Enfermedad celiaca

1. ENFERMEDAD CELIACA
Edwin Javier Zambrano Zambrano1
, Dr. Jorge Cañarte Alcívar1b
Escuela de Medicina
Facultad de Ciencias de la Salud
Universidad Técnica de Manabí
PALABRAS CLAVES: EC, HLA, gluten, gliadina, autoinmune.
INTRODUCCIÓN:
La enfermedad celíaca (EC) siendo un trastorno sistemático y autoinmune que
cuenta con la particularidad de tener un origen definido y aclarada. Debido a la
existencia de una intolerancia permanente al gluten, afligiendo de forma primaria
al tubo digestivo teniendo la presencia de un proceso inflamatorio que afecta a la
mucosa y submucosa del intestino delgado principalmente originado desde un
punto de vista clínico diversas manifestaciones clínicas sistémicas.
Su agente causal es un conjunto de proteínas conocido como gluten, que está
presente en un grupo de cereales principalmente el trigo, pero también se pueden
encontrar en el centeno, la cebada y la avena. Afecta a individuos de cualquier
edad, desde su infancia hasta su adolescencia, aunque también tiene una
frecuencia elevadas en la edad adulta, siempre que sean susceptibles cuya base
genética está localizada en una región del cromosoma 6, que codifica los
antígenos leucocitarios tipo HLA de clase II y cuyos marcadores más habituales
son el HLA-DQ2 y con mucha menor frecuencia el HLA-DQ81
ENFERMEDAD AUTOINMUNE
La función primordial del sistema inmune es la defensa del organismo, a través
del reconocimiento de antígenos potencialmente patógena y su posterior
eliminación mediante dos mecanismos conocidos como la inmunidad humoral y la
inmunidad celular. Sin embargo, éstos pueden fallar por una inmunodeficiencia,
por autoinmunidad o por una hipersensibilidad 2

2. Una enfermedad autoinmune es la intolerancia al gluten o enfermedad celiaca,
siendo poligénica e involucra, principalmente, genes del complejo mayor de
antígenos de histocompatibilidad (MHC) como HLA DQ2 y DQ8 y en menor
frecuencia genes no MHC.3
Siendo el HLA no solo un marcador de la
enfermedad, sino que también está involucrado en su patogenia. Por lo que el
gluten va a atravesar la barrera del enterocito por un aumento de la
permeabilidad, que se va a relacionar con un mal funcionamiento de las tight
junctions 4
Según alelos presentes y otros factores genéticos y ambientales sólo parcialmente
conocidos, tienen un riego diferente en cuanto a una variabilidad de
manifestaciones clínicas que van desde la completa ausencia de síntomas hasta
una malabsorción muy evidente.5
EL GLUTEN, EL PÉPTIDO 33-MER Y LA CASCADA QUE LLEVA A LA
ENFERMEDAD CELÍACA
El gluten es una proteína de bajo valor nutritivo, pero su uso se debido a su
capacidad de retener aire en la matriz proteica que facilita que la masa se adhiera
mejor, fenómeno que favorece la elaboración del pan. Siendo las gliadinas la
fracción soluble en alcohol del gluten y contienen la mayor parte de los
componentes tóxicos para los celíacos siendo su digestión en el tracto
gastrointestinal es más difícil que el de otros péptidos.
Experimentalmente, se ha demostrado que después de digerir gliadina existen
regiones sin digerir, produciéndose un péptido de α-gliadina compuesto por 33
aminoácidos (33-mer), que va a ser resistente a las proteasas gástricas,
pancreáticas y del borde en cepillos del intestino humano.
Se ha demostrado que la gliadina induce liberación de zonulina, con aumento de
la permeabilidad intestinal y producción de citoquinas. Una vez traspasada la
barrera epitelial del intestino, el fragmento de 33-mer actuaría como sustrato para
la transglutaminasa y una vez modificado es un eficiente estimulador de los
linfocitos T CD4, que reconocerán a los péptidos del gluten solamente en

3. presencia de los heterodímeros HLADQ2 y HLA-DQ8. La estimulación de los
linfocitos lleva, de manera aun no establecida, a la cascada inmune que resulta en
la respuesta inflamatoria y daño de la mucosa propia del celíaco.3
ENFERMEDAD CELIACA
La enfermedad celiaca (EC) se define como una compleja enteropatía autoinmune
desencadenada por las proteínas del gluten (gliadinas, secalinas, hordeínas y,
posiblemente aveninas) que afecta a personas predispuestas genéticamente y
cursa con atrofia severa de la mucosa del intestino delgado teniendo como
resultado una inapropiada respuesta inmune mediada por células T. 6
EPIDEMIOLOGÍA
La Enfermedad celiaca tiene una prevalencia de 1,7% en población sintomática y
0,75-1,2% en población asintomática. Se presenta tanto en niños como en adultos
y en estos últimos su prevalencia llega a 0,48%, y asciende hasta 4,5% en
población de alto riesgo como familiares de primer grado de pacientes con EC.
Algunos países han mostrado que su prevalencia se ha triplicado en un período de
15 años. 7
Dejando una mortalidad de la EC dos veces mayor que en la población
general. Las causas más frecuentes son las cardiovasculares y las neoplasias
malignas, principalmente linfoma no Hodgkin. 8
PREVALENCIA E INCIDENCIA
La prevalencia de enfermedad celíaca es 1% a nivel mundial, pero se han
demostrado grandes variaciones entre los países. Esto fue confirmado en un
estudio multicéntrico reciente en Europa, que muestra una prevalencia que varía
entre 2% en Finlandia y 0,3% en Alemania. Hay varias razones que podrían
explicar el aumento de la prevalencia de la enfermedad celíaca. Uno de ellos es el
reconocimiento de la amplia variabilidad clínica del trastorno, que va desde los
pacientes con presentaciones clínicas clásicas hasta los pacientes con
manifestaciones clínicas consideradas como atípicas o no clásicas.9

4. PATOGÉNESIS
En la EC existen alteraciones de las respuestas inmunes innata y adaptativa. La
respuesta innata en la EC se caracteriza por una sobre-expresión de interleucina
15 por los enterocitos que determina la activación de linfocitos intra epiteliales del
tipo natural killer. Estos linfocitos ejercen su acción citotóxica sobre los enterocitos
que expresan complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) tipo I en situaciones
de inflamación.
La respuesta adaptativa es liderada por linfocitos T CD4+ anti-gliadina que se
activan al interactuar con el péptido en el contexto de las células presentadoras de
antígenos con complejo mayor de histocompatibilidad HLA-DQ2 o HLA-DQ8,
expresando citoquinas pro-inflamatorias, especialmente interferón-γ. Esto genera
una cascada inflamatoria con liberación de metaloproteinasas y otros mediadores
que inducen hiperplasia de criptas y daño de las vellosidades.15
Ambos tipos de respuesta inmune determinan el daño de intestino delgado
caracterizado por infiltración de células inflamatorias crónicas en lámina propia y
epitelio y atrofia vellositaria.
Para el desarrollo de la enfermedad deben involucrarse otros factores puesto que
el 30% de la población general expresa HLA tipo DQ2 y evidentemente solo una
minoría de estos es susceptible de desarrollar EC. Algunos de estos genes no
HLA son COELIAC2 que contiene clusters de genes de citoquinas, COELIAC3 que
codifica la molécula CTLA4, este que codifica una variante del gen de la miosina y
otras variantes en regiones que albergan los genes para las interleucinas 2 y 21, y
otros genes relacionados a la respuesta inmune.8
PRESENTACIÓN CLÍNICA
La sintomatología clásica incluye diarrea malabsortiva, vómitos, cambios de
carácter, falta de apetito, estacionamiento de la curva de peso y retraso del
crecimiento. El abdomen prominente y las nalgas aplanadas completan el aspecto
característico de estos enfermos y permite sospechar el diagnóstico con facilidad

5. Sin embargo, cada vez son más frecuentes las formas clínicas sin manifestaciones
digestivas, tanto en el niño como en el adulto. 10
TIPOS DE ENFERMEDAD CELIACA
 Enfermedad celiaca latente: se usa para describir pacientes con
marcadores serológicos positivos, que tienen una biopsia intestinal normal
estando con una dieta normal, pero en los que biopsias anteriores en la
infancia, revelaron atrofia subtotal o total de las vellosidades intestinales, y
se recuperaron al suprimir el gluten de la dieta.
 Enfermedad celiaca silente: Es una ESG plenamente expresada, con
atrofia mucosa intestinal en las biopsias, pero en sujetos totalmente
asintomáticos, y que se encuentra ocasionalmente en el curso de la
evaluación morfológica. Incluye con frecuencia a pacientes con
enfermedades asociadas, como diabetes mellitus o hipotiroidismo, o a
familiares de primer grado de celiacos.
 Enfermedad celiaca potencial: Es una ESG en la que sólo se presentan
cambios mínimos: la mucosa está bien conformada y estructurada, no hay
atrofia vellositaria. No tienen manifestaciones digestivas o extradigestivas,
pero si continúan con una dieta normal, con el tiempo pueden desarrollar
atrofia mucosa y manifestaciones clínicas.11
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se basa en la clínica, marcadores serológicos y biopsia de intestino
delgado, la cual sigue siendo el patrón de oro por la mayoría de los investigadores.
La solicitud de estudios serológicos son recomendados en pacientes con:
síntomas sugerentes de EC, condiciones asociadas con EC y familiares de primer
grado de un paciente celíaco.

6. El resultado positivo de los tests serológicos permite sospechar la EC, la cual debe
confirmarse con biopsia de intestino delgado.
Biopsia: La histología se obtiene a través de una biopsia de la segunda porción del
duodeno. Los hallazgos posibles de encontrar son vellosidades planas y atróficas,
hiperplasia de criptas, pérdida de altura de los enterocitos e infiltrado linfocitario en
la lámina propia.
La clasificación, o índice de Marsh, es utilizada para evaluar la progresión de la
enfermedad en el tiempo:
 Tipo I: Lesión infiltrativa: Caracterizada por un aumento de linfocitos
intraepiteliales (superior a 30-40 linfocitos/100 células epiteliales),
principalmente en el extremo distal de las vellosidades
 Tipo II: Lesión hiperplásica: Aumento de linfocitos intraepiteliales asociado
a una elongación de criptas y a un aumento de la actividad mitótica.
 Tipo III: Lesión destructiva: Atrofia vellositaria, ya sea parcial, subtotal o
total
 Tipo IV: Lesión hipoplásica: Atrofia totalasociada a hipoplasia de criptas. 12
IMPORTANCIA DE LOS ESTUDIOS SEROLÓGICOS Y DE LAS PRUEBAS
GENÉTICAS
Los marcadores serológicos más específicos de EC son los anticuerpos
antigliadina (AAG), predominantemente de clase inmunoglobulinas tipo A (IgA) e
inmunoglobulinas tipo G (IgG), y en menor proporción inmunoglobulinas tipo M
(IgM); y los AAE y ATGt, ambos de tipo IgA. Estos presentan gran utilidad como
indicadores de EC en aquellos pacientes con síntomas de la enfermedad.
Asimismo, el uso de estudios genéticos está científicamente avalado, teniendo
como referentes al HLA DQ2/DQ8.13
MANEJO DIETÉTICO
La dieta exenta de gluten es vital y es la parte más importante de la terapéutica del
paciente celíaco. Estos deben ser valorados por un equipo multidisciplinario que

7. incluya un especialista en pediatría, un gastroenterólogo, un médico de atención
primaria, un psicólogo, dietista y nutriólogo.
La dieta debe ser estructurada en 3 etapas:
1. La primera sin gluten, lactosa, sacarosa y fibra;
2. Segunda sin gluten y con bajo aporte de lactosa, sacarosa y fibra;
3. Tercera sin gluten.
Esta dieta hace posible una disminución de los síntomas gastrointestinales y la
pérdida de macro y micronutrientes, lo que facilita la recuperación clínica y la
integridad de la mucosa. Consideramos esta dieta de mucha importancia, ya que
el objetivo fundamental es eliminar el gluten, pero si no tratamos todas las
deficiencias de vitaminas, minerales, las infecciones asociadas, que forman parte
del cuadro sintomático de la enfermedad, no estaríamos logrando la completa
recuperación del paciente. 14
CONCLUSIONES:
La enfermedad celiaca es una compleja enteropatía autoinmune desencadenada
por las proteínas del gluten, que afecta a personas predispuestas genéticamente y
cursa con atrofia severa de la mucosa del intestino delgado teniendo como
resultado una inapropiada respuesta inmune mediada por células T.
El diagnóstico de la enfermedad celiaca se basa en la clínica, marcadores
serológicos y biopsia de intestino delgado, la cual sigue siendo el patrón de oro
por la mayoría de los investigadores.
La dieta exenta de gluten es vital y es la parte más importante de la terapéutica del
paciente celíaco. Estos deben ser valorados por un equipo multidisciplinario que
incluya un especialista en pediatría, un gastroenterólogo, un médico de atención
primaria, un psicólogo, dietista y nutriólogo.

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