Este documento presenta información sobre embarazos múltiples. Explica que la incidencia varía según la región, siendo más alta en África y más baja en Europa y Asia. Describe los tipos de gemelos y las complicaciones más comunes como preeclampsia, anemia, parto prematuro y distocias de presentación. Requiere un manejo especial durante el embarazo y el parto para mejorar los resultados maternos y perinatales.

3. EMBARAZOEMBARAZO
MULTIPLEMULTIPLE
Obst. Zoila Limay HerreraObst. Zoila Limay Herrera

4.  Mundial:
– 1 / 250 nacimientos
 Africa (Nigeria):
– 57 / 1000 nacimientos
 Asia (Japón):
– 3.5 / 1000 nacimientos
 Europa (Escocia):
– 12.3 / 1000 nacimientos
 Perú:
– 12.6 / 1000 nacimientos
IncidenciaIncidencia

5. Incidencia de Embarazo MúltipleIncidencia de Embarazo Múltiple
(Ley de Hellin)(Ley de Hellin)
Gemelos 1 x 80 emb.
Triples (80 2) 1 x 6.400 emb.
Cuádruples (80 3) 1 x 512.000 emb.
Quíntuples (80 4) 1 x 40.960.000 emb.

6. Etiología
Raza Herencia
Edad materna y paridad
Talla materna
Gonadotrofina endógena
Fármacos empleados en Tx infertilidad

7. Cigocidad
 Gemelos monocigóticos (33%):
idénticos, uniovulares o
provenientes de un óvulo único.
 Gemelos dicigóticos (66%): no
idénticos, biovulares o provenientes
de dos óvulos diferentes.

9. Bivitelino
Bi-amniótico
Bi-coriónico
Univitelino
Bi-amniótico
Bi-coriónico
Uni-vitelino
Bi-amniótico
Mono-coriónico
División cigoto:
3 días post fecundación
División cigoto:
4 y 8 días post
fecundación
Placentación

10. BI-BI BI-BI
M-BI M-M
División
cigoto:
8 y 12 días
post
fecundación

12. Si la división ocurre después de 13 días
de la fecundación:
Embarazo Monocoriónico - monoamniótico
Gemelos unidos (siameses)
 Clasificación según sitio de unión anatómica
de los fetos:
– Simétricos
 toracópagos
 craneópagos
 pigópagos

15. DiagnósticoDiagnóstico
Anamnesis
– Antecedentes
familiares
– Uso inductores de
la ovulación
– Síntomas de
gestosis exagerada

16. Diagnóstico:Diagnóstico: Examen Físico
– Mayor ganancia
ponderal
– Altura uterina > EG
estimada
– Palpación de múltiples
partes fetales
– Polihidramnios
– Auscultación de dos
FMA de LCF
– Edema / Palidez

17. DiagnósticoDiagnóstico
Exámenes
Complementarios
– ECOGRAFÍA
– Radiografía abdomen
simple
– Monitoreo electrónico
FCF
↑ HCG, HLP, E 3
urinario
↓ Hematocrito

18. Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial
Historia menstrual imprecisa
Embarazo de mayor Edad gestacional
Macrosomía Fetal
Mola hidatiforme
Polihidramnios asociado a Tumor abdominal
(miomas, ovario)
Hidrops Fetal
Vejiga urinaria distendida

19. Complicaciones MaternoComplicaciones Materno
PerinatalesPerinatales
 Sindrome Hipertensivo
 Anemia materna
 Hemorragia post parto
 Parto prematuro
 Crecimiento fetal
discordante
 Síndrome de transfusión
feto-fetal
 Muerte de uno de los
gemelos
 Malformaciones congénitas
 Gemelo acárdico
 Distocias de presentación
 Patología del cordón
umbilical
 Lesiones neurológicas
severas

22.  Sindrome hipertensivo
 HPTA en embarazo gemelar es 14-20% casos
(feto único: 6-8%)
 Puede deberse a expansión del volumen
plasmático (hemodilución)
 Ocurre preeclampsia
(HPTA y proteinuria), con
frecuencia la severa, con
cifras elevadas de
proteinuria

23.  Anemia Materna
 La prevalencia es de 9.4% (feto único
es 4.1%)
 Se debe a excesivas demandas sobre el
sistema hematopoyético materno.
 Suplemento de fierro
elemental 80 mg por
día.

24.  Hemorragia post parto
 Es más frecuente que en el embarazo único.
 Se debe a sobredistensión de las fibras musculares
uterinas, que causa deficiencia en la capacidad contráctil
durante el postparto.
 La prevención es la mejor manera de
manejar esta complicación.
 Emplear ocitócicos inmediatamente después del
alumbramiento y sostenido masaje uterino.

25.  Parto Prematuro
 Elevada incidencia de RNBP, resultado de partos
prematuros (espontáneos o secundarios a RPM).
 Hipótesis:
- excesiva distensión del útero.
- infección intraamniótica es causa del TP
prematuro (crecimiento excesivo del útero produce
apertura precoz del cérvix, exponiendo las
membranas fetales a bacterias presentes en la flora
vaginal).
 Evaluación ultrasonográfica
transvaginal del cérvix: longitud,
diámetro del orificio cervical interno.

26.  Crecimiento fetal discordante
 Diferencia de peso ecográfico, más del 20% del feto
mayor. La detección se hace entre las 16 y 20 ss.
 Causas:
–masa placentaria desigual
–anormalidades en cordón umbilical
–sindromes genéticos
–sindrome de transfusión feto-fetal
–gemelo acárdico
 El manejo es limitado por la incapacidad para modificar
las causas de la discordancia.
 Preparar al feto para el parto prematuro induciendo
la madurez pulmonar.

28.  Sindrome de transfusión feto-fetal
 Desequilibrio hemodinámico, agudo o crónico entre
gemelos monocoriónicos, que comparten anastomosis
vasculares placentarias, produciéndose transfusión
sanguínea de un feto al otro (donante y receptor).
 Incidencia: 5-17 % de los embarazos monocoriónicos y
Mortalidad perinatal es 100% sin Tx antes de las 26 ss.
 El Síndrome TFF requiere presencia de anastomosis
vasculares entre los fetos (sólo existe en placentaciones
monocoriónicas). Estas anastomosis pueden ser:
 Superficiales: Arterio-arteriales 64 %
Veno-venosas 19 %
 Profundas: Arterio-venosas 58 %

29. Anastomosis Vasculares en PlacentaAnastomosis Vasculares en Placenta
ÚnicaÚnica

30.  Sindrome de transfusión feto-fetal
 Discordancia severa en el peso de los fetos.
 Anemia en el feto donante y policitemia en el gemelo
receptor.
 Polihidramnios alrededor del gemelo más grande
(receptor) y oligoamnios alrededor del gemelo más
pequeño (donante).
 Cardiomegalia y edema en el gemelo receptor.
 Palidez en placenta del donante y plétora sanguínea en la
placenta del receptor.
 Criterios diagnósticos:

31.  Ocurre en 3-4 % de EG y 88 % en gemelos monocoriónicos.
 Muerte de un gemelo
 La muerte de un gemelo no tiene efecto sobre el otro,
si son bicoriónicos.
 La Morbimortalidad del gemelo sobreviviente es 25 %. Presentan
necrosis en parénquima renal y cerebral.
 La muerte fetal antes de la semana 14° no produce
efectos sobre el gemelo sobreviviente.
 La muerte fetal después de la semana 14° provoca pérdida del tono
vascular en gemelo muerto, favorece la transfusión masiva de sangre
del sobreviviente al territorio vascular del óbito (anastomosis
vasculares superficiales).
ISQUEMIA → MUERTE OTRO GEMELO

32.  Incidencia: 7-17 % (3-4 % fetos únicos).
 Malformaciones congénitas
 Las más frecuentes son labio leporino, paladar hendido,
cardiopatías congénitas y defectos del tubo neural.
 Las anomalías exclusivas del embarazo gemelar
son el feto acárdico y los gemelos siameses.

33.  Uno de los gemelos no tiene estructuras cardíacas y
su circulación es mantenida por el corazón del otro
gemelo.
 Gemelo acárdico
 La carga circulatoria para el gemelo normal es muy grande,
siendo alta la posibilidad de desarrollar insuficiencia cardiaca
congestiva (mortalidad 50 %)
 Cirugía fetal: extracción
del feto acárdico; ligadura
o cauterización (láser) del
cordón umbilical del feto
acárdico.

34.  Ambos fetos en P. cefálica: 40 %
 Distocias de presentación (parto)
 Una complicación excepcional es el engatillamiento
y enganche de las dos cabezas (no dx hasta el
expulsivo).
 Uno de los dos fetos está en P. podálica: 50 %
 1° gemelo en P. cefálica y 2° en P. podálica: 28 %

35.  Arteria umbilical única (3-4 veces más frecuente)
 Patología del cordón umbilical
 Inserción velamentosa del cordón (6-9 veces más).
 Prolapso de cordón, accidentes por entrelazamiento de los
cordones umbilicales en placentaciones monoamnióticas
(muerte fetal en 50 %)

36. Manejo Anteparto
Evaluación del crecimiento fetal
Prevención de la incompetencia cervical y
del trabajo de parto prematuro
Determinación de la vía del parto más
conveniente

37. Evaluación del crecimiento fetal
Evaluación con ecografías
seriadas después de las 16 ss.
A partir de la semana 35° la circulación
uteroplacentaria no alcanza a suplir los
nutrientes necesarios para el complejo
desarrollo de los fetos.
Dependiendo de los hallazgos, con el
monitoreo de FCF y el perfil biofísico, será
necesario interrumpir el embarazo.

38. Atención del PartoAtención del Parto
 Establecimiento de Salud de III Nivel.
 Profesionales experimentados.
 Monitoreo electrónico de la FCF ambos fetos.
 Después parto 1er gemelo: ecografía para
determinar presentación del 2do.
 Si el 2do gemelo está en P. Podálica o S.
Transversa: intentar versión externa.
 Valorar experiencia del Obstetra.
 Cesárea en presentación distócica del 1er gemelo.
 Prevención hemorragia postparto: ocitocina o
prostaglandinas.