Este documento trata sobre el diagnóstico y tratamiento de pacientes con hipertensión pulmonar. Explica la clasificación, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad. Define la hipertensión pulmonar y describe las mutaciones genéticas asociadas. Resalta las características del examen físico pertinentes para la evaluación y el diagnóstico basado en mediciones hemodinámicas. Finalmente, resume las opciones de tratamiento farmacológico según la gravedad de los síntomas.

1. Diagnóstico Precoz y Tratamiento de
Pacientes con Hipertensión Pulmonar
Eduardo Mario Rodelo Salcedo, M.D
Especialista en Medicina Interna
Hospital Universidad del Norte
Barranquilla, Atlántico

2. Objetivos
• Introducción
• Clasificación
• Fisiopatología
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Conclusiones

3. Definicion de Hipertension Pulmonar
• Enfermedad poco común causada por la
constricción de las arterias pulmonares que
conduce a la elevacion de la resistencia vascular
pulmonar, insuficiencia ventricular derecha,
remodelación cardiaca y muerte.

4. EARLY: Punto de corte a los 6 Meses
Endpoint Bosetan Placebo P
Resistencia vascular pulmonar media
( % de la linea de base )
83.2 107 ‹0.0001
Cambio en PC6M (m) +11.2 -7.9 .0758
Incidencia del empeoramiento clinico
Pronostico Bosetan (n= 93)
n = (%)
Placebo (n = 92)
n= (%)
Empeoramiento clinico 3 (3) 13 (14)
Sintomas de progresion de HP 1 (1) 9 (10)
Hospitalizacion por HP 1 (1) 3 (3)
Muerte 1 (1) 1 (1)
Galié N, et al. Lancet. 2008;371:209-2100

5. Clasificación Clinica de la Hipertensión
Pulmonar ( Dana Point )
1. HAP
• HAP idiopática
• Hederitaria
• Inducida por Drogas o Toxinas
• HP persistente del recienacido
• Asociada con
– Enfermedades del tejido conectivo
– Infección VIH
– Hipertension portal
– Cardiopatía congénitas
– Equistosomiasis
– Anemia hemolítica crónica
1. ´ Enfermedad venoclusiva
pulmonar y Hemangiomatosis
capilar pulmonar
2. HP en duo con enfermedades del
corazon izquierdo
• Disfuncion sistolica
• Disfuncion diastolica
• Enfermedad valvular
Simonneau G, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54:S43-554

6. Clasificación Clínica de la Hipertensión
Pulmonar (Dana Point) – (cont)
3. HP en duo con enfermedad
pulmonar y/o hipoxia
• EPOC
• Enfermedad Pulmonar Interticial
• Otras enfermedades pulmonares
con patron mixto
• Enfermedades de hipoventilación
alveolar
• Enfermedades respiratorias
asociadas con el sueño
• Exposición crónica a altas altitudes
• Anormalidades en el desarrollo
4. HP por Tromboembolismo
pulmonar crónico
5. HP por Mecanismos
Multifactoriales o Inciertos
• Enfermedades hematológicas
• Enfermedades sistemicas
• Enfermedades Metabolicas
• Otros
Simonneau G, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54:S43-554

7. Clasificación Clínica de la Hipertensión
Pulmonar ( Dana Point )
Simonneau G, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54:S43-554
1. HAP
Terapias especificas para HP
(Vasodilatadores y agentes
antiproliferativos)
Transplante Pulmon o Corazon-Pulmon
1.´ Enfermedad Pulmonar Venoclusiva y
Hemangiomatosis capilar pulmonar
Transplante Pulmon o Corazon-Pulmon
2. HP en duo con Enfermedad del corazon
izquierdo
Tratamiento de la disfusion cardiaca
izquierda
Transplante cardiaco
3. HP en duo con Enfermedad pulmonar y/o Hipoxia
Oxigeno a largo plazo
4. HP por Tromboembolismo pulmonar cronico
Tromboendarectomia
Transplante Pulmon o Corazon-Pulmon
Terapia esfecifica para HP ?
5. HP de Etilogia Multifactorial o inscierta
????

8. Fisiopatologia de la Hipertension Arterial
Pulmonar (HAP)
ECC: Enfermedad cardiaca congenita, ETC: Enfermedad del tejido conectivo
Vasoconstriccion
Proliferacion celular
Trombosis
Predisposicion
Genetica
Otros factores de
Riesgo
( Drogas, Toxinas, ECC, ETC )
Alteracion Patologica
y
Mediadores
Remodelacion
Vascular

9. Mutaciones Geneticas en HAP
• Proteina Receptora Morfogenetica Osea Tipo II
(BMPR2)
– Identificado en el 70% de los pacientes con HP hederitaria
– Tambien encontrada en el 20% de los paciente con HP idiopatica
– Curso clinico: pobre respuesta al test vasodilatador y a los
calcioantagonistas.
• Otras Notables Mutaciones Envueltas en HAP
– AKL1
– Endoglina
– Causa Hederitaria de Telangectasia Hemorragica THH y puede
desarrollarse HAP
Machado RD, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54:S43-554

10. Factores de Riesgo Genéticos: Mutaciones
en BMPR2.
Morell NW, et al. Proc Am Thorac Soc. 2006;3:680-686

11. Mediadores Potenciales en Hipertensión
Pulmonar
Incremento de la Actividad
• Endotelina 1
• Serotonina
• Tromboxano A2
• Angiopoietina-1
• Activador inhibidor del Plasminogeno
tisular PAI-1
• Stress Oxidativo
• Inflamacion
Decrimento de la Actividad
• Prostaciclinas
• Prostaciclin sintetasa
• Oxido nitrico
• Oxido nitrico sintetasa
• Actividad en canales de potasio
• Fibrinolisis

12. Vasoconstriccion en HAP: Tromboxanos y
prostanoides
• Incremento de Tromboxanos
• Decrimento de metabolitos de prostanoides y prostaciclina sintetasa
Christman BW, et al. N Engl J Med. 1992;327:70-75
Tuder RM, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1999.159:1925-1932

13. Vasoconstriccion en HAP.
↓Prostaciclin sintetasa
↓ Oxido nitrico
↓ Oxido nitrico sintetasa
Vasoconstriccion
Vasodilatacion
↑ Endotelina 1
↑ Serotonina
↑ Tromboxano A2
↓ Expresion de los canales de
potasio/Actividad

14. Proliferacion Celular y Remodelamiento
Vascular en HAP: PDFG
Incremento de
receptores de
PDFG en HAP
Remodelacion
Vascular y
proliferacion
celular
Impacto del
antagonista de
receptor de PDFG
Imatinib (ST157-1)
en la
remodelacion
Barst RJ, et al. J Clin Invest. 2005;115:2691-2694

15. Caracteristicas del Examen Físico Pertinentes
en la Evaluación de HAP
Signo Implicacion
S 2 (audible en el ápice en más del 90%) Aumento de la presión pulmonar y cierre
vigoroso de la válvula pulmonar
clic temprano sistólico Súbita interrupción de la apertura de la
válvula pulmonar por alta presión arterial
Soplo de eyección Mesosistólico Flujo Turbulento transvalvular pulmonar
S 4 Ventricular derecho(en el 38%) Alta presión del ventrículo derecho e
hipertrofia
El aumento de la onda a
Pulso yugular Pobre Compliance del ventrículo derecho

16. Caracteristicas del Examen Fisico Pertinentes
en la Evaluación de HAP (Cont )
Signo Implicacion
Moderada a grave HAP
Soplo holosistólico que aumenta con la
inspiración
Insuficiencia tricúspide
El aumento de las ondas v yugular
Hígado pulsatil
Soplo diastólico Insuficiencia pulmonar
reflujo hepatoyugular Alta presión venosa central
HP avanzada con insuficiencia del ventrículo
derecho
S 3Ventricular derecha (en el 23%) La disfunción ventricular derecha
Distensión de las venas yugulares La disfunción ventricular derecha o la
regurgitación tricúspide o ambas
Hepatomegalia La disfunción ventricular derecha o la
regurgitación tricúspide o ambas
edema periférico (en el 32%)
Ascitis
Presión arterial baja, disminución de la
presión de pulso, extremidades frías
disminución del gasto cardíaco,
vasoconstricción periférica

17. Signo Implicacion
Cianosis central Anormal de V / Q, cortocircuito intra-
pulmonar, hipoxemia, shunt pulmonar o
sistémico
OHT Enfermedad cardíaca congénita, Anomalia
pulmonar
Auscultación cardiaca con soplos,
chasquido de apertura, galope
E. Congénitas o adquiridas del corazón o
enfermedad valvular
Estertores o disminución de los ruidos Congestión pulmonar, derrame o ambos
Utilización de músculos accesorios,
sibilancias, espiración prolongada, tos
productiva
Enfermedad pulmonar parenquimatosa
La obesidad, cifoescoliosis, agrandamiento
de las amígdalas
Posible sustrato para la trastorno de la
ventilación
Esclerodactilia, la artritis, telangiectasias,
fenómeno de Raynaud
Trastorno del tejido conectivo
Insuficiencia venosa periférica o
obstrucción
Posible trombosis venosa o TPC
Úlceras por estasis venosa Posible enfermedad de células falciformes
Esplenomegalia, arañas vasculares,
eritema Palmar, ictericia, medusa cápita,
ascitis
Hipertensión portal

20. Diagnostico de HAP
• PAPm > 25 mmHg
• PWP < 15 mmHg
• RVP > 3 U W

22. Variables Pronosticas Importantes
Humbert M, et al. Circulation. 2010;122:156-163.
Benza RL, et al. Circulation. 2010; 122:164-172
Registro Frances
•Clase funcional
•PC6M
•PAD
•CI
•Edad
•Sexo
•Etiologia
Registro REVEAL
•Clase funcional
•PC6M
•RVP, PAD
•Signos vitales
•BNP
•Derrame pericardico
•DLCO
•Edad
•Sexo
•Etiologia

23. Tratamiento de la HAP
Simonneau G, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54:S43-554
1. HAP
Terapias especificas para HP
(Vasodilatadores y agentes
antiproliferativos)
Transplante Pulmon o Corazon-Pulmon
1.´ Enfermedad Pulmonar Venoclusiva y
Hemangiomatosis capilar pulmonar
Transplante Pulmon o Corazon-Pulmon
2. HP en duo con Enfermedad del corazon
izquierdo
Tratamiento de la disfusion cardiaca
izquierda
Transplante cardiaco
3. HP en duo con Enfermedad pulmonar y/o Hipoxia
Oxigeno a largo plazo
4. HP por Tromboembolismo pulmonar cronico
Tromboendarectomia
Transplante Pulmon o Corazon-Pulmon
Terapia esfecifica para HP ?
5. HP de Etilogia Multifactorial o inscierta
????

24. HAP: Terapia con Prostaciclinas
Agente Uso Recomendado por
Clase Funcional
Via de
liberacion
PC6M
Epoprostenol III,IV IV 31-46m
Treprostinil II-IV SC, IV 16m
Iloprost III,IV Inhalado 31 m
Mc Laughlin VV, et al. J Am Coll Cardiol. 2009; 53: 1573-1619
Simonneau G, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2010;181:A2515

25. HAP: Terapia con Oxido Nítrico
Agente Uso Recomendado por
Clase Funcional
Via de
liberacion
PC6M
Sidelnafil II,III oral 40 m
Tadalafil I-III oral 44 m
Mc Laughlin VV, et al. J Am Coll Cardiol. 2009; 53: 1573-1619
Simonneau G, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2010;181:A2515

26. HAP: Terapia con Endotelina
Agente Uso Recomendado por
Clase Funcional
Via de
liberacion
PC6M
Bonsentan III, IV oral 36 m
Ambrisentan II, III oral 21 m
Mc Laughlin VV, et al. J Am Coll Cardiol. 2009; 53: 1573-1619

27. Concenso ACC/AHA tratamiento
algoritmico de HAP.
Mc Laughlin VV, et al. J Am Coll Cardiol. 2009; 53: 1573-1619

28. Dana Point 2009 HAP Tratamiento
Algoritmico Basado en la Evidencia
Barst RJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54:578-584

29. GRACIAS