Traumatismo grave de_cuello

Traumatismo Grave deTraumatismo Grave de
CuelloCuello
Por GandiniPor Gandini
Luciano J.Luciano J.
TSEM-DocenteTSEM-Docente
Fundación IDEMFundación IDEM

Jornada Actualización
Emergencias
Venado Tuerto - 2004

Emergencias
TRAUMATISMO DE CUELLOTRAUMATISMO DE CUELLO
Pocas emergencias presentan elPocas emergencias presentan el
desafio que presentan losdesafio que presentan los
traumatismos de cuellotraumatismos de cuello
Vía AéreaVía Aérea
Lesiones Grandes VasosLesiones Grandes Vasos
Lesión espinalLesión espinal

Emergencias
VÍA AÉREAVÍA AÉREA

Emergencias
LESIONES GRANDES VASOSLESIONES GRANDES VASOS

Emergencias
LESIONES ESPINALESLESIONES ESPINALES

MANEJO LESIONESMANEJO LESIONES
ESPINALESESPINALES
Historia…Historia…

Emergencias
““CARGAR Y LLEVAR”CARGAR Y LLEVAR”

Emergencias
““ EMPAQUETAR”EMPAQUETAR”

INMOVILIZACIÓNINMOVILIZACIÓN
ESPINALESPINAL
SELECTIVASELECTIVA
¿ El Futuro…?¿ El Futuro…?

Emergencias
¿Por que inmovilizamos?Por que inmovilizamos?
Para brindarle al paciente un cuidado efectivoPara brindarle al paciente un cuidado efectivo
Reduce el riego de lesiones futurasReduce el riego de lesiones futuras
““ esa es la forma en que siempre se ha estadoesa es la forma en que siempre se ha estado
haciendo”haciendo”
No renegar con litigiosNo renegar con litigios

Emergencias
La inmovilización espinal
esta basada
muchas veces solo en el
mecanismo de lesión

Emergencias
La inmovilización puede causarle un
innecesario disconfort al paciente
Pressure sores related to
immobilisation. The elderly
patient shown here died
principally because of the
consequences of his deep
and extensive pressure ulcer.
He had no
spinal injury. The application
of a spinal board and
prolonged supine positioning
were
important risk factors

Emergencias
10 complicaciones
de la
inmovilización
espinal
Clinical review
Spinal immobilisation for unconscious patients with
multiple injuries
C G Morris, E P McCoy, G G Lavery
BMJ VOLUME 329 11 SEPTEMBER 2004 bmj.com

Emergencias
NEXUSNEXUS

Emergencias
NNationalational EEmergencymergency XX-radiography-radiography UUtilizationtilization
SStudy ( 1998)tudy ( 1998)
Estudio multicentrico conEstudio multicentrico con 34,06934,069 pacientespacientes
Se evaluo la posibilidad de identificar pacientesSe evaluo la posibilidad de identificar pacientes
con lesion cervical que no necesitabancon lesion cervical que no necesitaban
radiografias, mediante un examen clinicoradiografias, mediante un examen clinico

Emergencias
NEXUSNEXUS
Criterios Clínicos:Criterios Clínicos:
Mecanismo de lesión significativo o desconocidoMecanismo de lesión significativo o desconocido
Nivel de conciencia alterado ( GSC menor 15)Nivel de conciencia alterado ( GSC menor 15)
Presencia de una lesión mayorPresencia de una lesión mayor
Dolor cervicalDolor cervical
Sensibilidad en la línea media columna cervicalSensibilidad en la línea media columna cervical
Déficit neurológicoDéficit neurológico
Dolor al movimiento del cuelloDolor al movimiento del cuello

Emergencias
Mecanismo de lesión significativo oMecanismo de lesión significativo o
desconocidodesconocido
Impacto violento a la cabeza, cuello, torso oImpacto violento a la cabeza, cuello, torso o
pelvis.pelvis.
Aceleración o desaceleración repentina delAceleración o desaceleración repentina del
cuello.cuello.
Caídas mayores a 3 mts. ( pacientes mayores 65Caídas mayores a 3 mts. ( pacientes mayores 65
años caídos de la cama o de su propia altura)años caídos de la cama o de su propia altura)
EyecciónEyección
Accidentes buceosAccidentes buceos
Perdida de la conciencia de causa desconocidaPerdida de la conciencia de causa desconocida

La presencia de un mecanismo deLa presencia de un mecanismo de
lesión significativo no demanda unalesión significativo no demanda una
inmovilización cervical completa,inmovilización cervical completa,
pero debe alertar al paramédico quepero debe alertar al paramédico que
evalué cuidadosamente al pacienteevalué cuidadosamente al paciente
en busca de una posible lesiónen busca de una posible lesión
cervicalcervical

Emergencias
Nivel de conciencia alterado:Nivel de conciencia alterado:
El paciente debe estar calmo, cooperativo,El paciente debe estar calmo, cooperativo,
sobrio y alerta.sobrio y alerta.
Condiciones medicas pueden alterar el estadoCondiciones medicas pueden alterar el estado
de conciencia.de conciencia.
Intoxicación:Intoxicación:
Alcohol, drogas, medicamentos.Alcohol, drogas, medicamentos.

Emergencias
Presencia de una lesión mayorPresencia de una lesión mayor
asociadaasociada
Distracting InjuryDistracting Injury :: Cualquier lesión que produce unCualquier lesión que produce un
dolor tal que hace que el paciente pueda apreciar otrasdolor tal que hace que el paciente pueda apreciar otras
lesioneslesiones
T.E.CT.E.C
Fractura de huesos largosFractura de huesos largos
Grandes laceracionesGrandes laceraciones
Dolor abdominal o pélvico.Dolor abdominal o pélvico.
Quemaduras.Quemaduras.
Problemas médicos:Problemas médicos:
Dolor precordialDolor precordial
Dificultad respiratoriaDificultad respiratoria

Emergencias
Dolor en la columnaDolor en la columna
ElEl paciente refierepaciente refiere dolor en la columna a niveldolor en la columna a nivel
dorsal y cervical.dorsal y cervical.

Emergencias
Sensibilidad en la columnaSensibilidad en la columna
El pacienteEl paciente tienetiene sensibilidad o dolor a lasensibilidad o dolor a la
palpación de la columna cervical o dorsalpalpación de la columna cervical o dorsal
Si al examen físico revela:Si al examen físico revela:
HematomasHematomas
Equimosis, edemasEquimosis, edemas
AbrasionesAbrasiones
DeformidadDeformidad

Emergencias
Déficit neurológico subjetivoDéficit neurológico subjetivo
ElEl paciente refiere:paciente refiere:
HormigueosHormigueos
PinchazosPinchazos
Perdida de fuerza o habilidad en alguno de susPerdida de fuerza o habilidad en alguno de sus
miembrosmiembros

Emergencias
Déficit Neurológico ObjetivoDéficit Neurológico Objetivo
ImposibilidadImposibilidad de mover algún miembrode mover algún miembro
FlacidezFlacidez
Reflejos nerviosos anormalesReflejos nerviosos anormales

Emergencias
Dolor al movimiento del cuelloDolor al movimiento del cuello
Si todas los hallazgos previos fueron negativosSi todas los hallazgos previos fueron negativos,,
el paso final es indicar al paciente que mueva elel paso final es indicar al paciente que mueva el
cuello, sin asistencia externa.cuello, sin asistencia externa.
Si el paciente tiene algúnSi el paciente tiene algún dolor o molestiadolor o molestia alal
realizarlo, se debe inmovilizar completamente alrealizarlo, se debe inmovilizar completamente al
mismo.mismo.

Emergencias
NEXUSNEXUS
DeDe 34.06934.069 pacientes, por medio de este examen,pacientes, por medio de este examen,
se identificaron ase identificaron a 810810 dede 818818 que tenia lesiónque tenia lesión
espinal comprobable por radiografíaespinal comprobable por radiografía
ElEl 99,8%99,8% de los pacientes con lesión cervicalde los pacientes con lesión cervical
fueron identificadosfueron identificados
Hoffman, J.R., Wolfson, A.B., Todd, K., Mower, W.R.,
“Selective cervical spine radiography in blunt trauma:
Methodology of the National Emergency X-Radiography
Utilization Study (NEXUS),” Annals of Emergency Medicine .
32(4):461-9, 1998.

¿ Se podría usar este¿ Se podría usar este
examen en elexamen en el
prehospitalario?prehospitalario?

¿Que nos dice la¿Que nos dice la
evidencia?evidencia?

Emergencias
Alteración estado mental
Evidencia de intoxicación
Lesión mayor asociada dolorosa
Déficit neurológico
Dolor o sensibilidad en la columna
INDICATIONS FOR PREHOSPITAL SPINAL IMMOBILIZATION
Robert M. Domeier, MD, for the
Standards and Clinical Practice Committee
National Association of EMS Physicians

Emergencias
Prehospital clinical findings associated with spinal injury.
Someier RM, Evans RW, Swor RA, Rivera-Rivera EJ, Frederiksen SM.
St. Joseph Mercy Hospital, Ann Arbor, MI, USA. rdomeier@aol.com
Prehosp Emerg Care. 1997 Jan-Mar;1(1):11-5.
“ Prehospital documentation of altered mental status, neurologic deficit, evidence
of intoxication, spinal pain, or suspected extremity fracture was found for every
patient with a cervical injury,”
Los pacientes con lesión cervical, presentaban:
Alteración del estado de conciencia
Déficit neurológico
Intoxicación
Dolor columna
Fractura extremidad
1992 a 1993
fueron evaluados
se analizaron
346 pacientes

Emergencias
The reliability of prehospital clinical evaluation for potential spinal injury is not
affected by the mechanism of injury.
Domeier RM, Evans RW, Swor RA, Hancock JB, Fales W, Krohmer J, Frederiksen SM, Shork MA
University of Michigan/Saint Joseph Mercy Hospital Emergency Medicine Residency, Ann Arbor,
USA. rdomeier@aol.com
Prehosp Emerg Care 1999 Oct-Dec;3(4):332-7
Sobre 6.500 pacientes hubo solo 209 (3.2%)
de lesiones espinales.
Total de 209 (3.2%) de lesiones espinales
identificadas.
El examen clinico identifico al 97 of 100
(97%) lesiones en el grupo de alto riesgo y 102
de 109 (94%) el el grupo de bajo riesgo.

Emergencias
8,975 pacientes fueron
incluidos
295 tuvieron una lesión
espinal(3.3%)
Se realizo inmovilización
espinal a 280 (94,9%)
Multicenter Prospective Validation of Prehospital Clinical Spinal
Clearance Criteria
Robert M. Domeier, MD, Robert A. Swor, DO
University of Michigan/Saint Joseph Mercy Hospital
The Journal of TRAUMA Injury, Infection, and Critical Care
October 2002

Emergencias
Estudio sobre un total deEstudio sobre un total de 10.92410.924 pacientespacientes
352352 pacientes tuvieron una lesion espinalpacientes tuvieron una lesion espinal
(3,2%).(3,2%).
326326 pacientes fueron inmovilizados en elpacientes fueron inmovilizados en el
prehospitalario.prehospitalario.
Efectividad delEfectividad del 92,6 %92,6 %
Academic Emergency Medicine Volume 9, Number 5 424-425,
© 2002 Society for Academic Emergency Medicine
Prospective Performance Assessment of an Out-of-hospital Protocol forProspective Performance Assessment of an Out-of-hospital Protocol for
Selective Spine Immobilization Using Clinical Spinal Clearance CriteriaSelective Spine Immobilization Using Clinical Spinal Clearance Criteria
Robert M Domeier and Shirley M FrederiksenRobert M Domeier and Shirley M Frederiksen
Saint Joseph Mercy Hospital: Ann Arbor, MISaint Joseph Mercy Hospital: Ann Arbor, MI

Emergencias
Puede ser identificado
un grupo de pacientes
con bajo riesgo de tener
lesiones espinales por
medio de el
interrogatorio
Estos pacientes no
necesitan inmovilización
espinal.
Risk assessment for spinal injury after trauma
Jim Wardrope, G Ravichandran and Tom Locker
doi:10.1136/bmj.328.7442.721
2004;328;721-723 BMJ

Emergencias
June 2001 • Volume 37 • Number 6
Can an out-of-hospital cervical spine clearance
protocol identify all patients with injuries?
An argument for selective immobilization
Geoffrey Stroh, MD
Darren Braude, MD, EMT-P
1990-1996
504 pacientes llegaron al hospital
495 fueron inmovilizados en el prehospitalario usando la
criteria
El protocolo de inmovilizacion selectiva de
Fresno/Kings/Madera EMS es un es sensible en un 99% (95%
CI, 97.7% to 99.7%) identificando a pacientes que deben recibir
inmovilizacion espinal
Los pacientes que no fueron identificados se ubicaban en los
extremos de las edades

Emergencias
1. Dolor o sensibilidad en la columna ( se
incluyen todos los dolores del cuello con
antecedentes de trauma)
2. Trauma multiorgánico significativo
3. Significativo trauma en cara o cabeza
4. Parálisis o debilidad en alguna extremidad,
luego de un trauma.
5. Perdida de la conciencia causada por trauma
Alteración estado mental ( drogas, alcohol)
FRESNO COUNTY EMS POLICY #530 *
XII. SPINAL IMMOBILIZATION

Emergencias
¿Que pasa con los pacientes¿Que pasa con los pacientes
inconscientes?inconscientes?

Emergencias
Medline 1960-2004,
Embase, PubMed,
and the Cochrane
Library.
BMJ.
Búsqueda
Bibliográfica

Emergencias
Objetivos: Cuantificar el efecto de
diferentes métodos de inmovilización
espinal
Kwan I, Bunn F, Roberts I, on behalf of the WHO Pre-Hospital Trauma Care Steering
Committee.
Inmovilización espinal para los pacientes traumatizados
(Revisión Cochrane traducida).
En: La Cochrane Library plus en español, número 3, 2004. Oxford, Update Software Ltd.

Emergencias
No encontramos ningún ensayo con
asignación al azar controlado que cumpliera
los criterios de inclusión.
Se necesitan estudios prospectivos grandes
para convalidar los criterios de decisión para
la inmovilización espinal en pacientes
traumatizados con riesgo alto de lesión
espinal.

Emergencias
© 2001 The Section on Disorders of the Spine and
Peripheral Nerves of the American Association of
Neurological Surgeons
and the Congress of Neurological Surgeons.
September 20, 2001
PRE-HOSPITAL CERVICAL SPINAL
IMMOBILIZATION FOLLOWING TRAUMA
Revisar el uso y la efectividad de la
inmovilización espinal en el ámbito
prehospitalario

Emergencias
Se realizó una búsqueda electrónica de literatura en la
Biblioteca Nacional de Medicina de 1966 al 2001
Sobre un total de 100 artículos

Emergencias
“ El movimeinto patologico de la columna
cervical lesionada puede crear o exacerbar una
lesion en la medula espinal o en los nervios ”
(36,37,38,65,70,91)

Emergencias
“ Esto justifico el uso de la inmovilización
espinal para pacientes traumatizados que tiene
una lesión cervical considerable o que tuvieron
un mecanismo de lesión que puede ser indicio
de lesión en la columna cervical ”
(2,25,33,31,38,65,70,71,73,95,101)

Emergencias
“… no hay evidencia medica clase I o II que
valide la inmovilizacion espinal en todos los
pacientes que sufren un trauma. ”
(2,25,30,38,40,46,48,65,66,70,92)
“…miles de pacientes traumatizados son
tratados con inmovilizacion espinal cada año,
pero pocos de ellos tendran lesiones o
inestabilidad en la columna.”
(37,71,79)

Emergencias
“…la inmovilización espinal ha sido instituida en el
manejo prehospitalario sin soporte de evidencia
científica de rigurosos ensayos clínicos Por razones
practicas y éticas, es imposible obtener informacion en
en estudios en la actualidad.”
“Muchos SEM emplean protocolos clinicos para
ayudar a saber a que pacientes deben ser
inmovilizados luego del.(4,41)”

Emergencias
“Domeier en un estudio prospectivo multicentrico sobre
6.500 pacientes traumatizados encontro que la
aplicación de los criterios clinicos eran predictivos en la
mayoria de los pacientes que tenian una lesion espinal
que requeria inmovilizacion.(30,31,33) “

Emergencias
Mientras se esperan futuros ensayos, la estudios
clase III disponibles avalan el uso de la
inmovilización espinal para todos los pacientes
traumatizados, con una potencial lesión espinal
“ Un protocolo de confianza para el campo
prehospitalario, para ser aplicados con los pacientes
con lesiones espinales potenciales debe ser
desarrollado.”

Emergencias
Controversies in Shock and TraumaControversies in Shock and Trauma
ManagementManagement
Will ChapleauWill Chapleau EMT-P, RN, TNSEMT-P, RN, TNS
ChiefChief
Chicago Heights FireChicago Heights Fire
DepartmentDepartment
Chicago Heights, IllinoisChicago Heights, Illinois
wchapleau@aol.comwchapleau@aol.com
EMS EXPO 2001
May 31 - June 2, 2001
New Orleans, Louisiana,
USA

Emergencias
Does it help?Does it help?
Does it harm?Does it harm?
Can we be more discriminate withoutCan we be more discriminate without
missing patients?missing patients?
Studies have had some mixedStudies have had some mixed
resultsresults
Spinal ImmobilizationSpinal Immobilization

Emergencias
PHTLS calls forPHTLS calls for
“Indications for Spinal“Indications for Spinal
Immobilization”Immobilization”
More scientific informationMore scientific information
Spinal ImmobilizationSpinal Immobilization

Emergencias
¿Y usted
que piensa ?
Muchas gracias…

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