Los tratamientos psicológicos para dejar de fumar como el entrenamiento en habilidades, el control de estímulos, la terapia cognitiva y el manejo de contingencias han demostrado ser eficaces, con odds ratios entre 1,5 y 2,3. Cuanto mayor es la intensidad, duración y número de sesiones del tratamiento, mayor es la probabilidad de éxito en dejar de fumar. Los tratamientos combinados médico-psicológicos también son más efectivos que los tratamientos individuales.

1. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS
PSICOLÓGICOS
ANTONI BAENA WWW.TABAQUISME.CAT
1

2. ÍNDICE
Situación actual de la información y la calidad de la misma
Definiciones
Revisiones sistemáticas y clasificaciones de la evidencia
Niveles de evidencia
Eficacia de los tratamientos psicológicos

3. CANTIDAD DE INFORMACIÓN
20.000 revistas científicas (6 MEDLINE
millones de artículos)
4.000 revistas valoradas
17.000 libros biomédicos
anuales 11.000.000 de citaciones
30.000 enfermedades
reconocidas
FUNES EL MEMORIOSO
15.000 farmacos (250/año)
3

4. OBLIGACIÓN
DEONTOLÓGICA
Los diferentes códigos
Deontológicos de todas las
profesiones de la salud
obligan a seguir tratamientos
que se hayan demostrado
eficaces dentro de los
límites del conocimiento
actual.
4

5. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
“Tratamiento psicológico es todo
procedimiento que no emplea sustancia
farmacológico alguna y se desarrolla bajo la
dirección o supervisión de un psicólogo/a”
Busca la modificación de procesos
conductuales y mentales
Basada en la evidencia científica
5

6. TRATAMIENTO MULTICOMPONENTE
COMBINADO
“Los tratamientos combinados médico-psicológicos son
aquellos que, partiendo de un modelo teórico donde se
combinan los niveles explicativos biológico y conductual,
plantean de modo integrado estrategias que provienen de
ambas disciplinas1”
Counselling y medicación son efectivos por sí solos, más si
van juntos por lo que siempre hay que recomendarlo2
Error de Posesión y Omnipotencia
1 Herrero y Moreno. Tratamientos combinados del tabaquismo: psicológicos y farmacológicos. En Monografía
tabaco. Adicciones.Vol. 16. Supl. 2. 2004.
2 Fiore et al. Treating Tobacco use and dependence: 2008 update
6

7. QUÉ ES LA PSICOLOGÍA BASADA EN
LA EVIDENCIA
“La psicología basada
en la evidencia es la
integración entre la
mejor evidencia en
investigación con la
excelencia clinica y
la valoración de los
pacientes”
7

8. EFICACIA Y EFECTIVIDAD DE LOS
TRATAMIENTOS
Estudios de Eficacia: estudios
rigurosamente controlados de
pacientes con un único trastorno bien
definido y aleatorizados a un número
de sesiones, como prescribe el manual
8

9. ¿EN QUÉ ME BENEFICIA?
La psicología basada en la evidencia puede:
Reducir la lectura gracias a los filtros cualificados
Mejorar la capacidad de tratamiento de los pacientes
Reducir la intervención incierta
Buscar la excelencia o la calidad constante en la
intervención terapéutica
Calidad de mi asistencia
9

10. ¿SIGUEN LOS PSICÓLOGOS
“GUIDELINES”?
NO
En EEUU 1 de cada 3 psicólogos no anota si su paciente
fuma o no
Todos anotan si bebe o consume drogas
Do psychologist adhere to clinical practise guidelines for tobacco cessation? A Survey practitioners. K.M. Phillips & T.H.
Brandon. Professional Psychology Research & practise, 2004, vol 35, n3, 282-285
10

11. ¿QUÉ CONVIERTE UNA REVISIÓN EN
SISTEMÁTICA?
Se basa en una pregunta claramente formulada
Identifica estudios relevantes
Valora la calidad de los estudios
Resume la evidencia utilizando una metodología explícita
Los comentarios se encuentran fundamentados en la
evidencia
11

12. PASOS EN UN ESTUDIO
SISTEMÁTICO
1. Enmarcar la cuestión
2. Identificar las publicaciones relevantes
3. Evaluar la calidad del estudio
4. Resumir la evidencia e interpretar los descubrimientos
12

13. 1R PASO: ENMARCAR LA
PREGUNTA
Clara, estructura y no ambigua
Las preguntas PICO:
– Población de interés
– Intervenciones
– Control
– Outcomes-Resultados
13

14. 2º PASO: IDENTIFICAR LAS
PUBLICACIONES RELEVANTES
Bases de datos
Medline
Cochrane
NICE...
Relevancia del tema
Interés de la población
Interés de la intervención
Interés de los resultados
Comparación entre intervenciones
14

15. 3R PASO: EVALUAR LA CALIDAD
DE ESTUDIO
Calidad de las
Alta Media Moderada
categorías
Prospectivo o
Diseño Prospectivo Prospectivo
Retrospectivo
Seguimiento a Seguimiento a Seguimiento a
Resultados largo plazo y largo plazo o corto plazo y no
doble ciego doble ciego doble ciego
Ajuste de algunos
Control Randomizado
factores
No ajuste
15

16. 4º PASO: RESUMIR LA EVIDENCIA
Extraer datos de investigaciones
Combinar datos-Meta analysis
Describir los resultados no es concluir
¿Tiene sentido combinar los datos?
16

17. CALIDAD GLOBAL DE LA
EVIDENCIA
Número de estudios que Aplicabilidad
tenemos
Generalización/ Validez
Pacientes Externa
Validez Interna: Consistencia: entre
estudios y entre
Calidad de los estudios poblaciones
Sesgos Impacto clínico
17

18. SESGOS
Falta de Aleatorización Idioma y país
(sesgo de selección) Múltiple Publicación
No doble ciego (sesgo del Selección de la citación
observador)
Indexación de las bases de
Tamaño de la muestra datos
Publicación de resultados Selección de los
positivos resultados
Pruebas Estadística Validez
inadecuadas
El autor es un KOL
18

19. CLASIFICACIONES
Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC)
US Preventive Services Task Forces (USPSTF)
US Agency for Health Care Policy and Researc (AHQR)
Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford
(OCEBM)
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)
National Institute for Clinical Excellence (NICE)
19

20. NIVEL DE EVIDENCIA (AHRQ)
Ia: La evidencia proviene de meta-análisis de ensayos controlados,
aleatorizados, bien diseñados.
Ib: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado
aleatorizado.
IIa: La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien
diseñado sin aleatorizar.
IIb: La evidencia proviene de, al menos, un estudio no
completamente experimental, bien diseñado, como los estudios
de cohortes. Se refiere a la situación en la que la aplicación de
una intervención está fuera del control de los investigadores,
pero su efecto puede evaluarse.
20

21. NIVEL DE EVIDENCIA (AHRQ)
III: La evidencia proviene de estudios descriptivos no
experimentales bien diseñados, como los estudios
comparativos, estudios de correlación o estudios de casos
y controles.
IV: La evidencia proviene de documentos u opiniones de
comités de expertos o experiencias clínicas de
autoridades de prestigio o los estudios de series de casos.
21

22. GRADO DE LA RECOMENDACIÓN (AHRQ)
A: Requiere al menos un ensayo C: Requiere disponer de evidencia
controlado aleatorio de alta calidad obtenida de documentos u
y consistencia sobre la que basar la opiniones de comités de
recomendación concreta (niveles expertos o experiencias
de evidencia Ia y Ib). clínicas de autoridades de
prestigio. Indica la ausencia de
B: Requiere disponer de estudios estudios clínicos directamente
clínicos bien realizados, pero aplicables y de alta calidad
no de ensayos clínicos (nivel de evidencia IV)
aleatorios sobre el tema de la
recomendación (niveles de X: Existe evidencia de riesgo para
evidencia IIa, IIb y III) esta intervención.
22

23. EVIDENCIA DE LOS TRATAMIENTOS
PSICOLÓGICOS

24. REGISTRO DE CONSUMO
El registro de consumo incrementa considerablemente el
número de clínicos que intervienen: OR 3.1 (2.2-4.2)(EV. A)
Se debería tratar a todo fumador aunque no esté
disponible una intervención especializada OR 1.3 (1.01-1.6)
(EV. A)

25. RECOMENDACIÓN
ABANDONO
Todo clínico debería aconsejar a todos sus pacientes
fumadores a que dejen el tabaco ya que esta intervención
incrementa los niveles de abstinencia: OR 1.3 (1.1-1.6) (EV.
A)

26. ODDS RATIO
Intervención mínima: OR 1
Quitline: OR 1,6 (95% IC. 1.4-1.8)
Un Odds Ratio de 1,5 en el tratamiento con QL significa
que con dicha intervención es 1,5 veces más probable el
abandono del tabaco que con la intervención mínima
Qué es un placebo en psicología

27. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS
PSICOLÓGICOS
Tipo de terapia OR Abs Sign
Sin terapia 1 11,2
Relajación 1 (0.7-1.3) 10,8 N.S. No se
Contrato contingencias 1 (0.7-1.4) 11,2 N.S. recomienda el
Control de peso 1 (0.8-1.3) 11,2 N.S. apoyo
RGINA/Fading 1,1 (0.8-1.5) 11,8 N.S. extratamiento
Afectación negativa 1,2 (0.8-1.9) 13,6 N.S. ni la técnicas
Apoyo Intratamiento 1,3 (1.1-1.6) 14,4 Sign aversivas en
Apoyo Extratamiento 1,5 (1.1-2.1) 16,2 Sign esta nueva
Resolución problemas 1,5 (1.3-1.8)) 16,2 Sign versión 2008
Técnicas aversivas 1,7 (1.04-2.8) 17,7 Sign
Fumar rápido 2 (1.1-3.5) 19,9 Sign

28. INTENSIDAD DE LA
INTERVENCIÓN CLÍNICA
Nivel de contacto OR Abs
Sin contacto 1 10,9
Consejo mínimo 1,3
13,4
Todo paciente debe recibir
(<3m) (1.01-1.6) intervención Mínima (EV. A)
Consejo de baja 1,6
16,0
intensidad (3-10 m) (1.2-2.0)
Consejo de alta 2,3
22,1
intensidad (>10 m) (2.0-2.7)

29. DURACIÓN DEL
TRATAMIENTO
Tiempo de contacto OR Abs
No hay evidencia que más
No intervención 1 11,0 de 90 minutos totales de
contacto aumenten
1-3 min 1,4 (1.1-1.8) 14,4 considerablemente la
4-30 min 1,9 (1.5-2.3) 18,8
abstinencia
31-90 min 3 (2.3-4.6) 26,5 Hay una fuerte relación
dosis respuesta entre la
91-300 min 3,2 (2.3-4.6) 28,4 duración de las sesiones y el
>300 min 2,8 (2.0-3.9) 25,5
éxito (EV. A)

30. NÚMERO DE SESIONES
Número de
OR Abs
sesiones
0-1 sesión 1 12,4
4 o más sesiones aumenta
1,4
2-3 sesiones
(1.1-1.7)
16,3 considerablemente el éxito
(EV. A)
1,9
4-8 sesiones 20,9
(1.6-2.2)
2,3
>8 sesiones 24,7
(3.1-3.0)

31. TIPO DE CLÍNICO
Número de clínicos OR Abs
Los médicos y otros clínicos
tienen similar efectividad en el
No clínico 1 10,8 tratamiento del tabaquismo
1,8 Todos los clínicos deberían
Un tipo 18,3
(1.5-2.2) recomendar dejar de fumar
(EV. A)
2,5
Dos tipos 23,6
(1.9-3.4)
Más de un tipo de clínico es
2,4 más eficaz que uno solo (EV. C)
Tres o más tipos 23,0
(2.1-2.9)

32. TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS
EFICACES (APA, 1996)
Entrenamiento en Control de Estímulos.
Habilidades:
Autoanálisis de motivos.
Prevención de
Recaídas Terapia Aversiva.
Solución de Manejo de
problemas Contingencias.
Habilidades de Refuerzo diferencial.
afrontamiento
Reestructuración
Manejo del estrés cognitiva
32

33. ¿POR QUÉ B?
Nunca se emplean aisladamente
Heterogeneridad de la intervención
Se utiliza más tiempo y más sesiones por lo que enmascara
otras influencias
Dificultad de aislar el efecto placebo

34. TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS CON NO
SUFICIENTE RESPALDO EMPÍRICO (APA, 1996)
Apoyo social
Exposición a Pistas (Cue Exposition)
La Reducción Gradual de Nicotina (Nicotine Fading,
RGINA)
La Relajación
El Feed-back fisiológico
34

35. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS
PSICOLÓGICOS
Formato
OR Abs
intervención Tratamiento telefónico proactivo, de
grupo e individual son efectivos (EV. A)
Sin formato 1 10,8
Los multiformatos incrementan los niveles
1,2 de abstinencia (EV. A)
Material autoayuda 12,3
(1.02-1.3)
Materiales personalizados, impresión o
1,2 web, parecen ser efectivos al ayudar a
Teléfono proactivo 13,1
(1.1-1.4) dejar de fumar (EV. B)
1,3 No hay evidencia de eficacia por la
Tratamiento grupal 13,9
(1.1-1.6) utilización de diferentes tipos de
Tratamiento 1,7 materiales de autoayuda
16,8
individual (1.4-2.0)

36. MEDICACIÓN +
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
Tratamiento OR Abst Tratamiento OR Abst
Tratamiento
Medicación 1 21,7 1 14,6
psicológico
Medicación Medicación
+ +
1,4 (1.2-1.6) 27,6 1,7 (1.3-2.1) 22,1
tratamiento tratamiento
psicológico psicológico

37. TRATAMIENTO MUJER
FUMADORA EMBARAZADA
Tratamiento OR Abst La mujer fumadora
embarazada requiere una
intervención superior al cosejo
mínimo a diferencia de lo que
Usual care 1 21,7 muchas veces se piensa sobre
su elevada motivacion
Por lo que requiere una
Intervención
intervención en una unidad de
1.8 (1,4-2.3) 27,6 tabaquismo especializada con
psicosocial
psicólogo

38. RESUMEN EFICACIA
La eficacia de diferentes tratamientos es
bastante homogénea lo que sugiere que hay
un hecho común a todas ellas
Tratamiento cognitivo-conductual
Marco Bio-Psico-Social
38

39. CARACTERÍSTICAS DE LAS SESIONES
(BAKER, FOX Y HASSELBAD, 2000)
Duración superior a 10 minutos.
Más de 4 sesiones.
Tiempo de contacto total de más de 30 m.
39

40. CAUSAS DE LA VARIABILIDAD EN
PSICOLOGÍA
Utilización de voluntarios
Abandono selectivo
Heterogeneidad de fumadores
Muestras pequeñas pueden dar resultados significativos
Heterogeneidad de las clasificaciones de evidencia
Criterio de éxito
Caso único vs caso clínico
Si los resultados no son los esperados se fuerzan las conclusiones más allá de los
datos
La “tendencia” estadística no existe
40

41. CAUSAS DE LA VARIABILIDAD EN
PSICOLOGÍA
No se han utilizado de forma sistemática.
Definición de fumador.
Definición de las intervenciones utilizadas.
Variables a estudiar.
Finalidad del tratamiento: reducción de riesgo o abstinencia.
Periodo de estudio (2m, 4m, 6m o 12 m).
No hay investigación de las técnicas psicológicas utilizadas aisladamente.
No aleatorización.
Poca citación.
Mucha publicación pero poco factor de impacto.
41

42. SUMARIO
Todos los grandes estudios sobre El tratamiento psicológico es
la eficacia de los tratamientos dosis-dependiente.
psicológicos concluyen que estos
tratamientos son eficaces y Debe ser personalizado, que no
efectivos. individual necesariamente.
El marco a tratar debe ser bio- La utilización conjunta de
psico-social. Las intervenciones tratamiento psicológico con
psicológicas en tabaquismo tratamiento farmacológico puede
abordan la mayoría de las variables incrementar las tasas de eficacia
que originan, mantienen y/o (Schwartz, 1987).
condicionan el cese de esta
dependencia. Hacen falta estudios de
desmantelamiento de las terapias
psicológicas.
42

43. Visítanos en:
www.tabaquisme.cat