Este documento describe el embarazo múltiple, incluyendo su incidencia, etiología, diagnóstico y complicaciones. Define los tipos de gemelos según su placentación y membranas. Explica condiciones como la transfusión feto-fetal y el gemelo acárdico. Describe las complicaciones maternas y perinatales más comunes como preeclampsia, anemia, parto prematuro y discordancia de crecimiento. Finalmente, cubre el manejo anteparto y durante el parto de los embarazos múltiples.

1. EMBARAZO
MULTIPLE
Carlos Nelson González Hernández

2. Incidencia de Embarazo
Múltiple (Ley de
Hellin)
1 x 80 emb.
2) 1 x 6.400 emb.
3)
Gemelos
Triples (80
Cuádruples (80
Quíntuples (80 4)
1 x 512.000 emb.
1 x 40.960.000 emb.

3. Etiología
Raza Herencia
Edad materna y paridad
Talla materna
Gonadotrofina endógena
Fármacos empleados en Tx infertilidad

4. Cigocidad
 Gemelos monocigóticos (33%):
idénticos, uniovulares o provenientes
de un óvulo único.
Gemelos dicigóticos (66%): no
idénticos, biovulares o provenientes
de dos óvulos diferentes.

6. Bivitelino
Bi-amniótico
Bi-coriónico
Univitelino
Bi-amniótico
Bi-coriónico
Uni-vitelino
Bi-amniótico
Mono-coriónico
División cigoto:
3 días post fecundación
División cigoto:
4 y 8 días post
fecundación
Placentación

7. BI-BI BI-BI
M-BI M-M
División
cigoto:
8 y 12 días
post
fecundación

9. Si la división ocurre después de 13 días
de la fecundación:
Embarazo Monocoriónico - monoamniótico
Gemelos unidos (siameses)
 Clasificación según sitio de unión anatómica
de los fetos:
– Simétricos


 toracópagos
craneópagos
pigópagos

11. Diagnóstico
 Anamnesis
– Antecedentes
familiares
– Uso inductores de
la ovulación
– Síntomas de
gestosis exagerada

12. Diagnóstico:
 Examen Físico
– Mayor ganancia
ponderal
– Altura uterina > EG
estimada
– Palpación de múltiples
partes fetales
– Polihidramnios
– Auscultación de dos
FMA de LCF
– Edema / Palidez

13. Diagnóstico
 Exámenes
Complementarios
– ECOGRAFÍA
– Radiografía abdomen
simple
– Monitoreo electrónico
FCF
 HCG, HLP, E 3 urinario
 Hematocrito

14. Diagnóstico Diferencial
 Historia menstrual imprecisa
 Embarazo de mayor Edad gestacional
 Macrosomía Fetal
 Mola hidatiforme
 Polihidramnios asociado a Tumor abdominal
(miomas, ovario)
 Hidrops Fetal
 Vejiga urinaria distendida

15. Complicaciones Materno
Perinatales
 Sindrome Hipertensivo
 Anemia materna
 Hemorragia post parto
 Parto prematuro
 Crecimiento fetal
discordante
 Síndrome de transfusión
feto-fetal
 Muerte de uno de los
gemelos
 Malformaciones congénitas
 Gemelo acárdico
 Distocias de presentación
 Patología del cordón
umbilical
 Lesiones neurológicas
severas

17.  Sindrome hipertensivo
 HPTA en embarazo gemelar es 14-20% casos
volumen
(feto único: 6-8%)
Puede deberse a expansión del
plasmático (hemodilución)
 Ocurre preeclampsia (HPTA
y proteinuria), con
frecuencia la severa, con
cifras elevadas de
proteinuria

18.  Anemia Materna
La prevalencia es de 9.4% (feto único es
4.1%)
 Se debe a excesivas demandas sobre el
sistema hematopoyético materno.
 Suplemento de fierro
elemental 80 mg por día.

19.  Hemorragia post parto
 Es más frecuente que en el embarazo único.
 Se debe a sobredistensión de las fibras musculares uterinas,
que causa deficiencia en la capacidad contráctil durante el
postparto.
La prevención es la mejor manera de
manejar esta complicación.
Emplear ocitócicos inmediatamente después del
alumbramiento y sostenido masaje uterino.

20.  Parto Prematuro
 Elevada incidencia de RNBP, resultado de partos
prematuros (espontáneos o secundarios a RPM).
 Hipótesis:
- excesiva distensión del útero.
- infección intraamniótica es causa del TP
prematuro (crecimiento excesivo del útero
apertura precoz del cérvix, exponiendo las
fetales a bacterias presentes en la flora
produce
membranas
vaginal).
Evaluación ultrasonográfica
transvaginal del cérvix: longitud,
diámetro del orificio cervical interno.

21.  Crecimiento fetal discordante
Diferencia de peso ecográfico, más del 20% del feto mayor.
La detección se hace entre las 16 y 20 ss.
 Causas:
–masa
–anormalidades en
placentaria desigual
cordón umbilical
–sindromes genéticos
–sindrome de transfusión feto-fetal
–gemelo acárdico
El manejo es limitado por la incapacidad para modificar las
causas de la discordancia.
Preparar al feto para el parto prematuro induciendo
la madurez pulmonar.

23.  Sindrome de transfusión feto-fetal
 Desequilibrio hemodinámico, agudo o crónico entre
gemelos monocoriónicos, que comparten anastomosis
produciéndose transfusión
vasculares placentarias,
sanguínea de un feto al otro (donante y receptor).
 Incidencia: 5-17 % de los embarazos monocoriónicos y Mortalidad
perinatal es 100% sin Tx antes de las 26 ss.
 El Síndrome TFF requiere presencia de anastomosis
vasculares entre los fetos (sólo existe en placentaciones
monocoriónicas). Estas anastomosis pueden ser:


Superficiales: Arterio-arteriales 64 %
Veno-venosas 19 %
Profundas: Arterio-venosas 58 %

24. Anastomosis Vasculares en
Placenta Única

25.  Sindrome de transfusión feto-fetal
 Polihidramnios alrededor del gemelo más grande
gemelo más
(receptor) y oligoamnios alrededor del
pequeño (donante).
 Anemia en el feto donante y policitemia en el gemelo receptor.
 Cardiomegalia y edema en el gemelo receptor.
Palidez en placenta del donante y plétora sanguínea en la
placenta del receptor.
 Criterios diagnósticos:
 Discordancia severa en el peso de los fetos.

26.  Muerte de un gemelo
 Ocurre en 3-4 % de EG y 88 % en gemelos monocoriónicos.
La muerte de un gemelo no tiene efecto sobre el otro,
si son bicoriónicos.
La Morbimortalidad del gemelo sobreviviente es 25 %. Presentan
necrosis en parénquima renal y cerebral.
La muerte fetal antes de la semana 14° no produce
efectos sobre el gemelo sobreviviente.
La muerte fetal después de la semana 14° provoca pérdida del tono
vascular en gemelo muerto, favorece la transfusión masiva de sangre
del sobreviviente al territorio vascular del óbito (anastomosis
vasculares superficiales).
ISQUEMIA  MUERTE OTRO GEMELO

27.  Malformaciones congénitas
 Incidencia: 7-17 % (3-4 % fetos únicos).
Las más frecuentes son labio leporino, paladar hendido,
cardiopatías congénitas y defectos del tubo neural.
Las anomalías exclusivas del embarazo gemelar son
el feto acárdico y los gemelos siameses.

28.  Uno de los
 Gemelo acárdico
gemelos no tiene estructuras cardíacas y
su circulación es mantenida por el corazón del otro
gemelo.
La carga circulatoria para el gemelo normal es muy grande, siendo
alta la posibilidad de desarrollar insuficiencia cardiaca congestiva
(mortalidad 50 %)
Cirugía fetal: extracción
del feto acárdico; ligadura
o cauterización (láser) del
cordón umbilical del feto
acárdico.

29. 
 Una complicación excepcional es el engatillamiento
enganche de las dos cabezas (no dx hasta el
expulsivo).

 Distocias de presentación (parto)
Ambos fetos en P. cefálica: 40 %
Uno de los dos fetos está en P. podálica: 50 %
 1° gemelo en P. cefálica y 2° en P. podálica: 28 %

30. 
 Patología del cordón umbilical

Arteria umbilical única (3-4 veces más frecuente)
Inserción velamentosa del cordón (6-9 veces más).
 Prolapso de cordón, accidentes por entrelazamiento de los
cordones umbilicales en placentaciones monoamnióticas (muerte
fetal en 50 %)

31. Manejo Anteparto
Evaluación del crecimiento fetal
Prevención de la incompetencia cervical y
del trabajo de parto prematuro
Determinación de la vía del parto más
conveniente

32. Evaluación del crecimiento fetal
Evaluación con ecografías
seriadas después de las 16 ss.
A partir de la semana 35° la circulación
uteroplacentaria no alcanza a suplir los
nutrientes necesarios para el complejo
desarrollo de los fetos.
Dependiendo de los hallazgos, con el
monitoreo de FCF y el perfil biofísico, será
necesario interrumpir el embarazo.

33. Atención del Parto
 Establecimiento de Salud de III Nivel.
Profesionales experimentados.
 Monitoreo electrónico de la FCF ambos fetos.
 Después parto 1er gemelo: ecografía para determinar
presentación del 2do.
 Si el 2do gemelo está en P. Podálica o S.
 Transversa: intentar versión externa.


Valorar experiencia del Obstetra.
Cesárea en presentación distócica del 1er gemelo.
 Prevención hemorragia postparto: ocitocina o
prostaglandinas.