Este documento describe las diferentes causas de hemorragia uterina anormal. Define la hemorragia uterina normal como la menstruación y describe varios tipos de hemorragia anormal como metrorragia, menorragia, amenorrea y oligomenorrea. Explica los mecanismos fisiológicos de la menstruación y los factores que pueden causar hemorragia anormal. Finalmente, resume los métodos de evaluación y tratamiento de la hemorragia uterina anormal.

1. Pedro Antonio Aguilar Villalobos
Dr. Ernesto Días López
5 “A” Medicina

2. Única hemorragia normal
 Es la pérdida hemática transvaginal, espontánea y
periódica resultado de la descamación endometrial
posterior a la ovulación.

3. Hemorragia uterina anormal
 Es definida como cualquier sangrado que difiera del
patrón menstrual en frecuencia, cantidad y duración.
Sangrado uterino disfuncional
 Es un una variedad de manifestaciones hemorrágicas con
ciclos anovulatorios sin una patología sistémica de base.

4.  La menstruación cíclica regular es consecuencia de
una relación perfectamente cronometrada entre el
endometrio y los factores que lo regulan.
 Los cambios que puedan ocurrir suelen culminar en
hemorragia anormal.

5. Hemorragia
uterina
anormal
Metrorragia
Hemorragia
uterina fuera del
periodo menstrual
Menorragia o
Hipermenorrea
Menstruaciones
intensas o
prolongadas + de
90ml y de 9 días
Amenorrea
Ausencia de
menstruación
Hipomenorrea
Flujo menstrual
escaso
Polimenorrea
Periodicidad
menstrual – de
21 días
Oligomenorrea
Periodicidad +
de 35 días

6.  El endometrio posee dos zonas diferenciadas que son las capas
funcional y basal
 La ultima está por debajo de la primera, en contacto directo con el
miometrio y reacciona menos a la influencia hormonal; constituye un
“depósito de reserva” para la regeneración de la capa funcional
después de la menstruación.
 La capa funcional reviste toda la cavidad uterina y experimenta
modificaciones impresionantes a través de todo el ciclo menstrual
para desprenderse al final durante la menstruación

8.  El útero recibe sangre a través de las arterias uterina y
ovárica.
 De esta última se forman las arterias arciformes que irrigan el
miometrio.
 Estas a su vez se ramifican para formar las arterias radiales
que se extienden en ángulo recto hacia el endometrio, desde las
arterias arciformes.
 En el plano de unión entre el endometrio y el miometrio, las
arterias radiales se bifurcan para dar origen a las arterias
basales y espirales.

10.  Al finalizar cada ciclo menstrual, los niveles de progesterona
disminuyen, lo cual hace que se liberen metaloproteinasas de
la matriz liticas, enzimas que desorganizan el estroma y la
arquitectura vascular de la capa funcional.
 El sangrado y el desprendimiento de este manto constituyen
la menstruación.
 En el comienzo, la agregación plaquetaria y los trombos
cohíben la pérdida de sangre.
 Las arterias endometriales residuales, bajo la influencia de
mediadores, se contraen y con ello frenan todavía más la
perdida sanguínea.

11. Niñas <9 años
-Traumatismo
- Pubertad precoz
- Abuso Sexual
- Ingesta de estrógenos
Adolescencia
- Trastornos müllerianos
- Embarazo
- Trastornos hematológicos
- Infección
Edad Reproductiva
- Embarazo
- DIU
- Miomatosis
- Trastornos endocrinos
Peri-Post Menopausia
- Atrofia endometrial
- Pólipos
- Hiperplasia endometrial
- Cáncer
Etiología

12.  En la valoración inicial para identificar un sangrado
anormal, hay que realizar una anamnesis minuciosa de
los antecedentes menstruales.
 Los puntos por investigar incluyen de manera típica la
edad en la que comenzó la menarquia, la fecha del último
periodo menstrual y el método anticonceptivo utilizado.

14.  También hay que averiguar los patrones de la salida de sangre,
el volumen de la misma y las manifestaciones acompañantes.
 Las perturbaciones del ciclo de proliferación endometrial
regular y el desprendimiento de dicha capa culminan en una
expulsión aberrante de sangre uterina.
Desde el punto de vista clínico pueden surgir diversos patrones
de hemorragia.
Lesiones Benignas Lesiones Malignas
Traumatismos

15.  Pólipo La hemorragia es producida por aceraciones o necrosis en su
superficie.
 El síntoma es la hemorragia intermenstrual o hipermenorragia.
 Adenomiosis Ocasiona dolor pélvico, dismenorrea severa y a veces
hipermenorreas y spotting intermenstruales.
 Endometritis Secundaria a aborto, parto, instrumentación (biopsia),
aplicación de dispositivos.
 Causa metrorragia
 Hiperplasia Endometrial Aumento de la densidad de las glándulas
endometriales y estroma endometrial morfológicamente anormales.
 Hiperpolimenorrea.

16.  Carcinomas: frecuente después de los 40 años, y
únicamente un 20% se diagnostica
premenopáusicamente.
 Sarcomas: procesos malignos que se originan en el
tejido conectivo, en oposición a los carcinomas que
nacen de las superficies epiteliales.
 Constituyen entre el 2 y el 4% de los cánceres uterinos.

17.  Los traumatismos son muy frecuentes, sobre todo
por las caídas.
 En este caso producen hematomas en los labios, lo
que los diferencia del abuso físico y el abuso sexual.
 Las lesiones vulvares como irritaciones pueden
originar prurito, fisuras vulvares
 Prolapso uretral, los condilomas o moluscos
contagiosos.
 Abuso sexual o cuerpos extraños

18.  En el comienzo el operador debe confirmar el sitio de origen de la
hemorragia, porque la sangre también puede provenir de la zona
inferior del aparato reproductor de la mujer, del tubo digestivo y de las
vías urinarias; surge mayor dificultad en caso de que no haya una
hemorragia activa.
 En tales situaciones pueden ser complementos útiles de la exploración
física minuciosa, el análisis de orina o la práctica de la prueba del
guayaco en heces.
 Durante el estudio, hallazgos específicos o conjuntos de signos pueden
sugerir el origen del problema.

19.  Descartar un embarazo o cáncer e identificar alguna
anormalidad primaria que permita el tratamiento
optimo.
 Para ello se recurre en primera instancia:
 Medición de β-hCG en el suero,
 Ecografía (con infusión de solución salina o sin ella)
 Toma de una biopsia endometrial
 Histeroscopia.

20.  El aborto espontaneo, el embarazo ectópico y las molas hidatiformes
pueden ocasionar hemorragias fatales.
 Es posible descartar de modo rápido las complicaciones gravidicas si
se miden en orina o suero los niveles de la subunidad β de la
gonadotropina coriónica humana (β-hCG).
 En mujeres con expulsión anormal de sangre uterina es posible
identificar la anemia y la magnitud de la perdida hemática por medio
de una BH completa.

21.  Una preparación de secreciones cervicales con solución salina (o
“preparación en fresco”) se pueden identificar capas de
neutrófilos y eritrocitos en mujeres con expulsión de sangre por
la inflamación del cuello uterino.

22.  Los canceres cervicouterino y endometrial provocan
expulsión anormal de sangre
 El estudio del frotis de Papanicolaou se pueden
identificar manifestaciones de ambos tumores.

23.  La obtención de muestras y los estudios histológicos del
endometrio permiten a veces identificar infecciones o
lesiones neoplásicas como hiperplasia endometrial o
cáncer.
 La expulsión anormal de sangre ocurre en 80 a 90% de
mujeres con cáncer endometrial.

24.  Permite la valoración del miometrio y del endometrio.
 De este modo, si la sangre anormal proviene de
alteraciones miometriales, como los leiomiomas,
 La ecografía permite obtener información anatómica que
no se obtendría con la histeroscopia o la biopsia de
endometrio

25.  Este es un método ecográfico, eficaz, sencillo y con
penetración mínima, que se usa para visualizar y
valorar el miometrio, el endometrio y la cavidad
endometrial.
 Permite en forma típica una mejor detección de
masas intracavitarias y la diferenciación de lesiones
en los planos endometrial, submucoso e intramural.

26.  Esta técnica se ha estudiado para identificar y
diferenciar alteraciones endometriales en el
contexto de la expulsión de sangre uterina

27.  Este método comprende la introducción de un
endoscopio óptico, por lo común de 3 a 5 mm de
diámetro, en la cavidad endometrial.
 Detecta lesiones intracavitarias.

28.  AINEs: inhibidores de COX1 y COX2
 Antifibrinolítico
 Progestágenos orales: detienen el crecimiento endometrial y
permiten descamación organizada.
 Anticonceptivos orales combinados: causan atrofia endometrial,
disminuyen síntesis de prostaglandinas y fibrinolisis endometrial.
 Danazol: induce a la atrofia endometrial por efecto androgénico,
pero tiene multiples efectos adversos
 Agonistas de la GnRH: el edo. Hiperestrogénico produce atrofia
endometrial.
 DIU con levonogestrel: debido al progestágeno.

29.  Dilatación y legrado: está indicado, en hemorragias intensas
y en el climaterio, ante la posibilidad de alteración orgánica.
 Técnicas de destrucción endometrial: se debe destruir el
endometrio basal y funcional dada la facilidad con que este
vuelve a proliferar, por lo tanto durante el postoperatorio se
deberá coadyuvar con tratamiento médico.
 Histerectomía: se deben considerar costos, postoperatorio,
hospitalización y complicaciones.

30.  El 90% se deben a una afección en el eje Hipotálamo-hipófisis-
ovario
 Genera ciclos anovulatorios durante los cuales no se produce
progesterona para estabilizar el ciclo, por lo que los episodios
hemorrágicos son irregulares y se pueden acompañar de
amenorrea, metrorragia o menorragia.
 El 10% son ovulatorias y es resultado de la dilatación vascular
debido a un tono vascular reducido

31.  Después de descartar las causas de metrorragia anormal
descritas, se utiliza el termino sangrado uterino disfuncional
(DUB, dysfunctional uterine bleeding).
 Hasta la mitad de las mujeres con expulsión anormal de sangre
tendrán DUB
 El termino se subdivide en DUB anovulatorio o DUB ovulatorio.

32.  Si no es liberado el ovulo, no se produce progesterona y persiste el
endometrio proliferativo.
 En el nivel histico, un endometrio proliferativo crónico por lo
general se acompaña de degradación del estroma, disminución del
número de arteriolas espirales y dilatación e inestabilidad de los
capilares venosos
 Los vasos endometriales muestran dilatación extraordinaria y por
ello la perdida sanguínea puede ser intensa.

33.  Se piensa que esta forma de DUB depende en primera instancia
solo de la dilatación vascular.
 Las mujeres con hemorragia anovulatoria pierden sangre a un
ritmo tres veces más rápido que las que tienen menstruaciones
normales, pero no aumenta el número de arterias espirales
 Por consiguiente, en mujeres con DUB ovulatorio se piensa que
los vasos que se distribuyen en el endometrio tienen menor tono
y como resultado se produce una mayor perdida sanguínea por la
vasodilatación

34.  El tratamiento médico de la metrorragia disfuncional incluye
 NSAID (Antiinflamatorios no esteroideos),
 Progestágenos
 Origina proliferación del endometrio y expulsión errática de sangre. Frenan el
crecimiento endometrial y permiten el esfacelo y el desprendimiento organizado
después de que cesa su presencia. (5 mg 3 veces al día)
 Andrógenos
 La administración de dosis grandes de estrógenos puede ser util para controlar la
expulsión aguda y abundante de sangre. (10 mg al dia)
 Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH).
 El profundo estado hipoestrogenico creado por estos agentes induce atrofia
endometrial y amenorrea en muchas mujeres.

36.  Obstetricia Williams 2 edición/capitulo 8