La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) es una condición inflamatoria de los órganos genitales femeninos superiores, el tejido conectivo pélvico adyacente y la cavidad pélvica, causada principalmente por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. Los síntomas incluyen dolor pélvico y puede conducir a complicaciones como embarazos ectópicos, infertilidad y adherencias pélvicas. El diagnóstico se basa en el examen

1. ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA Universidad Autónoma de Guadalajara Dra. Alicia Hernandez Pereyra

2. Objetivo El alumno identificara al termino de la conferencia, las principales características de la enfermedad pélvica inflamatoria, factores de riesgo, agente etiológico, diagnostico y tratamiento.

3. EPI Denominaciones Adnexitis Endometritis Metritis Ooforitis Parametritis Absceso pélvico Celulitis pélvica AHP Enfermedad Pélvica Inflamatoria Peritonitis pélvica Perimetritis Salpingitis Salpingooforitis Absceso tubo-ovárico Complejo tubo-ovárico

4. EPI Definición OMS . Enfermedad inflamatoria de los órganos pélvicos femeninos CDC . (1982). Síndrome clínico asociado con invasión de microorganismos vía ascendente (no relacionados al embarazo o cirugía) de la vagina o cérvix al endometrio, trompa de Falopio y/o estructuras contiguas Enfermedad Pélvica Inflamatoria

5. Condición inflamatoria que afecta los órganos genitales femeninos superiores, tejido conectivo pélvico adyacente y cavidad pélvica Enfermedad Pélvica Inflamatoria

6. Enfermedad Pélvica Inflamatoria 50% Embarazo Ectópico 30% Infertilidad 25 años Dolor pélvico Edad Reproductiva

7. EPI Epidemiología - EDAD. 15-25> 35 años - SEXO. Negras > blancas - 85% ocurre en mujeres sexualmente activas y se presenta posterior a menst. - 15% ocurre posterior a un procedimiento invasivo <1% es transperitoneal (apendicitis, ruptura viscera) - 75% son nuliparas

8. SU PRIMER SIGNO ES LA CERVICITIS AGUDA. LA EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD DA LUGAR A ENDOMETRITIS, SALPINGITIS Y FORMACION DE ABSCESOS.

9. EPI Epidemiología Estado socioeconómico bajo Estado civil Uso de drogas Practicas sexuales Tabaquismo Duchas vaginales Menstruación Anticonceptivos: hormonales orales, DIU

10. EPI Epidemiología

11. EPI previa : riesgo 2.3 veces EPI secundaria 1er episodio : 11% 2do episodio : 23% 3er episodio : 54% EPI Epidemiología

12. ETIOLOGIA Enfermedad Pélvica Inflamatoria

13. CLAMIDIA N. GONORREAE TRICHOMONA CHLAMYDIA GARDNERELLA OTROS Enfermedad Pélvica Inflamatoria

14. CLAMIDIA TRACHOMATIS Parásito intracelular obligado relacionado con BG- Poseen RNA y DNA Pared celular rígida, carece de Ac. Murámico Posee ribosomas, los virus no Liberan CO 2 a partir de glucosa Se inhiben con la tetraciclina y eritromicina 0.3  m de diámetro Cuerpos de inclusión  0.5-1  m ricos en glucógeno Gram: negativo Ag: lipopolisacáridos termoestables: A, B, Ba, C-K , L1,L2 y L3 Enfermedad Pélvica Inflamatoria

15. INCLUSIONES DE CLAMIDIA Enfermedad Pélvica Inflamatoria

16. CLAMIDIA TRACHOMATIS Periodo de incubación: 3-10 días Su replicación puede ser inhibida por antibacterianos de la síntesis de pared celular como la penicilina y las Cefalosporinas. Lo ideal son los inhibidores dela síntesis de proteínas como las Tetraciclinas y la Eritromicina DX: anticuerpos fluorescentes, Giemsa en etapas tempranas. Inclusiones, serología, etc.. Enfermedad Pélvica Inflamatoria

17. NEISSERIA GONORRHOEAE Diplococo G-, inmóvil 0.8 mm capa de polisacáridos Crece en Thayer Martin (48h) Aerobiosis Fermenta carbohidratos (solo glucógeno) y produce ácido pero no gas Oxidasa + Ag: pili, POR, UPA. RPM, LPS, LIPH8, etc. Enfermedad Pélvica Inflamatoria

18. GONORREICAS LINFATICA : Postparto, post LUI, DIU, celulitis parametrica, retroperitoneo CONTIGUIDAD : endometrial, endosalpinx peritoneal: EPI no puerperal, ascenso bacterica patologicas HEMATOGENA : TB DISEMINACION Enfermedad Pélvica Inflamatoria NO GONORREICAS

19. PATOGENESIS Instrumentación uterina (DIU). Cambios hormonales durante el sangrado menstrual  Perdida de la barrera mecánica que ayuda al ascenso de bacterias. Menstruación retrógrada. Virulencia del microorganismo Center of Desease Control Enfermedad Pélvica Inflamatoria

20. PATOGENESIS

21. FISIOPATOLOGIA Enfermedad Pélvica Inflamatoria EXPOSICION NO INFECCION INFECCION SISTEMICA O ENF. INVASIVA E. SINTOMATICA RESOLUCION E. ASINTOMATICA RESOLUCION CRONICA O SECUELAS ADVERSAS Exposición

22. DIAGNOSTICO Enfermedad Pélvica Inflamatoria

23. CUADRO CLINICO Sintomas: Dolor abdominal bajo, variable, continuo, intermitente bilateral Dolor CSD (Sx Fitz-Hugh-Curtís) En apendicitis el dolor es previo a 48 h (prom 21 h) y en EPI es de más de 3 sem previas Otros: flujo transvaginal, STV, nausea, vómito, diarrea, disuria, poliuria Enfermedad Pélvica Inflamatoria

24. CUADRO CLINICO Signos Masa anexial Fiebre (>38°C) DIU Enfermedad Pélvica Inflamatoria

26. LABORATORIO Descartar embarazo PCR sensibilidad 74-93% Valores >6mg/l VSG (> 15 mm/h) sensibilidad 75-81% Leucocitosis IgG sérica Ac C. Trachomatis. IgA sérica Ac C. Trachomatis * Enfermedad Pélvica Inflamatoria

27. DIAGNOSTICO HISTORIA CLINICA EXPLORACION FISICA LABORATORIO ESPECULOSCOPIA CULDOCENTESIS USG RM LAPAROSCOPIA Enfermedad Pélvica Inflamatoria

28. Enfermedad Pélvica Inflamatoria Dolor parte baja del abdomen y pelvis, al inicio o cese de la menstruacion con flujo transvaginal Hipersensibilidad uterina Fiebre mayor de 38ªC Leucocitosis (mayor del 10,000/mcL

29. BASES PARA EL DIAGNOSTICO Masa inflamatoria (examen o ultrasonografía) Diplococos intracelulares G- en secreciones vaginales. Material purulento (leucocitos) de la cavidad peritoneal (culdocentesis o laparoscopía). Enfermedad Pélvica Inflamatoria

30. ESPECULOSCOPIA Enfermedad Pélvica Inflamatoria Material purulento que fluye a través del orificio cervical

31. EVALUACION DIFERENCIAL DEL LIQUIDO OBTENIDO POR CULDOCENTESIS

32. DIAGNOSTICO DE EPI LAPAROSCOPÍA Confirma hasta el 65% de las EPI con los siguientes criterios: Material purulento proveniente del ostium tubo-ovárico o piosalpinx Material fresco Adhesiones perianexiales Exudado en la superficie tubo-ovárica

33. CRITERIOS LAPAROSCOPICOS PARA VALORAR SEVERIDAD DE LA SALPINGITIS LEVE. Trompas libres y móviles y con ostium permeable MODERADA. Trompas no movibles libremente, permeabilidad del ostium incierto SEVERO. Pelvoperitonitis y/o formación de absceso

34. DIAGNOSTICO DE EPI BIOPSIA ENDOMETRIAL 5 o mas PMN x 400 x campo de superficie del epitelio endometrial + 1 o más células plasmáticas x 126 x campo de estroma endometrial correlacionado con salpingitis aguda y una infección del tracto genital inferior  sensibilidad de 78% para EPI 50 leucocitos por 400 x campo en el estroma inflamatorio endometrial

35. SALPINGITIS AGUDA (FASE PRECOZ) SALPINGITIS AGUDA (FASE AVANZADA) PIOSALPINX DE GRAN TAMAÑO Enfermedad Pélvica Inflamatoria

36. PERITONITIS PELVICA ABSCESO EN FONDO DE SACO DE DOUGLAS Enfermedad Pélvica Inflamatoria

37. DIAGNOSTICO Enfermedad Pélvica Inflamatoria SALPINGES Mujer 35 años con salpingitis bilateral SALPINGES Liquido libre en cavidad RM CORTE SAGITAL

38. RM Liquido RM CORTE SAGITAL OVARIO CON POLIQUISTOSIS Enfermedad Pélvica Inflamatoria TROMPA UTERINA Mujer 35 años con salpingitis bilateral DIAGNOSTICO

39. Enfermedad Pélvica Inflamatoria Mujer 48 años con torsión tubárica US PELVICO RM DIAGNOSTICO RM

40. PIOSALPINX

41. Enfermedad Pélvica Inflamatoria PATOLOGIA

42. TUBERCULOSIS PERITONEAL Enfermedad Pélvica Inflamatoria

43. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Apendicitis aguda Embarazo ectópico Rotura de quiste del cuerpo lúteo con hemorragia Diverticulitis Aborto séptico Torsión anexial Degeneración leiomioma Endometriosis Infección de vías urinarias Enteritis regional Colitis ulcerativa Enfermedad Pélvica Inflamatoria

44. INFORMACION EPI OTROS NUEVOS PATRONES SEXUALES SI NO ANTECEDENTE DE DIU SI NO INTRODUCCION RECIENTE DIU SI NO INICIO DEL DOLOR GRADUAL ESPONTANEO DURACION DEL DOLOR < 3 SEM >3 SEMANAS CARÁCTER DEL DOLOR CONSTANTE INTERMITENTE LOCALIZACION DEL DOLOR BILATERAL UNILATERAL Enfermedad Pélvica Inflamatoria

45. INFORMACION EPI OTROS ULTIMA MENSTRUACION ABUNDANTE LEVE O TARDIA OTB NO SI USO DE ANTIC. ORALES NO SI PRUEBA DE EMBARAZO NEGATIVA POSITIVA VSG >15MM/H <15 MM/H PCR >6 MG/L <6 MG/L CULTIVOS P/ CLAM O GONOC POSITIVO NEGATIVO LIQUIDO LIBRE VISIBLE USG NO VISIBLE

46. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION EN PACIENTES CON EPI Todos los casos de enfermedad pélvica inflamatoria aguda? Sospecha de absceso tubo-ovárico Embarazo Temperatura >38°C Diagnóstico incierto Náusea y vómito persistente ante medicamentos orales Signos de irritación peritoneal Falla a respuesta oral de antibióticos después de 48 h Adolescentes

47. PRINCIPALES OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE EPI 1. RESOLVER EL PROCESO INFLAMATORIO 2. FERTILIDAD 3. EMBARAZO ECTOPICO 4. DISMINUCION DEL DOLOR PELVICO

48. TRATAMIENTO CHLAMYDIA TRACHOMATIS Doxiciclina 100 mg VO x 7 días Azitromicina 1 g VO DU NEISSERIA GONORRHHOEAE Ceftriaxona 125 mg IM DU Cefixima 400 mg VO DU Ofloxacina 400 mg VO DU

49. TRATAMIENTO. CDC MANEJO AMBULATORIO EPI (1993) Cefoxitina 2 g IM PLUS Probenecid 1 g VO DU ó -- Ceftriaxona 250 mg IM u otras cefalosporinas de 3ra. Generación (ceftizoxima o cefoxtaxime) + -- Doxiciclina 100 mg VO c/12 h x 14 d -- Ofloxacina 400 mg VO c/12h x 14 d ó -- Tetraciclina 500 mg VO c/6 h Clindamicina 450 mg VO c/6h ó metronidazol VO c/12h x 14 d

50. COMPLICACIONES

51. Enfermedad Pélvica Inflamatoria PARAMETRITIS COMPLICACIONES

52. ADHERENCIAS PELVICAS Enfermedad Pélvica Inflamatoria

53. ABSCESO PELVICO (FONDO DE SACO) Complicación rara de la inflamación pélvica recurrente o crónica. Posterior a aborto. Común anaerobios: Bacteroides S y S : masa fondo de saco, defecación dolorosa. Algunas veces asintomática. Dx diferencial: absceso periapendicular, embarazo ectópico, neoplasia ovárica, endometriosis, carcinomatosis, diverticulitis con perforación

54. GRAN QUISTE OVARICO ABSCESOS TUBO-OVARICOS Enfermedad Pélvica Inflamatoria ABSCESO QUE AFECTA LA TOTALIDAD DEL OVARIO

55. EMBARAZO ECTOPICO

56. TRATAMIENTO Penicilina G 20-30 millones de U IV x 24 h + Cloranfenicol 4-6 g IV x 24 h Penicilina G 20-30 millones de U o Ampicilina 8 g IV x 24 h+ Clindamicina 900 mg Iv c/8h + Gentamicina 5 mg/kg IV x 24 h El Metronidazol puede sustituir a la Clindamicina a dosis de 15 mg/kg de carga y luego 7.5 mg/kg c/6 h Cefoxitina 8-12 g IV x 24 h + Gentamicina o Tobramicina 5 mg/kg IV x 24 h Cefotaxima 6-8 g x 24 h.

57. OBSTRUCCION DE LAS TROMPAS POR EPI OCLUSION COMPLETA FIMOSIS PARAFIMOSIS OCLUSION PARCIAL AGLUTINACION SIMPLE Enfermedad Pélvica Inflamatoria

58. COMPLICACIONES: FITZ-HUGH-CURTIS SYNDROME

59. CONCLUSIONES Condición inflamatoria que afecta los órganos genitales femeninos superiores, tejido conectivo pélvico adyacente y cavidad pélvica Agentes etiológicos: Clamidia y N. Gonorreae 25 años Asociados a complicaciones como embarazos ectópicos, dolor pélvico e infertilidad y/o esterilidad Aguda o Crónica

60. CONCLUSIONES Existes criterios para manejo de EPI ambulatorio o a nivel hospitalario El pronostico dependerá del diagnostico oportuno y el tratamiento administrado oportunamente para evitar complicaciones

61. BIBLIOGRAFIA OBSTETRICIA WILLIAMS PANAMERICANA GINECOLOGIA DE NOVAK INTERAMERICANA COMPENDIO DE GINECOLOGIA OBSTETRICIA ED MANUAL MODERNO DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE GINECOLOGIA DE BENSON FUNDAMENTOS DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA HOSPITAL LA RAZA 2004 NORMAS DE GINECOOBSTETRICIA DEL INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGIA 2003 NORMAS DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DEL INSTITUTO NACIONAL DEPERINATOLOGIA AMERICAN JOURNAL OBSTETRICIAN OSBTET GYNECOL CLINICAS OBSTETRICAS Y GINECOLOGICAS GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DE MEXICO