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El paciente y_la_lesion
- 1. El Paciente yla Lesión Principios del tratamiento de las fracturas: El Paciente y la Lesión Ian Harris, Liverpool, Australia Peter Trafton, Brown University, Providence, RI, U.S.A
- 2. El Paciente yla Lesión Objetivos – Identificar las prioridades para salvar la vida, salvar el miembro y la intervención que menos afecte a la función. – Reconocer los factores generales y locales que afectan a la toma de decisiones. – Importancia del trabajo en equipo.
- 3. El Paciente yla Lesión Filosofía AO Procurar que los enfermos con lesiones del esqueleto tengan una rápida vuelta a la movilidad y la función por un tratamiento efectivo y racional de los huesos y tejidos blandos lesionados.
- 4. El Paciente yla Lesión Tratamiento de las fracturas - Los cirujanos ortopédicos y traumatólogos naturalmente se centran en la fractura. - Es vital darse cuenta de que existen otros factores que pueden ser importantes en la toma de decisiones para el tratamiento de una fractura en particular.
- 5. El Paciente yla Lesión Se deben considerar múltiples factores – La lesión – El paciente – El personal – Los recursos Para una planificación correcta del tratamiento: No sólo el tipo de fractura
- 6. El Paciente yla Lesión Lesión Paciente Equipo médico Recursos
- 7. El Paciente yla Lesión Lesión • Fractura • Lesión vascular • Síndrome compartimental • Herida abierta • Lesión por aplastamiento • Nervios Paciente • Condición previa • Edad (fisiológica) • Enfermedades • Medicación! • Otras lesiones • Respuesta fisiológica • Expectativas / Necesidades Equipo • Cirujano • Ayudantes • Anestesia • Otras especialidades • Enfermeras quirofanistas • Post-operatorio • Rehabilitación • Soporte social Recursos • Enfermería • Instrumental • Implantes • Radiología • UCI • (Otros pacientes)
- 8. El Paciente yla Lesión Factores de la lesión local – (Fractura) – Lesión vascular – Síndrome compartimental – Herida abierta – Lesión por aplastamiento – Lesión nerviosa LA ENERGÍA determina LA GRAVEDAD DE LA LESIÓN LOCAL
- 9. El Paciente yla Lesión No sólo el tipo de fractura, sino el concepto de baja o alta energía es lo que indica la extensión de las lesiones del hueso y tejidos blandos, y el posible riesgo de complicaciones. Energía = ½ masa × velocidad2 o E = mv2 /2 Factores de la lesión local
- 10. El Paciente yla Lesión Alta Energía vs. Baja Energía
- 11. El Paciente yla Lesión Comprender la fractura – Cirujano competente – Historia – Exploración – Imágenes – Análisis – Consulta
- 12. El Paciente yla Lesión Factores del paciente (factores sistémicos) - Oxigenación - Fluidos y electrolitos - Estado cardiaco - Hematocrito - Hipotensión
- 13. El Paciente yla Lesión Factores del paciente – Situación previa • Edad (fisiológica) • Enfermedades • Psicológica • ¡Medicaciones! (Alcohol; Tabaco) – Otras lesionesOtras lesiones – Respuesta fisiológica a las lesiones – Expectativas / Preferencias
- 14. El Paciente yla Lesión - Otros sistemas corporales: - Lesión craneal - Traumatismo torácico - Lesión abdominal - Otras lesiones de las extremidades - Paciente con lesiones múltiples Factores del paciente (factores sistémicos)
- 15. El Paciente yla Lesión Paciente con lesiones múltiples - Injury Severity Score (ISS) > 16 - El tratamiento se dirige a la resucitación y la estabilización de las lesiones del esqueleto ¡La vida antes que el miembro y antes que la fractura!
- 16. El Paciente yla Lesión Salvar la vida - Resuscitación, ATLS (Advanced Trauma Life Support) etc. - Drenaje torácico, laparotomía, angiografía, amputación Salvar el miembro - Revascularización - Fasciotomías Curar la fractura - Desbridamiento si es abierta - Reducción y estabilización Paciente con lesiones múltiples
- 17. El Paciente yla Lesión Control del daño - Tratamiento ortopédico limitado o temporal para minimizar el daño en pacientes inestables (shock, coagulopatía, lesión cerebral) Por ejemplo: - Fijación externa - Enclavado - Desbridamiento de la herida e irrigación - Reducción de luxaciones - Fasciotomias en los síndromes compartimentales
- 18. El Paciente yla Lesión Control del daño Paciente con lesiones múltiples
- 19. El Paciente yla Lesión – Lesión – Complicaciones mayores (Lesión / Tratamiento) – Plan del tratamiento – Alternativas – Evolución esperable – Duración ¿¿Cuando?? Expectativas: Involucración del Paciente en el Tratamiento Consentimiento informado
- 20. El Paciente yla Lesión Paciente con Lesiones Múltiples Consideraciones prácticas
- 21. El Paciente yla Lesión ¡La vida antes que el miembro y que la fractura! - Injury Severity Score (ISS) ≥ 16 - Shock, hipovolemia, frialdad, coagulopatía, lesión cerebral Resucitación y Estabilización esquelética Paciente con lesiones múltiples
- 22. El Paciente yla Lesión ¿Riesgos de operar las fracturas? ¿Que gravedad tiene?
- 23. El Paciente yla Lesión – Fisipatología = Trauma Score – Anatomía = ISS (Injury Severity Score) – Edad – Combinaciones (“TRISS”) – Predicción del riesgo de mortalidad ¿Que gravedad tiene?
- 24. El Paciente yla Lesión – Escala de comas de Glasgow – Frecuencia respiratoria (respiraciones por minuto) – Presión arterial sistólica Respuesta fisiológica a la lesión Trauma Score (revisado)
- 25. El Paciente yla Lesión Escala de Comas de Glasgow
- 26. El Paciente yla Lesión Champion et al, J. Trauma 29:623, 1989 Trauma Score revisado (12 = Normal ≤ 10 = 30% mortalidad) A. Frecuencia respiratoria (Resp/Min)A. Frecuencia respiratoria (Resp/Min) B. Presión arterial sistólica (mm/Hg)B. Presión arterial sistólica (mm/Hg) C. Escala de Glasgow revisadaC. Escala de Glasgow revisada
- 27. El Paciente yla Lesión Injury Severity Score – ISS = AIS2 + AIS2 + AIS2 (iguales los 3 mayores) – Injuries (AIS 1-5): • Cabeza y Cuello • Cara • Torax • Abdomen • Extremidades • Externas Abbreviated Injury Score “AIS” Escala anatómica de lesiones
- 28. El Paciente yla Lesión – Fisiolopatología = Trauma Score – Anatomía = ISS (Injury Severity Score) – Edad Combinaciones (“TRISS”) Predice el riesgo de Mortalidad ¿Que gravedad tiene?
- 29. El Paciente yla Lesión • Vida ATLS (Advanced Trauma Life Support© ) - Vía de aire - Respiración - Circulación - SANGRADO - Discapacidad = CEREBRO - Medio ambiente = TEMPERATURA • Miembro - Reparación arterial - Fasciotomías • Fractura - Desbridamiento de heridas - Reducir y estabilizar Paciente con lesiones múltiples
- 30. El Paciente yla Lesión – Estabilidad hemodinámica • Restaurar la perfusión de los Órganos • PA, pulso, orina, mentalización • pH, Ácido láctico, Exceso de bases • Excepción: ¡Parar la Hemorragia! – Respiración normal (pO2, pCO2) – Normotermia – Coagulación normal Requerimientos para la RAFI
- 31. El Paciente yla Lesión Control del daño Paciente con lesiones múltiples
- 32. El Paciente yla Lesión Hombre de 40 años Diabético - MVC – Alerta; Habla normal – Disneico – Pulso = 120 – PA sistólica:10086 – Temp 34C – Hb = 5.9 – Fx. Tibia izquierda abierta – DOLOR: • Cadera izquierda • Rodilla izquierda • Hombro izquierdo • Codo izquierdo – Radiografías: Tórax, Pelvis, Columna cervical
- 33. El Paciente yla Lesión
- 34. El Paciente yla Lesión 1. Neumotórax a tensión 2. Taponamiento cardiaco 3. Rotura del diafragma 4. Fracturas costales múltiples 5. Contusión miocárdica Esta radiografía muestra
- 35. El Paciente yla Lesión
- 36. El Paciente yla Lesión Al Quirófano inmediatamente para: – Tubo en el tórax – Reducción de la cadera luxada – Laparotomía / Reparación del diafragma (bazo) TODAVÍA ACIDÓTICO, FRIO, HR: – Mini-desbridamiento y Reducción de la Tibia – Fij. Ext: del Fémur distal al Calcáneo – Férula en el codo izquierdo Después a la UCI para la resucitación: calentar, transfusión, ventilación, continuar la perfusión
- 37. El Paciente yla Lesión Lactic Acid Arterial pHHemoglobin
- 38. El Paciente yla Lesión Tras la reparación del diafragmaTras la reparación del diafragma Tras la reducción de la caderaTras la reducción de la cadera
- 39. El Paciente yla Lesión Hechas 20 horas tras el accidente
- 40. El Paciente yla Lesión 36 horas tras el accidente Fx. abierta desbridada y Fij. Externo Fijación Interna en puente RAFI: 2º Equipo
- 41. El Paciente yla Lesión 4 días tras el accidente
- 42. El Paciente yla Lesión “BIEN” Neumonía y sepsis Artroplastia en 3 meses • Antibióticos • Nutrición • No cargar ni sobre pie D ni I • Encamado PT & OT • Soporte psicológico
- 43. El Paciente yla Lesión Resumen - Es importante la atención a la fractura cuando se planifica el tratamiento - Otros factores pueden influenciar nuestro tratamiento del paciente con lesión esquelética, tales como: - factores del paciente - factores de la lesión - factores del equipo quirúrgico
- 44. El Paciente yla Lesión Resumen - En el paciente con lesiones múltiples la vida antes que el miembro y antes que la fractura. - Control del daño. - Coordinación con otros equipos, ver al paciente como un todo. - De Urgencia solo hacer lo necesario y lo que pueda hacerse con los mínimos riesgos.