La disfunción sexual es común en personas con esclerosis múltiple (EM), afectando entre el 50-90% de los pacientes. Puede presentarse de forma primaria, secundaria o terciaria. El tratamiento requiere un enfoque multidisciplinar e incluye opciones farmacológicas, físicas y psicológicas para abordar los diferentes tipos de disfunción sexual. Un abordaje efectivo de la disfunción sexual en EM debe superar las barreras al diálogo y proporcionar educación y apoyo a los pacientes.

1. DESORDENES SEXUALES EN
ESCLEROSIS MULTIPLE
José Emilio Hernández Sánchez

2. INTRODUCCIÓN
• EM es afección autoinmune que afecta a la mielina en SNC
• Principal causa discapacidad neurológica en jóvenes
• Edad media inicio 25 – 30 años (2,3 millones en todo el mundo):
rango edad con mayores expectativas sexuales y reproductoras
• 2-3 mujeres por cada varón, y aprox 2/3 son mujeres en edad fértil
• La disfunción sexual (OMS 2016) es “cualquier forma en que una
persona no puede participar como desea en una relación sexual,
e incluye problemas biológicas, psicosociales e interpersonales”
• La disfunción sexual es uno de los síntomas que más pueden
impactar en la calidad de vida y sensacion de bienestar

3. ¿POR QUÉ LA GENTE TIENE SEXO?

4. • Meston y Buss (2007)
• ¿Por qué la gente tiene
sexo?
• Encontraron 237 motivos
diferentes para tener
relaciones sexuales
• Van desde mundano (por
ejemplo, placer físico) a
espiritual, pasando por lo
altruista y lo vengativo
¿ POR QUÉ LA GENTE TIENE SEXO?

5. INTRODUCCIÓN
• Disfunción sexual es común y a menudo subestimada en EM
• Prevalencia del 50% a 90% (más común que población
general)menor frecuencia actividad sexual
• Puede presentarse en cualquier etapa de la EM, incluso en
mínimamente afectados con diagnostico reciente
• Es compleja y multifactorial (factores orgánicos e inorgánicos)
• Requiere de un enfoque multidisciplinar
• Según mecanismo: Primaria, Secundaria o Terciaria

6. DISFUNCIÓN SEXUAL PRIMARIA MASCULINA
“Primaria”: directamente provocada por la afectación
desmielinizante de áreas específicas en medula espinal y/o
cerebro implicadas en la respuesta sexual

7. DISFUNCIÓN SEXUAL
PRIMARIA MASCULINA
• Disfunción eréctil 50–85%
• Alts. eyaculación 50 %
• Disminución líbido 50%
• Alts. orgasmo 50 %
DISFUNCIÓN SEXUAL
PRIMARIA FEMENINA
• Reducción líbido 70–85%
• Alts. orgasmo 35-76 %
• Menor lubricación vaginal
(35–61%)
• Dispareunia 31-72 %
Debido a la naturaleza multifactorial de la respuesta sexual es difícil
encontrar correlaciones definidas entre localizaciones específicas
de lesiones del SNC que expliquen disfunciones sexuales concretas

8. DISFUNCIÓN SEXUAL SECUNDARIA
“Secundaria”: cambios físicos relacionados con la EM o su
tratamiento que afectan a la respuesta sexual como la fatiga,
espasticidad, dolor, disfunción vesical e intestinal

9. DISFUNCIÓN SEXUAL SECUNDARIA
• Puede afectar tanto a hombres como mujeres con EM
• FATIGA, ESPASTICIDAD, dolor (75 %), disfunción vesical (89 %) e
intestinal(66 %) pueden impactar negativamente en el deseo de
tener relaciones sexuales
• Desregulación hormonal, debido a lesiones hipotalámicas
(afectación ejes H-H-gonadal e H-H-tiroideo), puede contribuir
negativamente a la función sexual
• Medicaciones habituales en EM (antiespasmodicos,
anticonvulsivantes, antidepresivos, etc) pueden tener efectos
sexuales negativos

10. DISFUNCIÓN SEXUAL TERCIARIA
“Terciaria”: cuestiones psicosociales o culturales que interfieren con
satisfacción sexual, como la depresión, baja autoestima, dificultades
interpersonales comunicación, culpa, dependencia

11. DISFUNCIÓN SEXUAL TERCIARIA
• Dependencia en cuidado y movilidadaislamiento y reducción
expresión sexual
• Percepción negativa de la calidad de relación de pareja debido
a EM puede asociarse a disfunción sexual
• Depresión, presente hasta en el 50 % pacientes con EM, tiene una
correlación directa con función y satisfacción sexual
• La disfunción sexual tiene un gran impacto en la calidad de vida,
especialmente en aspectos de salud mental

12. IMPLICACIONES MÁS AMPLIAS…
• Más amenorrea y dificultad para embarazo
• Tendencia a más bajos niveles TST y alts. en espermiograma
• Algunos tratamientos se han asociado con embriotoxicidad y
teratogénesisinterrupción durante embarazo y lactancia
• Remisión síntomas EM durante el embarazo (y recaida posterior)
• Parece existir una mayor necesidad de cesáreas
• Riesgo divorcio aumenta con la severidad de EM: 6 -18 %
• La actividad sexual aumenta TST y estrógenos (antiinflamatorios y
neuroprotectores)disminuye deterioro cognitivo

13. VALORACIÓN DISFUNCION SEXUAL

14. VALORACIÓN DISFUNCIÓN SEXUAL EN EM
• Entidad muy angustiante, a menudo no se reconoce (Sólo 7 %)
• Los pacientes y los médicos son reacios a discutir estos problemas
• Útil recibir información sobre problemas sexuales y tratamiento
• Enfoque multidisciplinar con la atención tanto a los componentes
físicos como psicosociales
• Profesionales de la salud conscientes de esta compleja entidad y
estén capacitados para su manejo
• Evaluación inicial: historia clínica y examen físico, que permita
identificar la disfunción sexual, su severidad, el impacto en la
calidad de vida, establecer una expectativa terapéutica real
• El uso de

15. VALORACIÓN DISFUNCIÓN SEXUAL EN EM
• El uso cuestionarios(p. ej: MSISQ-19) es útil en organizar evaluación
de disfunción sexualaumentan diagnósticos apropiados (42%)
• Examen de pacientes con EM y disfunción sexual:
- capacidad funcional (vestirse, transferirse, etc) respecto a
situaciones sexuales
- examen genital
- situación neurológica área genital (sensibilidad,reflejos,etc)
• Pruebas neurológicas para valorar la disfunción orgásmica
(potenciales evocados pudendos) o del clítoris (sensoriales
cuantitativas)

16. TRATAMIENTO DISFUNCION SEXUAL PRIMARIA
MASCULINA

17. TRATAMIENTO DISFUNCIÓN ERÉCTIL
• PDE5i se consideran tratamiento de primera línea:
- mejoría significativa de la función eréctil entre el 73-95 %,
asociada a una mejora de las sensaciones orgásmicas
- lesión de motoneurona superior y erecciones reflexogénicas
residuales”buenos respondedores”

18. TRATAMIENTO DISFUNCIÓN ERÉCTIL
La administración intracavernosa de prostaglandina E1 (alprostadil)
se considera tratamiento de segunda línea eficaz, siendo superior a
PDE5i en pacientes con lesiones de la neurona motora más bajas
que carecen erecciones reflexogénicas

19. TRATAMIENTO DISFUNCIÓN ERÉCTIL
Alprostadil intrauretral (MUSE o VIRIREC), al igual que en pacientes
lesionados medulares, no suelen dar buenos resultados

20. TRATAMIENTO DISFUNCIÓN ERÉCTIL
Dispositivos de vacio + constricción pueden ser una alternativa en
algunos pacientes, principalmente mayores con relaciones estables

21. TRATAMIENTO DISFUNCIÓN ERÉCTIL
La implantación de prótesis peneana se propone raramente,
aunque puede ser una alternativa en casos muy seleccionados

22. TRATAMIENTO ALTERACION EYACULACIÓN
• La estimulación vibratoria peneana es una alternativa en hombres
que no pueden eyacular, con una tasa de éxito del 52 %
• Vibración peneana, con y sin eyaculación, disminuye la
espasticidad muscular e incluso mejora la función vesical al
disminuir la hiperreflexia

23. TRATAMIENTO ALTERACION EYACULACIÓN
La midodrina oral (Gutron), agente simpaticomimético con efectos
directo y selectivo sobre los receptores alfa-1-adrenérgicos que
inducen a la vasoconstricción del sistema venoso (reducción del
flujo venoso), puede ser capaz de restaurar la eyaculación en
algunos pacientes incluso sin estimulación vibratoria

24. TRATAMIENTO ALTERACION EYACULACIÓN
La Electroeyaculación o recuperación quirúrgica espermatozoides
también pueden ser una alternativa

25. PROBLEMAS FERTILIDAD

26. PROBLEMAS FERTILIDAD
• Pocos estudios han investigado la calidad del semen en EM
• Muchas terapias inmunosupresoras (corticoides, interferones,
mitoxantrona, metotrexte, ciclofosfamida, etc) puede ocasionar
efecto negativo transitorio o permanente sobre la fertilidad
• También se han visto alteraciones en la fertilidad en pacientes
con EM que no toman estos fármacos, lo que indica factores
asociados con la propia enfermedad
• Métodos avanzados de reproducción asistida, tales como la
fertilización IV o la inyección intracitoplásmica de esperma puede
a veces ser la única opción para la concepción asistida en
algunos pacientes

27. TRATAMIENTO DISFUNCIÓN SEXUAL PRIMARIA
FEMENINA

28. DISFUNCIÓN SEXUAL PRIMARIA FEMENINA
• El uso de I5PDE (sildenafilo)en mujeres es seguro, aumenta la
circulación sanguínea en la zona pélvica, mejorando la
lubricación y relajando la vagina
• Efecto más discutible sobre el deseo o el orgasmo

29. DISUNCIÓN SEXUAL PRIMARIA FEMENINA
• Sequedad vaginal, quemazón y dispareunia se pueden reducir
con el uso de lubricantes y/o estrógenos tópicos
• Estrógeno tópico mejora sensibilidad clítoris y reduce dolor
durante coito

30. DISFUNCIÓN SEXUAL PRIMARIA FEMENINA
Testosterona pueden mejorar la líbido y la lubricación vaginal

31. DISFUNCIÓN SEXUAL PRIMARIA FEMENINA
Entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico con o sin
biorretroalimentación o TENS tibial pueden mejorar la lubricación
vaginal, excitación y satisfacción sexual

32. DISFUNCIÓN SEXUAL PRIMARIA FEMENINA
• Alternativas al coito, como el uso de vibrador o estimulación oral,
puede considerarse si existe disminución en sensibilidad genital
• No es infrecuente el uso de vibradores (hasta en el 19.1 %)

33. DISFUNCIÓN SEXUAL PRIMARIA FEMENINA
• La hipersensibilidad genital puede tratarse con antidepresivos
tricíclicos, anticonvulsivos y anestésicos tópicos locales
• “Mapeo corporal” o exploración de ubicaciones exactas de
sensaciones placenteras o reducidas puede ayudar a mejorar las
relaciones íntimas

34. TRATAMIENTO DISFUNCION SEXUAL SECUNDARIA

35. TRATAMIENTO DISFUNCIÓN SEXUAL SECUNDARIA
Deben revisarse posibles efectos secundarios sexuales de los
medicamentos (p. ej: Antidepresivos pueden retrasar/abolir el
orgasmo)

36. DISFUNCIÓN SEXUAL SECUNDARIA
La fatiga puede manejarse buscando de forma consensuada la
posición sexual más confortable o uso de mobiliario auxiliar como
una cuña de espuma

37. DISFUNCIÓN SEXUAL SECUNDARIA
También puede ayudar a limitar el efecto de la fatiga planificar la
actividad sexual temprana (más fatiga al final día), evitar época
menstrual (exacerbación síntomas), estimulación farmacológica
(metilfenidato o modafinilo)

38. TRATAMIENTO DISFUNCIÓN SEXUAL SECUNDARIA
La espasticidad, además de con fármacos a demanda (p.ej
baclofeno, tizanidina, bszd), se puede mejorar buscando la postura
más cómoda, estiramiento o aplicación frio/calor antes de la
actividad sexual

39. DISFUNCIÓN SEXUAL SECUNDARIA
• Para las personas que usan cateterismo intermitente, se
recomienda vaciar la vejiga antes de actividad sexual, también
anillos constricción uretrales
• Evitar ejercer presión sobre la vejiga durante la actividad sexual

40. TRATAMIENTO DISFUNCIÓN SEXUAL SECUNDARIA
• Aquellos con catéteres de Foley, la colocación óptima del catéter
(p. ej., el fijación en el muslo) antes del coito pueden ser útil
• Los catéteres suprapúblicos pueden mejorar la participación en la
actividad sexual

41. TRATAMIENTO DISFUNCIÓN SEXUAL SECUNDARIA
La inyecciones endovesicales de botox, además de corregir los
síntomas miccionales de VHA en EM, mejoran la función sexual

42. TRATAMIENTO DISFUNCIÓN SEXUAL SECUNDARIA
Prevención incontinencia fecal puede mejorar función sexual:
programar evacuación, medidas dietéticas, laxantes, supositorios,
estimulación digital o desimpactación manual

43. TRATAMIENTO DISFUNCIÓN SEXUAL TERCIARIA

44. DISFUNCIÓN SEXUAL TERCIARIA
• La reducción de la autoimagen, la depresión y los cambios en las
relaciones interpersonales pueden dañar la función sexual tanto o
más que la propia afectación neurológica
• Paciente con EM sigue siendo un ser sexual que puede amar y
compartir experiencias intimas y sexuales
• Es importante educación y el reconocimiento de sus necesidades
sexuales a traves de la expresión de sus dificultades
• Cuando se detecta, las intervenciones terapéuticas incluyen
asesoramiento general, psicoterapia conductual, terapia de
pareja

45. TRATAMIENTO DISFUNCIÓN SEXUAL TERCIARIA
Considerar optimización dieta y actividad física yoga puede ser
una estrategia eficaz para mejorar la función sexual y el estrés

46. TRATAMIENTO DISFUNCIÓN SEXUAL TERCIARIA
• Importante asesoramiento y educación sexual “Hablar sobre la
sexualidad puede ser un tratamiento útil en sí mismo”
• DetecciónSugerencias específicasPsicoterapia, si lo precisa
• Fortalecimiento relación pareja y habilidades de comunicación
puede resultar en mejoras significativas en satisfacción sexual

47. TRATAMIENTO DISFUNCIÓN SEXUAL TERCIARIA
Abordaje depresión puede ser útil para tratar la disfunción sexual:
terapia cognitivo-conductual +/- antidepresivos con bajo perfil de
efectos 2º sexuales (bupropión, mirtazapina, nefazodona,
reboxetina)

48. CONCLUSIONES Y FUTURAS DIRECCIONES
• Existen barreras tanto por el profesional sanitario como el paciente
para abordar la disfunción sexual en paciente con EM
• Es aconsejable un abordaje multidisciplinar, en el que cada
especialista en cierto aspecto de la disfunción sexual trabaje
colaborativamente
• Se requiere una mejora de la difusión de los recursos locales para
atención de disfunción sexual, lo que permitirá referencias
apropiadas, si son necesarias
• Paciente con EM sigue siendo un ser sexual que puede amar y
compartir experiencias íntimas y sexuales