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EXAMEN FISICO


        Paciente
       Neurológico

                UNC
         HUGO ABRAHAM
            BURGOS
Guía para el Examen Neurológico
1.   Hábitus Exterior    10. Signos específicos
2.   Estado Mental       11. Examen del
3.   Lenguaje                Cráneo
4.   Nervios             12. Examen del Cuello
     Craneales
                         13. Examen de la
5.   Sistema Motor           columna vertebral
6.   Sistema cerebelo-
                         14. Constantes Vitales
     vestibular
7.   Sistema Sensorial   15. Examen del Tórax

8.   Estación y              y área Precordial
     Marcha              16. Examen físico por
9.   Sistema Visceral        regiones.
Examen Neurológico

            Habitus Exterior

1.   Sexo             7.  Actitud
2.   Edad             8. Facies
3.   Constitución     9. Marcha
4.   Conformación     10. Movimiento
5.   Complexión           Anormales
6.   Aliñamiento      11. Vigilia
Examen Neurológico

                  Estado Mental

1.   Vigilia (Glasgow)      6.  Inteligencia ( Mini
2.   Orientación                examen mental)
     1.   Tiempo, lugar y   7. Atención
          persona
                            8. Memoria
3.   Estado Emocional
                            9. Juicio
4.   Conducta
5.   Información            10. Ideación
     Cultural
Examen Neurológico

                Escala de Glasgow ( Janetta )
A.- Apertura Ocular             B.- Mejor            C.- Respuesta
                            Respuesta Motora             Verbal
 Ninguna...............1     Ninguna ....... 1     Ninguna.............. 1
 Al Dolor...............2    Extensora .....2      Incomprensible..2
 Órden verbal.......3        Flexora......... 3    Inapropiada....... 3
Espóntánea.........4         Repulsa........ 4     Confusa ............ 4
                             Localiza .........5   Orientada.......... 5
                             Obedece........ 6

     A + B + C = Normal... 15 Mínimo Posible... 3 (Coma)
                   Valor Crítico....8
Examen Neurológico

                     Escala de Glasgow (> 4 años)
A.- Apertura Ocular             B.- Mejor
                            Respuesta Motora       C.- Llanto            D.- Interacción
Ninguna...............1      Ninguna ....... 1     Ninguno......... 1      Ninguna ....... 1

 Al Dolor...............2    Extensora .....2      Inconsolable....2     Inquieto...........2

 Órden verbal.......3        Flexora......... 3    Difícil control . 3   Quejidos..........3

Espóntánea.........4         Repulsa........ 4     Controlable .....4    Inapropiada.....4

                             Localiza .........5   Sonriente ....... 5   Interactúa........5

                             Obedece........ 6



   A + B + C +D = Normal: 20 Mínimo Posible... 4 (Coma)
                   Valor Crítico....12
Examen Neurológico

Mini Examen Mental (MMSE)
     (Folstein Folstein y Mc Huges)

   Orientación           10 puntos
   Aprendizaje            3 puntos
   Atención y Cálculo     5 puntos
   Retención              3 puntos
   Lenguaje               9 puntos

                Suma:      30 puntos
Evaluación:    25 a 30 : Normal
               20 a 24 : Deterioro leve
               15 a 19 : Deterioro moderado
               14 ó menos: Deterioro Severo.
Mini Examen Mental (MMSE)
1.   Orientación:                          2. Aprendizaje:
     1.   Tiempo:                                   Pedirle que repita ( 1 )
          1.   Día de la semana ( 1    )            3 palabras (Ejem: ( 1 )
          2.   Día del mes      (1     )            Perro, Flor, puerta) ( 1 )
          3.   Mes              (1    )
                                           3.   Atención y Cálculo
          4.   Hora aproximada ( 1    )
          5.   Estación         (1     )
                                                1.   Restar de 7 en 7,
                                                     iniciar en 100, (evaluar
     2.   Espacio:
                                                     5 etapas       a partir
          1.   País            (1 )                  de 86; asignar un
          2.   Estado          (1 )                  punto por cada acierto
          3.   Ciudad          (1 )                             (5)
          4.   Colonia (Barrio ( 1 )
                                           3.   Memoria
          5.   Edificio        (1 )
                                                Pedirle que repita las 3
                                                  palabras anteriores ( 3 )
Mini Examen Mental (MMSE)
                                                      Continúa
3.   Lenguaje:
     1.   Mostrar 2 objetos y pedirle los nombre         (2 )
          Ejem: “Una pluma y un Reloj”
     2.   Repetir una frase: “ni si, ni nó, ni peros”    (1 )
     3.   Ejecutar una órden verbal :                    (3 )
          “Tome este papel, dóblelo en 2
            y póngalo en el piso”
     4.   Pedirle leer y ejecutar una órden escrita       (1 )
          “Cierre los ojos”
     5.   Pedirle escribir una oración con sujeto y
          predicado                                       (1 )
     6.   Copiar el dibujo:                               (1 )
Examen Neurológico


                 Lenguaje
Expresivo                  Disfunciones
 Oral: Nivel: Fonémico,    Oral: Disfonía,
  Articular, Morfémico,      Disartria, Disfasia,
  Mnésico y Sintáctico       Anomia y Parafrasia
 Gráfico: Práxico,         Gráfico:Apraxia de la
  Morfémico, Mnésico y       escritura, Disgrafia,
  Sintáctico                 Agrafia y Paragrafia
 Corporal: Mímica y        Corporal: Amimia,
  Pantomima                  Apantomimia
 Melódico: Siseo,          Melódico: Dismusia,
  Silbido. Tarareo           Amusia
Examen Neurológico


              Lenguaje
Receptivo       Alteración

 Oral.          Oral: Afasia ( Dis )
                  Receptiva (Wernicke)
 Gráfico:       Gráfico: Alexia (Dis)

 Corporal:      Corporal: Amimia

 Melódico:      Melódico: Amusia
Examen Neurológico

      Nervios Craneales:
1.- Olfatorio:   Identificación de 2 aromas

2.- Óptico:      Agudeza Visual,      Campimetría
                 (Confrontación) VisiónCromática
                     Examen del Fondo de Ojo


3.- Oculomotor   Paralelismo ocular
                 Movimientos, 6 posiciones
4.- Abdúcens     Apertura Palpebral
                 Pupilas (diámetro, simetría y
6. Troclear      reflejos fotomotor, motomotor y
                 consensual
Examen Neurológico
5.- Trigémino       Sensibilidad facial y Corneal
                    Músculos Temporal, Masetero y
                    pterigoideos (Tono, fuerza y reflejos)


7.- Facial          Simetría de la expresión facial
                    Sensibilidad gustatoria, 2 tercios
                    anteriores de la lengua,
                    Lacrimación, Reflejo Corneal

8.- Estato -    -   Audición (comparativa) Tonos
                    Agudos (click), y Graves (Frote)
 Acústico           Pruebas de Weber y Rinné
                    Nistagmus espontáneo
                    Nistagmus Postural
                    Nistagmus Optoquinético
Examen Neurológico
9.- Gloso-     -
                   Simetría de Velo del paladar Uvula y
                   Pilares: Signo de la Cortina,
faríngeo           Sensibilidad Faríngea,

10.- Neumo-    -
                   Y Gustatoria 1/3 post de la lengua
                   Reflejo Nauseoso,        Deglución,
  gástrico         (Ascenso de tiroides) Reflejo de Asher


11.- Espinal       Movimientos laterales del cuello
                   Músculos Esternocleidomastoideo y
Accesorio          Trapecio


12.- Hipogloso     Situación central de la lengua
                   Movimientos de la lengua         Tono
                   y Trofismo de la lengua
Examen Neurológico
Examen del Sistema Motor
  Bilateral, simétrico y comparativo

 Amplitud  y Fuerza de Movimiento
 Trofismo Muscular
 Reflejos Miotáticos
 Reflejos Cutáneos (Abdominales y
  Plantares)
 Praxis
       Motora
 Movimientos Anormales
Examen Neurológico

 Escala de Potencia muscular

Normal                              5/5
Contra Resistencia fuerte          4+ / 5
Contra Resistencia moderada         4/5
Contra Resistencia leve            4- / 5
Contra Gravedad                     3/5
Sin Gravedad                        2/5
Trazas de contracción palpable      1/5
Sin ningun tipo de contracción       0
Examen Neurológico

 Principales Reflejos Musculares
      Bilateral, simétrico y comparativo
 Maseterino             Abdominal
 Deltoideo              Cremasterino
 Bicipital              Cuadricipital
 Tricipital             Patelar
 Radial                 Aquíleo
 Cubital                Plantar
 Palmar                 Anal
 Palmo    mentoniano    Bulbo-cavernoso
Examen Neurológico

Reflejos Musculares ( evaluación )


      Abolido                0
    Disminuido              +
      Normal                ++
     Exaltado              +++
   Muy Exaltado            ++++
     Extensor
      Flexor
Examen Neurológico


Reflejos del Tronco Cerebral

   Oculo frontal
                                 Cilio espinal
   Oculo cefálico vertical
                                 Oculo Cardiaco
                                 Vestibular
      “      “ horizontal
                                 Nauseoso
   Foto motor                   Tusígeno
   Moto motor                   Búsqueda oral
   Consensual                   Succiónatorio
   Corneal                      Deglucional
   Ciliar                       Carótico-cardiaco
Signos piramidales              (Miembro superior)
    Reflejo              Estímulo                  Respuesta
   Prehensión         Tactil en la palma           Prehensión

Prehensión tónica     Tactil en la palma      Prehensión Exagerada

    Hoffman         Fricción dedo medio            Prehensión

    Tromner         Percusión en la palma          Prehensión

   Chaddock          Digitopresión en la       Flexión de los dedos y
                    muñeca, lado cubital      extensión de la muñeca
    Gordon           Presión, lado radial        Misma respuesta

    Dagmini          Percusión muñeca            Misma respuesta

   Bachliarow         Percusión dorso            Misma respuesta

   Marinesco        Percusión en la palma   Contracción músculos de la
   Radovici                                           barba.
Signos piramidales               (miembro inferior)
   Reflejo             Estímulo                  Respuesta
   Babinski       Fricción (punta roma)    Extensión del primer dedo
                      planta del pié
  Openheim         Digitopresión en la     Extensión del primer dedo
                          tibia
   Gordon            Presión muscu.        Extensión del primer dedo
                        gemelos
   Schaffer         Presión Tendón         Extensión del primer dedo
                        Aquiles
  Chaddock        Fricción (Punta roma)    Extensión del primer dedo
                   borde lateral del pié
Gonda y Allen       Tracción 2º dedo       Extensión del primer dedo
Allen y Checley    Tracción, presión y     Extensión del primer dedo
                     torsión 2º dedo
  Bachliarow        Percusión dorso        Extensión del primer dedo
  Marie Fox        Punta roma planta        Respuesta contralateral
Signos piramidales                (miembro inferior)

    Reflejo               Estímulo                    Respuesta

   Prehensión         Tacto planta del pié      Flexión tónica y aducción
     Plantar
    Rosolino         Percusión planta del       Flexión-aducción de los
                             pié                         dedos
Mendel-Betcherew     Percusión dorso del        Flexión-aducción de los
                             pié                         dedos
 Guillain - Barré      Percusión medio           Flexión plantar del pié
                           plantar
   Weingreen          Percusión base del         Flexión plantar del pié
                            talón
   Piotrowski       Percusión en el vientre      Flexión plantar del pié
                    del musc. tibial anterior
Signos piramidales                    (Continúa)
    Reflejo              Estímulo                   Respuesta
   Klippel Feil     Extensión pasiva de         Flexión, Oposición y
                         los dedos              aducción del pulgar
                      contracturados
Ridochi y Buzzard       Nociceptivo              Flexión en masa en
                                                      hemiplejia
  Magnus Klein      Rotación de la cabeza     Extensión extremidades
                                              ipsila teral, flexión contra
Babinski Espinal    Presión en la sínfisis    Flexión espinal defensiva
  Automatismo             El mismo                    La misma
 espinal de Marie
 Reflejo en Masa    Estímulo nociceptivo       Contracción en masa
  de Riddochi           en uno de los        ambos miembros, micción,
                    miembros (paraplejia)     defecación, erección, y
                                                   eyaculación
Extensión cruzada     Mismo estímulo             Flexión Ipsilateral,
    Phillipian                                extensión en la opuesta.
Examen Neurológico
Examen del Sistema Cerebeloso
  Bilateral, simétrico y comparativo


 Pruebas   Dedo-Nariz y Dedo-Dedo
  (Metría)
 Movimientos opuestos alternantes
  (Diadococinesia)
 Movimientos Complejos Integrados
   (composición armónica )
 Prueba del Apuntamiento
Examen Neurológico

 Estación y Marcha

 Simetría(o no) en decúbito)
 Sedestación
 Bipedestación y Prueba de Romberg
 Marcha libre
 Puntas y Talones
 Tandem
 Marcha en Estrella
Examen Neurológico
      Examen del Sistema Sensorial
        Bilateral, simétrico y comparativo
 Sensibilidad Superficial
  –   Dolor, Temperatura, Tacto y Presión
 Sensibilidad    Profunda
  –   Presión, Vibración, Posición y Relación
      Articular
 Sensibilidad    cortical
  –   Estereognosia, Barestesia, Grafestesia, Umbral
      Espacial, Estimulación doble Simultánea.
Mapa Sensorial.
Examen Neurológico

 Examen del Sistema Visceral

REFLEJOS:            PRUEBAS DE:
   Vasomotor           Lacrimación
   Sudomotor           Dermografismo, ( Raya
                         Meningea)
   Piloerector
                        Horner (Ptosis, Miosis,
   Oculo cardiaco
                         Enoftalmos)
   De Asher
                        Fenoftaleína / Almidón
   Cremasterino
                        Inclincación
   Anal
                        Edemas
   Bulbocavernoso
Examen Neurológico
Signos Especiales
                                Signos Motores
   Signos Meníngeos             –   Navaja
    –   Rigidez de nuca          –   Rueda Dentada
    –   Kernig                   –   Babisnki
    –   Brudzinsky               –   Hoffman
    –   Binda                   Salida Torácica
   Signos Radiculares           –   Adson
    –   Lassegue                 –   Costoclavicular
    –   Berkley                  –   Hiperabducción
    –   Nafzinguer              Signos Tetánicos
    –   Yunque                   –   Trousseaux
                                 –   Chvosteck
                 Etcectera
Examen Neurológico


Examen Físico del Cráneo

   Forma y volúmen         Pulsos
   Perímetro Cefálico       –   Temporales
                             –   Occipitales
   Fontanelas
                             –   Faciales
   Suturas
                            Auscultación
   Deformidades
                            Ojos
   Exostosis
                            Oídos
   Hundimientos,
                            Nariz
   Puntos dolorosos
                            Faringe
Examen Neurológico
Examen Físico de la Columna
vertebral

 Alineación             Marcha
  –   Plano Frontal      Arcos   de Movilidad
  –   Plano Sagital       –   Cervical (Flexión,
 Puntos    Dolorosos         Extensión, Laterales
                              y Rotaciones)
  –   Digito presión
                          –   Torácica (Flexión y
  –   Percusión
                              Extensión
 Músculos
                          –   Lumbar (Flexión,
  Paravertebrales             Extensión, Laterales
 Deformidades                y Rotaciones.
Examen Neurológico

Examen Físico del Cuello

     Forma  y Volúmen
     Deglución
     Movilidad
     Tiroides
     Ganglios
     Pulsos Carotídeos
     Auscultación Carotídea
     Venas Yugulares
Examen Neurológico
Indispensable                 AREA
                              PRECORDIAL:
                               –   Palpación (Punta)
   CONSTANTES
    VITALES:
                               –   Percusión (límites)
    –   Tensión Arterial
                               –   Auscultación:
                                     Ritmo
    –   Pulso
                                     Ruidos Cardiacos
    –   Frec.Cardiaca                Ruidos Anormales
    –   Frec. Respiratoria
                              TORAX:
    –   Temperatura
    –   En ocasiones:          –   Amplexión
          SAO2                –   Amplexación
          PVC                 –   Percusión
          PIC
                               –   Auscultación
Situaciones Especiales




          Examen Neurológico
Examen Neurológico

Situaciones Especiales:

1.   Examen Neurológico de Escrutinio,
     pacientes sin manifestaciones clínicas de
     afección neural
2.   Examen Neurológico Inicial en
     Politraumatizado (ATLS)
3.   Examen Neurológico en pacientes en
     estado de Coma
4.   Examen Neurológico en el niño
3 minutos
     Examen Neurológico de Escrutinio
1.   Estado Mental y lenguaje: Saludo y Conversación
2.   Nervio II. Cuenta dedos
3.   III,IV y VI: Agudeza visual, Fundoscopía, campimetría por
     confrontación, reflejos pupilares y movimientos
     extraoculares
4.   Nervios VII,VIIIIX y X: ver la Expresión facial; audición,
     Tic-Tac y fricción; Inspección de lengua y faringe .
5.   Sistema Motor y Movimientos anormales: Pruebas
     de Barré y Mingazini
6.   Sensibilidad: Punta-Cabeza de alfiler 4 extremidades,
     proximal y distal, diapazón en tobillos.
7.   Coordinación: Pruebas dedo nariz y Movimientos
     alternantes, estación y marcha.
8.   Reflejos: Bicipital, Triceps, Radial, ´Patelar, aquíleo y
     plantar. (Buscar clonus.
Paciente Politraumatizado:
               Cada minuto es Vital

   ATLS Evaluación de inicio.
    1.   ABCDE
         A.- Vías aéreas con control cervical
         B.- Respiración
         C.-Circulación
         D.- AVPU: Alerta; Voz (Respuesta), Pain (Respuesta
             al dolor; Unresponsive (coma)
    1.   RESUCITACION
    2.   EVALUACION SECUNDARIA Examen
         neurológico de escrutinio; (Completar examen
         en las áreas con déficit)
Paciente en estado de Coma
a).- Historia (Interrogatorio indirecto)

  Modo       de inicio y manifestaciones
  Antecedentes

  -       Trauma                 –   Hepatopatías
      –   Alcoholismo            –   Abuso de drogas
      –   Epilepsia              –   Intentos de suicidio
      –   Alterac. Emocionales   –   Neumopatías
      –   Diabetes               –   Infecciones
      –   Cardiopatías           –   Nefropatías
      –   Hipertensión           –   Cefaleas
Paciente en estado de Coma
b).- Hábitus Exterior

  -       Edad Aparente             –   Color de la piel
                                        (cianosis, eritema,
      –   Apariencia                    palidez, ictericia)
      –   Signos de enfermedad      –   Deshidratación
      –   Trauma                    –   Pérdida de peso
      –   Pérdida sanguínea         –   Postura
      –   Respiración               –   Movimientos
      –   Aliento y olor corporal   –   Fácies
      –   Continencia de orina      –   Expresividad
      –   Perspiración
                                    –   Respuesta a los
                                        estímulos
Paciente en estado de Coma
b).- Examen Físico General


-       Tensión Arterial           –   Area precordial
    –   Pulso                      –   Campos
    –   Frec y Ritmo cardiacos         Pulmonares
    –     idem Respiratorios       –   Abdomen
    –   Temperatura                      Hepatomegalia
    –   Signos de Trauma                 Esplenomegalia
          Battle                        Ascitis
          Rinorrea  / epistaxis
          Otorrea / ragia
                                   –   Pulsos carotídeos
          Contusiones, heridas,   –   Edemas
           deformidades.
Paciente en estado de Coma
b).- Examen Neurológico
–   Escala de Glasgow           –   Motricidad
–   Percepción Sensorial
                                      Simetría
                                      Tono
–   Reflejos musculares               Atrofias
      Plantares                –   Reflejos centrales
      Cutáneos
                                      Corneales
      Cremasterinos
                                      Pupilares
      Anal y bulbo cavernoso         Ciliares
–   Movimientos anormales.            Cilio espinales
                                      Oculocefálicos
–   Ojos:
                                      Oculo carotídeo
      Fondo de Ojo
                                      Asher
      Medios transparentes.
                                      Deglución
      pupilas,
                                      Nauseoso
      Paralelismo
                                      Tusígeno
      Movimientos oculares
Historia Neurológica en el niño
Historia Gestacional de la madre
Condiciones durante el Parto:
Edad Gestacional
Método ( parto / cesárea /fórceps)
Signos de sufrimiento fetal
Periodo Neonatal:
Apnea / cianosis
Apgar / Silverman
Ictericia / fototerapia
Necesidad de incubadora
Caput / cefalohematoma /hundimientos
Historia de su desarrollo psicomotor
Edad             Motor                 Lenguaje               Conducta
4-6 sem      mueve la cabeza               llora                  sonrìe
4 meses     Sostiene la cabeza,     Sonidos de placer          Risa franca
5 meses     Toma bimanual,          Sonidos primitivos,   Sonríe a sí mismo ante
             juega con sus pies        (Ahh, Guu, )              el espejo
6 meses    Rueda prono supi no,      Mas variedad de      Expresa disgusto, elige
            manipula objetos se      voces, más fuerte         alimentos
             sostiene sentado

8 meses    Transfiere objetos de
           mano a mano, rueda         Gorgeo, jerga         Responde al “No”
              supino -prono
10 meses     Se sienta, toma         Combina sílabas      Se expresa con gestos y
            objetos pulgariza        (da-da, ma-ma)            señas (adioos)
12meses    Pinitos, camina sujeto     2 a 3 palabras        Entiende nombres
15 meses       Camina solo           Varias palabras          Señala, imita
18 meses    Camina para atras        Muchas palabras        Obedece comandos
24 meses   Sube escaleras corre         2 a 3 frases        Juego organizado
Examen Neurológico en el niño
  Observación
  Cabeza
  Columna   Vertebral
  Ojos
  Nervios craneales
  Reflejos del desarrollo
  Sistema motor
  Sistema Sensorial
  Sistema Cerebeloso
Examen Neurológico

                     Escala de Glasgow (> 4 años)
A.- Apertura Ocular             B.- Mejor
                            Respuesta Motora       C.- Llanto            D.- Interacción
Ninguna...............1      Ninguna ....... 1     Ninguno......... 1      Ninguna ....... 1

 Al Dolor...............2    Extensora .....2      Inconsolable....2     Inquieto...........2

 Órden verbal.......3        Flexora......... 3    Difícil control . 3   Quejidos..........3

Espóntánea.........4         Repulsa........ 4     Controlable .....4    Inapropiada.....4

                             Localiza .........5   Sonriente ....... 5   Interactúa........5

                             Obedece........ 6



   A + B + C +D = Normal: 20 Mínimo Posible... 4 (Coma)
                   Valor Crítico....12
Observación
 Aspecto
 Vigilia
 Conducta                       Cráneo
 Actitud                   Forma

 Postura                   Volúmen

 Reactividad               Perímetro Cefálico
 Ritmo                     Fontanelas
            Respiratorio
                            Suturas
                            Percusión
                            Auscultación
Perímetro Cefálico:
1 y 2 meses: 2 cm, 3 a 12 meses, 1 cm, 12 a 24 0.5 cm por mes


           Niños                           Niñas
Columna vertebral:
   Alineación
   Deformidades
   Movilidad                         Ojos
   Hendiduras               Objetos en movimiento
   Quistes                  Campimetría
                              (Amenaza)
   Mechones de pelo
                             Seguimiento
   Brudzinsky - Kernig      Pupilas y Reflejos
                             Ojos de muñeca
                             Sol Naciente
                             Funduscopía
Examen de Nervios Craneales

           II, III,IV yVI: Examinados en ojos

           VII y VIII                  IX, X, XI y XII
   Observación de                    Boca abierta
    simetría facial
                                       –   Uvula central
    –   En reposo
    –   Durante el llanto
                                       –   pilares, simetría
                                       –   Reflejo nauseoso
   Respuesta conductual
    –   Voces
                                       –   Lengua
    –   ruidos
Reflejos del desarrollo

 Succión
 Deglución
 Búsqueda
                      Magnus   Klein
 Prehensión          Landau
 Babkin              Paracaídas
 Moro                Apoyo plantar
                      Marcha automática
                      Babinski y
                       suscedáneos
Sistema Motor
   Tono muscular
   Trofismo
                            Sistema Sensorial
   Fasciculaciones            Sensibilidad vital
   Simetrìa en los
                                Estímulo
    movimientos
                                 – Dolor
   Movimientos anormales
                                 – Tacto
   Reflejos musculares
                                 Respuesta
                                 – Retiro
                                 – Gesticulación
                                 – Llanto
Distribución de Dermatomas en
          el Lactante
Sistema Cerebeloso
   Posición en decúbito
   Equilibrio de tronco
    –   Sentado
    –   Erecto
                           Signos Meníngeos
   Marcha (edad)
                              Rigidez de nuca
   Movimientos
                              Rigidez de Raquis
    propuestos
                              Kernig
   Temblor de intención
                              Brudzinski
                              Binda

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  • 1. EXAMEN FISICO Paciente Neurológico UNC HUGO ABRAHAM BURGOS
  • 2. Guía para el Examen Neurológico 1. Hábitus Exterior 10. Signos específicos 2. Estado Mental 11. Examen del 3. Lenguaje Cráneo 4. Nervios 12. Examen del Cuello Craneales 13. Examen de la 5. Sistema Motor columna vertebral 6. Sistema cerebelo- 14. Constantes Vitales vestibular 7. Sistema Sensorial 15. Examen del Tórax 8. Estación y y área Precordial Marcha 16. Examen físico por 9. Sistema Visceral regiones.
  • 3. Examen Neurológico Habitus Exterior 1. Sexo 7. Actitud 2. Edad 8. Facies 3. Constitución 9. Marcha 4. Conformación 10. Movimiento 5. Complexión Anormales 6. Aliñamiento 11. Vigilia
  • 4. Examen Neurológico Estado Mental 1. Vigilia (Glasgow) 6. Inteligencia ( Mini 2. Orientación examen mental) 1. Tiempo, lugar y 7. Atención persona 8. Memoria 3. Estado Emocional 9. Juicio 4. Conducta 5. Información 10. Ideación Cultural
  • 5. Examen Neurológico Escala de Glasgow ( Janetta ) A.- Apertura Ocular B.- Mejor C.- Respuesta Respuesta Motora Verbal Ninguna...............1 Ninguna ....... 1 Ninguna.............. 1 Al Dolor...............2 Extensora .....2 Incomprensible..2 Órden verbal.......3 Flexora......... 3 Inapropiada....... 3 Espóntánea.........4 Repulsa........ 4 Confusa ............ 4 Localiza .........5 Orientada.......... 5 Obedece........ 6 A + B + C = Normal... 15 Mínimo Posible... 3 (Coma) Valor Crítico....8
  • 6. Examen Neurológico Escala de Glasgow (> 4 años) A.- Apertura Ocular B.- Mejor Respuesta Motora C.- Llanto D.- Interacción Ninguna...............1 Ninguna ....... 1 Ninguno......... 1 Ninguna ....... 1 Al Dolor...............2 Extensora .....2 Inconsolable....2 Inquieto...........2 Órden verbal.......3 Flexora......... 3 Difícil control . 3 Quejidos..........3 Espóntánea.........4 Repulsa........ 4 Controlable .....4 Inapropiada.....4 Localiza .........5 Sonriente ....... 5 Interactúa........5 Obedece........ 6 A + B + C +D = Normal: 20 Mínimo Posible... 4 (Coma) Valor Crítico....12
  • 7. Examen Neurológico Mini Examen Mental (MMSE) (Folstein Folstein y Mc Huges)  Orientación 10 puntos  Aprendizaje 3 puntos  Atención y Cálculo 5 puntos  Retención 3 puntos  Lenguaje 9 puntos Suma: 30 puntos Evaluación: 25 a 30 : Normal 20 a 24 : Deterioro leve 15 a 19 : Deterioro moderado 14 ó menos: Deterioro Severo.
  • 8. Mini Examen Mental (MMSE) 1. Orientación: 2. Aprendizaje: 1. Tiempo:  Pedirle que repita ( 1 ) 1. Día de la semana ( 1 )  3 palabras (Ejem: ( 1 ) 2. Día del mes (1 )  Perro, Flor, puerta) ( 1 ) 3. Mes (1 ) 3. Atención y Cálculo 4. Hora aproximada ( 1 ) 5. Estación (1 ) 1. Restar de 7 en 7, iniciar en 100, (evaluar 2. Espacio: 5 etapas a partir 1. País (1 ) de 86; asignar un 2. Estado (1 ) punto por cada acierto 3. Ciudad (1 ) (5) 4. Colonia (Barrio ( 1 ) 3. Memoria 5. Edificio (1 ) Pedirle que repita las 3 palabras anteriores ( 3 )
  • 9. Mini Examen Mental (MMSE) Continúa 3. Lenguaje: 1. Mostrar 2 objetos y pedirle los nombre (2 ) Ejem: “Una pluma y un Reloj” 2. Repetir una frase: “ni si, ni nó, ni peros” (1 ) 3. Ejecutar una órden verbal : (3 ) “Tome este papel, dóblelo en 2 y póngalo en el piso” 4. Pedirle leer y ejecutar una órden escrita (1 ) “Cierre los ojos” 5. Pedirle escribir una oración con sujeto y predicado (1 ) 6. Copiar el dibujo: (1 )
  • 10. Examen Neurológico Lenguaje Expresivo Disfunciones  Oral: Nivel: Fonémico,  Oral: Disfonía, Articular, Morfémico, Disartria, Disfasia, Mnésico y Sintáctico Anomia y Parafrasia  Gráfico: Práxico,  Gráfico:Apraxia de la Morfémico, Mnésico y escritura, Disgrafia, Sintáctico Agrafia y Paragrafia  Corporal: Mímica y  Corporal: Amimia, Pantomima Apantomimia  Melódico: Siseo,  Melódico: Dismusia, Silbido. Tarareo Amusia
  • 11. Examen Neurológico Lenguaje Receptivo Alteración  Oral.  Oral: Afasia ( Dis ) Receptiva (Wernicke)  Gráfico:  Gráfico: Alexia (Dis)  Corporal:  Corporal: Amimia  Melódico:  Melódico: Amusia
  • 12. Examen Neurológico Nervios Craneales: 1.- Olfatorio: Identificación de 2 aromas 2.- Óptico: Agudeza Visual, Campimetría (Confrontación) VisiónCromática Examen del Fondo de Ojo 3.- Oculomotor Paralelismo ocular Movimientos, 6 posiciones 4.- Abdúcens Apertura Palpebral Pupilas (diámetro, simetría y 6. Troclear reflejos fotomotor, motomotor y consensual
  • 13. Examen Neurológico 5.- Trigémino Sensibilidad facial y Corneal Músculos Temporal, Masetero y pterigoideos (Tono, fuerza y reflejos) 7.- Facial Simetría de la expresión facial Sensibilidad gustatoria, 2 tercios anteriores de la lengua, Lacrimación, Reflejo Corneal 8.- Estato - - Audición (comparativa) Tonos Agudos (click), y Graves (Frote) Acústico Pruebas de Weber y Rinné Nistagmus espontáneo Nistagmus Postural Nistagmus Optoquinético
  • 14. Examen Neurológico 9.- Gloso- - Simetría de Velo del paladar Uvula y Pilares: Signo de la Cortina, faríngeo Sensibilidad Faríngea, 10.- Neumo- - Y Gustatoria 1/3 post de la lengua Reflejo Nauseoso, Deglución, gástrico (Ascenso de tiroides) Reflejo de Asher 11.- Espinal Movimientos laterales del cuello Músculos Esternocleidomastoideo y Accesorio Trapecio 12.- Hipogloso Situación central de la lengua Movimientos de la lengua Tono y Trofismo de la lengua
  • 15. Examen Neurológico Examen del Sistema Motor Bilateral, simétrico y comparativo  Amplitud y Fuerza de Movimiento  Trofismo Muscular  Reflejos Miotáticos  Reflejos Cutáneos (Abdominales y Plantares)  Praxis Motora  Movimientos Anormales
  • 16. Examen Neurológico Escala de Potencia muscular Normal 5/5 Contra Resistencia fuerte 4+ / 5 Contra Resistencia moderada 4/5 Contra Resistencia leve 4- / 5 Contra Gravedad 3/5 Sin Gravedad 2/5 Trazas de contracción palpable 1/5 Sin ningun tipo de contracción 0
  • 17. Examen Neurológico Principales Reflejos Musculares Bilateral, simétrico y comparativo  Maseterino  Abdominal  Deltoideo  Cremasterino  Bicipital  Cuadricipital  Tricipital  Patelar  Radial  Aquíleo  Cubital  Plantar  Palmar  Anal  Palmo mentoniano  Bulbo-cavernoso
  • 18. Examen Neurológico Reflejos Musculares ( evaluación ) Abolido 0 Disminuido + Normal ++ Exaltado +++ Muy Exaltado ++++ Extensor Flexor
  • 19. Examen Neurológico Reflejos del Tronco Cerebral  Oculo frontal  Cilio espinal  Oculo cefálico vertical  Oculo Cardiaco  Vestibular  “ “ horizontal  Nauseoso  Foto motor  Tusígeno  Moto motor  Búsqueda oral  Consensual  Succiónatorio  Corneal  Deglucional  Ciliar  Carótico-cardiaco
  • 20. Signos piramidales (Miembro superior) Reflejo Estímulo Respuesta Prehensión Tactil en la palma Prehensión Prehensión tónica Tactil en la palma Prehensión Exagerada Hoffman Fricción dedo medio Prehensión Tromner Percusión en la palma Prehensión Chaddock Digitopresión en la Flexión de los dedos y muñeca, lado cubital extensión de la muñeca Gordon Presión, lado radial Misma respuesta Dagmini Percusión muñeca Misma respuesta Bachliarow Percusión dorso Misma respuesta Marinesco Percusión en la palma Contracción músculos de la Radovici barba.
  • 21. Signos piramidales (miembro inferior) Reflejo Estímulo Respuesta Babinski Fricción (punta roma) Extensión del primer dedo planta del pié Openheim Digitopresión en la Extensión del primer dedo tibia Gordon Presión muscu. Extensión del primer dedo gemelos Schaffer Presión Tendón Extensión del primer dedo Aquiles Chaddock Fricción (Punta roma) Extensión del primer dedo borde lateral del pié Gonda y Allen Tracción 2º dedo Extensión del primer dedo Allen y Checley Tracción, presión y Extensión del primer dedo torsión 2º dedo Bachliarow Percusión dorso Extensión del primer dedo Marie Fox Punta roma planta Respuesta contralateral
  • 22. Signos piramidales (miembro inferior) Reflejo Estímulo Respuesta Prehensión Tacto planta del pié Flexión tónica y aducción Plantar Rosolino Percusión planta del Flexión-aducción de los pié dedos Mendel-Betcherew Percusión dorso del Flexión-aducción de los pié dedos Guillain - Barré Percusión medio Flexión plantar del pié plantar Weingreen Percusión base del Flexión plantar del pié talón Piotrowski Percusión en el vientre Flexión plantar del pié del musc. tibial anterior
  • 23. Signos piramidales (Continúa) Reflejo Estímulo Respuesta Klippel Feil Extensión pasiva de Flexión, Oposición y los dedos aducción del pulgar contracturados Ridochi y Buzzard Nociceptivo Flexión en masa en hemiplejia Magnus Klein Rotación de la cabeza Extensión extremidades ipsila teral, flexión contra Babinski Espinal Presión en la sínfisis Flexión espinal defensiva Automatismo El mismo La misma espinal de Marie Reflejo en Masa Estímulo nociceptivo Contracción en masa de Riddochi en uno de los ambos miembros, micción, miembros (paraplejia) defecación, erección, y eyaculación Extensión cruzada Mismo estímulo Flexión Ipsilateral, Phillipian extensión en la opuesta.
  • 24. Examen Neurológico Examen del Sistema Cerebeloso Bilateral, simétrico y comparativo  Pruebas Dedo-Nariz y Dedo-Dedo (Metría)  Movimientos opuestos alternantes (Diadococinesia)  Movimientos Complejos Integrados (composición armónica )  Prueba del Apuntamiento
  • 25. Examen Neurológico Estación y Marcha  Simetría(o no) en decúbito)  Sedestación  Bipedestación y Prueba de Romberg  Marcha libre  Puntas y Talones  Tandem  Marcha en Estrella
  • 26. Examen Neurológico Examen del Sistema Sensorial Bilateral, simétrico y comparativo  Sensibilidad Superficial – Dolor, Temperatura, Tacto y Presión  Sensibilidad Profunda – Presión, Vibración, Posición y Relación Articular  Sensibilidad cortical – Estereognosia, Barestesia, Grafestesia, Umbral Espacial, Estimulación doble Simultánea.
  • 28.
  • 29. Examen Neurológico Examen del Sistema Visceral REFLEJOS: PRUEBAS DE:  Vasomotor  Lacrimación  Sudomotor  Dermografismo, ( Raya Meningea)  Piloerector  Horner (Ptosis, Miosis,  Oculo cardiaco Enoftalmos)  De Asher  Fenoftaleína / Almidón  Cremasterino  Inclincación  Anal  Edemas  Bulbocavernoso
  • 30. Examen Neurológico Signos Especiales  Signos Motores  Signos Meníngeos – Navaja – Rigidez de nuca – Rueda Dentada – Kernig – Babisnki – Brudzinsky – Hoffman – Binda  Salida Torácica  Signos Radiculares – Adson – Lassegue – Costoclavicular – Berkley – Hiperabducción – Nafzinguer  Signos Tetánicos – Yunque – Trousseaux – Chvosteck Etcectera
  • 31. Examen Neurológico Examen Físico del Cráneo  Forma y volúmen  Pulsos  Perímetro Cefálico – Temporales – Occipitales  Fontanelas – Faciales  Suturas  Auscultación  Deformidades  Ojos  Exostosis  Oídos  Hundimientos,  Nariz  Puntos dolorosos  Faringe
  • 32. Examen Neurológico Examen Físico de la Columna vertebral  Alineación  Marcha – Plano Frontal  Arcos de Movilidad – Plano Sagital – Cervical (Flexión,  Puntos Dolorosos Extensión, Laterales y Rotaciones) – Digito presión – Torácica (Flexión y – Percusión Extensión  Músculos – Lumbar (Flexión, Paravertebrales Extensión, Laterales  Deformidades y Rotaciones.
  • 33. Examen Neurológico Examen Físico del Cuello  Forma y Volúmen  Deglución  Movilidad  Tiroides  Ganglios  Pulsos Carotídeos  Auscultación Carotídea  Venas Yugulares
  • 34. Examen Neurológico Indispensable  AREA PRECORDIAL: – Palpación (Punta)  CONSTANTES VITALES: – Percusión (límites) – Tensión Arterial – Auscultación:  Ritmo – Pulso  Ruidos Cardiacos – Frec.Cardiaca  Ruidos Anormales – Frec. Respiratoria  TORAX: – Temperatura – En ocasiones: – Amplexión  SAO2 – Amplexación  PVC – Percusión  PIC – Auscultación
  • 35. Situaciones Especiales Examen Neurológico
  • 36. Examen Neurológico Situaciones Especiales: 1. Examen Neurológico de Escrutinio, pacientes sin manifestaciones clínicas de afección neural 2. Examen Neurológico Inicial en Politraumatizado (ATLS) 3. Examen Neurológico en pacientes en estado de Coma 4. Examen Neurológico en el niño
  • 37. 3 minutos Examen Neurológico de Escrutinio 1. Estado Mental y lenguaje: Saludo y Conversación 2. Nervio II. Cuenta dedos 3. III,IV y VI: Agudeza visual, Fundoscopía, campimetría por confrontación, reflejos pupilares y movimientos extraoculares 4. Nervios VII,VIIIIX y X: ver la Expresión facial; audición, Tic-Tac y fricción; Inspección de lengua y faringe . 5. Sistema Motor y Movimientos anormales: Pruebas de Barré y Mingazini 6. Sensibilidad: Punta-Cabeza de alfiler 4 extremidades, proximal y distal, diapazón en tobillos. 7. Coordinación: Pruebas dedo nariz y Movimientos alternantes, estación y marcha. 8. Reflejos: Bicipital, Triceps, Radial, ´Patelar, aquíleo y plantar. (Buscar clonus.
  • 38. Paciente Politraumatizado: Cada minuto es Vital  ATLS Evaluación de inicio. 1. ABCDE A.- Vías aéreas con control cervical B.- Respiración C.-Circulación D.- AVPU: Alerta; Voz (Respuesta), Pain (Respuesta al dolor; Unresponsive (coma) 1. RESUCITACION 2. EVALUACION SECUNDARIA Examen neurológico de escrutinio; (Completar examen en las áreas con déficit)
  • 39. Paciente en estado de Coma a).- Historia (Interrogatorio indirecto) Modo de inicio y manifestaciones Antecedentes - Trauma – Hepatopatías – Alcoholismo – Abuso de drogas – Epilepsia – Intentos de suicidio – Alterac. Emocionales – Neumopatías – Diabetes – Infecciones – Cardiopatías – Nefropatías – Hipertensión – Cefaleas
  • 40. Paciente en estado de Coma b).- Hábitus Exterior - Edad Aparente – Color de la piel (cianosis, eritema, – Apariencia palidez, ictericia) – Signos de enfermedad – Deshidratación – Trauma – Pérdida de peso – Pérdida sanguínea – Postura – Respiración – Movimientos – Aliento y olor corporal – Fácies – Continencia de orina – Expresividad – Perspiración – Respuesta a los estímulos
  • 41. Paciente en estado de Coma b).- Examen Físico General - Tensión Arterial – Area precordial – Pulso – Campos – Frec y Ritmo cardiacos Pulmonares – idem Respiratorios – Abdomen – Temperatura  Hepatomegalia – Signos de Trauma  Esplenomegalia  Battle  Ascitis  Rinorrea / epistaxis  Otorrea / ragia – Pulsos carotídeos  Contusiones, heridas, – Edemas deformidades.
  • 42. Paciente en estado de Coma b).- Examen Neurológico – Escala de Glasgow – Motricidad – Percepción Sensorial  Simetría  Tono – Reflejos musculares  Atrofias  Plantares – Reflejos centrales  Cutáneos  Corneales  Cremasterinos  Pupilares  Anal y bulbo cavernoso  Ciliares – Movimientos anormales.  Cilio espinales  Oculocefálicos – Ojos:  Oculo carotídeo  Fondo de Ojo  Asher  Medios transparentes.  Deglución  pupilas,  Nauseoso  Paralelismo  Tusígeno  Movimientos oculares
  • 43. Historia Neurológica en el niño Historia Gestacional de la madre Condiciones durante el Parto: Edad Gestacional Método ( parto / cesárea /fórceps) Signos de sufrimiento fetal Periodo Neonatal: Apnea / cianosis Apgar / Silverman Ictericia / fototerapia Necesidad de incubadora Caput / cefalohematoma /hundimientos Historia de su desarrollo psicomotor
  • 44. Edad Motor Lenguaje Conducta 4-6 sem mueve la cabeza llora sonrìe 4 meses Sostiene la cabeza, Sonidos de placer Risa franca 5 meses Toma bimanual, Sonidos primitivos, Sonríe a sí mismo ante juega con sus pies (Ahh, Guu, ) el espejo 6 meses Rueda prono supi no, Mas variedad de Expresa disgusto, elige manipula objetos se voces, más fuerte alimentos sostiene sentado 8 meses Transfiere objetos de mano a mano, rueda Gorgeo, jerga Responde al “No” supino -prono 10 meses Se sienta, toma Combina sílabas Se expresa con gestos y objetos pulgariza (da-da, ma-ma) señas (adioos) 12meses Pinitos, camina sujeto 2 a 3 palabras Entiende nombres 15 meses Camina solo Varias palabras Señala, imita 18 meses Camina para atras Muchas palabras Obedece comandos 24 meses Sube escaleras corre 2 a 3 frases Juego organizado
  • 45. Examen Neurológico en el niño  Observación  Cabeza  Columna Vertebral  Ojos  Nervios craneales  Reflejos del desarrollo  Sistema motor  Sistema Sensorial  Sistema Cerebeloso
  • 46. Examen Neurológico Escala de Glasgow (> 4 años) A.- Apertura Ocular B.- Mejor Respuesta Motora C.- Llanto D.- Interacción Ninguna...............1 Ninguna ....... 1 Ninguno......... 1 Ninguna ....... 1 Al Dolor...............2 Extensora .....2 Inconsolable....2 Inquieto...........2 Órden verbal.......3 Flexora......... 3 Difícil control . 3 Quejidos..........3 Espóntánea.........4 Repulsa........ 4 Controlable .....4 Inapropiada.....4 Localiza .........5 Sonriente ....... 5 Interactúa........5 Obedece........ 6 A + B + C +D = Normal: 20 Mínimo Posible... 4 (Coma) Valor Crítico....12
  • 47. Observación  Aspecto  Vigilia  Conducta Cráneo  Actitud  Forma  Postura  Volúmen  Reactividad  Perímetro Cefálico  Ritmo  Fontanelas Respiratorio  Suturas  Percusión  Auscultación
  • 48. Perímetro Cefálico: 1 y 2 meses: 2 cm, 3 a 12 meses, 1 cm, 12 a 24 0.5 cm por mes Niños Niñas
  • 49. Columna vertebral:  Alineación  Deformidades  Movilidad Ojos  Hendiduras  Objetos en movimiento  Quistes  Campimetría (Amenaza)  Mechones de pelo  Seguimiento  Brudzinsky - Kernig  Pupilas y Reflejos  Ojos de muñeca  Sol Naciente  Funduscopía
  • 50. Examen de Nervios Craneales II, III,IV yVI: Examinados en ojos VII y VIII IX, X, XI y XII  Observación de  Boca abierta simetría facial – Uvula central – En reposo – Durante el llanto – pilares, simetría – Reflejo nauseoso  Respuesta conductual – Voces – Lengua – ruidos
  • 51. Reflejos del desarrollo  Succión  Deglución  Búsqueda  Magnus Klein  Prehensión  Landau  Babkin  Paracaídas  Moro  Apoyo plantar  Marcha automática  Babinski y suscedáneos
  • 52. Sistema Motor  Tono muscular  Trofismo Sistema Sensorial  Fasciculaciones  Sensibilidad vital  Simetrìa en los Estímulo movimientos – Dolor  Movimientos anormales – Tacto  Reflejos musculares Respuesta – Retiro – Gesticulación – Llanto
  • 53. Distribución de Dermatomas en el Lactante
  • 54. Sistema Cerebeloso  Posición en decúbito  Equilibrio de tronco – Sentado – Erecto Signos Meníngeos  Marcha (edad)  Rigidez de nuca  Movimientos  Rigidez de Raquis propuestos  Kernig  Temblor de intención  Brudzinski  Binda