Este documento resume la fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar intersticial. Describe las clasificaciones de la ATS/ESR para esta condición y explica los patrones radiológicos, hallazgos de pruebas funcionales pulmonares, biopsias y otros enfoques diagnósticos. También resume los tratamientos disponibles como esteroides e inmunosupresores para algunas formas de la enfermedad.

1. Enfermedad Pulmonar Intersticial:Fisiopatología, Diagnostico y Tratamiento Eduardo M. Rodelo, M.D Residente de Medicina Interna Hospital Universidad del Norte Barranquilla, ATL

2. Objetivos Introducción Clasificación Fisiopatología Diagnostico Tratamiento Conclusiones

3. Definición de Enfermedad Pulmonar Difusa (EPID) Las enfermedades pulmonares difusas (EPD) Constituyen un grupo de afecciones con manifestaciones clínicas, radiológicas y funcionales similares, en las que las principales alteraciones anatomopatológicas afectan las estructuras alveolo intersticiales.

4. Fisiopatología de la EPID Xaubet A, et al. ArchBronconeumol. 2007;43(Supl 2):24-30

5. Clasificación de Enfermedad pulmonar Intersticial Difusa. ATS/ESR Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 165, Number 2, January 2002, 277-304

6. Clasificación de Neumonía Intersticiales Idiopáticas. ATS/ESR Fibrosis Pulmonar Idiopática (FBI) Neumonía Intersticial Inespecífica (NSIP) Neumonía Criptogenica Organizada ( COP ) Bronquiolitis Respiratoria Asociada a Enfermedad Pulmonar Intersticial (RB-ILD) Neumonía Intersticial Descamativa (DIP) Neumonía Intersticial Linfocitica ( LIP ) Neumonía Intersticial Aguda ( AIP ) Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 165, Number 2, January 2002, 277-304

7. Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa de Causa Conocida. ATS/ESR

8. EPID Asociados a Síndromes Específicos pero Idiopáticos. ATS/ESR Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 165, Number 2, January 2002, 277-304

9. Abordaje Diagnostico en Paciente con Sospecha de EPID Historia Clínica, Radiografía de Tórax, Laboratorios, PFP TACAR (HRCT ) Histopatología

10. Historia Clínica EPID Edad: Entre los 20 – 40 años: son más frecuentes la sarcoidosis, histiocitosis X, las asociadas a enfermedades del colágeno y linfangioleiomiomatosis. En mayores de 50 años: la fibrosis pulmonar idiopática (FPI). Sexo: En mujeres son más frecuentes las EPID asociadas a enfermedades del colágeno. La linfangioleiomiomatosis es propia de las mujeres.

11. Historia Clínica EPID. (Cont.) Antecedentes familiares: Puede haber historia hereditaria en FPI, microlitiasis alveolar, neurofibromatosis, sarcoidosis, esclerosis tuberosa. Tabaquismo: Algunas EPID están asociadas al tabaquismo como la neumonía intersticial descamativa (NID), bronquiolitis respiratoria, histiocitosis X. Uso de fármacos: Debe investigarse sobre los fármacos usados, la dosis y duración . Quimioterápicos: busulfan, bleomicina, metotrexate. Antibióticos: nitrofurantoina. Miscelánea: amiodorona

12. Historia Clínica EPID. (Cont.) Historia laboral: Debe consignarse la actividad laboral en orden cronológico, señalando las posibles exposiciones con fechas y duración de las mismas. Agentes orgánicos son causa de alveolitis alérgica extrínseca. Polvos inorgánicos son causa de neumoconiosis. Enfermedades sistémicas: Averiguar sobre síntomas de enfermedades sistémicas. Colagenosis: LES, AR, ESP, síndrome de Sjogren, polimiositis, dermatomiositis, espondilitis anquilosante, enfermedad mixta del tejido conectivo. Sistémicas: sarcoidosis, vasculitis, carcinomatosis linfangítica, síndromes hemorrágicos.

13. Historia Clínica EPID. (Cont.) SÍNTOMAS: Disnea progresiva asociada a alteraciones radiográficas del tórax. Tos irritativa EXAMEN FÍSICO: Acropaquia Estertores crepitantes A medida que la EPID progresa puede aparecer hipertensión pulmonar que ocasiona cor pulmonale (edemas, ingurgitación yugular, hepatomegalia).

15. Elevación de la velocidad de sedimentación.

16. Hipergammaglobulinemia.Relacionados a determinadas enfermedades: Eosinofilia: Eosinofilias pulmonares. Aumento de la DHL: proteinosis alveolar. Hipercalcemia e hipercalciuria: sarcoidosis. Factor reumatoideo: AR. Anticuerpos antinucleares: LES. Anticuerpos anti-ENA: ESP. Anticuerpo anti Jo-I: dermatomiositis, polimiositis. Enzimas musculares (creatinfosfocinasa, aldolasa): dermatom., polimios. Anticuerpo anti-neutrófilocitopásmico (ANCA): vasculitis.

18. Los patrones Rx son:

19. Vidrio esmerilado.

20. Nodular.

21. Reticular.

22. Retículonodular.

23. Panal de abeja.

24. Localización difusa en ambos hemitórax.

25. Hay disminución del tamaño de los campos pulmonares.

29. Puede detectar EPID en casos con Rx tórax normal.

33. Puede detectar EPID en casos con Rx tórax normal.

36. Biopsia en EPID BTB ( Biopsia Transbronquial ) Compromiso peribroncovascular ( Sarcoidosis, proteinosis alveolar ). BVT ( Video Toracoscopia ) Toracotomia

37. Biopsia en EPID

38. Biopsia en EPID

39. Biopsia en EPID

40. Biopsia en EPID

41. Clasificación de Enfermedad pulmonar Intersticial Difusa. ATS/ESR Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 165, Number 2, January 2002, 277-304

42. Neumonía Intersticial Usual: NIU Clínica >50 años Crónica Disnea Tos seca 75% acropaquía Estertores velcro bibasales (90%)

43. NIU: Histopatología Focos fibroblasticos dispersos Heterogéneo Infiltrado inflamatorio mínimo en las aéreas de fibrosis Pseudoquistes

44. NIU: Histopatología

45. NIU- TCAR • Engrosamiento de los septos interlobulillares (retículo) • Predominio subpleural • Bronquiectasias por tracción • Espacios aéreos quísticos agrupados en panal de abejas

46. NIU- TCAR

47. NIU- TCAR Bilaterales y en parches Periférico y subpleural, predominantemente en los segmentos posteriores Predominantemente basal

48. NIU- Diagnostico diferencial Neumonitis por Hipersensibilidad Enfermedad Del Colágeno Asbestosis NIH NIU

49. NIU- TCAR Bilaterales y en parches Periférico y subpleural, predominantemente en los segmentos posteriores Predominantemente basal

50. Evolución y Complicaciones Extensión progresiva del Panal de abejas a segmentos medio y superiores Incremento del tamaño de los quistes Reducción del grosor de las paredes Reducción progresiva del volumen pulmonar Aumento de la incidencia de CA de pulmón

51. Diagnóstico de FPI (Consenso ERS-ATS 2002) en Ausencia de Biopsia. Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 165, Number 2, January 2002, 277-304

52. Tratamiento ESTEROIDES: los esteroides, en combinación con azatioprina ciclofosfamida, se han recomendado como terapia potencial en el consenso de la ERS-ATS ACETILCISTEÍNA: se ha estudiado su uso en combinación con esteroides y azatioprina . Los resultados de este estudio concluyeron que la combinación de estos agentes (GC+AZA+N-AC) enlenteció la progresión de la enfermedad en comparación con AZA sola. DEMETDS, M. et al. IFIGENIA NEJM 2005; 353: 2229-2242

53. Neumonía Intersticial No Especifica (NINE) NINE idiopática • Enfermedad del tejido conectivo (esclerodermia, síndrome de Sjögren, PM/DM) • Drogas • NHS subaguda y crónica • Infecciones • Inmunodeficiencias (incluyendo VIH) Clínica Cualquier edad SUBAGUDO Tos y disnea

54. Neumonía Intersticial No Especifica (NINE) Homogénea NINE Celular: Infiltrado abundante en los septos alveolares. NINE Fibrosa: Predomina la fibrosis densa o laxa.

55. NINE- TCAR Difusa patrón intersticial Simétrica y Bilateral generalmente en parche Periférica Volumen normal o parcialmente disminuido

56. NINE- TCAR

58. Neumonía Organizativa Criptogenica NOC. Clínica 55 años Evolución＜3 meses Tos, disnea subaguda, fiebre, síntomas generales Asociaciones: Enfermedades del tejido conectivo (AR, Sjögren, polimiositis-dermatomiositis) • Drogas • Exposición a agentes tóxicos • Neumonía aspirativa • Infecciones • NHS • Neumonía eosinofílica • Enfermedades inflamatorias intestinales • En la periferia de otro proceso patológico (cáncer, absceso, Wegener)

59. Neumonía Organizativa Criptogenica Pólipos de tejidos de granulación en bronquiolos terminales y conductos alveolares Los septum están engrosados con exudado crónico inflamatorio Arquitectura Pulmonar preservada.

60. NOC- TCAR

61. NOC Otros Signos Radiológicos Nódulos centrolobulillares 50% Opacidades lineares irregulares 1 o mas nódulos mayores de 3 cm ( Opacidades grandes redondeadas )

62. NOC- TCAR Generalmente Bilateral en parches Periférico subpleural Basal Volumen pulmonar es normal

63. NOC: Aspectos clínicos Diagnósticos diferenciales Ca bronquiolo alveolar Neumonía eosinofilica crónica NINE Evolución y Complicaciones Las opacidades pueden resolverse espontáneamente Si no se trata puede progresar a fibrosis o bronquiectasias La COP puede considerarse en áreas descritas como neumonía que persisten o migran luego de la antibioticoterapia

64. Bronquiolitis Respiratoria Asociada a Enfermedad Pulmonar Intersticial BR-EPI Tabaquismo Hombre: Mujer Clínica 50 años Tos, disnea esfuerzo Volúmenes aumentados Mejora al abandonar el TBQ

65. BR-EPI Histopatología Acumulación multifocal de macrófagos pigmentados en los bronquiolos respiratorios Vías aéreas leve fibrosis Septos alveolares peribronquiales: ligeramente engrosados

66. BR-EPI: TCAR

67. BR-EPI: TCAR Bilateral en parche Distribución al azar Segmentos superiores y medios El volumen pulmonar es normal

68. Evolución y Complicaciones Puede estar relacionada con otras enfermedades relacionados con el tabaquismo. Regresión total de las lesión con la suspensión del tabaco Corticoides Diagnostico solo por biopsia

69. Neumonía Intersticial Descamativa: NID ¨Neumonía Macrófago Alveolar ¨ Etiología y patogénesis desconocida Similitud con BR-EPI ( Extremo de un espectro de enfermedades ) Tabaquismo y no relacionados 4 y 5 década de la vida Hombre-Mujer 2:1 Disnea Progresiva

70. NID: Hallazgos Histopatologicos Acumulación de macrófagos pigmentados con escasos células epiteliales descamativa en espacios alveolares

71. NID: Otros signos radiológicos Opacidades basales reticulares Moderada Distorsión de la arquitectura Pequeños quistes en área de vidrio despulido

72. NID: Diagnostico diferencial Neumonía por P. jiroveci NHI

73. NID: Evolución y complicaciones Puede estar asociada a enfermedades ¨humo inducidas¨ Las lesiones pueden estar estable durante un tiempo o remitir posterior a cese del tabaco

74. Neumonía Intersticial Linfocitica Idiopática o asociada a otras enfermedades Inmunológicas Infiltración del intersticio por linfocitos, células plasmáticas Etiología: Teoría de la hiperplasia linfática del tejido linfático pulmonar, LNH de bajo grado 40-50 años Mujeres Artralgias, perdida de peso, adenopatías

75. NIL: Histopatología Infiltrado linfocitico y células plasmáticas en el intersticio en los septos alveolares Formación de folículos

76. NIL: TACAR

77. NIL: Distribución Difusa uniforme bilateral Volumen pulmonar es normal

78. NIL: Otros signos radiológicos Nódulos Centrolobulillares Engrosamiento nodular del intersticio peribroncovascular y perilobular Consolidaciones parenquimatosas irregulares en 30% Adenopatías Mediastinales: SIDA

79. NIL: Diagnostico Diferencial BR- EPI NIH

80. NIL: Evolución y complicaciones Curso radiológico puede mejorar o empeorar Aislada o en asociación con enfermedades: AR Sjogren Anemia perniciosa Miastenia Gravis Cirrosis biliar primaria LES Hepatitis Autoinmune

81. Neumonía Intersticial Aguda: NIA ¨Síndrome de Hamman Rich¨, Neumonía Intersticial Fulminante La única NII con inicio AGUDO de los síntomas SDRA Forma rápidamente progresiva de daño pulmonar que nace en forma abrupta en forma aparentemente sanas Causa desconocida 50 años Hombre >mujer

82. NIA: Hallazgos clínicos Inicio agudo Tos Disnea Fiebre Pródromos similares a un cuadro gripal

83. NIA: Histopatología Fase Aguda (exudativa): M. hialinas. Los septos alveolares están edematizados. Trombosis de arteriolas de pequeños o mediano tamaño Fase organizada ( Proliferativa ) Tejido de granulación Fase crónica (Fibrotica)

84. NIA: TACAR

85. NIA: Distribución Difusa o en parche, generalmente bilateral y simétrica En ocasiones de predomino periférico e inferior El volumen pulmonar es normal o reducido

86. NIA: Diagnósticos diferenciales Neumonías atípicas o neumonías oportunistas en sujetos inmunodeprimidos Neumonía criptogenica organizada Hemorragia alveolar difusa Edema pulmonar

87. NIA: Evolución y complicaciones No se conocen enfermedades asociadas Los pacientes que sobrevives a la fase aguda Fibrosis pulmonar Tratamiento 02 suplementario Corticoides: Útiles en fase temprana Mortalidad 50%

88. NIA: Diagnostico Invasivo Biopsia Biopsia transbronquial: útil para estrechar el DD BAL Hemorragia alveolar Neumonía eosinofilica Toxicidad pulmonar inducida por drogas Neoplasias de crecimiento rápido Neumonía criptogenica organizada

89. NPI

90. Conclusiones

91. Conclusiones

92. GRACIAS