SEXUALIDAD EN LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS

SEXUALIDAD EN LAS
ENFERMEDADES CRÓNICAS
Dr. Hiram O. Martín De Mera
MR3 Medicina Familiar
UP-CSS/Univalle
Abril 2015

lunes, 04 de mayo de 2015 Sexualidad y Enf. Crónicas - Dr. Hiram Martín 2
Vista de la Ciudad de Panamá - Bahía de Panamá

GENERALIDADES
• Las enfermedades crónicas (EC) tienden a alterar las fases de deseo y
excitación sexual; los fármacos alteran cualquiera de las fases de la
RSH
• Las alteraciones sexuales son multifactoriales (físicos y psicológicos)
• Físicos: Derivados de la propia enfermedad y terapias empleadas
• Psicológicos: problemas de autoestima, ansiedad y depresión asociada a la
propia enfermedad
• El médico debe abordar la esfera sexual en el paciente con EC
Alonso, A. “Sexualidad y enfermedades crónicas”
Rev Int Androl. 2007;5(1):22-8

• Integralidad de
sistemas:
• Nervioso
• Vascular
• Endocrino
• Estructuras Anatómicas
BIO
PSICO
SOCIAL
“CUESTIÓN DE BUENA
INTERACCIÓN”
• Nusbaum, M.; Hamilton, C.; Lenahan, P.; “Chronic Illness and Sexual
Functioning”. Am Fam Physician 2003;67:347.54,357.
• Alonso, A. “Sexualidad y enfermedades crónicas” Rev Int Androl.
2007;5(1):22-8

CONDICIONES QUE AFECTAN LA SEXUALIDAD
• Hipertensión Arterial
• Cardiopatía
Hipertensiva/Isquémica
• Diabetes Mellitus
• Enfermedad Pulmonar
• Insuficiencia Renal
• Cáncer
• Problemas Artríticos
• Dolor Crónico
• Ansiedad/Depresión
• Alteraciones Raquimedulares
• Patología del SNC
• Procedimiento Quirúrgicos
• Medicamentos
Nusbaum, M.; Hamilton, C.; Lenahan, P.; “Chronic Illness
and Sexual Functioning”. Am Fam Physician
2003;67:347.54,357.

DISFUNCIONES SEXUALES ASOCIADAS A
ENFERMEDAD CRÓNICA
McInnes, R.; “Chronic
Illness and Sexuality.
MJA, VOL 179; 2003.

ABORDAJE EN EL PACIENTE COMÓRBIDO
• Historia Clínica Completa
• Entorno Social
• Enfermedades que padece
• Fármacos que toma
• Cirugías Previas
• Examen Físico Correcto y Adecuado
• Laboratorios según orientación
diagnóstica
• Nusbaum, M.; Hamilton, C.; Lenahan, P.; “Chronic Illness and Sexual
Functioning”. Am Fam Physician 2003;67:347.54,357.
• Alonso, A. “Sexualidad y enfermedades crónicas” Rev Int Androl.
2007;5(1):22-8

• Alfa Bloqueadores
• Antibióticos
• Anticolinérgicos
• Anticonvulsivantes
• Antiarrítmicos
• Antihipertensivos
• Diuréticos
• Antivirales
• Ansiolíticos
• Corticoesteroides
• Hormonas
• Agentes Oncológicos
• Opiáceos
• Sedantes Hipnóticos
• Estimulantes
FÁRMACOS Y ALTERACIONES EN EL
FUNCIONAMIENTO SEXUAL
• Nusbaum, M.; Hamilton, C.; Lenahan, P.; “Chronic Illness and Sexual Functioning”.
Am Fam Physician 2003;67:347.54,357.
• Alonso, A. “Sexualidad y enfermedades crónicas” Rev Int Androl. 2007;5(1):22-8

FÁRMACOS Y ALTERACIONES EN EL
FUNCIONAMIENTO SEXUAL
MEDICAMENTO ALTERACIÓN
Deseo/Excitación Eyaculación Orgasmo
Alprazolam Retardada Inhibición
Diazepam Disminuido Retardada
Amitriptilina Disminuido; DE Retardada
Imipramina Disminuido; DE Retardad y Dolorosa Retardada
Haloperidol DE Dolorosa
Tioridazina DE; Priapismo Retardada o Dolorosa o Retrógrada o Nula Nulo
Labetalol DE; Priapismo Retardada o Nula
Atenolol DE
Acetazolamida Disminuido
Cimetidina Disminuido; DE
Clofibrato Disminuido Nula
Naproxeno DE Nula
Eriksen, G. “Dissertation in partial fulfillment of
requirements for the degree of doctor education.” The
American Board of Sexology. An Outline of Sexology. 2007

RECOMENDACIONES GENERALES
Nusbaum, M.; Hamilton, C.;
Lenahan, P.; “Chronic Illness
and Sexual Functioning”.
Am Fam Physician
2003;67:347.54,357.

ENFERMEDADES CRÓNICAS
Y SU IMPACTO EN LA SEXUALIDAD

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
• Condiciones Cardiovasculares agudas tiene prohibición temporal de la actividad
sexual
• Paciente siente miedo de repetir el evento al tener la relación sexual, Se inhibe el
deseo (50%) y abandona la actividad (25%)
• Estratificar al paciente en Categorías de Riesgo Bajo, Indeterminado y Alto
(Recomendación de Expertos)
• Bajo riesgo: Puede tener vida sexual a demanda
• Indeterminado: Ergometría o Prueba de Esfuerzo + Ecocardiograma (Disfunción Ventricular);
Con esto se reclasifica en Bajo o Alto riesgo
• Alto Riesgo: Consulta con Cardiología; Rehabilitación Cardíaca
Am Fam Physician 2003;67:347.54,357.

Nusbaum, M.; Hamilton, C.; Lenahan, P.; “Chronic Illness and Sexual Functioning”. Am Fam Physician 2003;67:347.54,357.

• Ejercicio puede mejorar la
tolerancia a la actividad sexual
• Reevaluar por síntomas como
Mareo, Angina, Palpitaciones o
Fatiga intensa durante la relación
sexual.
• Ante angina, es recomendable
Nitroglicerina antes de la
actividad sexual (NO COMBINAR
CON Inh. PDE-5)
Boone y Killey (1990): Estudios de Consumo de
oxigeno o energía
1 MET en reposo
4 MET subir una cuesta
3.5 MET Estimulación erótica
4.7 MET Orgasmo
5-6 MET Ergometría
8-9 MET Paciente con capacidad máxima
Am Fam Physician 2003;67:347.54,357.

• Fisiología de la RSH:
• Incremento moderado de PA y Fc durante el deseo y
progresivamente aumenta con la excitación.
• Mayor incremento en el Orgasmo por 10 a 15 segundos con rápido
retorno a cifras basales. (Rara vez la fc incrementa a más de 130
lpm y PS mayor de 170 mmHg en pacientes normotensos)
• Esto equivale entre 3 a 5 METS. (Paciente con Cardiopatía que
puede subir dos pisos por las escaleras sin síntomas)
Circulation. 2012;125:1058-1072

• Angina Coital (Angina d´amour):
• Ocurre en los minutos u horas luego de la actividad sexual
• Es raro en pacientes que no han presentado angina previamente
• Si MET entre 3 a 5 durante ergometría, el riesgo de isquemia es bajo
• Infarto Agudo de Miocardio Coital:
• Individuos sedentarios RR 3.0 mientras que individuos activos RR 1.2
• Actividad sexual es causa de IAM en menos de 1% de los casos
• Arritmias Ventriculares/Muerte súbita:
• Riesgo de 0.6% - 1.7%; Mayormente varones infieles con parejas más jóvenes, en
lugares fuera de lo usual, luego de ingesta de comida copiosa y alcohol excesiva.
• No se ha demostrado riesgo de arritmias
Circulation. 2012;125:1058-1072

HIPERTENSIÓN ARTERIAL
• 50% de la población general HTA
presentan Disfunción Erectil
• Poco relacionada con el fármaco en su
presentación inicial y se relaciona más con
las cifras tensionales
• Siempre evaluar la función sexual al
momento del diagnóstico
• Introducción de nuevos fármacos
• Diuréticos Tiazídicos
• Beta Bloqueantes no Cardioselectivos
• Antiadrenérgicos de Acción Central
• Llisterri, JL.; “Disfunción Sexual en la Hipertensión
Arterial”. Hipertensión 2005;22(2):59-72
• Alonso, A. “Sexualidad y enfermedades crónicas”
EFECTO SUMATIVO DE FISIOPATOLOGÍA + FÁRMACOS EN DE

• Información acumulada:
• Masc: DE es 2 veces más freq. Y más severa en HTA que en pacientes
normotensos
• Fem: 42.1% de disfunción sexual vs. 19.4% pacientes normotensas
• Las disfunciones sexuales no son iguales en pacientes tratados y no
tratados:
• Origen Vasculogénico;
• Dependen del
mecanismo
fisiopatológico
• Cuidado al escoger
fármaco de primera línea
• Relacionado a
medicamentos
• Relacionado a mal
control de HTA o
metabólico
• Provoca mala adherencia
HTA no
tratada HTA tratada
Viigimaa, M.; “Management of sexual dysfunction in hypertensive
patients.” Cardiology & Clinical Practice. 2012, Vol. 4, No. 2 (53-60)

Llisterri, JL.; “Disfunción Sexual en la Hipertensión Arterial”. Hipertensión 2005;22(2):59-72

• Inh PDE-5:
• En pacientes hipertensos con manejo establecido, no se asocia a
efectos adversos excepto en casos de:
• Uso de Alfa Bloqueadores
• Nitratos
• En combinación con Alfa Bloqueadores, aumenta Hipotensión
ortostática, por lo que se debe iniciar a dosis bajas efectivas
• Se ha demostrado que el uso de Inh PDE-5 pudo mejorar la
adherencia de pacientes hipertensos tratados; pero no se
recomiendan en pacientes mal controlados.
Viigimaa, M.; “Management of sexual dysfunction in hypertensive
patients.” Cardiology & Clinical Practice. 2012, Vol. 4, No. 2 (53-60)

DIABETES MELLITUS
• Asociado a:
• Microangiopatía Diabética
• Neuropatía Periférica
• La insulina y los antidiabéticos no afectan la
sexualidad
• Mujeres:
• Disminución de la lubricación vaginal; Disminución
de la sensibilidad del Clítoris
• NO hay suficientes estudios en Disf. Sex. En Mujeres
• Hombres:
• Disfunción eréctil (50% de los pctes con 10 años de
enfermedad), más severa y difícil de manejar, más
temprana aparición
• 3 veces más riesgo de DE que pob. Normal (MMAS)
• No se afecta la líbido
Alonso, A. “Sexualidad y enfermedades crónicas”
Recomendaciones:
• Control óptimo de la
enfermedad y
enfermedades asociadas
• Supresión de tóxicos
• Valorar el uso de
lubricantes vaginales y
estrógenos locales
• Tratar la disfunción eréctil
si fuese necesario

DIABETES MELLITUS
• Mecanismos Implicados en el desarrollo de Disfunción Eréctil:
• Asociación de la hiperglicemia, pobre control glicémico y Altos niveles de
HbA1c
• Vasculopatía:
• Macroangiopatía: Aterosclerosis
• Microangiopatía: Determina daño isquémico en la circulación distal y neuropatía
autonómica y periférica
• Disfunción Endotelial: disminución de Óxido Nítrico
• Neuropatía
• Insulinoresistencia: Estado proinflamatorio
• Hipogonadismo: Concentraciones subnormales de testosterona, LH y FSH
Maiorino, M.; Diabetes and sexual dysfunction: Current Perspectives. Diabetes,
Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy 2014:7 95-105

DIABETES MELLITUS
Recomendaciones en el paciente Diabético:
Maiorino, M.; Diabetes and sexual dysfunction: Current Perspectives. Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy
2014:7 95-105

DIABETES MELLITUS
• Las disfunciones sexuales femenina (DSF) asociada:
• Reducción o pérdida del interés sexual o deseo; dificultades en la excitación
o lubricación; Dispareunia e incapacidad de alcanzar el orgasmo
• Independientemente sea DM tipo 1 o 2
• Menor actividad sexual en diabéticas por las DSF y alto IMC
• Mecanismo fisiopatológicos involucrados:
• Alteración del balance neurotransmisor y del sistema nervioso
• Hiperglicemia:
• Disminuye la hidratación y por ende la lubricación, provoca dispareunia
• Aumenta el riesgo de infecciones conllevan a incomodidad y dispareunia
• Disfunción vascular y neurológica:
• Altera estructuras genitales como fibrosis del clítoris y del tejido vaginal
Maiorino, M.; Diabetes and sexual dysfunction: Current Perspectives. Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy
2014:7 95-105

DIABETES MELLITUS
Maiorino, M.; Diabetes and sexual dysfunction: Current Perspectives. Diabetes, Metabolic
Syndrome and Obesity: Targets and Therapy 2014:7 95-105

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
• Relación entre el grado de uremia
y el porcentaje de disfunciones
sexuales
• Pueden presentar disminución de
líbido, reducción de frecuencia
coital, disfunción eréctil e
infertilidad
• Hemodiálisis empeora la
sexualidad
• Luego de un trasplante renal, 50% de
los pacientes recuperar grados de
sexualidad previos
HOMBRE Prevalencia MUJER Prevalencia
Disfunción
Erectil
55-85% Líbido
Dismuida
45-100%
Líbido
Dismuida
45-100% Desorden
Orgásmico
Ligeramente
aumentada
CRC
Desorden
Orgásmico
21% HD;
17% PD
Alteración
Excitación
Genital
Ligeramente
aumentada
CRC
Dispareunia 25% HD;
20%
PostTras
Alonso, A. “Sexualidad y enfermedades
crónicas” Rev Int Androl. 2007;5(1):22-8
Basson, R.; Sexual Function in Chronic
Illness. J Sex Med 2012;7:374-388

• DSF más prevalentes son:
• Dispareunia, Amenorrea, Disminución de la líbido y de la
lubricación, disfunción orgásmica y desarrollo sexual retardado.
• Mecanismos:
• Enfermedad neurológica periférica, Alteración Vascular, Quejas
Psicológicas
• Hipoestrogenismo, Aumento de FSH y LH; Incremento de PRL
• 20-30% presentan Depresión Clínica; Enzlin et. Al, reportaron mayor
incidencia de síntomas depresivos en mujeres con DM con DSF vs aquellas
que no tenían DSF
• DEPRESIÓN parece ser el principal determinante de DSF en mujeres con
diabetes
Satta, E., et. Al. “Sexual Dysfunction in women with diabetic kidney”.
International Journal of Endocrinology, Volume 2014, Article ID 346834

• Recomendaciones:
1. Terapia farmacológica con Estrógenos /Progesterona y
Andrógenos junto a la corrección de la anemia, adecuada
hemodiálisis y manejo de la depresión como intervenciones
generales.
2. Cambios en estilos de vida incluyendo actividad física
3. Manejo con progestágenos en aquellas que tienen ciclos
anovulatorios crónicos
4. Estrógenos tópicos y lubricantes para mejorar la calidad del coito
5. Se recomienda estrategias anticonceptivas
Satta, E., et. Al. “Sexual Dysfunction in women with diabetic kidney”.
International Journal of Endocrinology, Volume 2014, Article ID 346834

• Disminución de libido, disfunción eréctil y reducción marcada de la
frecuencia sexual se ha reportado en al menos 50% de pacientes
masculino con ERC
• Uremia, Disminución de flujo vascular peneano, alteraciones
hormonales, anemia, depresión, fatiga influyen directamente
• Existe evidencia que los pacientes hombre o mujer mejoran su
función sexual luego de realizarse trasplantes renales; Determinantes
de esto son los Niveles de PRL, edades menores de 45 años y tiempo
de diálisis menos a 6 meses
Pertuz, W. et al. “Sexual Dysfunction in Patients With Chronic Renal Disease: Does It Improve
With Renal Transplantation?” Transplantation Proceedings , Volume 46 , Issue 9 , 3021 – 3026.
Nov, 2014.
Erectile Dysfunction in patients with Chronic Renal Failure. Int Braz J Urol; 33:673-678, 2007.

ENFERMEDAD RESPIRATORIA CRÓNICA
• EPOC con gran impacto en la calidad de vida:
• Disminución de la fuerza muscular, fatiga y pobre estado de ánimo
• La demanda fisiológica de la actividad sexual puede conllevar a disnea
y/o hipoxia
• Recomendaciones:
• Utilizar sus medicamentos inhalados previa actividad sexual
• El paciente adoptar papel menos activo y que la pareja utilice posiciones que
no impliquen gran esfuerzo físico
• Rehabilitación física ha demostrado mejorar la capacidad física general y por
ende la sexual
Nusbaum, M.; Hamilton, C.; Lenahan, P.; “Chronic Illness and Sexual Functioning”.
Am Fam Physician 2003;67:347.54,357.

ESCLEROSIS MÚLTIPLE
• Causa común de discapacidad neurológica en
adultos jóvenes
• Al inicio con hiperestesias que condicionan
sensaciones desagradables y dispareunia. En
el varón, DE y EP pueden ser síntomas
iniciales de la enfermedad
• Las repercusiones sexuales fluctúan con el
tiempo y pasar de períodos malos a otros
relativamente normales.
Guo, ZN.; Multiple Sclerosis and Sexual Dysfunction.
Asian Journal of Andrology (2012) 14, 530-535

HOMBRES
Disfunción Eréctil (50-75%)
Disfunción eyaculatoria y orgásmica (50%)
Libido Reducida (39%)
Anorgasmia (37%)
MUJERES
Anorgasmia o Hiporgasmia (37.1%)
Hipolubricación (35.7%)
Líbido Reducida (31.4%)
DISFUNCIONES SEXUALES :

El mecanismo por medio del
cual en la EM se desarrolla la
Disfunción sexual no es bien
entendido aun.

CÁNCER
• Conllevan gran impacto en la calidad de vida y en la esfera psicológica
• Los tratamientos prolongados y extenuantes afectan la sexualidad
• Cirugías para el manejo del cáncer pueden involucrar alteración de la función y
presenta impacto en la autoimagen
• Mama y Ginecológico: Significación emocional y sexual; Reproductiva
• Testicular, Vejiga y Próstata: Significación Emocional, sexual y reproductiva
• Colon, Recto, Linfomas, Leucemias: Tratamientos prolongados y estresantes
• Propiciar otras formas de sexualidad diferentes al coito. Apoyo emocional y
afectivo son primordiales
Grau, J.; “La sexualidad en pacientes con cáncer: Algunas consideraciones
sobre su evaluación y tratamiento. Rev Cubana Oncol 1999; 15(1):49-65
Nusbaum, M.; Hamilton, C.; Lenahan, P.; “Chronic Illness and
Sexual Functioning”. Am Fam Physician 2003;67:347.54,357.

CÁNCER
• Recomendaciones sobre:
• Uso de lubricantes
• Cirugías de implantes mamarios
• Cambios en la posición sexual
• Propiciar besos, abrazos, caricias y soporte afectivo
• Sobre fertilidad para crioconservación de óvulos
Grau, J.; “La sexualidad en pacientes con cáncer: Algunas consideraciones
sobre su evaluación y tratamiento. Rev Cubana Oncol 1999; 15(1):49-65

DESÓRDENES MUSCULOESQUELÉTICOS
• Síndromes dolorosos, espasmos, rigidez y problemas de la
flexibilidad y movilidad afectan la sexualidad y su disposición
a la actividad sexual
• Intentar diferentes posiciones sexuales, colocar almohadas o
“pads” alrededor del cuerpo o las articulaciones afectadas
pueden aliviar el dolor durante el sexo.
• Tomar ducha con agua caliente puede mejorar el dolor en
articulaciones dolorosas

CIRUGÍAS EN AMBOS SEXOS
• Ostomías de colon o de uréteres tiene gran repercusión
psicológica
• Gran porcentaje de pacientes presentan disminución de la
libido, disfunción eréctil y eyaculatorias, alteraciones del
orgasmo
• Gran temor por la actividad sexual y daño de la ostomía por
lo que es recomendable variar la posición sexual

CIRUGÍAS EN LA MUJER
• Intervenciones vaginales o periné pueden originar cicatrices,
estenosis o acortamientos provocando dispareunia
• Ooforectomía en jóvenes produce menopausia con
consecutivos síntomas y por ende resequedad vaginal
• Histerectomía Vaginal vs. Abdominal Vs. Asistida por
Laparosocpia parece no tener diferencia en la actividad
sexual
• La sequedad vaginal depende más del estado hormonal que
de la propia intervención

CIRUGÍA EN EL HOMBRE
• Orquiectomía bilateral, con repercusión psicológica
importante, produce esterilidad y descenso de andrógenos
con pérdida de líbido y disfunción eréctil
• Cirugía de HPB puede cursar con problemas de eyaculación
retrógrada y ligera asociación con DE.

OBESIDAD
• Aumenta el riesgo de DE y de alteraciones
sexuales en mujeres en comparación con sujetos
normales
• Empeorado por el síndrome metabólico
acompañante
• Implicación de alteraciones en las hormonas sexuales
• Se recomienda hacer cambios en el estilo de vida
y reducción y mantenimiento del peso para
prevenir y/o manejar las disfunciones sexuales
en estos pacientes
Review: Obesity and sexual dysfunction, male and
female. International journal of Impotence Researche
(2008) 20,358-365

Conclusiones
• El médico debe valorar la esfera sexual en los pacientes
comórbidos
• Si aplica, realizar la entrevista o historia clínica sexual y buscar la
correlación con las patologías que encuentre el paciente
• Alteraciones sexuales como consecuencia de las patologías
• El manejo y control de las patologías crónicas pueden mejorar la
calidad y función sexual
• Siempre hablar sobre otras prácticas no coitales que involucran la
sexualidad

Muchas gracias…

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