El documento presenta información sobre los niveles de evidencia en estudios clínicos, definiendo cada nivel. También explica conceptos como metanálisis, revisiones sistemáticas, estudios clínicos controlados y de cohortes. Por último, proporciona recomendaciones sobre el uso de flúor y clorhexidina en pacientes de alto riesgo de caries.

1. 1.- Cuales son los niveles de evidencia Menos de dos estudios con nivel B Evidencia Inconclusa 4 Al menos dos estudios con nivel B Evidencia Limitada 3 Un estudio con nivel A y al menos dos con nivel B Evidencia Moderada 2 Mínimo dos estudios evaluados con nivel A Evidencia Fuerte 1 Definición Nivel de Evidencia

2. Sesgo y factores confundentes no considerados Sesgo y factores confundentes considerados Sesgo y factores confundentes considerados no pueden ser totalmente generalizados no pueden ser totalmente generalizados resultados pueden ser generalizados Población bajo estudio no definida, resultados Población bajo estudio definida, resultados Muestra representativa de la poblacion bajo estudio, Resultado de la evaluación no ciega Resultado de la evaluación ciega Resultado de la evaluación ciega Desgaste del estudio no explicada o mayor que 10% por año Desgaste del estudio explicada mayor que 10% por año Desgaste del estudio expliada menor que 10% por año Punto de partida no descrito Punto de partida descrito Punto de partida descrito Confiabilidad al diagnóstico no descrita Confiabilidad al diagnóstico descrita Confiabilidad al diagnóstico descrita Ninguna o no clara randomización Randomización por sujeto, grupo o tipo Randomización por sujeto Uno o más de las condiciones siguientes: Todo criterio deberia ser conocido Todo criterio deberia ser conocido Grado C (limitado valor como evidencia) Grado B (moderado valor como evidencia) Grado A (alto valor como evidencia)

3. 2. METANALISIS Es un estudio basado en la integración estructurada y sistemática de la información obtenida en diferentes estudios clínicos, sobre un problema de salud determinado.

4. EN QUE CONSISTE Consiste en identificar y revisar los estudios controlados sobre un determinado problema, con el fin de dar una estimación cuantitativa sintética de todos los estudios disponibles; dado que incluye un número mayor de observaciones. Un metanálisis tiene un poder estadístico superior al de los ensayos clínicos que incluye.

5. SESGOS O PROBLEMAS La heterogenicidad entre los ensayos incluidos. Sesgo de publicación.

6. REVISIONES SISTEMATICAS Procedimiento que aplica estrategias científicas para limitar los sesgos en el proceso de recopilación, valoración crítica y síntesis de los estudios relevantes sobre un tema.

7. En relación a las revisiones sistemáticas de la literatura científica son estudios minuciosos, selectivos y críticos que tratan de analizar e integrar la información esencial de los estudios primarios de investigación sobre un problema de salud específico. REVISIONES SISTEMATICAS

8. Presentan una metodología estructurada en la recolección de la información, la valoración crítica de los estudios, y la síntesis de los mismos. Se consideran estudios secundarios , pues su población de estudio la constituyen los propios estudios primarios . REVISIONES SISTEMATICAS

9. POR LO TANTO... El término meta-análisis debe aplicarse únicamente cuando los trabajos incluidos en la revisión a juicio de los investigadores “se pueden combinar razonablemente” efectuando una síntesis estadística cuantitativa de sus resultados para obtener una estimación combinada de los efectos descritos en los estudios individuales. La revisión sistemática constituye un proceso de investigación más amplio, que va desde la formulación del objetivo hasta la interpretación de los resultados, incluyendo la fase de análisis estadístico cuando haya sido posible la agregación cuantitativa de los datos.

10. Estudios clínicos randomizados Estudio donde la selección de los grupos a estudiar es al azar. Eliminación de la mayoría de los sesgos que pudiesen darse, otorgando más validez científica al estudio. Se usa mayoritariamente para probar medicinas experimentales

11. Estudios clínicos Controlados Estudio en que el investigador controla todas las variables confundentes.(?) Los sujetos elegidos para el estudio difieren únicamente en el evento o factor a tratar (pareamiento) Se utiliza principalmente para comparar una terapia nueva con la mejor existente hasta el momento, o cuando en su defecto, no existe ninguna.

12. Estudios de Cohortes Los individuos son identificados en función de la presencia o ausencia de exposición a un determinado factor. Estudio prospectivo. En este momento todos están libres de la enfermedad de interés y son seguidos durante un período de tiempo para observar la frecuencia de aparición del fenómeno que nos interesa. Si al finalizar el período de observación la incidencia de la enfermedad es mayor en el grupo de expuestos, podremos concluir que existe una asociación estadística entre la exposición a la variable y la incidencia de la enfermedad.

13. Definiciones: Literal: Punto final Estadisticamente: corresponde a la variable predefinida que permite cuantificar el efecto de una intervención. Es aquella variable (parámetro) que se considera más importante para los objetivos del estudio. Es deseable que sea relevante desde el punto de vista clínico y que su medición sea lo más objetiva posible. «End point = outcome variable = outcome measure. Son sinónimos según el Clinical trials dictionary, de Curtis L. Meinert. END POINT

14. “ this paper is focused on the traditional antiseptic agents ans restricted to studies measuring clinical caries as END POINT ” En éste fragmento, podemos explicar que la variable que será medida en todos los estudios revisados, será la caries, y según este “ end point ” se valorará cada estudio y su importancia final. Ésto anosticado visual, clinicay radiograficamente. También se nombran “ surrogate end points ”, los que corresponderian a otras variables que pueden ser medidas, pero que no son el objetivo principal dentro del estudio.

15. El Surrogate end point es un resultado medible (por lo general un test de laboratorio o signo fisico), que sustituye a un evento clinico de importancia Es una medida o indicador de un proceso biologico que se obtiene antes , a un menor costo y menos invasivamente que al obtener el verdadero end point Se usa para obtener conclusiones sobre el efecto de una intervencion en el verdadero end point. Cambios inducidos por una terapia (intervención) a nivel del surrogate point se espera que se refleje en cambios en el verdadero end point (1, 2) Surrogate Point

16. Razon de Fallas del Surrogate point El surrogate no esta en la via causal de la enfermedad Al haber varias vias causales de la enfermedad, la intervencion afecta solo a la via del surrogate Surrogate no se ve afectada por la intervencion La intervencion tiene mecanismos de accion independientes de la enfermedad (1)

17. Pregunta 6: ¿Qué tipo de estudio es? ¿Cuál es el objetivo de cada paper? ¿Cuáles son los criterios de inclusión? ¿Cuál es el endpoint?

18. Antimicrobials in Future Caries Control? A review with Special reference to Chlorhexidine Treatment Tipo : Revisión Sistemática Objetivo : Examinar la evidencia reciente del uso de antimicrobianos en relación con la prevención y control de caries con enfoque especial al uso de clorhexidina. Criterios de inclusión : Trabajos en Inglés Estudios realizados entre 1995- Mayo 2003 con intervención de barniz de Clorhexidina y como outcome la caries clínica Búsquedas en PubMed Endpoint : Deteción de caries clínica.

19. Caries-preventive effect of sodium fluoride mouthrinses: A sistematic review of controled clinical trials Tipo : Meta-Análisis Objetivo : Dar a conocer los hallazgos concernientes al efecto de los colutorios fluorados en poblaciones no seleccionadas de todas las edades, con especial referencia a exposiciones previas a flúor. Criterios de Inclusión : Idioma Inglés, Alemán, Francés, Español y lenguas escandinavas. Publicaciones en MedLine y/o Cochrane. Desde Enero 1966 hasta Noviembre 2001 (Fueron descartadas publicaciones previas a 1970, debido a la alta prevalencia de caries) Estudios deben ser estudios clinicos aleatorizados (RCT)y estudios clínicos controlados (CCT) de al menos 2 años de duración y en los cuales se utilizara floruro de sodio, y que incluyeran el incremento de caries coronales o radiculares en dientes permanetes como principal resultado. (Δ COPD/S) Endpoint : Incremento de caries coronales o radiculares en diente permanente medido a través del método COPD/S.

20. Recomendación de uso de Fluor y clorhexidina en pacientes de alto riesgo Colutorio, 10 ml de NaF al 0.05% (230 ppm F) po 60 seg., 1 vez al dia Colutorio, 15 ml de clorhexidina al 0.12%, cada 12 hrs. por 2 semanas.

21. Aplicación de barniz de fluor 5% (22600 ppm F) Aplicación del barniz de fluor en clinica cada 3 meses, en pacientes de alto riesgo. Aplicación alternativa de tres veces consecutivas en un periodo 10 días, una vez al año.