 h
Dolor nociceptivo: 2-4 mg/24 h
- El uso en pauta corta habitualmente no precisa
retirada gradual
JJBG 2016 28
ABORDAJE POR SÍNTOMAS: DOLOR
Tratamiento coadyuvante
Dolor
neuropático
Dolor
musculosquelético y
espasmos
musculares
Metástasis óseas
Ansiedad o
depresión
asociada al dolor
Amitriptilina
Imipramina
Desipramina
Gabapentina
Pregabalina
Duloxetina
Capsaicina
Lidocaína
Lidocaína
Capsaicina
Ciclobenzaprina
Baclofeno
Metocarbamol
AINE
Dexametasona
Bifosfonatos
endovenosos
Radioterapia
Quimioterapia
Radioisótopos
Benzodiazepinas
Antidepresivos (ISRS,
IRSN, trazodona)
Ejemplos
•Neuropatía diabética periférica
•Neuralgia post-herpética
•Neuralgia del trigémino
•Otras Neuropatías
•Otras neuralgias
Central
•Dolor neuropático post-ictus
•Siringomielia…
Síntomas comunes2
•Dolor Quemante, Lancinante…
•Parestesias, Disestesias
•Hipersensibilidad táctil, térmica…
Ejemplos
•Dolor por inflamación
•Dolor en una extremidad
después de una fractura
•Dolor articular en la artrosis
•Dolor post-operatorio visceral
Síntomas comunes2
•Fijo y continuo
•Agudo
•Pulsátil
Ejemplos
•Lumbalgia con radiculopatía
•Radiculopatía cervical
•Dolor oncológico
•Síndrome del túnel carpiano
•Otros atrapamientos nerviosos
•Otras radiculopatías
Dolor mixto
Dolor con componente
neuropático
y
Nociceptivo
(inflamatorio)
Dolor neuropático
Dolor desencadenado o causado
por una lesión o disfunción
primaria
del sistema nervioso
(central o periférico)1
Dolor nociceptivo
Dolor causado por
una lesión de los
tejidos corporales
(músculo-esquelético,
cutáneo o visceral)2
1. International Association for the Study of Pain (IASP). IASP Pain Terminology.
2. Raja y cols. En Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4ª Ed. 1999.;11-57 29JJBG 2016
30JJBG 2016
 Morfina, Hidromorfona, Oxicodona:
 Similar alivio del dolor y efectos adversos
 Fentanilo, Buprenorfina:
 Menos estreñimiento y peor perfil farmacocinético
 Metadona:
 Manejo complicado
 Opioides Transdérmicos vs Morfina oral
 No mayor eficacia
 Efectos secundarios
 Menos estreñimiento y retención urinaria
 Más náuseas, sudoración y diarrea.
 Alternativas a la vía oral:
 Vía SC (Principal alternativa a vía oral)
 Vía IV (Alternativa vía oral si no posible vía SC o si canalización
venosa previa)
 Vía TD (Principal alternativa no invasiva a vía oral)
JJBG 2016 31
RECOMENDACIONES DE LA EAPC
European Association For Palliative Care
 Presentaciones:
 Liberación rápida (MLR): administración cada 4 horas.
 Sevredol® 10 mg y 20 mg, Oramorph® (2-6 mg/ml (5 cc) y 20 mg/ml
gotas
 Liberación controlada (MLC): administración cada 12 horas
 MST Continus® 5-200 mg. Zomorph cápsulas 10, 30, 60 y 100 mg
 Parenteral: Cloruro mórfico Ampollas 1 %: 1 cc=10 mg. Ampollas
2 %: 1 cc=20 mg
 Inicio:
 Pacientes sin tratamiento previo de 2º escalón: 5 mg/4 h VO
 Pacientes con tratamiento previo de 2º escalón: 10 mg/4 h VO
 Rescates a demanda del paciente (10 % de dosis total diaria: 1/6)
 Posibilidad de inicio con morfina de liberación controlada/12 h
JJBG 2016 32
MORFINA
 Titulación:
 Al menos 24-48 horas: sumando los rescates
 Los incrementos de dosis tienen que ser significativos, 25-50%
dosis previa, teniendo en cuenta las dosis de rescates utilizadas.
 Con dosis estable pasar a MLC
 Rescates según nueva dosis total diaria (10% ó 1/6 de la dosis
total)
 Pérdida de vía oral
 Rotación a morfina SC/IV
 Fentanilo transdérmico.
JJBG 2016 33
MORFINA
 Fentanilo transdérmico (FTD)
Durogesic®, Matrifen®, Fendivia®, genéricos (12, 25, 50, 75, 100 µg/h)
 Inicio con 12-25 µg/h o dosis equianalgésica de morfina
 Cubrir las primeras 12 h
 Desaparición de efectos tras 12-17 h
 Rescates: Morfina de liberación normal o CFTM.
 Factor de conversión frente a morfina 1:2.
 100 mcg/h FTD equivalen a 200 mg/24 horas Morfina oral.
 Titular de 12-25 en 12-25 µg/h (ajuste dosis en 48-72h)
 Citrato de fentanilo transmucoso (CFTM)
Oral (Actiq®), Bucal (Effentora®), Sublingual (Abstral®), Nasal (Pecfent®, Instanyl®)
 Elección en el control del dolor irruptivo en pacientes tratados con
opioides potentes
 No relación con dosis basal
 Inicio con dosis menor y titular
JJBG 2016 34
FENTANILO
 Liberación normal: administrar cada 6 horas
 (Oxynorm® 5, 10 y 20 mg. Solución 1 y 10 mg/ml)
 Liberación controlada: administrar cada 12 horas.
 (Oxycontin® 10-80 mg)
 Presentaciones (Oxicodona/naloxona): cada 12 horas
 (Targin® 5/2,5, 10/5, 20/10 y 40/20 mg)
Inicio
 Targín® 10 mg/12 h
 Factor de conversión frente a morfina 1:2.
 10 mg de Oxycontin equivalen a 20 mg de Morfina oral
 Rescates con oxicodona, morfina o Citrato de Fentanilo
Transmucoso (CFTM)
JJBG 2016 35
OXICODONA
Oxicodona Naloxona
Agonista
↕
antagonista
Juntando los
antagonismos
Alcanzamos la
armonía perfecta
Heráclito
JJBG 2016 36
 Efectos similares al resto de agonistas µ
 Liberación prolongada: administrar una vez al día.
 Presentaciones: Jurnista® 4, 8, 16 y 32 mg
Inicio
 Paciente que no toma opioide: iniciar de 4-8 mg cada 24
h
 Factor de conversión respecto a morfina 1:5
 4 mg de Hidromorfona equivalen a 20 mg de Morfina
oral
 Rescates: Citrato de Fentanilo Transmucoso (CFTM) o
Morfina de Liberación rápida (MLR)
JJBG 2016 37
HIDROMORFONA
 Inicio: 50-100 mg /12 h
 Titulación: Subir 50 mg/12 h cada 48-72 h
 Dosis equianalgésica correspondiente
100 mg de tapentadol 30-40 mg de Morfina oral
 Rescates con oxicodona, morfina o Citrato de
Fentanilo Transmucoso (CFTM)
JJBG 2016 38
TAPENTALOL
 Agonista parcial
 Presentaciones
 Buprex® 0,2 mg
 Transdérmico (TD) Tanstec® Parches de 35, 52,5 y 70 µg/h
cada 72 horas
Inicio
 Con 17,5-35 μg/h o dosis equianalgésica de morfina
 Factor de conversión TD frente a morfina oral 1:1,7
 60 mg MFo/día Un parche de 35 μg/h
 Rescates con Citrato de Fentanilo Transmucoso
(CFTM) o Morfina de Liberación rápida (MLR)
 Titular de 35 en 35 μg/h
JJBG 2016 39
BUPRENORFINA
Cuidados
Paliativos
40JJBG 2016
DOLOR IRRUPTIVO
Exacerbación aguda del dolor de rápida aparición,
corta duración y de moderada a elevada intensidad
que sufre el paciente cuando presenta un dolor basal
estabilizado y controlado con opioides.
 TRATAMIENTO:
 Citrato de fentanilo transmucoso
 No relación con dosis basal: Hay ausencia de relación entre la
dosis adecuada y la dosis previa de opioide, precisa titular en
cada paciente, a partir de la dosis mínima
 Inicio con dosis más baja
 Opioides orales
 Formulaciones de liberación rápida
 En dolor irruptivo incidental
 10-16 % dosis basal (1/6 dosis total)
 Morfina subcutánea ó iv.
JJBG 2016 41
DOLOR IRRUPTIVO
 VIA ORAL
 Sulfato de morfina de liberación rápida, se presenta en forma de
comprimidos Sevredol ® comprimidos de 10 y 20 mg y en forma de
solución acuosa Oramorph® se presenta en unidosis de 10,20 y 100 mg y
en viales con 2mg/ml y 20 mg/ml.
 VIA SUBCUTANEA
 Cloruro mórfico ampollas al 1% con 1 cc ( 10 mg) y al 2% con 1 cc ( 20
mg).
 DOSIFICACIÓN
 La dosis de morfina para el tratamiento del dolor irruptivo es 1/6 de la
dosis de morfina u opioide equivalente administrada en 24 horas.
 A un paciente en tratamiento con morfina de liberación retardada (MST
continus ®) 120 mg/día, le correspondería una dosis de morfina de
rescate de 20 mg.
 En el caso de pacientes en tratamiento con otro opioide se realiza la
conversión de dosis equivalente a morfina:
 Un paciente en tratamiento con Fentanilo transdermico 100, dada que la
equivalencia con morfina oral es de 200 mg, la dosis de rescate de morfina que
le corresponde es 200: 6 = 30 mg.
JJBG 2016 42
DOLOR IRRUPTIVO MORFINA
JJBG 2016 43
 Al contrario que con la morfina no existe dosis de
rescate definida en función de la dosis del opioide
administrado como tratamiento basal, por lo que
habrá que titular en cada paciente la dosis idónea.
 En general se recomienda comenzar con la dosis
más baja y ante la falta de respuesta, administrar
una segunda dosis a los 30 minutos, si con esta
segunda dosis conseguimos el alivio del dolor, esa
será la dosis adecuada, de esta manera y con
aumentos progresivos de dosis se titulará la dosis
idónea para cada paciente.
JJBG 2016 44
DOLOR IRRUPTIVO FENTANILO
Titulación de la dosis efectiva de CFOT
DOLOR EPISÓDICO
CFOT, 200 mcg
Consumir la unidad en
15 minutos
30 minutos
Buena
respuesta
CFOT 200 mcg
Dosis eficaz
Insuficiente
respuesta
CFOT 200 mcg
Buena
respuesta
30 min.
Dosis en próximo episodio CFOT 400 mcg
JJBG 2016 45
46JJBG 2016
ASPECTOS A TENER EN CUENTA
DOLOR IRRUPTIVO
JJBG 2016 47
Cuidados
Paliativos
48JJBG 2016
DOLOR ÓSEO
Manejo en el tratamiento:
1. Escalera analgésica de la OMS. (AINE)
2. Adyuvantes
 Bifosfonatos: (mama, próstata, mieloma)
 Zolendronato: 4 mg IV en 15 min mensual
 Pamidronato: 60-90 mg IV en 2-4 h mensual
 Corticoides: Dexametaxona 4-6 mg/día
 Radioterapia.
JJBG 2016 49
DOLOR ÓSEO
Cuidados
Paliativos
50JJBG 2016
CONTROL EFECTOS
ADVERSOS
EFECTOS ADVERSOS OPIOIDES
http://actualizaciones.elmedicointeractivo.com/dcnoJJBG 2016 51
EFECTOS ADVERSOS OPIOIDES
http://actualizaciones.elmedicointeractivo.com/dcnoJJBG 2016 52
ABORDAJEPORSÍNTOMAS:
ESTREÑIMIENTO
53JJBG 2016
 Laxantes estimulantes peristaltismo:
 Senosidos (Pursenid® c:12 mg) 1-2 c/noche.
 Bisacodilo (Dulcolaxo® c:5 mg) 1-2 c/noche.
 Laxantes osmóticos:
 Lactulosa 15-30 ml/día
 Lactitol 15-30 ml/día
 Polietilenglicol:
 Sobres: (Movicol®) 1-2 sobres día
 Macrogol (Polietilenglicol)
 Bicarbonato sodico
 Cloruro sódico
 Cloruro potásico
JJBG 2016 54
LAXANTES
METILNALTREXONA (RELISTOR®)
 INDICACION: Tratamiento del estreñimiento
inducido por opioides en pacientes en tratamiento
paliativo cuando su respuesta a la terapia laxante
habitual no sea suficiente.
 MEC. ACCION:
 Antagonista de los receptores opioides mu periféricos.
 FORMA DE ADMINISTRACION:
 Vía subcutánea
 Muslos, abdomen, parte superior de los brazos
 Presentación:
 vial de 12 mg./0,6 ml, envases 1 vial, 7 viales.
JJBG 2016 55
METILNALTREXONA (RELISTOR®)
 POSOLOGIA:
 38-61 kg= 8 mg (0,4 ml)
 62-114 kg= 12 mg (0,6 ml)
 Pauta: 1 dosis a días alternos, si tras la dosis del día anterior no hay
deposición se puede administrar otra dosis.
 EFICACIA/SEGURIDAD
 Eficaz a corto plazo NNT 3 , desconocido en plazo > 2 semanas
 Eficacia con deposición a las 4 horas en el 48% y 60%.
 Solo existen datos de seguridad hasta 3 meses , en pacientes con
una esperanza de vida de 1-6 meses parece seguro
 EFECTOS SECUNDARIOS
Dolor abdominal 29 %, flatulencia 13%, nauseas 12%, mareos 7%, diarrea 6 %
 LUGAR EN LA TERAPEUTICA
 Alternativa como tratamiento de rescate en los que se sospeche que
el estreñimiento esta principalmente asociado al uso de opioides
JJBG 2016 56
Cuidados
Paliativos
57JJBG 2016
DOLOR NEUROPATICO
 Síntomas espontáneos (contínuos/paroxísticos):
 Dolor urente: sensación de quemazón.
 Dolor lancinante: sensación de dolor agudo de gran intensidad
restringido en el espacio a un punto concreto difícil de explicar o
definir.
 Dolor profundo: sensación de opresión que suele ser descrita
como sensación de que algo aprieta con mucha intensidad en el
interior.
 Los síntomas provocados:
 Alodinia: dolor provocado por un estímulo normalmente no
doloroso
 Hiperalgesia: respuesta exagerada frente a un estímulo;
normalmente dolorosa.
58
DIAGNÓSTICO, CUANTIFICACIÓN…
DOLOR NEUROPÁTICO
Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1).
JJBG 2016
ESCALERAANALGÉSICA
DOLORNEUROPÁTICO
59JJBG 2016
Antidepresivos tricíclicos.
 Gabapentina* o Pregabalina
 En el caso de pacientes no
respondedores o si existe alguna
contraindicación.
 Duloxetina o Venlafaxina
 Como la siguiente opción de
tratamiento.
Teniendo en cuenta la ausencia de ensayos comparativos, los
datos frente a placebo en cuanto a eficacia y seguridad, los
costes en el SNS y la existencia de dosis bajas de los
antidepresivos tricíclicos en España.
60
TRATAMIENTO DE PRIMERA ELECCIÓN
1. Malón LM. Gorricho J. Otano M. Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1).
2. Iskedjian M, Einarson TR, Walker J H, Jovey R, Moulin D. Anticonvulsants, Serotonin-Norepinephrine
Reuptake Inhibitors, and Tricyclic Antidepressants in Management of Neuropathic Pain: A Meta-Analysis
and Economic Evaluation [Technology report number 116]. Ottawa: Canadian Agency for Drugs and
Technologies in Health; 2009.
3. Neuropathic pain. The pharmacological manage- ment of neuropathic pain in adults in non-specialist
set- tings. NICE clinical guideline 96. www.nice.org.uk/ guidance/CG96 (accessed 23/08/2010).
JJBG 2016
 Amitriptilina:
 Dosis inicial. 10 a 25 mg por la noche.
 Incremento de dosis: incrementos semanales hasta efecto
deseado (2 semanas).
 Dosis media: 25 – 75 mg/día repartidos en 2-3 tomas o
nocturna.
 Recomendado: valorar ECG.
 Duloxetina:
 Dosis inicial. 30 mg/d.
 Dosis eficaz: 60 – 120 mg/d. genrealmente en dos tomas.
 Venlafaxina:
 Dosis inicial: 37,5 mg cada 12 horas.
 Incremento de dosis: cada 3 días o semanal hasta 75 – 225
mg/día. En 2-3 tomas.
61
COADYUVANTES: ANTICONVULSIVANTES
JJBG 2016
 Carbamacepina:
 Dosis inicial. 100 a 200 mg por la noche.
 Incremento de dosis: incrementos semanales de 100 mg/día.
 Dosis máxima: 1200 mg diarios en 3-4 tomas.
 Recomendado: control analítico; Na+; F. Hepática/Renal/Hemograma y niveles
plasmáticos
 Gabapentina:
 Dosis inicial. Día 1º: 300 mg noche. Día 2º: 300 mg c/12 h. Día 3º y
siguientes: 300 mg c/8 h.
 Incremento de dosis: cada 5-7 días, si el paciente tiene dolor, aumentar 300
mg la dosis diaria.
 Dosis máxima: 3600 mg diarios.
 Precauciones: las dosis deben ser reducidas en insuficiencia renal.
 Pregabalina:
 Dosis inicial: 75 mg cada 12 horas.
 Incremento de dosis: después de un intervalo de 3-7 días se incrementa a 150
mg cada 12 h.
 Dosis máxima: 300 mg cada 12 horas.
 Otros utilizados son:
 Oxcarbazepina, Lamotrigina, Fenitoína, Ácido valproico, Topiramato,
zonisamida y levetiracetam.
62
COADYUVANTES: ANTICONVULSIVANTES
JJBG 2016
OPIOIDES
 Tramadol:
 Ha mostrado eficacia en el tratamiento del dolor
neuropático. Su utilización puede estar limitada por los
efectos adversos, pero éstos son reversibles.
 Morfina:
 Posiblemente, la formulación oral y la de liberación
sostenida sean las más adecuadas y utilizadas para el
dolor neuropático.
 Oxicodona:
63JJBG 2016
Oxicodona Naloxona
Agonista
↕
antagonista
Juntando los
antagonismos
Alcanzamos la
armonía perfecta
Heráclito
JJBG 2016 64
TRATAMIENTO TÓPICO
 Capsaicina:
 Preparación tópica (0,025% y del 0,075%): 3 ó 4 aplicaciones
diarias.
 Parche de capsaicina 8% (14 x 20 cm), Qutenza®: Los parches
se mantendrán 30 minutos en los pies y 60 minutos en otras
localizaciones.
 Recomendaciones de uso.
 Lidocaina 5%: Apósito adhesivo: sobre la zona de
dolor mantenido 12 horas en 24 horas.
 Ha demostrado reducción del dolor y de la alodinia en el dolor
neuropático localizado.
65JJBG 2016
NUEVAS OPCIONES TERAPÉUTICAS
 Tapentadol:
 Analgésico de acción central que combina las propiedades
agonistas por el receptor opioide μ (MOR) y la inhibición de la
recaptación de noradrenalina (NRI), con una débil acción
inhibitoria de la recaptación de serotonina (5-HT).
 Su acción agonista-MOR y NRI contribuyen a sus efectos
analgésicos.
 La combinación de ambos mecanismos puede suponer una
eficiente estrategia en condiciones de dolor neuropático crónico.
 Dosificación Retard:
 Sin tratamiento con Opioide: iniciar con 50 mg/12 horas
 Con tratamiento opioide: tabla conversión 100 a 400 mg/día.
 Titulación con incremento de dosis 50 mg cada 3 días
 Preparados retard de: 50; 100; 150, 200;250 mg cada 12 horas.
 Efectos secundarios: como opioides clásicos (mejor tolerados por
su acción NRI)
66JJBG 2016
Cuidados
Paliativos
67JJBG 2016
ROTACIÓN DE OPIOIDES
ROTACIÓN DE OPIOIDES
Disminución eficacia
Efectos
secundarios
Rotación de
opioides
Aumento de
dosis
Torres Morera LM. Rev Soc Esp Dolor 2011; 18(5):283-290.
JJBG 2016 68
“Sustitución de un Opioide previo por otro con el objetivo
de obtener un equilibrio entre la analgesia y sus efectos
secundarios”.
 Indicación rotación de opioides:
 Control efectos secundarios: Estreñimiento, Vómitos, Neurotoxicidad
 Mal control del dolor
 Manejo:
 Respetar los ratios de conversión
 Ser conservador, reduciendo un 25-50 % de la dosis calculada.
 Si cambio de vía de administración con el mismo opioide o dolor
severo sin efectos secundarios no es necesaria la reducción.
 Pautar analgesia de rescate,
 Se recomienda utilizar el mismo opioide en forma de liberación rápida, en
general 5-15 % de la dosis total diaria.
 Monitorización del paciente
ROTACIÓN OPIOIDES
Gonzalez J. Med Clin (Barc) 2010;135 (13):617-622JJBG 2016 69
Conversión a morfina oral Ratio
Morfina oral x1
Morfina sbc x2
Morfina iv X 3
Oxicodona oral X 2
Hidromorfona oral X 5
Fentanilo TD X 2 (2.4)
Buprenorfina TD X 1,7
RATIOS DE CONVERSION DE OPIOIDES
JJBG 2016 70
ROTACIÓN DE OPIOIDES
Torres Morera LM. Tapentadol retard en el dolor crónico intenso. Rev Soc Esp Dolor 2011; 18(5):283-290.
JJBG 2016 71

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

Clase nº 12 anestesicos locales
Clase nº 12  anestesicos localesClase nº 12  anestesicos locales
Clase nº 12 anestesicos locales
RUSTICA
 
Corticoides
CorticoidesCorticoides
Corticoides
Macarena Valenzuela
 
Ieca
IecaIeca
Ieca
Beluu G.
 
Farmacología de opioides
Farmacología de opioidesFarmacología de opioides
Farmacología de opioides
Skarlett Guevara
 
Opioides
OpioidesOpioides
Alfa y betabloqueantes_actualizado-13
Alfa y betabloqueantes_actualizado-13Alfa y betabloqueantes_actualizado-13
Alfa y betabloqueantes_actualizado-13
Miguel Rodrifuez
 
Aines.
Aines. Aines.
Aines.
Beluu G.
 
Morfina, Tramadol, Meperidina
Morfina, Tramadol, MeperidinaMorfina, Tramadol, Meperidina
Morfina, Tramadol, Meperidina
Ilse Lucio
 
Analgesicos opioides
Analgesicos opioidesAnalgesicos opioides
Analgesicos opioides
Patricia Rosario Reyes
 
Antiinflamatorios no Esteroideos AINES (NSAID)
Antiinflamatorios no Esteroideos AINES (NSAID)Antiinflamatorios no Esteroideos AINES (NSAID)
Antiinflamatorios no Esteroideos AINES (NSAID)
Manuel Meléndez
 
Tema 8, 9 y 10 antagonismo farmacológico, fisiológico y químico
Tema 8, 9 y 10 antagonismo farmacológico, fisiológico y químicoTema 8, 9 y 10 antagonismo farmacológico, fisiológico y químico
Tema 8, 9 y 10 antagonismo farmacológico, fisiológico y químico
Anika Villaverde
 
Metronidazol
MetronidazolMetronidazol
Metronidazol
Hector Mendez
 
Acetaminofen
AcetaminofenAcetaminofen
Acetaminofen
MedicinaAnjos
 
Analgésicos
AnalgésicosAnalgésicos
Antiemeticos
AntiemeticosAntiemeticos
Antiemeticos
Beluu G.
 
Protectores de la mucosa gastrica
Protectores de la mucosa gastricaProtectores de la mucosa gastrica
Protectores de la mucosa gastrica
july alejandra cuellar murcia
 
Anticonvulsivantes
AnticonvulsivantesAnticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
Tamara Chávez
 
AINES
AINESAINES
AINES
Kale13
 
Betabloqueantes
BetabloqueantesBetabloqueantes
Betabloqueantes
Yeifer Jose Espinal
 
FARMACOS INOTROPICOS
FARMACOS INOTROPICOSFARMACOS INOTROPICOS
FARMACOS INOTROPICOS
Maria Victoria Padilla
 

La actualidad más candente (20)

Clase nº 12 anestesicos locales
Clase nº 12  anestesicos localesClase nº 12  anestesicos locales
Clase nº 12 anestesicos locales
 
Corticoides
CorticoidesCorticoides
Corticoides
 
Ieca
IecaIeca
Ieca
 
Farmacología de opioides
Farmacología de opioidesFarmacología de opioides
Farmacología de opioides
 
Opioides
OpioidesOpioides
Opioides
 
Alfa y betabloqueantes_actualizado-13
Alfa y betabloqueantes_actualizado-13Alfa y betabloqueantes_actualizado-13
Alfa y betabloqueantes_actualizado-13
 
Aines.
Aines. Aines.
Aines.
 
Morfina, Tramadol, Meperidina
Morfina, Tramadol, MeperidinaMorfina, Tramadol, Meperidina
Morfina, Tramadol, Meperidina
 
Analgesicos opioides
Analgesicos opioidesAnalgesicos opioides
Analgesicos opioides
 
Antiinflamatorios no Esteroideos AINES (NSAID)
Antiinflamatorios no Esteroideos AINES (NSAID)Antiinflamatorios no Esteroideos AINES (NSAID)
Antiinflamatorios no Esteroideos AINES (NSAID)
 
Tema 8, 9 y 10 antagonismo farmacológico, fisiológico y químico
Tema 8, 9 y 10 antagonismo farmacológico, fisiológico y químicoTema 8, 9 y 10 antagonismo farmacológico, fisiológico y químico
Tema 8, 9 y 10 antagonismo farmacológico, fisiológico y químico
 
Metronidazol
MetronidazolMetronidazol
Metronidazol
 
Acetaminofen
AcetaminofenAcetaminofen
Acetaminofen
 
Analgésicos
AnalgésicosAnalgésicos
Analgésicos
 
Antiemeticos
AntiemeticosAntiemeticos
Antiemeticos
 
Protectores de la mucosa gastrica
Protectores de la mucosa gastricaProtectores de la mucosa gastrica
Protectores de la mucosa gastrica
 
Anticonvulsivantes
AnticonvulsivantesAnticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
 
AINES
AINESAINES
AINES
 
Betabloqueantes
BetabloqueantesBetabloqueantes
Betabloqueantes
 
FARMACOS INOTROPICOS
FARMACOS INOTROPICOSFARMACOS INOTROPICOS
FARMACOS INOTROPICOS
 

Destacado

Guía clinica uso de opioides
Guía clinica uso de opioidesGuía clinica uso de opioides
Guía clinica uso de opioides
Centro de Salud El Greco
 
Rotacion de opioides octubre 2014
Rotacion de opioides  octubre 2014Rotacion de opioides  octubre 2014
Rotacion de opioides octubre 2014
docenciaaltopalancia
 
Rueda de conversión opioides
Rueda de conversión opioidesRueda de conversión opioides
Rotación de opioides
Rotación de opioidesRotación de opioides
Rotación de opioides
Mercedes Calleja
 
SEMINARIO Equianalgesia en opioides
SEMINARIO Equianalgesia en opioidesSEMINARIO Equianalgesia en opioides
SEMINARIO Equianalgesia en opioides
Sandru Acevedo MD
 
Dolor crónico no oncológico: tratamiento farmacológico
Dolor crónico no oncológico: tratamiento farmacológicoDolor crónico no oncológico: tratamiento farmacológico
Dolor crónico no oncológico: tratamiento farmacológico
Cadime Easp
 
Uso seguro de opioides en pacientes en situacion terminal
Uso seguro de opioides en pacientes en situacion terminalUso seguro de opioides en pacientes en situacion terminal
Uso seguro de opioides en pacientes en situacion terminal
Jose Luis Rocha Castilla
 
Opioides en Dolor Crónico No Oncológico
Opioides en Dolor Crónico No OncológicoOpioides en Dolor Crónico No Oncológico
Opioides en Dolor Crónico No Oncológico
Nora Izko
 
Rehabilitación Cardiaca: Cardiopatía Isquémica
Rehabilitación Cardiaca: Cardiopatía IsquémicaRehabilitación Cardiaca: Cardiopatía Isquémica
Rehabilitación Cardiaca: Cardiopatía Isquémica
Javier Blanquer
 
Analgesicos Opioides
Analgesicos Opioides Analgesicos Opioides
Analgesicos Opioides
Safia Naser
 
Manejo Del Dolor
Manejo Del DolorManejo Del Dolor
Manejo Del Dolor
precirujanos
 
Implementación de la GPC de uso seguro de opioides en situación terminal
Implementación de la GPC de uso seguro de opioides en situación terminalImplementación de la GPC de uso seguro de opioides en situación terminal
Implementación de la GPC de uso seguro de opioides en situación terminal
GuíaSalud
 
DOLOR CRONICO ONCOLOGICO. IV UPDATE DE ONCOLOGIA
DOLOR CRONICO ONCOLOGICO. IV UPDATE DE ONCOLOGIADOLOR CRONICO ONCOLOGICO. IV UPDATE DE ONCOLOGIA
DOLOR CRONICO ONCOLOGICO. IV UPDATE DE ONCOLOGIA
Rafael Trujillo Vílchez
 
Riesgo biológico primaria 1
Riesgo biológico primaria 1 Riesgo biológico primaria 1
Riesgo biológico primaria 1
Las Sesiones de San Blas
 
Manejo paciente respiratorio
Manejo paciente respiratorioManejo paciente respiratorio
Manejo paciente respiratorio
Las Sesiones de San Blas
 
via subcutanea uso en Atención Primaria
via subcutanea uso en Atención Primariavia subcutanea uso en Atención Primaria
via subcutanea uso en Atención Primaria
Javier Blanquer
 
Fentanylo
FentanyloFentanylo
Fentanylo
matosunt27
 
Opioides, analgesia y tratamiento del dolor
Opioides, analgesia y tratamiento del dolorOpioides, analgesia y tratamiento del dolor
Opioides, analgesia y tratamiento del dolor
J. Samuel Núñez
 
Tratamiento del dolor cronico
Tratamiento del dolor cronicoTratamiento del dolor cronico
Tratamiento del dolor cronico
Calidad de Vida - Huancayo
 
Fentanyl
FentanylFentanyl
Fentanyl
Luneza Zapata
 

Destacado (20)

Guía clinica uso de opioides
Guía clinica uso de opioidesGuía clinica uso de opioides
Guía clinica uso de opioides
 
Rotacion de opioides octubre 2014
Rotacion de opioides  octubre 2014Rotacion de opioides  octubre 2014
Rotacion de opioides octubre 2014
 
Rueda de conversión opioides
Rueda de conversión opioidesRueda de conversión opioides
Rueda de conversión opioides
 
Rotación de opioides
Rotación de opioidesRotación de opioides
Rotación de opioides
 
SEMINARIO Equianalgesia en opioides
SEMINARIO Equianalgesia en opioidesSEMINARIO Equianalgesia en opioides
SEMINARIO Equianalgesia en opioides
 
Dolor crónico no oncológico: tratamiento farmacológico
Dolor crónico no oncológico: tratamiento farmacológicoDolor crónico no oncológico: tratamiento farmacológico
Dolor crónico no oncológico: tratamiento farmacológico
 
Uso seguro de opioides en pacientes en situacion terminal
Uso seguro de opioides en pacientes en situacion terminalUso seguro de opioides en pacientes en situacion terminal
Uso seguro de opioides en pacientes en situacion terminal
 
Opioides en Dolor Crónico No Oncológico
Opioides en Dolor Crónico No OncológicoOpioides en Dolor Crónico No Oncológico
Opioides en Dolor Crónico No Oncológico
 
Rehabilitación Cardiaca: Cardiopatía Isquémica
Rehabilitación Cardiaca: Cardiopatía IsquémicaRehabilitación Cardiaca: Cardiopatía Isquémica
Rehabilitación Cardiaca: Cardiopatía Isquémica
 
Analgesicos Opioides
Analgesicos Opioides Analgesicos Opioides
Analgesicos Opioides
 
Manejo Del Dolor
Manejo Del DolorManejo Del Dolor
Manejo Del Dolor
 
Implementación de la GPC de uso seguro de opioides en situación terminal
Implementación de la GPC de uso seguro de opioides en situación terminalImplementación de la GPC de uso seguro de opioides en situación terminal
Implementación de la GPC de uso seguro de opioides en situación terminal
 
DOLOR CRONICO ONCOLOGICO. IV UPDATE DE ONCOLOGIA
DOLOR CRONICO ONCOLOGICO. IV UPDATE DE ONCOLOGIADOLOR CRONICO ONCOLOGICO. IV UPDATE DE ONCOLOGIA
DOLOR CRONICO ONCOLOGICO. IV UPDATE DE ONCOLOGIA
 
Riesgo biológico primaria 1
Riesgo biológico primaria 1 Riesgo biológico primaria 1
Riesgo biológico primaria 1
 
Manejo paciente respiratorio
Manejo paciente respiratorioManejo paciente respiratorio
Manejo paciente respiratorio
 
via subcutanea uso en Atención Primaria
via subcutanea uso en Atención Primariavia subcutanea uso en Atención Primaria
via subcutanea uso en Atención Primaria
 
Fentanylo
FentanyloFentanylo
Fentanylo
 
Opioides, analgesia y tratamiento del dolor
Opioides, analgesia y tratamiento del dolorOpioides, analgesia y tratamiento del dolor
Opioides, analgesia y tratamiento del dolor
 
Tratamiento del dolor cronico
Tratamiento del dolor cronicoTratamiento del dolor cronico
Tratamiento del dolor cronico
 
Fentanyl
FentanylFentanyl
Fentanyl
 

Similar a Dolor manejo opioides 2016

II Jornada Farmacoterapia 2015 DAO- Opioides en dolor crónico no oncológico- ...
II Jornada Farmacoterapia 2015 DAO- Opioides en dolor crónico no oncológico- ...II Jornada Farmacoterapia 2015 DAO- Opioides en dolor crónico no oncológico- ...
II Jornada Farmacoterapia 2015 DAO- Opioides en dolor crónico no oncológico- ...
FarmaMadridAP Apellidos
 
Opiáceos en el dolor crónico no oncológico (DCNO)
Opiáceos en el dolor crónico no oncológico (DCNO)Opiáceos en el dolor crónico no oncológico (DCNO)
Opiáceos en el dolor crónico no oncológico (DCNO)
Centro de Salud El Greco
 
Taller opioides dolor crónico no oncológico
Taller opioides dolor crónico no oncológicoTaller opioides dolor crónico no oncológico
Taller opioides dolor crónico no oncológico
Las Sesiones de San Blas
 
Sedacio gener 20
Sedacio gener 20Sedacio gener 20
Sedacio gener 20
Docencia Calvià
 
Fases del tratamiento de la depresión
Fases del tratamiento de la depresiónFases del tratamiento de la depresión
Fases del tratamiento de la depresión
Javier Blanquer
 
Dolor no oncológico.pptx
Dolor no oncológico.pptxDolor no oncológico.pptx
Dolor no oncológico.pptx
RobertoSoto105040
 
TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLOGICO
TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLOGICOTRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLOGICO
TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLOGICO
Paloma Valdeiglesias Abarca
 
(2022-04-05) Abordaje del paciente terminal desde AP (PPT).pptx
(2022-04-05) Abordaje del paciente terminal desde AP (PPT).pptx(2022-04-05) Abordaje del paciente terminal desde AP (PPT).pptx
(2022-04-05) Abordaje del paciente terminal desde AP (PPT).pptx
UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
CUIDADO RESPIRATORIO TERMINAL
CUIDADO RESPIRATORIO TERMINALCUIDADO RESPIRATORIO TERMINAL
CUIDADO RESPIRATORIO TERMINAL
LilianaNolasco1
 
Opioides tardesterap2014
Opioides tardesterap2014Opioides tardesterap2014
Opioides tardesterap2014
marasempere
 
20161104 bolcan vol8_n2_opioidesmaores_dcno_sept2016
20161104 bolcan vol8_n2_opioidesmaores_dcno_sept201620161104 bolcan vol8_n2_opioidesmaores_dcno_sept2016
20161104 bolcan vol8_n2_opioidesmaores_dcno_sept2016
juan luis delgadoestévez
 
Dolor y cuidados paliativos oncologicos.
Dolor y cuidados paliativos oncologicos.Dolor y cuidados paliativos oncologicos.
Dolor y cuidados paliativos oncologicos.
NatalyAvilaCadena
 
Benzodizepinas
BenzodizepinasBenzodizepinas
Benzodizepinas
Juan Larrañaga
 
Analgesicos Opioides
Analgesicos OpioidesAnalgesicos Opioides
Analgesicos Opioides
Universidad de Los Andes
 
Tratamiento farmacológico de la esquizofrenia
Tratamiento farmacológico de la esquizofreniaTratamiento farmacológico de la esquizofrenia
Tratamiento farmacológico de la esquizofrenia
Cynthia Aguilar
 
Mitos bzd
Mitos bzdMitos bzd
Mitos bzd
PaezJoseM
 
Mitos bzd
Mitos bzdMitos bzd
Mitos bzd
PaezJoseM
 
Enfermería del envejecimiento
Enfermería del envejecimientoEnfermería del envejecimiento
Enfermería del envejecimiento
joseangelblancocampos
 
Tratamiento Farmacologico y Psicologico del Tabaquismo
Tratamiento Farmacologico y Psicologico del TabaquismoTratamiento Farmacologico y Psicologico del Tabaquismo
Tratamiento Farmacologico y Psicologico del Tabaquismo
Antoni Baena
 
SEDACIÓN PALIATIVA-------------------------
SEDACIÓN PALIATIVA-------------------------SEDACIÓN PALIATIVA-------------------------
SEDACIÓN PALIATIVA-------------------------
isaacgomez82
 

Similar a Dolor manejo opioides 2016 (20)

II Jornada Farmacoterapia 2015 DAO- Opioides en dolor crónico no oncológico- ...
II Jornada Farmacoterapia 2015 DAO- Opioides en dolor crónico no oncológico- ...II Jornada Farmacoterapia 2015 DAO- Opioides en dolor crónico no oncológico- ...
II Jornada Farmacoterapia 2015 DAO- Opioides en dolor crónico no oncológico- ...
 
Opiáceos en el dolor crónico no oncológico (DCNO)
Opiáceos en el dolor crónico no oncológico (DCNO)Opiáceos en el dolor crónico no oncológico (DCNO)
Opiáceos en el dolor crónico no oncológico (DCNO)
 
Taller opioides dolor crónico no oncológico
Taller opioides dolor crónico no oncológicoTaller opioides dolor crónico no oncológico
Taller opioides dolor crónico no oncológico
 
Sedacio gener 20
Sedacio gener 20Sedacio gener 20
Sedacio gener 20
 
Fases del tratamiento de la depresión
Fases del tratamiento de la depresiónFases del tratamiento de la depresión
Fases del tratamiento de la depresión
 
Dolor no oncológico.pptx
Dolor no oncológico.pptxDolor no oncológico.pptx
Dolor no oncológico.pptx
 
TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLOGICO
TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLOGICOTRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLOGICO
TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLOGICO
 
(2022-04-05) Abordaje del paciente terminal desde AP (PPT).pptx
(2022-04-05) Abordaje del paciente terminal desde AP (PPT).pptx(2022-04-05) Abordaje del paciente terminal desde AP (PPT).pptx
(2022-04-05) Abordaje del paciente terminal desde AP (PPT).pptx
 
CUIDADO RESPIRATORIO TERMINAL
CUIDADO RESPIRATORIO TERMINALCUIDADO RESPIRATORIO TERMINAL
CUIDADO RESPIRATORIO TERMINAL
 
Opioides tardesterap2014
Opioides tardesterap2014Opioides tardesterap2014
Opioides tardesterap2014
 
20161104 bolcan vol8_n2_opioidesmaores_dcno_sept2016
20161104 bolcan vol8_n2_opioidesmaores_dcno_sept201620161104 bolcan vol8_n2_opioidesmaores_dcno_sept2016
20161104 bolcan vol8_n2_opioidesmaores_dcno_sept2016
 
Dolor y cuidados paliativos oncologicos.
Dolor y cuidados paliativos oncologicos.Dolor y cuidados paliativos oncologicos.
Dolor y cuidados paliativos oncologicos.
 
Benzodizepinas
BenzodizepinasBenzodizepinas
Benzodizepinas
 
Analgesicos Opioides
Analgesicos OpioidesAnalgesicos Opioides
Analgesicos Opioides
 
Tratamiento farmacológico de la esquizofrenia
Tratamiento farmacológico de la esquizofreniaTratamiento farmacológico de la esquizofrenia
Tratamiento farmacológico de la esquizofrenia
 
Mitos bzd
Mitos bzdMitos bzd
Mitos bzd
 
Mitos bzd
Mitos bzdMitos bzd
Mitos bzd
 
Enfermería del envejecimiento
Enfermería del envejecimientoEnfermería del envejecimiento
Enfermería del envejecimiento
 
Tratamiento Farmacologico y Psicologico del Tabaquismo
Tratamiento Farmacologico y Psicologico del TabaquismoTratamiento Farmacologico y Psicologico del Tabaquismo
Tratamiento Farmacologico y Psicologico del Tabaquismo
 
SEDACIÓN PALIATIVA-------------------------
SEDACIÓN PALIATIVA-------------------------SEDACIÓN PALIATIVA-------------------------
SEDACIÓN PALIATIVA-------------------------
 

Más de Javier Blanquer

Enfermedad Renal Cronica. manejo atención primaria
Enfermedad Renal Cronica. manejo atención primariaEnfermedad Renal Cronica. manejo atención primaria
Enfermedad Renal Cronica. manejo atención primaria
Javier Blanquer
 
Sesión-Hernias Abdominales manejo desde Atención Primaria
Sesión-Hernias Abdominales  manejo desde Atención PrimariaSesión-Hernias Abdominales  manejo desde Atención Primaria
Sesión-Hernias Abdominales manejo desde Atención Primaria
Javier Blanquer
 
Dermatoscopia Lo Básico
Dermatoscopia Lo Básico Dermatoscopia Lo Básico
Dermatoscopia Lo Básico
Javier Blanquer
 
PrimerosAuxilios San Blas 2023
PrimerosAuxilios San Blas 2023 PrimerosAuxilios San Blas 2023
PrimerosAuxilios San Blas 2023
Javier Blanquer
 
Insuficiencia Renal
Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal
Insuficiencia Renal
Javier Blanquer
 
PROGRAMA Insuficiencia Cardiaca
PROGRAMA Insuficiencia CardiacaPROGRAMA Insuficiencia Cardiaca
PROGRAMA Insuficiencia Cardiaca
Javier Blanquer
 
Gestión Para la Transformación de la Atención Primaria
Gestión Para la Transformación de la Atención PrimariaGestión Para la Transformación de la Atención Primaria
Gestión Para la Transformación de la Atención Primaria
Javier Blanquer
 
DIABETES MELLITUS COMO LO HACEMOS
DIABETES MELLITUS COMO LO HACEMOSDIABETES MELLITUS COMO LO HACEMOS
DIABETES MELLITUS COMO LO HACEMOS
Javier Blanquer
 
Nuevos Fármacos Nueva indicación Insuficiencia Cardiaca
Nuevos Fármacos Nueva indicación Insuficiencia CardiacaNuevos Fármacos Nueva indicación Insuficiencia Cardiaca
Nuevos Fármacos Nueva indicación Insuficiencia Cardiaca
Javier Blanquer
 
Procedimiento Eutanasia
Procedimiento EutanasiaProcedimiento Eutanasia
Procedimiento Eutanasia
Javier Blanquer
 
Diagnostico-Insuficiencia Cardiaca
Diagnostico-Insuficiencia Cardiaca Diagnostico-Insuficiencia Cardiaca
Diagnostico-Insuficiencia Cardiaca
Javier Blanquer
 
Diabetes e Insuficiencia Cardíaca
Diabetes e Insuficiencia CardíacaDiabetes e Insuficiencia Cardíaca
Diabetes e Insuficiencia Cardíaca
Javier Blanquer
 
GVA+SAlut
GVA+SAlutGVA+SAlut
GVA+SAlut
Javier Blanquer
 
Sesión-Imágenes 2022-2
Sesión-Imágenes 2022-2Sesión-Imágenes 2022-2
Sesión-Imágenes 2022-2
Javier Blanquer
 
Sesiónes por la imágen
Sesiónes por la imágenSesiónes por la imágen
Sesiónes por la imágen
Javier Blanquer
 
Cribado Cancer Cuello Cervix.pdf
Cribado Cancer Cuello Cervix.pdfCribado Cancer Cuello Cervix.pdf
Cribado Cancer Cuello Cervix.pdf
Javier Blanquer
 
Sesión-MAPA.pptx
Sesión-MAPA.pptxSesión-MAPA.pptx
Sesión-MAPA.pptx
Javier Blanquer
 
RETOMANDO LOS PROGRAMAS DE SALUD
RETOMANDO LOS PROGRAMAS DE SALUDRETOMANDO LOS PROGRAMAS DE SALUD
RETOMANDO LOS PROGRAMAS DE SALUD
Javier Blanquer
 
Event vlc health ecosystem 26112020 vdef
Event vlc health ecosystem 26112020 vdefEvent vlc health ecosystem 26112020 vdef
Event vlc health ecosystem 26112020 vdef
Javier Blanquer
 
Docencia virtual san blas
Docencia virtual san blasDocencia virtual san blas
Docencia virtual san blas
Javier Blanquer
 

Más de Javier Blanquer (20)

Enfermedad Renal Cronica. manejo atención primaria
Enfermedad Renal Cronica. manejo atención primariaEnfermedad Renal Cronica. manejo atención primaria
Enfermedad Renal Cronica. manejo atención primaria
 
Sesión-Hernias Abdominales manejo desde Atención Primaria
Sesión-Hernias Abdominales  manejo desde Atención PrimariaSesión-Hernias Abdominales  manejo desde Atención Primaria
Sesión-Hernias Abdominales manejo desde Atención Primaria
 
Dermatoscopia Lo Básico
Dermatoscopia Lo Básico Dermatoscopia Lo Básico
Dermatoscopia Lo Básico
 
PrimerosAuxilios San Blas 2023
PrimerosAuxilios San Blas 2023 PrimerosAuxilios San Blas 2023
PrimerosAuxilios San Blas 2023
 
Insuficiencia Renal
Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal
Insuficiencia Renal
 
PROGRAMA Insuficiencia Cardiaca
PROGRAMA Insuficiencia CardiacaPROGRAMA Insuficiencia Cardiaca
PROGRAMA Insuficiencia Cardiaca
 
Gestión Para la Transformación de la Atención Primaria
Gestión Para la Transformación de la Atención PrimariaGestión Para la Transformación de la Atención Primaria
Gestión Para la Transformación de la Atención Primaria
 
DIABETES MELLITUS COMO LO HACEMOS
DIABETES MELLITUS COMO LO HACEMOSDIABETES MELLITUS COMO LO HACEMOS
DIABETES MELLITUS COMO LO HACEMOS
 
Nuevos Fármacos Nueva indicación Insuficiencia Cardiaca
Nuevos Fármacos Nueva indicación Insuficiencia CardiacaNuevos Fármacos Nueva indicación Insuficiencia Cardiaca
Nuevos Fármacos Nueva indicación Insuficiencia Cardiaca
 
Procedimiento Eutanasia
Procedimiento EutanasiaProcedimiento Eutanasia
Procedimiento Eutanasia
 
Diagnostico-Insuficiencia Cardiaca
Diagnostico-Insuficiencia Cardiaca Diagnostico-Insuficiencia Cardiaca
Diagnostico-Insuficiencia Cardiaca
 
Diabetes e Insuficiencia Cardíaca
Diabetes e Insuficiencia CardíacaDiabetes e Insuficiencia Cardíaca
Diabetes e Insuficiencia Cardíaca
 
GVA+SAlut
GVA+SAlutGVA+SAlut
GVA+SAlut
 
Sesión-Imágenes 2022-2
Sesión-Imágenes 2022-2Sesión-Imágenes 2022-2
Sesión-Imágenes 2022-2
 
Sesiónes por la imágen
Sesiónes por la imágenSesiónes por la imágen
Sesiónes por la imágen
 
Cribado Cancer Cuello Cervix.pdf
Cribado Cancer Cuello Cervix.pdfCribado Cancer Cuello Cervix.pdf
Cribado Cancer Cuello Cervix.pdf
 
Sesión-MAPA.pptx
Sesión-MAPA.pptxSesión-MAPA.pptx
Sesión-MAPA.pptx
 
RETOMANDO LOS PROGRAMAS DE SALUD
RETOMANDO LOS PROGRAMAS DE SALUDRETOMANDO LOS PROGRAMAS DE SALUD
RETOMANDO LOS PROGRAMAS DE SALUD
 
Event vlc health ecosystem 26112020 vdef
Event vlc health ecosystem 26112020 vdefEvent vlc health ecosystem 26112020 vdef
Event vlc health ecosystem 26112020 vdef
 
Docencia virtual san blas
Docencia virtual san blasDocencia virtual san blas
Docencia virtual san blas
 

Último

Valoración nutricional del paciente oncológico
Valoración nutricional del paciente oncológicoValoración nutricional del paciente oncológico
Valoración nutricional del paciente oncológico
JavierGonzalezdeDios
 
TRIAGE EN DESASTRES Y SU APLICACIÓN.pptx
TRIAGE EN DESASTRES Y SU APLICACIÓN.pptxTRIAGE EN DESASTRES Y SU APLICACIÓN.pptx
TRIAGE EN DESASTRES Y SU APLICACIÓN.pptx
saraacuna1
 
VENTILACION MECANICA: MODOS VENTILATORIOS.pptx
VENTILACION MECANICA: MODOS VENTILATORIOS.pptxVENTILACION MECANICA: MODOS VENTILATORIOS.pptx
VENTILACION MECANICA: MODOS VENTILATORIOS.pptx
Vaneska Suarez
 
Hazte socio de la Sociedad Española de Cardiología
Hazte socio de la Sociedad Española de CardiologíaHazte socio de la Sociedad Española de Cardiología
Hazte socio de la Sociedad Española de Cardiología
Sociedad Española de Cardiología
 
Impacto de los azúcares en el cuerpo humano
Impacto de los azúcares en el cuerpo humanoImpacto de los azúcares en el cuerpo humano
Impacto de los azúcares en el cuerpo humano
AndreaCanacho
 
Pòster "Escara necrótica de aparición súbita en un lactante. Caso clínico".
Pòster "Escara necrótica de aparición súbita en un lactante. Caso clínico".Pòster "Escara necrótica de aparición súbita en un lactante. Caso clínico".
Pòster "Escara necrótica de aparición súbita en un lactante. Caso clínico".
Badalona Serveis Assistencials
 
EL CÁNCER, ¿QUÉ ES?, TIPOS, ESTADÍSTICAS, CONCLUSIONES
EL CÁNCER, ¿QUÉ ES?, TIPOS, ESTADÍSTICAS, CONCLUSIONESEL CÁNCER, ¿QUÉ ES?, TIPOS, ESTADÍSTICAS, CONCLUSIONES
EL CÁNCER, ¿QUÉ ES?, TIPOS, ESTADÍSTICAS, CONCLUSIONES
Mariemejia3
 
plan de contingencia del ministerio publico del peru.ppt
plan de contingencia del ministerio publico del peru.pptplan de contingencia del ministerio publico del peru.ppt
plan de contingencia del ministerio publico del peru.ppt
RapaPedroEdson
 
Patologia de la oftalmologia (parpados).ppt
Patologia de la oftalmologia (parpados).pptPatologia de la oftalmologia (parpados).ppt
Patologia de la oftalmologia (parpados).ppt
SebastianCoba2
 
mi comunidad (sector Monterrey) Poste blanco
mi comunidad (sector Monterrey) Poste blancomi comunidad (sector Monterrey) Poste blanco
mi comunidad (sector Monterrey) Poste blanco
Silvana nicolle Murillo tejeda
 
Hepatopatías - Grupo Osiris Urbano..pdf
Hepatopatías - Grupo Osiris Urbano..pdfHepatopatías - Grupo Osiris Urbano..pdf
Hepatopatías - Grupo Osiris Urbano..pdf
FabiannyMartinez1
 
¿Qué entendemos por salud mental? ¿Cómo se construye?
¿Qué entendemos por salud mental? ¿Cómo se construye?¿Qué entendemos por salud mental? ¿Cómo se construye?
¿Qué entendemos por salud mental? ¿Cómo se construye?
CRISTINA
 
MANUAL DE SEGURIDAD PACIENTE MSP ECUADORptx
MANUAL DE SEGURIDAD PACIENTE MSP ECUADORptxMANUAL DE SEGURIDAD PACIENTE MSP ECUADORptx
MANUAL DE SEGURIDAD PACIENTE MSP ECUADORptx
KevinOrdoez27
 
Enfermedad de Hipertensión Arterial .pptx
Enfermedad de Hipertensión Arterial .pptxEnfermedad de Hipertensión Arterial .pptx
Enfermedad de Hipertensión Arterial .pptx
daianagc30
 
Alergia a la vitamina B12 y la anemia perniciosa
Alergia a la vitamina B12 y la anemia perniciosaAlergia a la vitamina B12 y la anemia perniciosa
Alergia a la vitamina B12 y la anemia perniciosa
gabriellaochoa1
 
Tipos de Intoxicaciones que puede tener el servicio humano
Tipos de Intoxicaciones que puede tener el servicio humanoTipos de Intoxicaciones que puede tener el servicio humano
Tipos de Intoxicaciones que puede tener el servicio humano
Benny415498
 
NOM-022-SSA3-2012 INSTITUYE LA TERAPIA DE INFUSION
NOM-022-SSA3-2012 INSTITUYE LA  TERAPIA DE INFUSIONNOM-022-SSA3-2012 INSTITUYE LA  TERAPIA DE INFUSION
NOM-022-SSA3-2012 INSTITUYE LA TERAPIA DE INFUSION
majesato2020
 
SEMIOLOGIA MEDICA - Escuela deMedicina Dr Witremundo Torrealba 2024
SEMIOLOGIA MEDICA - Escuela deMedicina Dr Witremundo Torrealba 2024SEMIOLOGIA MEDICA - Escuela deMedicina Dr Witremundo Torrealba 2024
SEMIOLOGIA MEDICA - Escuela deMedicina Dr Witremundo Torrealba 2024
Carmelo Gallardo
 
atlas biomagnetismo pares biomagneticos pdf
atlas biomagnetismo pares biomagneticos pdfatlas biomagnetismo pares biomagneticos pdf
atlas biomagnetismo pares biomagneticos pdf
bellwitch87
 
Enfermedad de wilson - trabajo de informática 2024-I
Enfermedad de wilson - trabajo de informática 2024-IEnfermedad de wilson - trabajo de informática 2024-I
Enfermedad de wilson - trabajo de informática 2024-I
LucianoAndrePlasenci
 

Último (20)

Valoración nutricional del paciente oncológico
Valoración nutricional del paciente oncológicoValoración nutricional del paciente oncológico
Valoración nutricional del paciente oncológico
 
TRIAGE EN DESASTRES Y SU APLICACIÓN.pptx
TRIAGE EN DESASTRES Y SU APLICACIÓN.pptxTRIAGE EN DESASTRES Y SU APLICACIÓN.pptx
TRIAGE EN DESASTRES Y SU APLICACIÓN.pptx
 
VENTILACION MECANICA: MODOS VENTILATORIOS.pptx
VENTILACION MECANICA: MODOS VENTILATORIOS.pptxVENTILACION MECANICA: MODOS VENTILATORIOS.pptx
VENTILACION MECANICA: MODOS VENTILATORIOS.pptx
 
Hazte socio de la Sociedad Española de Cardiología
Hazte socio de la Sociedad Española de CardiologíaHazte socio de la Sociedad Española de Cardiología
Hazte socio de la Sociedad Española de Cardiología
 
Impacto de los azúcares en el cuerpo humano
Impacto de los azúcares en el cuerpo humanoImpacto de los azúcares en el cuerpo humano
Impacto de los azúcares en el cuerpo humano
 
Pòster "Escara necrótica de aparición súbita en un lactante. Caso clínico".
Pòster "Escara necrótica de aparición súbita en un lactante. Caso clínico".Pòster "Escara necrótica de aparición súbita en un lactante. Caso clínico".
Pòster "Escara necrótica de aparición súbita en un lactante. Caso clínico".
 
EL CÁNCER, ¿QUÉ ES?, TIPOS, ESTADÍSTICAS, CONCLUSIONES
EL CÁNCER, ¿QUÉ ES?, TIPOS, ESTADÍSTICAS, CONCLUSIONESEL CÁNCER, ¿QUÉ ES?, TIPOS, ESTADÍSTICAS, CONCLUSIONES
EL CÁNCER, ¿QUÉ ES?, TIPOS, ESTADÍSTICAS, CONCLUSIONES
 
plan de contingencia del ministerio publico del peru.ppt
plan de contingencia del ministerio publico del peru.pptplan de contingencia del ministerio publico del peru.ppt
plan de contingencia del ministerio publico del peru.ppt
 
Patologia de la oftalmologia (parpados).ppt
Patologia de la oftalmologia (parpados).pptPatologia de la oftalmologia (parpados).ppt
Patologia de la oftalmologia (parpados).ppt
 
mi comunidad (sector Monterrey) Poste blanco
mi comunidad (sector Monterrey) Poste blancomi comunidad (sector Monterrey) Poste blanco
mi comunidad (sector Monterrey) Poste blanco
 
Hepatopatías - Grupo Osiris Urbano..pdf
Hepatopatías - Grupo Osiris Urbano..pdfHepatopatías - Grupo Osiris Urbano..pdf
Hepatopatías - Grupo Osiris Urbano..pdf
 
¿Qué entendemos por salud mental? ¿Cómo se construye?
¿Qué entendemos por salud mental? ¿Cómo se construye?¿Qué entendemos por salud mental? ¿Cómo se construye?
¿Qué entendemos por salud mental? ¿Cómo se construye?
 
MANUAL DE SEGURIDAD PACIENTE MSP ECUADORptx
MANUAL DE SEGURIDAD PACIENTE MSP ECUADORptxMANUAL DE SEGURIDAD PACIENTE MSP ECUADORptx
MANUAL DE SEGURIDAD PACIENTE MSP ECUADORptx
 
Enfermedad de Hipertensión Arterial .pptx
Enfermedad de Hipertensión Arterial .pptxEnfermedad de Hipertensión Arterial .pptx
Enfermedad de Hipertensión Arterial .pptx
 
Alergia a la vitamina B12 y la anemia perniciosa
Alergia a la vitamina B12 y la anemia perniciosaAlergia a la vitamina B12 y la anemia perniciosa
Alergia a la vitamina B12 y la anemia perniciosa
 
Tipos de Intoxicaciones que puede tener el servicio humano
Tipos de Intoxicaciones que puede tener el servicio humanoTipos de Intoxicaciones que puede tener el servicio humano
Tipos de Intoxicaciones que puede tener el servicio humano
 
NOM-022-SSA3-2012 INSTITUYE LA TERAPIA DE INFUSION
NOM-022-SSA3-2012 INSTITUYE LA  TERAPIA DE INFUSIONNOM-022-SSA3-2012 INSTITUYE LA  TERAPIA DE INFUSION
NOM-022-SSA3-2012 INSTITUYE LA TERAPIA DE INFUSION
 
SEMIOLOGIA MEDICA - Escuela deMedicina Dr Witremundo Torrealba 2024
SEMIOLOGIA MEDICA - Escuela deMedicina Dr Witremundo Torrealba 2024SEMIOLOGIA MEDICA - Escuela deMedicina Dr Witremundo Torrealba 2024
SEMIOLOGIA MEDICA - Escuela deMedicina Dr Witremundo Torrealba 2024
 
atlas biomagnetismo pares biomagneticos pdf
atlas biomagnetismo pares biomagneticos pdfatlas biomagnetismo pares biomagneticos pdf
atlas biomagnetismo pares biomagneticos pdf
 
Enfermedad de wilson - trabajo de informática 2024-I
Enfermedad de wilson - trabajo de informática 2024-IEnfermedad de wilson - trabajo de informática 2024-I
Enfermedad de wilson - trabajo de informática 2024-I
 

Dolor manejo opioides 2016

  • 1. Dolor Manejo Opioides Paliativo PACIENTE CON DOLOR ONCOLOGICO/NO ONCOLOGICO DOLOR Y ATENCION PALIATIVA 26 de mayo 2016 J. Javier Blanquer Gregori Médico Familia y Comunitaria Centro de Salud San Blas @atusalud07 “MANEJO DEL DOLOR desde Atención Primaria. Centro de Salud San Blas. Alicante 2016 JJBG 2016 1
  • 2. Agradecimientos OPIOIDES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO (DCNO) JJBG 2016 2
  • 3. ESCALERA ANALGÉSICA Posibilidad de usar coadyuvantes en cualquier escalón según la situación clínica y causa específica del dolor Analgésicos no opioides • AINE • Paracetamol • Metamizol Pueden asociarse a los fármacos del primer escalón en determinadas situaciones Pueden asociarse a los fármacos del primer escalón en determinadas situaciones Primer escalón Opioides débiles • Codeína • Dihidrocodeína • Tramadol Segundo escalón Opioides potentes • Morfina • Fentanilo • Oxicodona • Metadona • Buprenorfina Tercer escalón - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - JJBG 2016 3
  • 4. El dolor crónico no oncológico incluye cualquier condición dolorosa que persista durante 3 o más meses, y que no esté asociada con un diagnóstico de cáncer. DEFINICIÓN http://actualizaciones.elmedicointeractivo.com/dcno JJBG 2016 4
  • 5. ¿Cuántos españoles sufren dolor?  El 17% de la población adulta (6,1 millones)  11,7% dolor intenso  64% dolor moderado  24% dolor leve  El 6,95% presentan dolor a diario ¿Qué tipo de dolor sufren? - 60% dolor de espalda - 40% dolor articular - 34% dolor de cabeza - 28% dolor cervical PREVALENCIA DEL DCNO EN ESPAÑA Langley PC, et al. J Med Econ. 2011;14: 367-80. JJBG 2016 5
  • 6. CAUSAS DEL DCNO DOLOR Factores fisiológicos Factores psicológicos (ansiedad, movilidad reducida, alteraciones del apetito y del sueño, depresión) Tratamiento multifactorial (incluido uso de opioides) http://actualizaciones.elmedicointeractivo.com/dcnoJJBG 2016 6
  • 7. CONSECUENCIAS DEL DCNO  Repercute en el sueño (42% casos)  Produce ansiedad (41% casos)  Deriva en depresión (24% casos)  Repercute negativamente en la calidad de vida: 53% de personas con dolor intenso han de reducir o limitar sus actividades sociales habituales  Reduce la productividad laboral: 39% de personas con dolor intenso  Coste: 2,5% del PIB Rodríguez MJ. Rev Soc Esp Dolor. 2013;13:525-32. JJBG 2016 7
  • 8. OPIOIDES EN DCNO, UNA CUESTIÓN DE EQUILIBRIO OBJETIVO: Conseguir un buen alivio del dolor, mejorar la funcionalidad y aumentar la calidad de vida del paciente JJBG 2016 8
  • 9. Opioides Dolor agudo Dolor oncológico Dolor crónico no oncológico Dolor postquirúrgico ? El efecto analgésico de los opioides puede ser útil en el tratamiento de cualquier tipo de dolor JJBG 2016 9
  • 10. OPIOIDES: MECANISMO DE ACCIÓN Central Periférico Espinal  Activación de receptores opioides:  Central  Espinal  Periférico  La activación de los receptores opioides por los agonistas induce   Analgesia…  …y efectos adversos Clemens K E et al. Expert Opin. Pharmacother 2010; 11(2) 10
  • 11.  Analgésicos opiáceos: (GR: A; NE: Ib)  Mas potentes pero también más efectos secundarios.  Útiles en el control de los brotes dolorosos, dolor refractario.  No indicados en tratamiento a largo plazo. 11 OPIOIDES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO (DCNO) JJBG 2016
  • 12. 12 MANEJO DE MÓRFICOS EN PATOLOGÍA NO ONCOLÓGICA (DCNO)  Consideraciones Generales:  Asegurarse de un correcto tratamiento previo.  Valoración completa del dolor (EVA):  Factores que aumentan y/o alivian el dolor.  Valoración funcional del paciente:  Actual/futuro inmediato/largo plazo.  Valorar las contraindicaciones:  ABSOLUTAS: alergias-drogodependencias;  RELATIVAS: Inestabilidad psíquica; dudosa cumplimentación; Sd Apnea Obstructiva del Sueño; EPOC. JJBG 2016
  • 13.  INICIO:  Dosis mínima con incrementos progresivos 25-50% dosis previa.  Reevaluación cada 4-9 semanas;  Considerar dosis de rescate siempre.  Incluir desde el inicio medidas de control efectos secundarios.  Registrar siempre indicación y pauta en la Historia clínica.  Valorar el seguimiento de los efectos secundarios.  Valorar el cumplimiento del plan terapéutico: considerando atención por otros servicios médicos que modifiquen fármacos con interacciones terapéuticas…  Valorar la eficacia del tratamiento:  Intensidad del dolor; Funcionalidad; Grado de satisfacción.  RETIRADA:  Cuanto más - más lento; descenso de 20-50% dosis previa;  El ensayo terapéutico con opiaceos NO es irreversible. 13 CUESTIONES PRÁCTICAS (DCNO) JJBG 2016
  • 14. ALGORITMO DE TRATAMIENTO CON OPIOIDES EN DCNO Paciente con dolor crónico no oncológico Establecer necesidad de tratamiento con opioides: - Diagnóstico físico de la zona con dolor - Haber agotado otros tratamientos - Pruebas de imagen - Evaluación psicológica de riesgo de abuso y dependencia Buscar alternativa analgésica NO APTO SÍ APTO Pautar tratamiento opioide Dosis inicial y titulación de la dosis - Comenzar con dosis bajas - Aumentar 20-25% cada visita hasta dosis mínima eficaz JJBG 2016 14
  • 15. Analgesia adecuada Mínimos efectos secundarios Mejoría funcional Continuar tratamiento opioide Revisiones mensuales Tratar efectos secundarios Control de recetas SÍ SÍ Valorar rotación de opioides NO Analgesia adecuada Actividad Conductas aberrantes Conductas de abuso VALORAR ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE OPIOIDES EN DCNO (II) Disminución del dolor un 30% y/o mejora de la funcionalidad un 30% Mínimos efectos secundarios Abandono del tratamiento y buscar alternativa analgésica NO Valoración eficacia analgésica JJBG 2016 15
  • 16. CLASIFICACIÓN DE LOS OPIOIDES Opioides débiles -Codeína - Dihidrocodeína -Dextropropoxifeno -Tramadol Opioides fuertes - Morfina - Oxicodona - Oxicodona-naloxona - Fentanilo - Hidromorfona - Metadona - Tapentadol - Petidina (meperidina) Agonistas puros -Codeína -Dihidrocodeína -Fentanilo -Hidromorfona -Metadona -Morfina -Oxicodona -Petidina (meperidina) -Tapentadol -Tramadol Agonistas parciales - Buprenorfina Agonistas-Antagonistas - Pentazocina Antagonistas completos -Naloxona -Naltrexona World Health Organisation. Cancer pain relief, 2nd ed. Geneva: WHO; 1996.JJBG 2016 16
  • 18. “Es aquella asistencia o atención que se ofrece de forma activa y continuada a los pacientes con enfermedades avanzadas y progresivas y que pretende aliviar el sufrimiento y mejorar la calidad de vida, tanto de los pacientes como de sus familias, mediante una identificación temprana y cuidadosa de los problemas físicos, como el dolor, psicosociales y espirituales.” Enfoque holístico, integral y multidisciplinar. JJBG 2016 18 DEFINICIÓN DE CUIDADOS PALIATIVOS
  • 19.  Debe comprender medidas:  Farmacológicas  Psicoterapéuticas  Rehabilitadoras  Identificar:  Si es posible, las causas desencadenantes para poder instaurar un tratamiento etiológico. Valorar tanto el tratamiento farmacológico como no farmacológico. JJBG 2016 19 ABORDAJE POR SÍNTOMAS
  • 20. La vía preferente será la oral y, si no es posible, la vía subcutánea  Vía subcutánea:  Uso de palomitas del 23/25, hacia abajo, en zonas de piel sana de la parte superior del tórax y los brazos, con recambios cada 5- 8 días  Uso preferente de fármacos hidrosolubles  Posibilidad de infusión continua o en bolos JJBG 2016 20 USO Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS EN CUIDADOS PALIATIVOS
  • 21. 21 VÍA SUBCUTÁNEA: FÁRMACOS E INDICACIONES Síntomas Fármaco Dolor Ketorolaco (dolor somático) -1º escalón DI: 60-90 mg/24 horas Tramadol -2º escalón DI: 100-300 mg/24 horas Cloruro mórfico -3º escalón DI: 5-10 mg/24 horas* Dexametasona (coadyuvante) DI: 2-4 mg/día N-butilbromuro de hioscina (cólico oclusión intestinal) DI: 60 mg/24 horas Sedación Cloruro mórfico DI: 5-10 mg/24 horas* Midazolan Bolo inicial de 5-10 mg Disnea Cloruro mórfico DI: 5-10 mg/24 horas* Dexametasona (disnea infiltración tumoral como coadyuvante) DI: 4-16 mg/día Nauseas/ vómitos Metoclopramida (origen periférico) DI: 30-60 mg/24 horas Haloperidol (origen central, 2º opioides o metabólicas) DI: 1-3 mg/24 horas Levopromacina (ocasionalmente) DI: 15 mg/ 24 horas N-butilbromuro de hioscina (oclusión intestinal) DI: 60 mg/24 horas DI: Dosis de inicio; *Dosis sin tratamiento previo JJBG 2016
  • 22. 22 VÍA SUBCUTÁNEA: FÁRMACOS E INDICACIONES Síntomas Fármaco Secreción respiratória N-butilbromuro de hioscina DI: 60 mg/24 horasEstertores premortem Espasmo vesical Estado confusional Haloperidol DI: 7,5-30 mg/24 horas Midazolam Bolo inicial de 5-10 mg Levopromazina DI: 15 mg/ 24 horas Oclusión intestinal Haloperidol DI: 3-5 mg/24 horas Metoclopramida (estasis compresivo) DI: 30-60 mg/24 horas Dexametasona (no quirúrgica) DI: 4-16 mg/día Fiebre Ketorolaco DI: 60-90 mg/24 horas Dexametasona (fiebre sudoración terminal) DI: 4-16 mg/día Convulsiones Midazolam Bolo inicial de 5-10 mg Hipertensión endocraneal Dexametasona DI: 4-16 mg/día Mantenimiento. 2-4 mg/díaCompresión meular Sd Vena Cava superior Dexametasona DI 6-10 mg/6-8 horas, reducir lentamente DI: Dosis de inicio JJBG 2016
  • 24.  Dolor nociceptivo:  Debido a un daño o enfermedad en un tejido.  Dolor neuropático:  El secundario a una lesión o enfermedad en el sistema somatosensorial.  Dolor visceral:  Irradiado debido a lesión en víscera hueca o no  Dolor mixto:  Coexisten dolor nociceptivo y neuropático. 24 TIPOS DE DOLOR JJBG 2016 "Experiencia sensitiva y emocional desagradable asociada a lesión tisular real o potencial o descrita en términos de dicha lesión”. International Asociation for the Study of Pain (IASP)
  • 25.  TIPO:  LOCALIZACIÓN, DURACIÓN, IRRADIACIÓN  PRESENTACIÓN  BASAL  IRRUPTIVO:  Incidental:  Volitivo (acción voluntaria)  No volitivo (acción involuntaria)  Procedimental (maniobra sobre el paciente)  Espontáneo o idiopático  INTENSIDAD:  Escalas de valoración: EVA, ECV, EVN JJBG 2016 25 VALORACIÓN DEL DOLOR
  • 27. ABORDAJEPORSÍNTOMAS: DOLOR JJBG 2016 27 Fármaco Dosis Comentarios Morfina Dosis inicial: 5-15 mg/4 h (liberación rápida) Se puede doblar la dosis nocturna (en caso de dosis total diaria <90 mg/día) - A los 7-15 días se puede pasar a liberación retardada cada 12 horas. - Dosis de rescate: 1/6 de la dosis total diaria - Vía subcutánea: mitad de la dosis de la vía oral Fentanilo transdérmico Dosis inicial: 25 mcg/48-72 h - El aumento de temperatura incrementa su absorción Fentanilo oral transmucoso 0,2-1,6 mg a demanda (duración de acción: 15 min-4 h) - Indicado en el dolor irruptivo - La dosis de rescate no se calcula según las dosis basales Oxicodona Dosis inicial: 10 mg/12 h - Ajustar dosis en insuficiencia renal y hepática Oxicodona rápida 4,5-18 mg a demanda - Indicado en el dolor irruptivo Buprenorfina - Vía transdérmica: Dosis inicial: 35 mg/72-96 h - Vía sublingual: Dosis inicial 0,2 mg/8 h - Los parches se pueden cortar para adecuar las dosis - Tiene techo terapéutico a 3,2 mg/día Amitriptilina Dosis inicial: 10-25 mg/día (dosis única nocturna) Dosis habitual: 50-150 mg/día - Precaución en pacientes con arritmia y cardiopatía isquémica Gabapentina Dosis inicial: 300 mg/día Dosis habitual: 300 mg/8 h - Incrementar 300 mg/día de manera progresiva - Reducir dosis en insuficiencia renal Pregabalina Dosis inicial: 50/8-24 h Dosis habitual: 300-600 mg/día - Incrementar semanalmente hasta dosis de mantenimiento - Reducir dosis en insuficiencia renal Dexametasona Vo, sc: Compresión nerviosa y HTE: 4-8 mg/12 h Dolor nociceptivo: 2-4 mg/24 h - El uso en pauta corta habitualmente no precisa retirada gradual
  • 28. JJBG 2016 28 ABORDAJE POR SÍNTOMAS: DOLOR Tratamiento coadyuvante Dolor neuropático Dolor musculosquelético y espasmos musculares Metástasis óseas Ansiedad o depresión asociada al dolor Amitriptilina Imipramina Desipramina Gabapentina Pregabalina Duloxetina Capsaicina Lidocaína Lidocaína Capsaicina Ciclobenzaprina Baclofeno Metocarbamol AINE Dexametasona Bifosfonatos endovenosos Radioterapia Quimioterapia Radioisótopos Benzodiazepinas Antidepresivos (ISRS, IRSN, trazodona)
  • 29. Ejemplos •Neuropatía diabética periférica •Neuralgia post-herpética •Neuralgia del trigémino •Otras Neuropatías •Otras neuralgias Central •Dolor neuropático post-ictus •Siringomielia… Síntomas comunes2 •Dolor Quemante, Lancinante… •Parestesias, Disestesias •Hipersensibilidad táctil, térmica… Ejemplos •Dolor por inflamación •Dolor en una extremidad después de una fractura •Dolor articular en la artrosis •Dolor post-operatorio visceral Síntomas comunes2 •Fijo y continuo •Agudo •Pulsátil Ejemplos •Lumbalgia con radiculopatía •Radiculopatía cervical •Dolor oncológico •Síndrome del túnel carpiano •Otros atrapamientos nerviosos •Otras radiculopatías Dolor mixto Dolor con componente neuropático y Nociceptivo (inflamatorio) Dolor neuropático Dolor desencadenado o causado por una lesión o disfunción primaria del sistema nervioso (central o periférico)1 Dolor nociceptivo Dolor causado por una lesión de los tejidos corporales (músculo-esquelético, cutáneo o visceral)2 1. International Association for the Study of Pain (IASP). IASP Pain Terminology. 2. Raja y cols. En Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4ª Ed. 1999.;11-57 29JJBG 2016
  • 31.  Morfina, Hidromorfona, Oxicodona:  Similar alivio del dolor y efectos adversos  Fentanilo, Buprenorfina:  Menos estreñimiento y peor perfil farmacocinético  Metadona:  Manejo complicado  Opioides Transdérmicos vs Morfina oral  No mayor eficacia  Efectos secundarios  Menos estreñimiento y retención urinaria  Más náuseas, sudoración y diarrea.  Alternativas a la vía oral:  Vía SC (Principal alternativa a vía oral)  Vía IV (Alternativa vía oral si no posible vía SC o si canalización venosa previa)  Vía TD (Principal alternativa no invasiva a vía oral) JJBG 2016 31 RECOMENDACIONES DE LA EAPC European Association For Palliative Care
  • 32.  Presentaciones:  Liberación rápida (MLR): administración cada 4 horas.  Sevredol® 10 mg y 20 mg, Oramorph® (2-6 mg/ml (5 cc) y 20 mg/ml gotas  Liberación controlada (MLC): administración cada 12 horas  MST Continus® 5-200 mg. Zomorph cápsulas 10, 30, 60 y 100 mg  Parenteral: Cloruro mórfico Ampollas 1 %: 1 cc=10 mg. Ampollas 2 %: 1 cc=20 mg  Inicio:  Pacientes sin tratamiento previo de 2º escalón: 5 mg/4 h VO  Pacientes con tratamiento previo de 2º escalón: 10 mg/4 h VO  Rescates a demanda del paciente (10 % de dosis total diaria: 1/6)  Posibilidad de inicio con morfina de liberación controlada/12 h JJBG 2016 32 MORFINA
  • 33.  Titulación:  Al menos 24-48 horas: sumando los rescates  Los incrementos de dosis tienen que ser significativos, 25-50% dosis previa, teniendo en cuenta las dosis de rescates utilizadas.  Con dosis estable pasar a MLC  Rescates según nueva dosis total diaria (10% ó 1/6 de la dosis total)  Pérdida de vía oral  Rotación a morfina SC/IV  Fentanilo transdérmico. JJBG 2016 33 MORFINA
  • 34.  Fentanilo transdérmico (FTD) Durogesic®, Matrifen®, Fendivia®, genéricos (12, 25, 50, 75, 100 µg/h)  Inicio con 12-25 µg/h o dosis equianalgésica de morfina  Cubrir las primeras 12 h  Desaparición de efectos tras 12-17 h  Rescates: Morfina de liberación normal o CFTM.  Factor de conversión frente a morfina 1:2.  100 mcg/h FTD equivalen a 200 mg/24 horas Morfina oral.  Titular de 12-25 en 12-25 µg/h (ajuste dosis en 48-72h)  Citrato de fentanilo transmucoso (CFTM) Oral (Actiq®), Bucal (Effentora®), Sublingual (Abstral®), Nasal (Pecfent®, Instanyl®)  Elección en el control del dolor irruptivo en pacientes tratados con opioides potentes  No relación con dosis basal  Inicio con dosis menor y titular JJBG 2016 34 FENTANILO
  • 35.  Liberación normal: administrar cada 6 horas  (Oxynorm® 5, 10 y 20 mg. Solución 1 y 10 mg/ml)  Liberación controlada: administrar cada 12 horas.  (Oxycontin® 10-80 mg)  Presentaciones (Oxicodona/naloxona): cada 12 horas  (Targin® 5/2,5, 10/5, 20/10 y 40/20 mg) Inicio  Targín® 10 mg/12 h  Factor de conversión frente a morfina 1:2.  10 mg de Oxycontin equivalen a 20 mg de Morfina oral  Rescates con oxicodona, morfina o Citrato de Fentanilo Transmucoso (CFTM) JJBG 2016 35 OXICODONA
  • 37.  Efectos similares al resto de agonistas µ  Liberación prolongada: administrar una vez al día.  Presentaciones: Jurnista® 4, 8, 16 y 32 mg Inicio  Paciente que no toma opioide: iniciar de 4-8 mg cada 24 h  Factor de conversión respecto a morfina 1:5  4 mg de Hidromorfona equivalen a 20 mg de Morfina oral  Rescates: Citrato de Fentanilo Transmucoso (CFTM) o Morfina de Liberación rápida (MLR) JJBG 2016 37 HIDROMORFONA
  • 38.  Inicio: 50-100 mg /12 h  Titulación: Subir 50 mg/12 h cada 48-72 h  Dosis equianalgésica correspondiente 100 mg de tapentadol 30-40 mg de Morfina oral  Rescates con oxicodona, morfina o Citrato de Fentanilo Transmucoso (CFTM) JJBG 2016 38 TAPENTALOL
  • 39.  Agonista parcial  Presentaciones  Buprex® 0,2 mg  Transdérmico (TD) Tanstec® Parches de 35, 52,5 y 70 µg/h cada 72 horas Inicio  Con 17,5-35 μg/h o dosis equianalgésica de morfina  Factor de conversión TD frente a morfina oral 1:1,7  60 mg MFo/día Un parche de 35 μg/h  Rescates con Citrato de Fentanilo Transmucoso (CFTM) o Morfina de Liberación rápida (MLR)  Titular de 35 en 35 μg/h JJBG 2016 39 BUPRENORFINA
  • 41. Exacerbación aguda del dolor de rápida aparición, corta duración y de moderada a elevada intensidad que sufre el paciente cuando presenta un dolor basal estabilizado y controlado con opioides.  TRATAMIENTO:  Citrato de fentanilo transmucoso  No relación con dosis basal: Hay ausencia de relación entre la dosis adecuada y la dosis previa de opioide, precisa titular en cada paciente, a partir de la dosis mínima  Inicio con dosis más baja  Opioides orales  Formulaciones de liberación rápida  En dolor irruptivo incidental  10-16 % dosis basal (1/6 dosis total)  Morfina subcutánea ó iv. JJBG 2016 41 DOLOR IRRUPTIVO
  • 42.  VIA ORAL  Sulfato de morfina de liberación rápida, se presenta en forma de comprimidos Sevredol ® comprimidos de 10 y 20 mg y en forma de solución acuosa Oramorph® se presenta en unidosis de 10,20 y 100 mg y en viales con 2mg/ml y 20 mg/ml.  VIA SUBCUTANEA  Cloruro mórfico ampollas al 1% con 1 cc ( 10 mg) y al 2% con 1 cc ( 20 mg).  DOSIFICACIÓN  La dosis de morfina para el tratamiento del dolor irruptivo es 1/6 de la dosis de morfina u opioide equivalente administrada en 24 horas.  A un paciente en tratamiento con morfina de liberación retardada (MST continus ®) 120 mg/día, le correspondería una dosis de morfina de rescate de 20 mg.  En el caso de pacientes en tratamiento con otro opioide se realiza la conversión de dosis equivalente a morfina:  Un paciente en tratamiento con Fentanilo transdermico 100, dada que la equivalencia con morfina oral es de 200 mg, la dosis de rescate de morfina que le corresponde es 200: 6 = 30 mg. JJBG 2016 42 DOLOR IRRUPTIVO MORFINA
  • 44.  Al contrario que con la morfina no existe dosis de rescate definida en función de la dosis del opioide administrado como tratamiento basal, por lo que habrá que titular en cada paciente la dosis idónea.  En general se recomienda comenzar con la dosis más baja y ante la falta de respuesta, administrar una segunda dosis a los 30 minutos, si con esta segunda dosis conseguimos el alivio del dolor, esa será la dosis adecuada, de esta manera y con aumentos progresivos de dosis se titulará la dosis idónea para cada paciente. JJBG 2016 44 DOLOR IRRUPTIVO FENTANILO
  • 45. Titulación de la dosis efectiva de CFOT DOLOR EPISÓDICO CFOT, 200 mcg Consumir la unidad en 15 minutos 30 minutos Buena respuesta CFOT 200 mcg Dosis eficaz Insuficiente respuesta CFOT 200 mcg Buena respuesta 30 min. Dosis en próximo episodio CFOT 400 mcg JJBG 2016 45
  • 47. ASPECTOS A TENER EN CUENTA DOLOR IRRUPTIVO JJBG 2016 47
  • 49. Manejo en el tratamiento: 1. Escalera analgésica de la OMS. (AINE) 2. Adyuvantes  Bifosfonatos: (mama, próstata, mieloma)  Zolendronato: 4 mg IV en 15 min mensual  Pamidronato: 60-90 mg IV en 2-4 h mensual  Corticoides: Dexametaxona 4-6 mg/día  Radioterapia. JJBG 2016 49 DOLOR ÓSEO
  • 54.  Laxantes estimulantes peristaltismo:  Senosidos (Pursenid® c:12 mg) 1-2 c/noche.  Bisacodilo (Dulcolaxo® c:5 mg) 1-2 c/noche.  Laxantes osmóticos:  Lactulosa 15-30 ml/día  Lactitol 15-30 ml/día  Polietilenglicol:  Sobres: (Movicol®) 1-2 sobres día  Macrogol (Polietilenglicol)  Bicarbonato sodico  Cloruro sódico  Cloruro potásico JJBG 2016 54 LAXANTES
  • 55. METILNALTREXONA (RELISTOR®)  INDICACION: Tratamiento del estreñimiento inducido por opioides en pacientes en tratamiento paliativo cuando su respuesta a la terapia laxante habitual no sea suficiente.  MEC. ACCION:  Antagonista de los receptores opioides mu periféricos.  FORMA DE ADMINISTRACION:  Vía subcutánea  Muslos, abdomen, parte superior de los brazos  Presentación:  vial de 12 mg./0,6 ml, envases 1 vial, 7 viales. JJBG 2016 55
  • 56. METILNALTREXONA (RELISTOR®)  POSOLOGIA:  38-61 kg= 8 mg (0,4 ml)  62-114 kg= 12 mg (0,6 ml)  Pauta: 1 dosis a días alternos, si tras la dosis del día anterior no hay deposición se puede administrar otra dosis.  EFICACIA/SEGURIDAD  Eficaz a corto plazo NNT 3 , desconocido en plazo > 2 semanas  Eficacia con deposición a las 4 horas en el 48% y 60%.  Solo existen datos de seguridad hasta 3 meses , en pacientes con una esperanza de vida de 1-6 meses parece seguro  EFECTOS SECUNDARIOS Dolor abdominal 29 %, flatulencia 13%, nauseas 12%, mareos 7%, diarrea 6 %  LUGAR EN LA TERAPEUTICA  Alternativa como tratamiento de rescate en los que se sospeche que el estreñimiento esta principalmente asociado al uso de opioides JJBG 2016 56
  • 58.  Síntomas espontáneos (contínuos/paroxísticos):  Dolor urente: sensación de quemazón.  Dolor lancinante: sensación de dolor agudo de gran intensidad restringido en el espacio a un punto concreto difícil de explicar o definir.  Dolor profundo: sensación de opresión que suele ser descrita como sensación de que algo aprieta con mucha intensidad en el interior.  Los síntomas provocados:  Alodinia: dolor provocado por un estímulo normalmente no doloroso  Hiperalgesia: respuesta exagerada frente a un estímulo; normalmente dolorosa. 58 DIAGNÓSTICO, CUANTIFICACIÓN… DOLOR NEUROPÁTICO Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1). JJBG 2016
  • 60. Antidepresivos tricíclicos.  Gabapentina* o Pregabalina  En el caso de pacientes no respondedores o si existe alguna contraindicación.  Duloxetina o Venlafaxina  Como la siguiente opción de tratamiento. Teniendo en cuenta la ausencia de ensayos comparativos, los datos frente a placebo en cuanto a eficacia y seguridad, los costes en el SNS y la existencia de dosis bajas de los antidepresivos tricíclicos en España. 60 TRATAMIENTO DE PRIMERA ELECCIÓN 1. Malón LM. Gorricho J. Otano M. Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1). 2. Iskedjian M, Einarson TR, Walker J H, Jovey R, Moulin D. Anticonvulsants, Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors, and Tricyclic Antidepressants in Management of Neuropathic Pain: A Meta-Analysis and Economic Evaluation [Technology report number 116]. Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2009. 3. Neuropathic pain. The pharmacological manage- ment of neuropathic pain in adults in non-specialist set- tings. NICE clinical guideline 96. www.nice.org.uk/ guidance/CG96 (accessed 23/08/2010). JJBG 2016
  • 61.  Amitriptilina:  Dosis inicial. 10 a 25 mg por la noche.  Incremento de dosis: incrementos semanales hasta efecto deseado (2 semanas).  Dosis media: 25 – 75 mg/día repartidos en 2-3 tomas o nocturna.  Recomendado: valorar ECG.  Duloxetina:  Dosis inicial. 30 mg/d.  Dosis eficaz: 60 – 120 mg/d. genrealmente en dos tomas.  Venlafaxina:  Dosis inicial: 37,5 mg cada 12 horas.  Incremento de dosis: cada 3 días o semanal hasta 75 – 225 mg/día. En 2-3 tomas. 61 COADYUVANTES: ANTICONVULSIVANTES JJBG 2016
  • 62.  Carbamacepina:  Dosis inicial. 100 a 200 mg por la noche.  Incremento de dosis: incrementos semanales de 100 mg/día.  Dosis máxima: 1200 mg diarios en 3-4 tomas.  Recomendado: control analítico; Na+; F. Hepática/Renal/Hemograma y niveles plasmáticos  Gabapentina:  Dosis inicial. Día 1º: 300 mg noche. Día 2º: 300 mg c/12 h. Día 3º y siguientes: 300 mg c/8 h.  Incremento de dosis: cada 5-7 días, si el paciente tiene dolor, aumentar 300 mg la dosis diaria.  Dosis máxima: 3600 mg diarios.  Precauciones: las dosis deben ser reducidas en insuficiencia renal.  Pregabalina:  Dosis inicial: 75 mg cada 12 horas.  Incremento de dosis: después de un intervalo de 3-7 días se incrementa a 150 mg cada 12 h.  Dosis máxima: 300 mg cada 12 horas.  Otros utilizados son:  Oxcarbazepina, Lamotrigina, Fenitoína, Ácido valproico, Topiramato, zonisamida y levetiracetam. 62 COADYUVANTES: ANTICONVULSIVANTES JJBG 2016
  • 63. OPIOIDES  Tramadol:  Ha mostrado eficacia en el tratamiento del dolor neuropático. Su utilización puede estar limitada por los efectos adversos, pero éstos son reversibles.  Morfina:  Posiblemente, la formulación oral y la de liberación sostenida sean las más adecuadas y utilizadas para el dolor neuropático.  Oxicodona: 63JJBG 2016
  • 65. TRATAMIENTO TÓPICO  Capsaicina:  Preparación tópica (0,025% y del 0,075%): 3 ó 4 aplicaciones diarias.  Parche de capsaicina 8% (14 x 20 cm), Qutenza®: Los parches se mantendrán 30 minutos en los pies y 60 minutos en otras localizaciones.  Recomendaciones de uso.  Lidocaina 5%: Apósito adhesivo: sobre la zona de dolor mantenido 12 horas en 24 horas.  Ha demostrado reducción del dolor y de la alodinia en el dolor neuropático localizado. 65JJBG 2016
  • 66. NUEVAS OPCIONES TERAPÉUTICAS  Tapentadol:  Analgésico de acción central que combina las propiedades agonistas por el receptor opioide μ (MOR) y la inhibición de la recaptación de noradrenalina (NRI), con una débil acción inhibitoria de la recaptación de serotonina (5-HT).  Su acción agonista-MOR y NRI contribuyen a sus efectos analgésicos.  La combinación de ambos mecanismos puede suponer una eficiente estrategia en condiciones de dolor neuropático crónico.  Dosificación Retard:  Sin tratamiento con Opioide: iniciar con 50 mg/12 horas  Con tratamiento opioide: tabla conversión 100 a 400 mg/día.  Titulación con incremento de dosis 50 mg cada 3 días  Preparados retard de: 50; 100; 150, 200;250 mg cada 12 horas.  Efectos secundarios: como opioides clásicos (mejor tolerados por su acción NRI) 66JJBG 2016
  • 68. ROTACIÓN DE OPIOIDES Disminución eficacia Efectos secundarios Rotación de opioides Aumento de dosis Torres Morera LM. Rev Soc Esp Dolor 2011; 18(5):283-290. JJBG 2016 68
  • 69. “Sustitución de un Opioide previo por otro con el objetivo de obtener un equilibrio entre la analgesia y sus efectos secundarios”.  Indicación rotación de opioides:  Control efectos secundarios: Estreñimiento, Vómitos, Neurotoxicidad  Mal control del dolor  Manejo:  Respetar los ratios de conversión  Ser conservador, reduciendo un 25-50 % de la dosis calculada.  Si cambio de vía de administración con el mismo opioide o dolor severo sin efectos secundarios no es necesaria la reducción.  Pautar analgesia de rescate,  Se recomienda utilizar el mismo opioide en forma de liberación rápida, en general 5-15 % de la dosis total diaria.  Monitorización del paciente ROTACIÓN OPIOIDES Gonzalez J. Med Clin (Barc) 2010;135 (13):617-622JJBG 2016 69
  • 70. Conversión a morfina oral Ratio Morfina oral x1 Morfina sbc x2 Morfina iv X 3 Oxicodona oral X 2 Hidromorfona oral X 5 Fentanilo TD X 2 (2.4) Buprenorfina TD X 1,7 RATIOS DE CONVERSION DE OPIOIDES JJBG 2016 70
  • 71. ROTACIÓN DE OPIOIDES Torres Morera LM. Tapentadol retard en el dolor crónico intenso. Rev Soc Esp Dolor 2011; 18(5):283-290. JJBG 2016 71