El documento describe la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), incluyendo su definición, etiología, factores de riesgo, síntomas, diagnóstico, complicaciones y tratamiento. La EIP es una infección que afecta los órganos reproductivos femeninos en la pelvis y se origina por bacterias como Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. Los síntomas incluyen dolor abdominal y fiebre. El tratamiento depende de la gravedad y puede incluir antibióticos por

1. Enfermedad inflamatoria pélvica Raquel Angélica Martínez Santillana

2. Concepto Alteraciones inflamatorias e infecciosas que afectan los órganos genitales situados en la pelvis (trompas, ovarios y útero) y se origina por vía ascendente

3. Prevalencia Su frecuencia y gravedad a disminuido con la introducción de los antibióticos. Morbilidad elevada Esterilidad Embarazo ectopico Dolores abdominales Mujeres entre 16 y 46 años (1.7%) ¼ pacientes que la padecen

4. Chlamydia trachomatis es el 2º agente etiológico mas importante, 3.5% de jóvenes y adolescentes. 1/3 de estas infecciones por clamidias que no se tratan van a producir una EIP aguda. El gonococo es el Agente etiológico importante, prevalencia variable, 0.3% y 31.9% 10% - 40% desarrollaran EIP.

5. Etiologia Polimicrobiana. Chlamydia trachomatis 20% de los casos de EIP. Neisseria gonorreae Se asocia a Chlamydia en un 30% a 60% de los casos Otros Gardnerella vaginalis Flora autóctona Casos en los que no es posible aislar ningún germen (47.4%)

6. Epidemiologia Se produce por via ascendente. 1.-Gérmenes penetran en la vagina Coito Flora autóctona Órganos extragenitales (origen apendicular) 2.-Tracto genital bajo 3.-Órganos de la pelvis Vía canalicular Vía linfática Endocervicitis Endometritis Salpingitis

7. FACTORES Edad Reproductiva Mayor riesgo entre 15 y 39 años Hábitos sexuales Precocidad de inicio de relaciones sexuales Numero de coitos Promiscuidad sexual Aumentan

8. Anticonceptivos DIU Incrementa el riesgo (colocación) Rara vez 20 hrs después de su inserción Métodos de barrera (preservativo, diafragma) Disminuyen riesgo Anticonceptivos hormonales orales Protegen Modifican el moco cervical, se hace mas espeso dificultando el paso de los gérmenes

9. Duchas vaginales Incrementan el riesgo entre 3 y 5 veces Por la alteración de la flora vaginal y/o por asenso de gérmenes en el endometrio Episodios previos de EIP Incrementan el riego 5 y 20 % tienen antecedentes Exploraciones intrauterinas Biopsias, citología endometrial, histeroscopia, histerosalpingografia Actos quirúrgicos 13 y 14 % de los casos de EIP

10. Anatomía Patológica Trompas enrojecidas, edematosas, aumentadas de volumen Con adherencia a órganos vecinos En los primeros momentos solo la mucosa esta afectada Orificio abdominal permanece abierto FASE CATARRAL Con TX adecuado y precoz, puede tenerse la normalidad anatómica y funcional de las trompas

11. Lesión en todo el espesor de la trompa Mucosa tubarica destruida, desprendida en algunos puntos Pliegues se fusionan entre si y forman dos espacios SIN TRATAMIENTO ADECUADO REINFECCIONES SALPINGITIS FOLICULAR

12. Luz tubarica distendida por el exudado Orificio abdominal cerrado Ovario englobado en la inflamación Puede ser bilateral En reinfecciones hay aumento de volumen Romperse y verter su contenido ABSESO TUBOOVARICO

13. Aspecto Microscópico Epitelio: Signos de degeneración turbia y de necrosis Edema de las franjas tubaricas Numerosos leucocitos polimorfonucleares En casos avanzados llega a la serosa Vasodilatación

14. Clinica Es diferente según la fase evolutiva de la enfermedad. Fase aguda Antecedentes Historia de uretritis gonococcica o no del compañero sexual Asintomático Inadvertida

15. Uretritis: molestias en la micción Endocervicitis: supuración discreta que se mezcla con secreciones vaginales y no ocasiona flujo molesto. Bartolinitis: en forma aguda, dolor que despierta, dificultad a la deambulacion, aumento de vol. en 1 de los labios de la vulva, sensible y doloroso al tacto.

16. El comienzo de la enfermedad puede ser agudo y aparatoso otras veces insidioso y lento. Los 2 síntomas mas frecuentes son: Dolor Fiebre En el bajo vientre, hipogastrio, ambas fosas iliacas Unilateral o bilateral Intenso Se exacerba con movimientos, ejercicio o coito. Puede ser superior a los 39º

17. Otros sintomas…. Urinarios: disuria y polaquiuria. Genitales: metrorragia y leucorrea purulenta. Digestivos: nauseas, vomito, estreñimiento y meteorismo. Afectación del estado general: laxitud, anorexia, astenia, cefalgias.

18. Exploración La palpación de la ½ inferior del abdomen causa dolor, mas común bilateral. Abdomen abultado y meteorizado. Inspección con especulo Inflamación Supuración Fistulizacion de glándulas de bartolini Presión de la uretra con la punta del especulo hace fluir gotas de pus Examen bacteriológico

19. Inspección del cuello uterino Leucorrea purulenta por el orificio cervical externo Enrojecido Tacto vaginoabdominal Muy doloroso El desplazamiento del cuello apresado entre los dedos índice y medio dolor Volumen y consistencia del útero normales Signo mas importante Aumento de vol. de trompas Conglomerado inflamatorio que forman trompas y ovarios

20. Habitualmente es bilateral Se palpa a ambos lados del útero 1 tumoración inflamatoria de consistencia quistica Cuando el tejido celular pélvico periuterino también esta afectado tumoración dura Si se fija al fondo de saco de Douglas, al estar adherido al útero, da la sensación de aumento de tamaño del útero. “ Debido al dolor que provoca la palpación es difícil delimitar estas tumoraciones, tener en cuenta: el dolor al movilizar el cuello y presionar las zonas anexiales.”

21. TACTO RECTAL No omitirse pues en ocasiones ayuda a complementar datos del t. vaginoabdominal ANALISIS Leucocitosis Aumento del volumen de sedimentacion Proteina C reactiva inflamacion Identificar el gen responsable

22. Métodos de identificación Gonococo Frotis teñidos diplococos gram- intracel. Cultivo del material del endocervix Método de Gram: Especificidad: 95-100% Sensibilidad: 50% Dx de seguridad = cultivos Sensibilidad: 95%

23. Chlamydya trachomatis Estudio de secreción del endocervix, métodos: Cultivo de cel. Histicas: es el método de elección, sensibilidad: 50-90% , especificidad: 95% Inmunoflorescencia directa Enzimoinmunoanalisis Tecnicas de ampliacion de acidos nucleicos,que amplifican secuencias de ADN (PCR) Serologia

24. Los cultivos cervicales no son especificos de la EIP, Por ello se discute su valor, es mejor la toma de material por via laparorcopica, de la trompa, pasando por la ampolla o puncionando y aspirando si existe piosalpinx o recogiendo material del fondo de saco de Douglas.

25. Complicaciones Rotura de piosalpinx o de absceso tubarico Peritonitis generalizada Dolor agudo Nauseas Vomito Distensión abdominal Íleo paralítico Shock Mortalidad elevada Debe evitarse: Dx. precoz Tx. adecuado

26. Absceso en el fondo de saco de Douglas Fiebre en agujas Signos de pelviperitonitis. Dolor intenso Diarrea Paresia intestinal En el tacto vaginal y rectal se descubre masa retrouterina que fluctua.

27. Shock endotoxico Taquicardia Hipotension Sudor frio Oliguria importante Secundariamente Transtornos de coagulacion Tromboflebitis pelvica Embolia pulmonar

28. Perihepatitis (síndrome de Fitz-Hugh- Curtis) Inflamación de la capsula hepática y el peritoneo abdominal vecino, que origina adherencias transparentes entre ellos Pericolitis, Periesplenitis, Perinefritis Se asocia a la EIP por C. trachomatis Dolor en cuadrante superior derecho, que se exagera con la inspiración, tos o movimientos. Las enzimas hepáticas y la amilasa son normales.

29. Periapendicitis Ascitis Exudativa masiva Debido a la inflamación de la serosa (sin afectar a la mucosa intestinal) Asociada a EIP por chlamydia o gonococos Cuadro clínico de apendicitis aguda La EIP produce exudado peritoneal Obstrucción de los vasos linfáticos del hemidiafragma derecho originada por la inflamacion

30. FASE CRONICA En estos pacientes hay antecedentes de Enfermedad Inflamatoria Pélvica Aguda (EIPA) Se produce cuando el tratamiento no es precoz o intenso y evoluciona a fase crónica

31. SINTOMAS Es el mas constante En el bajo vientre y/o región lumbosacra Intensidad variable Aumenta después del coito Durante o antes de la menstruación Aumenta con el ejercicio Persiste por años Fases de remisión casi total y agravación DOLOR

32. Dismenorrea Dispareunia Alteración de la regla Menorragias Debido a las lesiones del proceso inflamatorio sobre los ovarios Leucoma abundante Signo de cervicitis asociada a la inflamación de las trompas Esterilidad Por las lesiones que se producen en las trompas Molestias intestinales Oligosintomatica en el 48% de los casos

33. DIAGNOSTICO Tacto Vaginoabdominal Ambos lados del útero masas inflamatorias de distinto tamaño y forma Masas fijas (trompas, ovarios) Movilización causa dolor HISTORIA CLINICA EXPLORACION Detrás del útero o adheridas a el Dato diferencial de miomatosis

34. Útero en Retroversión fija Los intentos de ponerlo en anteversion causan dolor Tacto rectal Ligamentos útero sacros, engrosados, tensos y blandos

35. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Gestación ectopica Quiste de ovario torsionado Apendicitis Endometriosis Enfermedad inflamatoria intestinal

36. ESTUDIOS DE IMAGEN Laparoscopia Procedimiento de mayor utilidad los datos son: Edema Color rojo Secreciones purulentas Adherencias a órganos vecinos Ecografía Culdocentesis Obtención de material de cultivo Estudio celular Biopsia de endometrio Ectomogarfia

37. CLASIFICACION CLINICA DE LA EIP Estadio: salpingitis aguda sin pelviperitonitis Estadio: salpingitis aguda con pelviperitonitis Estadio: salpingitis con formación de abscesos (absceso pélvico) Estadio: rotura del absceso

38. Tratamiento Profiláctico Medico Quirúrgico

39. Tratamiento profiláctico Medidas de higiene sexual Tratamiento precoz adecuado de las infecciones genitales. Exploraciones intrauterinas, se realicen con asepsia

40. Tratamiento Medico Hospitalario y ambulatorio Hospitalario Embarazo Signos de peritonitis Al no observar mejoría con el tx ambulatorio Rechazo de la medicación oral Fiebre superior a 38ºC Abscesos tuboovaricos Inmunodeficiencia

41. 1ª.alternativa Cefoxitina 2g, IV, c/6hrs, hasta 24hrs después de obtener mejoría clínica ó Cefotetano 2g, IV, c/12hrs, hasta 24hrs después de obtener mejoría clínica Doxiciclina, 100mg, VO, c/12hrs, asociándola con cualquiera por 4 días

42. 2da. Alternativa Clindamicina, 900g, endovenosa c/8hrs Gentamicina, 2mg/kg peso, IV, seguida de 1.5 mg/kg peso c/8hrs Doxiciclina, 100mg, VO, c/12hrs ó Clindamicina, 450mg, VO, c/6hrs Después de 24hrs mantenida la mejoría clínica, se sustituye por: 14 días

43. Tratamiento ambulatorio 1ª. Alternativa Ofloxacino, 400mg, VO, c/12hrs, por 14 días, y Metronidazol, 500mg, VO, c/12hrs, por 14 días 2da. Alternativa Ceftriazona, 250mg, IM, dosis única ó Cefoxitina, 2g, IM, dosis única y Probenecid, 1g, VO, dosis única Doxiciclina, 100mg, VO, c/12hrs por 14 días

44. Tratamiento Quirurgico Se aconseja: La operación se realiza después de tx medico intenso Excepto en la rotura de piosalpinx, debe ser urgente Fallo del tratamiento medico Recidivas repetitivas después de 1 tx bien llevado Masas anexiales que no se modificaron con el tx Peritonitis por rotura de piosalpinx

45. La intervención Qx dependerá de la edad, deseo de tener descendencia, y la extensión de las lesiones La extirpación se limitara a la trompa, respetando útero y ovarios, cuando sea posible En lesiones muy extensas se debe practicar histerectomía total con salpingoovariectomia bilateral