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EMBARAZO MULTIPLE
OBSTETRICIA
DR. Francisco Jonguitud Vargas
PRESENTA: Ivan Alejandro Libreros Diaz
UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE MEDICINA
• INTRODUCCION:
Los nacimientos múltiples son mucho más comunes de lo que eran en el pasado. la tasa de
nacimientos de mellizos ha aumentado en los ultimos años, y los nacimientos triples, cuádruples y
de un mayor número de bebés se han incrementado a un ritmo aún mayor.
Los partos múltiples todavía se asocian a riesgos médicos importantes y a complicaciones para la
madre y los hijos como retraso del crecimiento, malformaciones o incluso muerte fetal.
Se establecen criterios como medida preventiva para manejar de forma correcta un embarazo
multiple y que el producto pueda desarrollarse con el riesgo mas bajo posible.
Obstetricia, Williams. Mc Graw Hill, 23 Ed.; pp 859-886 ACOG, octubre 2004; BP 53
• DEFINICION:
• EMBARAZO MULTIPLE
• Presencia de 2 o mas fetos dentro del utero, de acuerdo con el numero de cigotos puede
ser monocigoto, dicigoto, etc. Los gemelos monocigoticos o identicos son los que
provienen de la duplicacion de un solo huevo o cigoto, son monocigotos tambien los
trillizos y los cuatrillizos que provienen de la division de un mismo cigoto.
GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y MANEJO DEL EMBARAZO MULTIPLE
• EPIDEMIOLOGIA:
La incidencia de embarazos múltiples en los Estados
Unidos ha aumentado dramáticamente.
La tasa de nacimientos de mellizos aumentó un 76% entre
1980 y 2009, desde el 18,9 a la 33,3 por 1.000 nacidos.
La tasa de trillizos y de orden superior embarazo múltiple
aumentó más del 400% durante los años 1980 y 1990,
alcanzando un máximo de 193,5 por 100.000 nacidos en
1998,
Obstetricia, Williams. Mc Graw Hill, 23 Ed.; pp 859-886 ACOG, octubre 2004; BP 53
Riesgo 5 veces mayor de muerte fetal y un aumento
de muerte neonatal siete veces.
ACOG, MAYO 2014; BP 144
caractetiscias singular gemelos trillizos cuatrillizos
Peso al
nacimiento
Edad
gestacional
Porcentaje de
perdidad
antes de las
32 SDG
Porcentaje de
perdidad
antes de las
37 SDG
Frecuencia de
paralisis
cerebral
Radio de
mortalidad
infantil
Factores de riesgo.
se ha atribuido a dos factores principales:
1) mayor edad materna,
2) tecnicas de reproductiva asistida (ART ),
Raza: 1) Afroamericanas, 2) Caucásicas, 3) Asiáticas y Americanas Nativas.
Herencia
Edad y Metabolismo: de 35 a 40 años,
Obesas y Suspensión del Uso de Anticonceptivos en el ciclo
Orígenes Iatrogénicos: Como los Inductores de Ovulación, FSH, GnRH,.
Obstetricia, Williams. Mc Graw Hill, 23 Ed.; pp 859-886
GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y MANEJO DEL EMBARAZO MULTIPLE
• clasificacion:
Obstetricia, Williams. Mc Graw Hill, 23 Ed.; pp 859-886
Antecedentes de gemelaridad de la embarazada o de su
rama materna.
Intensificación de molestias generales
Mayor volumen abdominal y exacerbación de
fenómenos de estasis
AU mayor de lo esperado
Palpación de múltiples partes fetales y mas de 2 polos
fetales
Obstetricia, Williams. Mc Graw Hill, 23 Ed.; pp 859-886
GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y MANEJO DEL EMBARAZO MULTIPLE
guia de practica clinica para el diagnostico y manejo del embarazo multiple
guia de practica clinica para el diagnostico y manejo del embarazo multiple
Obstetricia, Williams. Mc Graw Hill, 23 Ed.; pp 859-886
COMPLICACIONES MATERNAS
• Compresión aorto-cava.
• Aumento de edemas.
• Síndrome varicoso.
• Dolores de espalda.
• Dificultad de movimiento.
• Desprendimiento prematuro de placenta.
• Polihidramnios.
• Partos distócicos.
• Hemorragia postparto.
Obstetricia, Williams. Mc Graw Hill, 23 Ed.; pp 859-886 ACOG, MAYO 2014; BP 144
Obstetricia, Williams. Mc Graw Hill, 23 Ed.; pp 859-886 ACOG, MAYO 2014; BP 144
•Gemelo Evanescente: uno de los 2 embriones se reabsorbe (hasta en un 60%
de los casos).
•Anemia: es dos veces más frecuente en los embarazos múltiples que en
los simples.
•Retardo del crecimiento: Si las condiciones placentarias y de
la nutrición del útero materno no son adecuadas.
•Placenta previa: Debido a que la extensión de dos placentas es mayor.
•Trabajo de parto y nacimiento prematuros: El promedio de duración de
un embarazo gemelar es de 35 semanas (prematuro).
•
La preeclampsia o hipertensión inducida por el embarazo: son tres
veces más.
Cantidades anormales de líquido amniótico
Hemorragia posparto
OBITO GEMELAR
Malformaciones
Malformaciones 2% Anomalías Leves 4%
Frecuencia en alteraciones estructurales en
monocigotos
Producidas por gemelismo en si
Originada del intercambio vascular entre gemelos
Apiñamiento fetal (pie
varo, luxacion de
cadera, etc)
Schinzel et. al (1979)
Obstetricia, Williams. Mc Graw Hill, 23 Ed.; pp 859-886 ACOG, MAYO 2014; BP 144
Probablemente por desdoblamiento incompleto del embrión en 2 gemelos separados.
Obstetricia, Williams. Mc Graw Hill, 23 Ed.; pp 859-886 ACOG, MAYO 2014; BP 144
Obstetricia, Williams. Mc Graw Hill, 23 Ed.; pp 859-886
Si la división de la masa embrionaria se retrasa mas allá del día 13 de la fecundación los bebés tendrán
alguna parte de su cuerpo pegada a la de su hermano. pueden incluso compartir algunos o muchos
órganos.
Común en monocoriónicos.
75% anastomosis en la superficie coriónica de la placenta
Crean un “compartimento velloso común”.
IC por sobrecarga+ Hiperviscosidad
Trombosis obstructiva
Hiperbilirrubinemia y Kernicterus
un feto hipovolémico oligúrico con oligohidroamnios y a
otro hipervolémico, poliúrico con polihidroamnios.
Obstetricia, Williams. Mc Graw Hill, 23 Ed.; pp 859-886 ACOG, MAYO 2014; BP 144
guia de practica clinica para el diagnostico y manejo del embarazo multiple
•Cumplir con citas control de forma adecuada
Control prenatal
Evitar Complicaciones
•Parto pretérmino
•Hipertensión arterial
•Diábetes gestacional
•Anemia
•Retardo del crecimiento intrauterino
•Sufrimiento fetal crónico y
malformaciones fetales
Obstetricia, Williams. Mc Graw Hill, 23 Ed.; pp 859-886
Tocoliticos: prolongación a corto plazo del embarazo, lo que permite la administración de
corticosteroides prenatales,
Los riesgos asociados con el uso tocolítico incluyen edema pulmonar.
Los corticosteroides: se ha demostrado que disminuye la incidencia de muerte neonatal,
síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular, y enterocolitis necrotizante.
El sulfato de magnesio: para la neuroprotección Fetal: disminuir la incidencia de muerte y
parálisis cerebral (71-73).
Obstetricia, Williams. Mc Graw Hill, 23 Ed.; pp 859-886 ACOG, MAYO 2014; BP 144
Cerclaje: en mujeres con un hallazgo ultrasonografico de longitud cervical corta se ha observado el
doble de la tasa de nacimiento prematuro espontáneo.
Progesterona: no reduce la incidencia de parto prematuro espontáneo en mujeres con dobles o
triples gestaciones y, por lo tanto, no se recomienda .
La administración fue de 17-hidroxipropilmetilcelulosa.
betamiméticos orales: no redujo la incidencia de partos prematuros, recién nacidos bajo peso al
nacer o la mortalidad neonatal, se han asociado con un aumento de la madre y de esfuerzo cardíaco
fetal.
ACOG, MAYO 2014; BP 144
• Aneupleudia:
Todas las mujeres con embarazos múltiples, independientemente de la edad, son candidatos para la
detección de aneuploidía rutina.
en los gemelos dicigóticos, el riesgo relacionado con la edad materna de tener uno de los dos fetos afectados
con una trisomía se duplicó en comparación con un producto único de gestación emparejados por edad
materna.
Esto equivale a un riesgo relacionado con la edad similar al síndrome de Down entre una mujer de 33 años
de edad, embarazada de gemelos y una mujer de 35 años de edad.
ACOG, MAYO 2014; BP 144
Esperar la evolución del parto de ambos gemelos
•Asistencia normal al parto de nalgas
•Se aplica la maniobra de Bracht.
Cefálico - Cefálico
Cefálico - Podálico
Obstetricia Práctica. F.A Uranga Imaz, 5ª edición, Capitulo 14: Anomalías del Embarazo, pag 372
Br.. Xaviela Cardozo
Cesárea
Podálico- Podálico
Cefálico - Transverso
Cesárea
Obstetricia, Williams. Mc Graw Hill, 23 Ed.; pp 859-886
guia de practica clinica para el diagnostico y manejo del embarazo multiple
• Puede ser mas lento.
• Distensión excesiva del útero.
• Ruptura precoz de membranas.
• Examen vaginal para asegurarse que no hay
prolapso de cordón.
• La expulsión del primer feto es rápida.
• Segundo feto (15-30 min.).
Evolución del trabajo de Parto
DILATACIÓN: 1er. Período
EXPULSIÓN. 2do. Período
Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42, pág
493-506
Br.. Xaviela Cardozo
Alumbramiento: 3er. Período
• Se cumple lento y suave.
• Ambas placentas se expulsan luego del
nacimiento del segundo gemelo.
Obstetricia, Williams. Mc Graw Hill, 23 Ed.; pp 859-886
• Distocia. Lesiones de los gemelos.
• Retracción del cordón.
• Prolapso del cordón del segundo gemelo.
• Inercia uterina postalumbramiento, para prevención de
hemorragia.
COMPLICACIONES
Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42, pág 493-506
Obstetricia Moderna, Juan Aller, María Isabel Rasines. Cap. 20, pág 263-275Br.. Xaviela Cardozo
Obstetricia, Williams. Mc Graw Hill, 23 Ed.; pp 859-886
CONCLUSION:
• La incidencia de embarazos multiples a aumentado en los ultimos años debido a las tecnicas
de reproduccion asistida.
• Los embarazos multiples tienen complicaciones como malformaciones, retraso de crecimiento
e incluso muerte fetal.
• El ultrasonido es el estudio de eleccion para el diagnostico oportuno de embarazo multiples.
• BIBLIOGRAFIA:
• Articulo: Multifetal Gestations: Twin, Triplet, and Higher-Order Multifetal
Pregnancies---The American College of Obstetricians and Gynecologist,
ACOG, MAYO 2014; BP 144
• Williams Obstetricia. 23ª ed. McGraw-Hill. 2010. Embarazo múltiple. 39: 859-60.
• GUIA DE PRACTICA CLINICA MEXICANA DE EMBARAZO MULTIPLE
• https://www.google.com.mx/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8&sqi
=2&ved=0ahUKEwjGo7uP6JbMAhUH1SYKHXZGB0UQFggaMAA&url=http%3A%2F%2Fwww.c
enetec.salud.gob.mx%2Fdescargas%2Fgpc%2FCatalogoMaestro%2FIMSS_628_13_EMBARA
ZOMULTIPLE%2F628GER.pdf&usg=AFQjCNFBjp0cldezZv7CZUVn4MKjr8Jgbg&bvm=bv.11974
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Embarazo multiple

  • 1. EMBARAZO MULTIPLE OBSTETRICIA DR. Francisco Jonguitud Vargas PRESENTA: Ivan Alejandro Libreros Diaz UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE MEDICINA
  • 2. • INTRODUCCION: Los nacimientos múltiples son mucho más comunes de lo que eran en el pasado. la tasa de nacimientos de mellizos ha aumentado en los ultimos años, y los nacimientos triples, cuádruples y de un mayor número de bebés se han incrementado a un ritmo aún mayor. Los partos múltiples todavía se asocian a riesgos médicos importantes y a complicaciones para la madre y los hijos como retraso del crecimiento, malformaciones o incluso muerte fetal. Se establecen criterios como medida preventiva para manejar de forma correcta un embarazo multiple y que el producto pueda desarrollarse con el riesgo mas bajo posible. Obstetricia, Williams. Mc Graw Hill, 23 Ed.; pp 859-886 ACOG, octubre 2004; BP 53
  • 3. • DEFINICION: • EMBARAZO MULTIPLE • Presencia de 2 o mas fetos dentro del utero, de acuerdo con el numero de cigotos puede ser monocigoto, dicigoto, etc. Los gemelos monocigoticos o identicos son los que provienen de la duplicacion de un solo huevo o cigoto, son monocigotos tambien los trillizos y los cuatrillizos que provienen de la division de un mismo cigoto. GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y MANEJO DEL EMBARAZO MULTIPLE
  • 4. • EPIDEMIOLOGIA: La incidencia de embarazos múltiples en los Estados Unidos ha aumentado dramáticamente. La tasa de nacimientos de mellizos aumentó un 76% entre 1980 y 2009, desde el 18,9 a la 33,3 por 1.000 nacidos. La tasa de trillizos y de orden superior embarazo múltiple aumentó más del 400% durante los años 1980 y 1990, alcanzando un máximo de 193,5 por 100.000 nacidos en 1998, Obstetricia, Williams. Mc Graw Hill, 23 Ed.; pp 859-886 ACOG, octubre 2004; BP 53
  • 5. Riesgo 5 veces mayor de muerte fetal y un aumento de muerte neonatal siete veces. ACOG, MAYO 2014; BP 144 caractetiscias singular gemelos trillizos cuatrillizos Peso al nacimiento Edad gestacional Porcentaje de perdidad antes de las 32 SDG Porcentaje de perdidad antes de las 37 SDG Frecuencia de paralisis cerebral Radio de mortalidad infantil
  • 6. Factores de riesgo. se ha atribuido a dos factores principales: 1) mayor edad materna, 2) tecnicas de reproductiva asistida (ART ), Raza: 1) Afroamericanas, 2) Caucásicas, 3) Asiáticas y Americanas Nativas. Herencia Edad y Metabolismo: de 35 a 40 años, Obesas y Suspensión del Uso de Anticonceptivos en el ciclo Orígenes Iatrogénicos: Como los Inductores de Ovulación, FSH, GnRH,. Obstetricia, Williams. Mc Graw Hill, 23 Ed.; pp 859-886
  • 7. GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y MANEJO DEL EMBARAZO MULTIPLE • clasificacion:
  • 8. Obstetricia, Williams. Mc Graw Hill, 23 Ed.; pp 859-886
  • 9. Antecedentes de gemelaridad de la embarazada o de su rama materna. Intensificación de molestias generales Mayor volumen abdominal y exacerbación de fenómenos de estasis AU mayor de lo esperado Palpación de múltiples partes fetales y mas de 2 polos fetales Obstetricia, Williams. Mc Graw Hill, 23 Ed.; pp 859-886
  • 10. GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y MANEJO DEL EMBARAZO MULTIPLE
  • 11. guia de practica clinica para el diagnostico y manejo del embarazo multiple
  • 12. guia de practica clinica para el diagnostico y manejo del embarazo multiple Obstetricia, Williams. Mc Graw Hill, 23 Ed.; pp 859-886
  • 13. COMPLICACIONES MATERNAS • Compresión aorto-cava. • Aumento de edemas. • Síndrome varicoso. • Dolores de espalda. • Dificultad de movimiento. • Desprendimiento prematuro de placenta. • Polihidramnios. • Partos distócicos. • Hemorragia postparto. Obstetricia, Williams. Mc Graw Hill, 23 Ed.; pp 859-886 ACOG, MAYO 2014; BP 144
  • 14. Obstetricia, Williams. Mc Graw Hill, 23 Ed.; pp 859-886 ACOG, MAYO 2014; BP 144 •Gemelo Evanescente: uno de los 2 embriones se reabsorbe (hasta en un 60% de los casos). •Anemia: es dos veces más frecuente en los embarazos múltiples que en los simples. •Retardo del crecimiento: Si las condiciones placentarias y de la nutrición del útero materno no son adecuadas. •Placenta previa: Debido a que la extensión de dos placentas es mayor. •Trabajo de parto y nacimiento prematuros: El promedio de duración de un embarazo gemelar es de 35 semanas (prematuro). • La preeclampsia o hipertensión inducida por el embarazo: son tres veces más. Cantidades anormales de líquido amniótico Hemorragia posparto OBITO GEMELAR
  • 15. Malformaciones Malformaciones 2% Anomalías Leves 4% Frecuencia en alteraciones estructurales en monocigotos Producidas por gemelismo en si Originada del intercambio vascular entre gemelos Apiñamiento fetal (pie varo, luxacion de cadera, etc) Schinzel et. al (1979) Obstetricia, Williams. Mc Graw Hill, 23 Ed.; pp 859-886 ACOG, MAYO 2014; BP 144
  • 16. Probablemente por desdoblamiento incompleto del embrión en 2 gemelos separados. Obstetricia, Williams. Mc Graw Hill, 23 Ed.; pp 859-886 ACOG, MAYO 2014; BP 144
  • 17. Obstetricia, Williams. Mc Graw Hill, 23 Ed.; pp 859-886 Si la división de la masa embrionaria se retrasa mas allá del día 13 de la fecundación los bebés tendrán alguna parte de su cuerpo pegada a la de su hermano. pueden incluso compartir algunos o muchos órganos.
  • 18. Común en monocoriónicos. 75% anastomosis en la superficie coriónica de la placenta Crean un “compartimento velloso común”. IC por sobrecarga+ Hiperviscosidad Trombosis obstructiva Hiperbilirrubinemia y Kernicterus un feto hipovolémico oligúrico con oligohidroamnios y a otro hipervolémico, poliúrico con polihidroamnios. Obstetricia, Williams. Mc Graw Hill, 23 Ed.; pp 859-886 ACOG, MAYO 2014; BP 144 guia de practica clinica para el diagnostico y manejo del embarazo multiple
  • 19. •Cumplir con citas control de forma adecuada Control prenatal Evitar Complicaciones •Parto pretérmino •Hipertensión arterial •Diábetes gestacional •Anemia •Retardo del crecimiento intrauterino •Sufrimiento fetal crónico y malformaciones fetales Obstetricia, Williams. Mc Graw Hill, 23 Ed.; pp 859-886
  • 20. Tocoliticos: prolongación a corto plazo del embarazo, lo que permite la administración de corticosteroides prenatales, Los riesgos asociados con el uso tocolítico incluyen edema pulmonar. Los corticosteroides: se ha demostrado que disminuye la incidencia de muerte neonatal, síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular, y enterocolitis necrotizante. El sulfato de magnesio: para la neuroprotección Fetal: disminuir la incidencia de muerte y parálisis cerebral (71-73). Obstetricia, Williams. Mc Graw Hill, 23 Ed.; pp 859-886 ACOG, MAYO 2014; BP 144
  • 21. Cerclaje: en mujeres con un hallazgo ultrasonografico de longitud cervical corta se ha observado el doble de la tasa de nacimiento prematuro espontáneo. Progesterona: no reduce la incidencia de parto prematuro espontáneo en mujeres con dobles o triples gestaciones y, por lo tanto, no se recomienda . La administración fue de 17-hidroxipropilmetilcelulosa. betamiméticos orales: no redujo la incidencia de partos prematuros, recién nacidos bajo peso al nacer o la mortalidad neonatal, se han asociado con un aumento de la madre y de esfuerzo cardíaco fetal. ACOG, MAYO 2014; BP 144
  • 22. • Aneupleudia: Todas las mujeres con embarazos múltiples, independientemente de la edad, son candidatos para la detección de aneuploidía rutina. en los gemelos dicigóticos, el riesgo relacionado con la edad materna de tener uno de los dos fetos afectados con una trisomía se duplicó en comparación con un producto único de gestación emparejados por edad materna. Esto equivale a un riesgo relacionado con la edad similar al síndrome de Down entre una mujer de 33 años de edad, embarazada de gemelos y una mujer de 35 años de edad. ACOG, MAYO 2014; BP 144
  • 23. Esperar la evolución del parto de ambos gemelos •Asistencia normal al parto de nalgas •Se aplica la maniobra de Bracht. Cefálico - Cefálico Cefálico - Podálico Obstetricia Práctica. F.A Uranga Imaz, 5ª edición, Capitulo 14: Anomalías del Embarazo, pag 372 Br.. Xaviela Cardozo Cesárea Podálico- Podálico Cefálico - Transverso Cesárea Obstetricia, Williams. Mc Graw Hill, 23 Ed.; pp 859-886
  • 24. guia de practica clinica para el diagnostico y manejo del embarazo multiple
  • 25. • Puede ser mas lento. • Distensión excesiva del útero. • Ruptura precoz de membranas. • Examen vaginal para asegurarse que no hay prolapso de cordón. • La expulsión del primer feto es rápida. • Segundo feto (15-30 min.). Evolución del trabajo de Parto DILATACIÓN: 1er. Período EXPULSIÓN. 2do. Período Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42, pág 493-506 Br.. Xaviela Cardozo Alumbramiento: 3er. Período • Se cumple lento y suave. • Ambas placentas se expulsan luego del nacimiento del segundo gemelo. Obstetricia, Williams. Mc Graw Hill, 23 Ed.; pp 859-886
  • 26. • Distocia. Lesiones de los gemelos. • Retracción del cordón. • Prolapso del cordón del segundo gemelo. • Inercia uterina postalumbramiento, para prevención de hemorragia. COMPLICACIONES Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42, pág 493-506 Obstetricia Moderna, Juan Aller, María Isabel Rasines. Cap. 20, pág 263-275Br.. Xaviela Cardozo Obstetricia, Williams. Mc Graw Hill, 23 Ed.; pp 859-886
  • 27. CONCLUSION: • La incidencia de embarazos multiples a aumentado en los ultimos años debido a las tecnicas de reproduccion asistida. • Los embarazos multiples tienen complicaciones como malformaciones, retraso de crecimiento e incluso muerte fetal. • El ultrasonido es el estudio de eleccion para el diagnostico oportuno de embarazo multiples.
  • 28. • BIBLIOGRAFIA: • Articulo: Multifetal Gestations: Twin, Triplet, and Higher-Order Multifetal Pregnancies---The American College of Obstetricians and Gynecologist, ACOG, MAYO 2014; BP 144 • Williams Obstetricia. 23ª ed. McGraw-Hill. 2010. Embarazo múltiple. 39: 859-60. • GUIA DE PRACTICA CLINICA MEXICANA DE EMBARAZO MULTIPLE • https://www.google.com.mx/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8&sqi =2&ved=0ahUKEwjGo7uP6JbMAhUH1SYKHXZGB0UQFggaMAA&url=http%3A%2F%2Fwww.c enetec.salud.gob.mx%2Fdescargas%2Fgpc%2FCatalogoMaestro%2FIMSS_628_13_EMBARA ZOMULTIPLE%2F628GER.pdf&usg=AFQjCNFBjp0cldezZv7CZUVn4MKjr8Jgbg&bvm=bv.11974 5492,d.eWE • .