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ENDOMETRIOSIS Gregorio Urruela Vizca íno Residente de Tercer Año
Definición: Presencia de glándula s y estroma endometrial afuera de su localización normal.  Es una enfermedad hormono dependiente por lo que se encuentra mas que todo en mujeres en  edad reproductiva
Diagnóstico por cirugía: 1.6 casos por cada 1000 en mujeres entre 15 y 49 años. Mujeres asintomáticas: 2 a 22 % Mujeres infértiles: 20 al 50 % Mujeres con dolor pélvico crónico: 40 a 50 %. Incidencia
 
Localizaciones: Peritoneo pélvico Ovarios Septo rectovaginal Uréteres Vejiga Pericardio Pleura
 
 
 
 
 
Etiología Menstruación retrógrada: Fragmentos endometriales se adhieren e invaden el mesotelio peritoneal y desarrollan aporte sanguíneo, lo cual conlleva a que éstos implantes sobrevivan y crezcan.
Etiología Esparcimiento vascular o linfático : Endometriosis en áreas ricas de vasos linfáticos como el retroperitoneo apoyan esta teoría. Metaplasia celómica : Sugiere que el peritoneo parietal es un tejido pluripotencial el cual puede transformarse por una metaplasia a tejido endometrial. (ovario y los ductos müllerianos son derivados del epitelio celómico)
Etiología Teoría de la inducción:  Propone que algunos factores biológicos u hormonas inducen a la diferenciación de células indiferenciadas a tejido endometrial.
Etiología: Dependencia Hormonal : El estradiol. Se ha evidenciado que los implantes endometriales expresan la enzima aromatasa y la 17 OH deshidrogenasa tipo 1, las cuales son responsables de la conversión de androstenediona a estrona y de estrona a estradiol.  Los implantes endometriales carecen de la 17 OH deshidrogensa tipo 2, la cual inactiva el estrógeno (el tejido endometrial carece de aromatasa y posee altos niveles de la 17 OH deshidrogenasa tipo 2 en respuesta a la progesterona)
El estradiol estimula a la Cicloxigenasa 2 la cual aumenta la producción de la prostaglandina E2. La prostaglandina E2 es un inductor potente de la actividad de la aromatasa en el tejido entometrial (retroalimentación positiva)
Teoría: Menstruación retrógrada e inmunológica
 
Factores de Riesgo Tendencia familiar: el incremento en familiares de primer grado sugiere un patrón de herencia poligénico y multifactorial.  Se ha determinado en hermanas afectadas que comparten la región del cromosoma 10q26. Se han identificado varios genes: EMX2 (factor de transcripción necesario para el desarrollo del tracto reproductivo), PTEN (gen de supresión tumoral implicado en la transformación maligna de la endometriosis en el ovario.
Factores de Riesgo Defectos anatómicos: obstrucción del flujo de la menstruación puede causar endometriosis (cuerno no comunicante, hymen imperforado, septo vaginal transverso) Toxinas en el ambiente: 2,3,7,8 tetrachlorodiobenzo p dioxina (TCDD) y otros compuestos parecidos a dioxina. (compuestos derivados de procesos industriales)
Clasificación de la extensión de la endometriosis: El diagnóstico de la endometriosis se realiza mayormente por videolaparoscopía por lo que existe una clasificación estándar para evaluar objetivamente la extensión de la endometriosis. En 1996 la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM) clasificó la endometriosis en cuatro estadíos.
 
Síntomas y Signos: Dolor Dismenorrea  Dispareunia (asociado a enfermedad en el septo rectovaginal o en los ligamentos úterosacros) Disuria Alteraciones menstru ales Infertilidad Masa palpable Abdomen agudo (obstrucción intestinal)
 
Diagnósticos diferenciales Ginecológicos: Enfermedad inflamatoria pélvica Quiste ovárico hemorrágico Torsión ovárica Dismenorrea primaria Fibroma degenerado No ginecológicos Cistitis intersticial ITU crónica Litiasis renal Enfermedad inflamatoria intestinal  Síndrome de colon irritable Diverticulitis Linfadenitis mesentérica Desórdenes musculoesqueléticos.
Diagnóstico: Inspección visual: En la gran mayoría no se encontrarán anormalidades.  Vagina y Cervix: lesiones azules o rojizas, dolorosas a la palpación y sangrantes al contacto. Examen bimanual: anormalidades anatómicas: presencia de masa Exámenes de laboratorio: para descartar otras enfermedades.
 
Diagnóstico Marcadores tumorales:  CA – 125: los niveles correlacionan con la severidad de la endometriosis.  Otros: CA 19 – 9, proteína placentaria 14, Interleucina 6 (niveles mayores de 2 pg/ml), TNF alfa (niveles mayores de 15 pg/ml en el líquido peritoneal)
Diagnóstico por imágenes: Resonancia magnética Sonografía: abdominal, transvaginal, sonovaginografía, transrectal. La sonografía posee una sensiblilidad adecuada si los endometriomas son mayores de 20 mm.  Los endometriomas se caracterizan por ser estructuras quísticas, ocacionalmente presentan septos, paredes gruesas.
 
Diagnóstico por laparoscopía Primer método para el diagnóstico de endometriosis. Sus hallazgos pueden ser variables y pueden incluir lesiones endometriales discretas, endometriomas y la formación de adherencias.  Las lesiones pueden ser rojas, rosadas, claras, blancas, amarillas, azules o negras. Pueden parecer como masas lisas, agujeros, lesiones estelares, lesiones planas Pueden ser superficiales o profundas
 
 
Diagnóstico histológico Las guías no incluyen el diagnóstico histológico como requisito.  Para su diagnóstico se requiere la presencia de glándulas endometriales y de estroma endometrial afuera de la cavidad uterina.  Hallazgos frecuentes son hemosiderina y metaplasia fibromuscular
 
Tratamiento: Depende de los síntomas específicos, severidad de los síntomas, localización, objetivo del tratamiento y el deseo de conservar su fertilidad.  Lo mas importante es diferenciar si la paciente busca tratamiento por dolor o por infertilidad.
 
Tratamiento: AINES ACOS : inhiben la liberación de gonadotropinas, disminuyen el flujo mentrual y el tamaño de los implantes. Se pueden usar de forma cíclicao continua.  Progestinas : antagonizan el efecto estrogénico en el endometrio, causando una decidualización y subsecuentemente una atrofia endometrial.
Tratamietno Moduladores selectivos de los receptores de progesterona : mifepristona (RU486) Andrógenos : Danazol. Su mecanismo predominante parece ser la supresión del pico de la LH en la mitad del ciclo, lo cual crea un estado anovulatorio. También se liga a los receptores estrogénicos, progestágenos y androgénicos y crea un ambiente hipoestrogénico e hiperandrogénico, induciendo la atrofia endometrial.  Dosis de danazol: 200 mg tres veces al día (600 a 800 mg diarios)
Tratamiento: Agonistas de la GnRH : la administración continua de la GnRH resulta en la desensibilización de la glándula pituitaria y por consiguiente una pérdida de la esteroidogénesis en los ovarios.
Dosages of Gonadotropin-Releasing Hormone Agonists 200 mg taken twice daily as one spray into one nostril in the morning and one spray into the other nostril in the evening Nararelin Synarel 3.6 mg depot SC monthly Goserelin Zoladex 3.75 mg depot IM monthly Leuprolide acetate Lupron 3.75 mg depot IM monthly Triptorelin Decapeptyl Dosage Generic Name Brand Name
Tratamiento Inhibidores de la aromatasa Tratamiento quirúrgico: excisión o ablación por vía laparoscopica Neurectomía presacra Histerectomía y oforectomía
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Endometriosis

  • 1. ENDOMETRIOSIS Gregorio Urruela Vizca íno Residente de Tercer Año
  • 2. Definición: Presencia de glándula s y estroma endometrial afuera de su localización normal. Es una enfermedad hormono dependiente por lo que se encuentra mas que todo en mujeres en edad reproductiva
  • 3. Diagnóstico por cirugía: 1.6 casos por cada 1000 en mujeres entre 15 y 49 años. Mujeres asintomáticas: 2 a 22 % Mujeres infértiles: 20 al 50 % Mujeres con dolor pélvico crónico: 40 a 50 %. Incidencia
  • 4.  
  • 5. Localizaciones: Peritoneo pélvico Ovarios Septo rectovaginal Uréteres Vejiga Pericardio Pleura
  • 6.  
  • 7.  
  • 8.  
  • 9.  
  • 10.  
  • 11. Etiología Menstruación retrógrada: Fragmentos endometriales se adhieren e invaden el mesotelio peritoneal y desarrollan aporte sanguíneo, lo cual conlleva a que éstos implantes sobrevivan y crezcan.
  • 12. Etiología Esparcimiento vascular o linfático : Endometriosis en áreas ricas de vasos linfáticos como el retroperitoneo apoyan esta teoría. Metaplasia celómica : Sugiere que el peritoneo parietal es un tejido pluripotencial el cual puede transformarse por una metaplasia a tejido endometrial. (ovario y los ductos müllerianos son derivados del epitelio celómico)
  • 13. Etiología Teoría de la inducción: Propone que algunos factores biológicos u hormonas inducen a la diferenciación de células indiferenciadas a tejido endometrial.
  • 14. Etiología: Dependencia Hormonal : El estradiol. Se ha evidenciado que los implantes endometriales expresan la enzima aromatasa y la 17 OH deshidrogenasa tipo 1, las cuales son responsables de la conversión de androstenediona a estrona y de estrona a estradiol. Los implantes endometriales carecen de la 17 OH deshidrogensa tipo 2, la cual inactiva el estrógeno (el tejido endometrial carece de aromatasa y posee altos niveles de la 17 OH deshidrogenasa tipo 2 en respuesta a la progesterona)
  • 15. El estradiol estimula a la Cicloxigenasa 2 la cual aumenta la producción de la prostaglandina E2. La prostaglandina E2 es un inductor potente de la actividad de la aromatasa en el tejido entometrial (retroalimentación positiva)
  • 17.  
  • 18. Factores de Riesgo Tendencia familiar: el incremento en familiares de primer grado sugiere un patrón de herencia poligénico y multifactorial. Se ha determinado en hermanas afectadas que comparten la región del cromosoma 10q26. Se han identificado varios genes: EMX2 (factor de transcripción necesario para el desarrollo del tracto reproductivo), PTEN (gen de supresión tumoral implicado en la transformación maligna de la endometriosis en el ovario.
  • 19. Factores de Riesgo Defectos anatómicos: obstrucción del flujo de la menstruación puede causar endometriosis (cuerno no comunicante, hymen imperforado, septo vaginal transverso) Toxinas en el ambiente: 2,3,7,8 tetrachlorodiobenzo p dioxina (TCDD) y otros compuestos parecidos a dioxina. (compuestos derivados de procesos industriales)
  • 20. Clasificación de la extensión de la endometriosis: El diagnóstico de la endometriosis se realiza mayormente por videolaparoscopía por lo que existe una clasificación estándar para evaluar objetivamente la extensión de la endometriosis. En 1996 la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM) clasificó la endometriosis en cuatro estadíos.
  • 21.  
  • 22. Síntomas y Signos: Dolor Dismenorrea Dispareunia (asociado a enfermedad en el septo rectovaginal o en los ligamentos úterosacros) Disuria Alteraciones menstru ales Infertilidad Masa palpable Abdomen agudo (obstrucción intestinal)
  • 23.  
  • 24. Diagnósticos diferenciales Ginecológicos: Enfermedad inflamatoria pélvica Quiste ovárico hemorrágico Torsión ovárica Dismenorrea primaria Fibroma degenerado No ginecológicos Cistitis intersticial ITU crónica Litiasis renal Enfermedad inflamatoria intestinal Síndrome de colon irritable Diverticulitis Linfadenitis mesentérica Desórdenes musculoesqueléticos.
  • 25. Diagnóstico: Inspección visual: En la gran mayoría no se encontrarán anormalidades. Vagina y Cervix: lesiones azules o rojizas, dolorosas a la palpación y sangrantes al contacto. Examen bimanual: anormalidades anatómicas: presencia de masa Exámenes de laboratorio: para descartar otras enfermedades.
  • 26.  
  • 27. Diagnóstico Marcadores tumorales: CA – 125: los niveles correlacionan con la severidad de la endometriosis. Otros: CA 19 – 9, proteína placentaria 14, Interleucina 6 (niveles mayores de 2 pg/ml), TNF alfa (niveles mayores de 15 pg/ml en el líquido peritoneal)
  • 28. Diagnóstico por imágenes: Resonancia magnética Sonografía: abdominal, transvaginal, sonovaginografía, transrectal. La sonografía posee una sensiblilidad adecuada si los endometriomas son mayores de 20 mm. Los endometriomas se caracterizan por ser estructuras quísticas, ocacionalmente presentan septos, paredes gruesas.
  • 29.  
  • 30. Diagnóstico por laparoscopía Primer método para el diagnóstico de endometriosis. Sus hallazgos pueden ser variables y pueden incluir lesiones endometriales discretas, endometriomas y la formación de adherencias. Las lesiones pueden ser rojas, rosadas, claras, blancas, amarillas, azules o negras. Pueden parecer como masas lisas, agujeros, lesiones estelares, lesiones planas Pueden ser superficiales o profundas
  • 31.  
  • 32.  
  • 33. Diagnóstico histológico Las guías no incluyen el diagnóstico histológico como requisito. Para su diagnóstico se requiere la presencia de glándulas endometriales y de estroma endometrial afuera de la cavidad uterina. Hallazgos frecuentes son hemosiderina y metaplasia fibromuscular
  • 34.  
  • 35. Tratamiento: Depende de los síntomas específicos, severidad de los síntomas, localización, objetivo del tratamiento y el deseo de conservar su fertilidad. Lo mas importante es diferenciar si la paciente busca tratamiento por dolor o por infertilidad.
  • 36.  
  • 37. Tratamiento: AINES ACOS : inhiben la liberación de gonadotropinas, disminuyen el flujo mentrual y el tamaño de los implantes. Se pueden usar de forma cíclicao continua. Progestinas : antagonizan el efecto estrogénico en el endometrio, causando una decidualización y subsecuentemente una atrofia endometrial.
  • 38. Tratamietno Moduladores selectivos de los receptores de progesterona : mifepristona (RU486) Andrógenos : Danazol. Su mecanismo predominante parece ser la supresión del pico de la LH en la mitad del ciclo, lo cual crea un estado anovulatorio. También se liga a los receptores estrogénicos, progestágenos y androgénicos y crea un ambiente hipoestrogénico e hiperandrogénico, induciendo la atrofia endometrial. Dosis de danazol: 200 mg tres veces al día (600 a 800 mg diarios)
  • 39. Tratamiento: Agonistas de la GnRH : la administración continua de la GnRH resulta en la desensibilización de la glándula pituitaria y por consiguiente una pérdida de la esteroidogénesis en los ovarios.
  • 40. Dosages of Gonadotropin-Releasing Hormone Agonists 200 mg taken twice daily as one spray into one nostril in the morning and one spray into the other nostril in the evening Nararelin Synarel 3.6 mg depot SC monthly Goserelin Zoladex 3.75 mg depot IM monthly Leuprolide acetate Lupron 3.75 mg depot IM monthly Triptorelin Decapeptyl Dosage Generic Name Brand Name
  • 41. Tratamiento Inhibidores de la aromatasa Tratamiento quirúrgico: excisión o ablación por vía laparoscopica Neurectomía presacra Histerectomía y oforectomía