Dra Mirabet

1. Dra E. Mirabet Medina
Servicio de urgencias
Hospital Santa María del Puerto

2.  Como sociedad y como profesionales
sanitarios debemos plantearnos como meta la
mejora en la atención de enfermos en fase
avanzada y terminal, ante el aumento en la
prevalencia de enfermedades crónicas y el
envejecimiento progresivo de la población.

3.  Según la SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CUIDADOS
PALIATIVOS, las medidas para llevarlo a cabo
deben incluir:
 - implementación de recursos específicos
 - mejora en atención de recursos ya
existentes (AP, HG, Centros de larga
estancia….)
 - formación de profesionales
 - educación de la sociedad y su participación
(voluntariado).

4.  IDENTIFICAR ENFERMEDAD TERMINAL.
 - Enfermedad avanzada de curso progresivo y
en situación incurable.
 - Falta de posibilidades razonables de
respuesta a tratamientos específicos.
 - Coexistencia de síntomas intensos,
múltiples y cambiantes.
 - Impacto emocional en paciente, familia y
equipo terapéutico relacionado con la
presencia de la muerte.
 - Pronóstico de vida inferior a 6 meses.

5.  ENFERMEDADES AVANZADAS CON PRONOSTICO
LIMITADO
 Cáncer
 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
 Insuficiencia Renal
 Insuficiencia Hepática
 Insuficiencia Cardiaca
 Demencias
 Parkinson
 Alzheimer
 Esclerosis Múltiple
 ELA

6.  Uno de los instrumentos básicos en Cuidados
Paliativos es el “Control de Síntomas”.
 Uno de los principales síntomas es el DOLOR,
si bien no el único y a veces no el más
importante.

7.  El dolor es una experiencia sensorial y
emocional (subjetiva), más o menos intensa,
molesta o desagradable como resultado de
una excitación o estimulación de
terminaciones nerviosas sensitivas
especializadas.

8.  Asumimos una serie de dificultades a la hora de
establecer un tratamiento adecuado del dolor
por:
1- Infravalorar su importancia.
2- Preocupación excesiva por los efectos
secundarios.
3- Uso de dosis inferiores, intervalos más largos o
pautas a demanda.
4- Presunción como intrínseco al proceso que lo
provoca
5- Desconfianza de la intensidad que manifiesta el
enfermo o familiares.

9. Clasificamos el dolor según:
- Temporalidad:
* Agudo, < 1 mes y concordante con daño tisular remite a la resolución
de la lesión, se asocia a respuesta del SNA
* Crónico, > 3 a 6 meses, falta de correlación causa-intensidad dolor, no
habituales síntomas hiperactividad SNA, Alteraciones emocionales
frecuentes ( irritabilidad, depresión, aislamiento
social..)
* Incidental, Recurrente /paroxístico/irruptivo, aparición rápida,
incidencia elevada, requiere mayor dosificación analgésica para su
control (uso de fármaco de rescate)
- Fisiopatología:
* Nociceptivo (Somático o visceral)
* Neuropático (periférico o central)
- Etiología:
* Dolor oncológico
* Otros

10. Abordaje:
- Usar dosis individualizadas.
- Comenzar con fármacos sencillos e inocuos.
- Jerarquizar vías de administración
- Establecer una administración pautada para
prevenir el dolor. Asegurando un buen
entendimiento y cumplimiento de la misma.
- Considerar y pautar analgesia de rescate.
- Anticiparse a los efectos colaterales.
- Revisar de forma periódica los efectos y
dosis.

12. - Analgésicos no opiáceos:
Presentan efecto analgésico, antipirético y
antiinflamatorio.
Los AINES son útiles en el dolor oncológico
agudo o crónico, leve o moderado (tumores
óseos, metástasis óseas o inflamación
musculo-esqueléticas asociadas).
No debemos olvidar que presentan efecto
techo

13. - Opiáceos:
Debemos selecciona el opiáceos y la vía de
administración que ofrezca la mejor dosis con el
menor efecto secundario.
La vía oral o la transdérmica son de primera elección.
Debemos iniciar con la menor dosis posible e ir
subiendo de forma paulatina.
Prevenir los efectos secundarios; fundamentalmente
estreñimiento y nauseas.
Dejar dosis de rescate ya sea con el mismo opiáceo u
otro fármaco no opiáceo.
Si fracasa el tratamiento debemos realizar una rotación
de opiáceo o vía de administración.

15.  Actualmente se dispone de numerosos
fármacos opióides como:
 Morfina, buprenorfina, fentanilo,
hidromorfina, oxicodona,
oxicodona/naloxona, tapentadol, metadona,
meperidina y tramadol de una forma mas
efectiva.

16. La elección del fármaco viene determinada por:
 Vía de administración. (oral, transdermica,
subcutánea…..)
 Tipo de dolor.
 Preferencias del prescriptor.
 Evolución de la enfermedad.
 Síntomas acompañantes.
 Efectos secundarios de los fármacos.

17. La vía subcutánea presenta:
 Fácil accesibilidad
 Poco agresiva
 Fácil manejo incluso para la familia y el
paciente
 Evita el paso hepático
 Rápida absorción
 Menos efectos secundarios
 INDICADA EN UCP DOMICILIARIOS

18. Es importante diferenciar entre el dolor de base
que refiere el paciente del dolor irruptivo:
El dolor de base es un dolor constante,
continuo y de larga duración (periodo de mas
de 12h al día)
El dolor irruptivo define cualquier exacerbación
del dolor en pacientes que ya presentan dolor
basal o bien aquellos episodios intermitentes
de dolor.

23.  TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS: (UNIDADES
CLINICAS DEL DOLOR)
- Indicado para el dolor severo que no
responden o presentan resistencia al
tratamiento farmacológico:
- * Bloqueo nervioso neurolítico,
radiofrecuencia, neuroestimulación eléctrica
transcutánea (TENS), adm intratecal
opiáceos…

24.  SITUACIÓN DE ÚLTIMOS DÍAS (agonía y
sedación paliativa)
 La agonía puede tener distintas formas de
presentación clínica
 .- Insuficiencia multiorgánica con
obnubilación progresiva: Es la más frecuente.
 .- Insuficiencia multiorgánica con
mantenimiento de conciencia
 .- Complicación aguda: Es la menos
frecuente. Suele deberse a hemorragia
intensa o a embolia masiva.

25.  CONTROL DE SINTOMAS.
 1 Cuidados de la piel.
 2 Cuidados de la boca.
 3 Dolor.
 4 Nauseas y vómitos.
 5 Mioclonias y conulsiones.
 6 Disnea.
 7.Estertores.
 8 Fiebre.
 9 Hemorragias.

26.  Se entiende por sedación paliativa, la
administración deliberada de fármacos, en las
dosis y combinaciones requeridas, para
reducir la consciencia de un paciente con
enfermedad avanzada o terminal, tanto como
sea preciso para aliviar adecuadamente uno o
más síntomas refractarios y con su
consentimiento explícito, implícito o
delegado.

27.  Bibliografía:
 - Manual de tratamiento intervencionista el
dolor; Dr David Abejón, Dr Francisco Gómez
Armenta. Ed revisada y editada 3º curso
práctico intervencionismo Marzo 2017,
Madrid.
 - Cuidados Paliativos Control de síntomas; Dr
Marcos Gómez Sancho y Manuel Ojeda
Martín; Unidad de Medicina Paliativa HUGC.