El documento describe la endometriosis, una enfermedad caracterizada por la presencia de tejido endometrial fuera del útero. Afecta principalmente a mujeres en edad fértil y puede causar dolor pélvico. El diagnóstico se realiza mediante ecografía, resonancia magnética o laparoscopia. Los tratamientos incluyen anticonceptivos, progestágenos, agonistas de GnRH y, en casos graves, cirugía laparoscópica.

1. Pedro Antonio Aguilar Villalobos
Dr. Ernesto Días López
5 “A” Medicina

2. Se caracteriza por la presencia de glándulas endometriales
y estroma fuera de su ubicación normal.
 La endometriosis es una enfermedad dependiente de
hormonas y, como tal, predomina en mujeres en edad
fértil.
 Las mujeres con endometriosis pueden permanecer
asintomáticas o presentar grados diversos de dolor
pélvico.

3.  La endometriosis es difícil de calcular, puesto que
muchas mujeres con esta enfermedad permanecen
asintomáticas y los estudios de imagen tienen una
sensibilidad muy reducida para la detección.
 1 – 7% en mujeres de raza blanca
 40 – 60% en mujeres con Dismenorrea
 20 – 30% en mujeres con Infertilidad
 10% Componente hereditario
 Menos del 5% en postmenopausicas

4. Obstrucción del flujo menstrual
Flujo menstrual de 6 días o más
Ciclo menstrual menor de 28 días
Menarquia precoz
Menopausia tardía
Obesidad
Ingesta de bebidas alcohólicas
Defectos anatómicos
Mutaciones genéticas y polimorfismos
Toxinas ambientales

6.  Se desconoce la causa definitiva de la endometriosis,
pero se han descrito varias teorías con datos que las
apoyan.
 Menstruación retrógrada
 Diseminación linfática o vascular
 Metaplasia celómica
 Teoría de la inducción
 Dependencia hormonal
 Participación del sistema inmunitario

7.  Teoría más antigua.
 Los fragmentos endometriales se adhieren al
mesotelio peritoneal, lo invaden y desarrollan su
propia irrigación, lo cual permite su sobrevivencia
y crecimiento.
 Hiperperistalsis y disperistalsis uterina, con mayor
flujo endometrial

8.  Se ha demostrado que es producto de la diseminación
linfática o vascular del tejido endometrial
 Esta teoría se sustenta en la presencia de implantes en
ubicaciones inusuales, como el periné o la región inguinal
 La región retroperitoneal posee una circulación linfática
abundante.
 Además, la tendencia del adenocarcinoma endometrial a
diseminarse mediante esta vía demuestra la facilidad con la
que el endometrio puede ser transportado de igual manera.

9.  El peritoneo parietal es un tejido pluripotencial que puede
sufrir transformación metaplasica hasta convertirse en un
tejido que es indistinguible del endometrio normal desde el
punto de vista histológico.
 Además, esta teoría se ha expandido para incluir al
peritoneo por el potencial proliferativo y de diferenciación
que posee el mesotelio peritoneal.

10.  Propone que ciertos factores hormonales o biológicos inducen
la diferenciación de determinadas células para generar más
tejido endometrial.
 Estas sustancias pueden ser exógenas o bien liberadas de
forma directa del endometrio.

11.  Relación causal de los ESTROGENOS con la ENDOMETRIOSIS.
 Producido principalmente en los ovarios.
 Sintetización estrogénica por medio de la aromatización de
los andrógenos ováricos y suprarrenales.
 Los implantes endometriósicos expresan aromatasa y
deshidrogenasa 17β-hidroxiesteroide tipo 1.
 Deficiencia de 17β-hidroxiesteroide tipo 2

12.  La mayoría de mujeres expresan menstruaciones retrogradas
 Tejido eliminado por macrofagos, linfocitos (NK) y linfocitos
 Alteraciones de la inmunidad humoral y celular y deficiencia
de las señales del factor de crecimiento y las citosinas.

14.  Numerosos sistemas de clasificación han sido desarrollados para
estadificar la enfermedad basados en la localización anatómica
y la severidad de los síntomas.
 El sistema más ampliamente usado fue introducido por la
Sociedad Americana de Medicina Reproductiva ( A.S.R.M. ) en
1979 y revisada en 1996.

15.  Asignación de puntaje basado en el tamaño, profundidad y
localización de los implantes y las adherencias asociadas.
 El sistema fue aplicado para mujeres con infertilidad con el
objeto de ayudar a predecir el éxito de lograr un embarazo
después del tratamiento de la enfermedad.

16.  Mínima (I):
 Implantes aislados y sin adherencias.
 Leve (II):
 Implantes superficiales menores de 5cm adheridos o
esparcidos sobre la superficie del peritoneo y ovarios.
 Moderada (III):
 Implantes múltiples que yacen sobre la superficie o
invasivos. Adherencias peritubarias o periováricas pueden
ser evidentes.
 Severa (IV):
 Implantes múltiples, superficiales y profundos que incluyen
grandes endometriomas ováricos. Usualmente se observan
adherencias membranosas extensas.

19.  Puede aparecer en cualquier sitio de la pelvis y otras superficies
peritoneales extrapelvicas.
 Por lo general se ubica en las zonas declive de la cadera.
 Con frecuencia se observa en los ovarios, el peritoneo pélvico, el
fondo de saco (en las porciones anterior y posterior) y los
ligamentos uterosacros.
 También se identifica en el tabique rectovaginal, los ureteres y
rara vez en la vejiga, el pericardio, cicatrices quirúrgicas y la
pleura.

22.  Algunas mujeres con endometriosis carecen de síntomas, pero por lo
general manifiestan dolor pélvico crónico y esterilidad.
 Dolor pélvico
 Dismenorrea (aparece 24 y 28h antes de la menstruación)
 Dispareunia (tabique rectovaginal o problema de ligamentos uterosacros)
 Disuria
 Disquecia
 Esterilidad
 Obstrucción intestinal y ureteral

24. Inspección visual
 En su mayor parte la endometriosis es una enfermedad
circunscrita a órganos pélvicos.
 En consecuencia, por lo regular no se detectan
anormalidades durante la inspección visual.
 Algunas excepciones son las lesiones en cicatrices de
episiotomia u otra cicatriz quirúrgica.

25.  Exploración con espejo vaginal
 La exploración de la vagina y el cuello uterino con espejo
no suele revelar signos de endometriosis.
 En algunos casos se observan lesiones en el cuello uterino
o el fondo de saco posterior de la vagina.
 Estas lesiones son dolorosas o sangran al contacto.

26. Exploración bimanual
 La palpación de los órganos pélvicos a menudo revela anomalías
anatómicas sugestivas de endometriosis.
 La presencia de nódulos en los ligamentos uterosacros y la
hipersensibilidad refleja una endometriosis activa o cicatrices a lo
largo del ligamento.
 La presencia de un tumor quístico en los anexos representa en
ocasiones un endometrioma ovárico, que es móvil o bien se
adhiere a otras estructuras pélvicas.

27.  La exploración bimanual también revela en ocasiones un útero fijo y
doloroso en retroversión o bien un fondo de saco posterior firme y fijo.
 Sin embargo, por lo regular la exploración es inexacta para valorar la
extensión de la enfermedad, en particular si las lesiones son
extragenitales.
 La palpación de los órganos pélvicos ayuda al diagnóstico, pero la
sensibilidad y la especificidad de la hipersensibilidad pélvica focal en
la detección del padecimiento es muy variada .

28.  A menudo se emprenden estudios de laboratorio para descartar
otras causas del dolor pélvico.
 En la fase inicial habrá que practicar
 Hematimetría completa
 Medición de gonadotropina corionica humana en el suero o en la orina,
 Análisis y cultivos de orina
 Cultivos de material vaginal
 Extensiones de material cervical obtenido por aplicador (descartar
infecciones o complicaciones gravídicas).

29. Ca 125 en suero
 Antígeno encontrado en una glucoproteína identificado en
diversos tejidos (epitelio de las trompas de falopio,
endometrio, endocérvix).
 Elevación directamente proporcional a la magnitud de la
endometriosis (III - IV).
 Sensibilidad 28% - especificidad 90%
 Poco sensible para detectar endometriosis leve

30. Antigeno cancerigeno 19-9 (Ca 19-9)
 Glucoproteína antigénica directamente proporcional a la magnitud de la
enfermedad.
Interleucina 6 (IL6)
 Superior a 2 pg/ml (Sensibilidad: 90% - Especificidad: 67%).
Concentración en líquido peritoneal de factor α de necrosis tumoral (FNT-α)
 Superior a 15 pg/ml (S:100% - E :89%)

31. Ecografía
 Método principal para valorar los síntomas propios de la
endometriosis.
 Es una técnica exacta para detectar endometriomas y
facilita descartar otras causas de dolor pélvico.
 Son inadecuadas las imágenes en casos de endometriosis
superficial o de adherencias.
 Se identifican pequeñas placas o nódulos de endometriosis,
pero los hallazgos son inconstantes.

32. Tomografía computarizada
 Se ha sugerido el uso de esta modalidad para el
diagnóstico y la valoración de la magnitud de la
endometriosis intestinal.

33. Imagen por resonancia magnética
 Método no invasivo para el diagnóstico de la
endometriosis.
 Los nódulos pequeños se detectan como lesiones con
señales de gran intensidad
 El aspecto de un endometrioma es el de una masa con
gran intensidad y señales en las secuencias ponderadas
en T1, con una tendencia a presentar las secuencias
ponderadas en T2, de baja intensidad.
 Las adherencias por lo común muestran señales de
intensidad baja y disimulan los límites entre un órgano y
otro

34. Laparoscopia diagnóstica
 Los hallazgos son variables y comprenden lesiones
endometriosicas definidas, endometriomas y formación de
adherencias.
 Las ubicaciones típicas de la enfermedad son los órganos
pélvicos y el peritoneo.
 Su aspecto en la laparoscopia es variado y pueden ser de color
rojo, blanco y negro.
 Las lesiones oscuras están pigmentadas por la hemosiderina
que se deposita con los restos menstruales atrapados.
 Las lesiones blancas y las rojizas por lo general se
correlacionan con los hallazgos histológicos de endometriosis.

36.  El diagnóstico y el tratamiento de la endometriosis dependen de los
síntomas específicos de cada mujer, la gravedad de los síntomas, la
ubicación de las lesiones, los objetivos del tratamiento y el deseo de
conservar la fertilidad.

37.  Inhiben de manera no selectiva a las isoenzimas 1 y 2 de
la ciclooxigenasa (COX 1 y COX 2)
 Estas enzimas estimulan la síntesis de prostaglandinas
que participan en el dolor y la inflamacion de la
endometriosis.

39.  La piedra angular del tratamiento
 Inhiben la liberación de gonadotropinas, reduciendo el flujo
menstrual y estimulando la decidualización de los implantes
 Disminuyen el numero de fibras nerviosas y la expresión del
factor de crecimiento nervioso en las lesiones endometriosicas
Anticonceptivos Orales
Combinados

40.  Antagonizan los efectos estrogénicos sobre el endometrio,
provocando decidualización inicial y atrofia endometrial
ulteriolmente
 Progestagenos orales:
 Acetato de medroxiprogesterona de acción prolongada,
 DIU con levonorgestrel,
 Moduladores selectivos de los receptores de progesterona
 Acetato de noretrindona
 Dienogest (Visanne®)
Progestágenos

41.  Supresión del pico de hormona luteinizante en la mitad del ciclo,
creando un estado anovulatorio crónico.
 Ocupa los sitios de fijación en la globulina transportadora de
hormonas sexuales (SHBG) para elevar la concentración sérica de
testosterona libre y se fija de manera directa a los receptores de
andrógenos y progesterona
 Crea un estado hipoestrogénico e hiperandrogénico que induce
atrofia endometrial.
 La dosis recomendada es de 600 a 800 mg cada 24 horas por via oral.

42.  Administración continua no pulsátil de GnRH provoca
desensibilización hipofisiaria y pérdida de la esteroidogénesis
ovárica.
 Cuando se pierde la producción ovárica de estradiol, el
ambiente hipoestrogenico elimina el estimulo que por lo
regular reciben los implantes endometriosicos
 Estado pseudomenopáusico.
Agonistas de la GnRH

43.  El acetato de leuprolida se puede administrar en una dosis mensual de
3.75 mg o una dosis trimestral de 11.25 mg por vía intramuscular (IM).
 La goserelina se administra en depósito de 2.6 mg cada mes o 10.8 mg
cada 3 meses por vía subcutánea,
 La triptorelina en aplicación mensual inyectable de 3.75 mg por vía IM
 La nafarelina utilizada en un régimen de nebulización nasal de 200 mg
dos veces al día por vía nasal.
Agonistas de la GnRH

44.  Enzima encargada de la síntesis de estrógenos.
 El anastrozol, un inhibidor de la aromatasa, se utilizo al principio
para tratar endometriosis
 Los inhibidores de la aromatasa muestran perfiles de efectos
adversos, que incluyen hipoestrogenismo, similares a los de
agonistas de la GnRH

46.  El método principal es LA LAPAROSCOPIA.
Histerectomía con salpingoovariectomía bilateral
 El método en cuestión es definitivo y más eficaz en el caso de
mujeres con endometriosis que no desean conservar su función
reproductiva

47.  Obstetricia Williams 2 edición/capitulo 10, pag. 281-298