Presentación sobre la Enfermedad de Crohn y su manejo clínico a nivel primario y secundario desde la Psicología Social.

1. ANA BELLO FRAGA, 23-1-09
Universidad Interamericana de Puerto Rico
Curso: Psicología de la Salud
Enero 2017
Rhina Lovo Castelar
Dic.2016

2. ÍNDICE
1. Patofisiología de la Condición
2. Prevalencia estadística
3. Métodos más comunes para diagnosticar
4. Tratamiento más común
5. Efectos secundarios del tratamiento: físicos y psicológicos
6. Sintomatología Psicológica-
7. DX de salud mental comorbidos
8. Estadísticas del malestar emocional en Crohns
9. Tratamiento psicológico- Modelos terapéuticos y Técnicas
REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍA
30 de enero 2017
2

3. ANTECEDENTES
• En 1932, el Dr. Burrill B. Crohn, el Dr. Leon Ginzburg y el Dr. Gordon D.
Oppenheimer publicaron un trabajo que marcó un hito en la descripción de
las características clínicas de lo que ahora es conocido como la enfermedad
de Crohn. La enfermedad de Crohn y una la Colitis Ulcerosa, son las
principales divisiones del grupo de enfermedades llamadas enfermedades
inflamatorias gastrointestinales (IBD).
• Debido a que los síntomas de estas dos enfermedades son tan similares
aproximadamente en el 10% de los casos no es posible diagnosticar
definitivamente si es colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn.
• En ambas enfermedades, hay una respuesta inmunológica anormal. Las
células de glóbulos blancos se infiltran en la pared intestinal, causando
inflamación crónica. Entonces estas células producen productos nocivos
que llevan finalmente a lesionar el tejido. Cuando esto sucede, el paciente
experimenta los síntomas de IBD.
3

4. La enfermedad de Crohn es una enfermedad
inflamatoria e irritación del tracto
gastrointestinal.
Puede causar obstrucción.
Generalmente se presenta en el Ilión (porción
más baja del intestino delgado).
Influenciada por la genética y factores
ambientales.
Es crónica, de larga duración, intermitente (con
periodos de remisión y otros de exacerbación).
No tiene cura.
1. PATOFISIOLOGÍA DE CROHNS:

5. • Puede afectar cualquier parte del tracto digestivo desde la
boca hasta el ano.
• En la enfermedad de Crohn, todas las capas del intestino
pueden estar afectadas, aunque por segmentos.
• Afecta más a menudo el íleon, que es la última porción del
intestino delgado.
5

6. SÍNTOMAS MÁS COMUNES EN
ADULTOS
Calvo Hernána, Hinojosa del Valba (2014)
Diarrea
Crónica
Dolor abdominal
Pérdida de
peso
Sangrado
Rectal
Fiebre
Perdidad de
apetito
Vomitos

7. MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
DIARREA CRÓNICA: Signo más frecuente. Su carácter crónico (+ de 6 semanas)
hace fácil su diferenciación con procesos de origen infeccioso. Relacionada con
inflamación, sobrecrecimiento bacteriano, malabsorción intestinal, presencia de
sales biliares. Existe urgencia defecatoria.
DOLOR ABDOMINAL: Características variables en función de origen y
localización. Dolor cólico, con distensión abdominal y nauseas (con o sin
vómitos). La aparición de abscesos provoca dolor continuo asociado con
sensación de masa abdominal, fiebre e irritación peritoneal.
SANGRADO RECTAL: Es habitual que aparezcan úlceras que pueden sangrar y que
favorecen la presencia de sangre en las heces. El sangrado se observa sobre todo
en la boca y en el ano. Puede observarse secreción de sangre y moco. Debido a las
inflamciones ocurre obstruccion del intestino lo cual empeora el sangrado
durante las deposiciones.
Calvo Hernána, Hinojosa del Valba (2014)
7

8. OTRAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
PÉRDIDA DE PESO: Se debe a la malabsorción y al miedo a comer
que tienen estos enfermos.
ANEMIA: LOS enfermos de Crohn son incapaces de obtener los
nutrientes de los alimentos, llegando incluso a padecer anemia.
FIEBRE: En ocasiones de forma aislada, por lo que la enfermedad
de Crohn debe tenerse en cuenta en el estudio de un paciente con
fiebre de origen no aclarado.
VOMITOS Y PERDIDAS DE APETITO
8
Calvo Hernána, Hinojosa del Valba (2014)

9. SÍNTOMAS ESPECÍFICAMENTE
EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
Mas el 50% - Parte inferior del Ilón y segmentos
variables del colon.
Intestino delgado: diarrea acuosa- dolor
abdominal, pérdida de peso, de apetito y retraso
en crecimiento. Los síntomas sutliles.
En porción superior del tracto intestinal y
estómago: nauseas, vomitos, dolor abdominal y
falta de apetito
En el Colon. Diarrea sanguinolenta, con
pus,dolor abdominal y necesidad de defecar.
En el Recto: Defecación dolora, sangrado rectal
y dolor en el recto.
9

10. SÍNTOMAS ESPECÍFICAMENTE
EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
POSIBLE
1. Retrasos en el el crecimiento,
pudiendo no alcanzar la estatura
esperada. Este síntoma puede
preceder a la aparición de
los .demás sintomas.
2. Retraso en la maduración sexual.
3. Retrasos en el rendimiento escolar
10

11. 11
LAS CAUSAS DE LA ENFERMEDAD DE CROHN
1 Predisposición genética. Hasta 20% de los
enfermos tienen un pariente con esta enfermedad u
otra enfermedad inflamatoria del intestino.
2 Factor inmunológico. Se cree que el sistema
inmunitario confunde las bacterias y los alimentos
con “invasores” y los ataca, haciendo que los
glóbulos blancos se acumulen en la mucosa de los
intestinos. Esta acumulación produce hinchazón y
daño intestinal.
3 Hay factores psicosomáticos desencadenantes de
la enfermedad, constituidos por el estrés, el
cansancio y la ansiedad.
4 Factores ambientales: contaminación y aditivos en
los alimentos

12. 2. ESTADÍSTICAS
12
En 2016 Cronhs afectó a más
de 1.4 millones de personas
en los Estados Unidos.
ü Los hombres y las mujeres parecen
ser igualmente afectados.
ü Afecta a personas de todas las
edades, pero es principalmente una
enfermedad de adultos jóvenes. La
mayoría de los casos se diagnostica
en pacientes de menos de 30 años de
edad.
ü Sin embargo, la enfermedad puede
presentarse en niños pequeños o en
personas en los setentas o aún
mayores.

13. PREVALENCIA
• Se considera que durante las últimas décadas la
incidencia y prevalencia de la enfermedad de Crohn
ha aumentando tanto en los países desarrollados como
en los que están en vías de desarrollo.
• De acuerdo con Casati & Toner (2000), Crohn afectaba
entre 90 y 300 personas por cada 100.000 habitantes en
la población general.
• Asi mismo, Buller (1997) indica que alrededor del 2% de
los pacientes con Crohn presentan la enfermedad antes
de los 10 años de edad, pero cerca del 30% entre los 10
y 19 años. Por consiguiente, hay una proporción
significativa de pacientes que desarrollan la
enfermedad antes o durante la adolescencia.
TOBON, , 2007 13

14. LAS ENFERMEDADES ASOCIADAS CON
MAYOR FRECUENCIA A LA EC SON
• cálculos biliares,
• inadecuada absorción de nutrientes,
• inflamación de las articulaciones (artritis),
inflamación del blanco de los ojos,
• ulceraciones en la mucosa de la boca,
• nódulos cutáneos dolorosos en los brazos y en las
piernas
• úlceras en la piel que contienen pus.
14

15. 3. METODOS PARA DIAGNOSTICARLO:
1. ESTUIAR LA
HISTORIA CLÍNICA:
EXPLORACIÓN
CLÍNICA
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
15

16. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
En la actualidad, no disponemos de un gold estándar para
el diagnóstico de la EC, por lo que una vez establecida la
sospecha clínica, se realizan pruebas de laboratorio,
pruebas endoscópicas, radiológicas e histológicas que
permiten confirmar el diagnóstico y evaluar la extensión y las
características de la enfermedad.
Ü PRUEBAS INICIALES DE LABORATORIO: HEMOGRAMA, CULTIVOS.
Ü ENDOSCOPIA: COLONOSCOPIA, BIOPSIA.
Ü TÉCNICAS DE IMAGEN: ECOGRAFIA ABDOMINAL, TAC
ABDOMINAL, GASTROSCOPIA, RAYOS X.
Ü HISTOLOGÍA

17. http://goo.gl/oYpfoo http://goo.gl/BzLdCt
Ecografía intestinal TAC abdominal
RX
http://goo.gl/Y4NkYA

18. Las opciones de tratamiento de
la enfermedad de Crohn tienen
como objetivo:
*Controlar la inflamación
*Corregir las deficiencias
nutricionales
*Aliviar los síntomas.
4. TRATAMIENTO MÉDICO MÁS COMÚN

19. EL TRATAMIENTO AYUDA A CONTROLAR LA ENFERMEDAD
PERO DESGRACIADAMENTE EL CROHN NO TIENE CURA.
.
1. Potentes fármacos
inmunosupresores
2. Con medicamentos
antinflamatorios (cortioesteroides)
3. Dietas .Por ejemplo: algunas
personas empeoran con el consumo
de leche, alcohol, especias picantes,
fibra.
4. La cirugía: permite aliviar los
síntomas o corregir problemas en el
intestino tales como perforación,
obstrucción, fístulas, absceso o
sangradla inflamación tiende a volver
cerco. Sin embrago, a del área que ha
sido extirpada. Algunas personas que
padecen Crohn en el intestino grueso
necesitaran que se les extirpe todo el
colon (coletomía).
Aproximadamente el 70 por ciento eventualmente
requieren cirugía para extirpar partes del tracto
intestinal

20. MEDICAMENTOS DE TX MÁS COMUNES
Aminosalicilato
Antiinflamatorios
Por vía oral: Asacol®,
Colazal®, Pentasa®
Dipentum®-
Por vía rectal:
Rowasa®, Canasa®.
Estos medicamentos
son usados
típicamente para
tratar síntomas de
leves a moderados.
Corticosteroides:
La prednisona y la
metilprednisolona
Disponibles en vía de
administración oral y
rectal.
Suprimen el sistema
inmunológico.
Para sintomas
moderados a severa.
20
Modificadores
inmunológicos:
Azatioprina (Imuran®),
6MP (Purinethol®),
metotrexato,
infliximab
(REMICADE®).
Los modificadores
inmunológicos se usan
para ayudar a
recortar la dosis
corticosteroidea y
también para sanar
fístulas.

21. • No fumar.
• Visitar el médico con
regularidad.
• No estresarse.
• Llevar una dieta sana.
• Realizar ejercicio físico.
RECOMENDACIONES MEDICAS
COMUNES

22. 5. EFECTOS SECUNDARIOS
DEL TRATAMIENTO MEDICO
• Los medicamentos
antinflamatorios:
esteroides y drogas de
contención que pueden
causar efectos secundarios
como diarreas, acidez
estomacal, náuseas, vomito
y dolor de cabeza.
• Dificultades derivadas de
las cirugias
• La enfermedad de Crohn
aumenta el riesgo de
desarrollar cáncer
22

23. 6.ASPECTOS PSICOLÓGICOS DE LA
CONDICIÓN
23
La enfermedad de Crohn puede tener consecuencias
devastadoras para la calidad de vida del paciente y es
notoriamente difícil de tratar con éxito, en parte porque su
curso y severidad varían tanto de un caso a otro. Además,
afecta de manera significativa el bienestar psicológico de las
personas que las sufren.
El día a día se ve limitado por el tiempo que el paciente debe dedicar a las
frecuentes deposiciones. Por otro lado, debe controlar los alimentos que vaya
a ingerir de manera que le sienten bien. Su padecimeinto tiene consecuencias
directas sobre sus estudios o actividad laboral, social y personal.
(Hart y Kamm, 2002)

24. DX DE SALUD MENTAL COMÓRBIDOS
24
q Estrés- Falla de eficacia en las estrategias de afrontamiento
q Tx de Ansiedad (mayor ansiedad estado y ansiedad rasgo que
personas que no presentan EC)- Altos niveles de ansiedad se
relaciona con frecuentes recaídas durante el período de
seguimiento (Mittermaier et ál., 2004)
q Tx. Depresión Mayor, Distimia.
q Tx. Obsesivo- de estar buscando continuamente algún cuarto
de baño cerca, dado el miedo a la incontinencia fecal
(Levenstein, 2002)
q Sentimientos de baja auto-estima al verse diferentes de los
demás, especialmente en adolescentes (Levenstein, 2002)
Los síntomas de ansiedad y depresión pueden variar de acuerdo con los cambios presentados
en la actividad de la enfermedad, siendo más severos durante la fase aguda de la enfermedad.
(Tobon 2007)

25. EL ESTERES PSICOSOCIAL
Se ha planteado que CROHN es una Enfermedad psiconeuroinmunológica
(Levenstein, 2002). El estrés en EC se asocia a vulnerabilidad a infecciones y
provoca alteración en la fisiología intestinal (Hart & Kamm, 2002).
Las Personas con CROHN sufren distintas formas de estrés:
1. Sucesos Vitales Estresantes (Levenstein; 2002;),
2. Estrés de la vida cotidiana. (Li et ál, 2004)
3. Estrés ligado a la propia sintomatología. (Tobon, 2007)
4. La percepción negativa de los sucesos vitales (medida por medio del
Perceived Stress Questionnaire. (Levenstein; 2002)
25

26. • ¨Las personas con IBD (Crohn/Colitis Ulserosa)
deben afrontar diferentes tipos de estresores: los
sucesos externos (estrés diario o sucesos vitales) y la
propia enfermedad gastrointestinal, que tiene un
impacto psicológico considerable en la persona
que la sufre (por ser una condición crónica). De la
manera cómo se afronten estos estresores va a
depender en gran medida el estado de salud y el
bienestar de los pacientes con EC, asi como la
incidencia y duración de los períodos de actividad
de la enfermedad¨ (Tobón, 2007)
26

27. ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO
Smolen & Topp (1999)
• Evaluaron la relación de varias formas de afrontamiento del estrés con el
estado de salud y bienestar en pacientes con Crohn/Colitis Ulserosa. Los
resultados indicaron que el uso de estrategias de afrontamiento evasivas,
fatalistas y emotivas se relacionó con una peor percepción de la salud y el
bienestar. Hay evidencia de que este tipo de estrategias afrontamiento
predicen un desencadenamiento de emociones negativas que se acompañan
en deterioro de la salud fisica.
Crane y Martin (2004)
• Hallaron que el afrontamiento pasivo-emocional se asociaba (en los
pacientes con EC) con altos niveles de ansiedad y depresión. Por
consiguiente, este podría ser un mecanismo a través del cual el
comportamiento podría influir en la calidad de vida y la psicopatología de
la EC.
27

28. EL APOYO SOCIAL
• El apoyo social amortigua los efectos del estrés sobre el bienestar físico y
psicológico. Se ha encontrado que los pacientes con EC tienen, en general,
un reducido tamaño de la red social en comparación con los valores
normativos o las personas sanas de la población (Haller et ál., 2003).
• Sewitch et ál. (2001) evaluaron el apoyo social, el estrés percibido, el
malestar psicológico, los sucesos vitales recientes y la actividad de la
enfermedad en 200 pacientes con EC y Colitis Ulcerosa de larga duración,
y descubrieron que los niveles de estrés percibido y de psicopatología se
relacionaban con el nivel de satisfacción con el apoyo social.
De forma concreta, en pacientes EC: el hecho de tener una alta satisfacción
con el apoyo social produjo menor intensidad de los síntomas y menos
recaídas.
Ø Por consiguiente, un aspecto importante en la intervención psicológica es
favorecer el apoyo social sobre todo en la fase activa de la enfermedad.
28

29. CARACTERÍSTICAS DE PERSONALIDAD
Locus de control externo, elevada auto-critica, inmadurez, intolerancia a la
frustración, dependencia, rasgos obsesivos/perfeccionismo, hostilidad, pobres
estrategias de afrontamiento, escaso apoyo social, alexitimia (vulnerabilidad
somática frente a situaciones de sobrecarga psíquica)
La alexitimia se caracteriza por:
1) La incapacidad o dificultad para verbalizar las emociones o los sentimientos;
2) Falla en la capacidad introspectiva ;
3 Tendencia a las conductas de acción frente a situaciones conflictivas (acting-out)
La Alexitimia describe rasgos de personalidad (con base neurológica) muy
extendidos entre la población: afecta a una de cada siete personas. En particular,
la alexitimia se manifiesta en el 85% de los afectados por trastornos del espectro
autista. (Pérez, 2010)
29

30. 9. INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA
MODELO MULTIMODAL DE LAZARUS
• El Modelo Multimodal consiste en un enfoque pluralístico
que analiza la problemática del individuo en 7
dimensiones, conocidas como el B.A.S.I.C - I.D. y se
refieren a los aspectos de:
• La conducta,
• los afectos,
• las sensaciones,
• las imágenes,
• los pensamientos,
• las relaciones interpersonales
• los aspectos de la salud física
EL MODELO
MULTIMODAL EN ES
UNO BIOPSICOSOCIAL:
CROHN es una enfermedad
en donde hay estrecha
interdependencia entre los
factores biológicos,
psicológicos, sociales y la
expresión clínica, el
tratamiento y las recaídas.

31. EL MODELO MUDIMODAL Y SUS TÉCNICAS
• Intervención Biológica: Busca reducir las respuestas fisiologicas por medio de
tecnicas como la Respiracion y Relajacion, combinadas con Biofeedback.
• Interevencion Conductual: Busca modificar la conducta: adherencia al tx,
dieta equilibrada, descanso y ejercicio físico.
• Intevencion Cognitiva: Entrenamiento asertivo en resolución de problemas,
técnicas de autocontrol, desensibilizacion sistematica, inoculacion del estrés,
reestructuación cognitiva, control de pensamientos irracionales, eliminacion de
actitudes disfuncionales, resiliencia y estrategias de afrontamiento eficaces.
• Estrategias de Intervencion Social: SE DEBERIA TRABAJAR
PRIORITARAMENTE. Romper el aislamiento y mejorar la socialización/
Terapia de grupo que permita intercambiar experiencias con el dx, desahogo,
apoyo, compañerismo.
Lazarus y Zur, (2002).
31

32. LA INTERVENCIÓN COGNITIVA-
CONDUCTUAL
• 1. La primera fase del procedimiento terapéutico es EDUCATIVA y
explicita la interacción entre cognición, estado de ánimo y
conducta, relatando como el pensamiento determina el estado de
ánimo y la conducta.
• 2. La segunda fase está asociada a DETECTAR LOS PENSAMIENTOS
AUTOMATICOS, denominados irracionale. Estos pensamientos
producidos en el dialogo interno del paciente son discretos, breves,
asumidos sin crítica, espontáneos, idiosincrásicos, difíciles de desviar,
disfuncionales, repetitivos y aprendidos. Con ese fin se plantea • la
utilización de cuestionarios cognitivos, • Juego de roles para recrear
la situación problema yconocer pensamientos distorsionados.
• 3. La tercera fase terapéutica sería DAR RESPUESTAS RACIONALES A
LAS CREENCIAS DISTORSIONADAS, Consiste en enseñar al paciente
depresivo/ asnsioso a pensar bien. Se trata de un dialogo
constructivo, reflexivo y de cuestionamiento, que permita un mayor
conocimiento interno y posteriormente un cambio.
Sánchez-Román, Velasco-Furlong, Rodríguez-Carvajal, & Baranda-Sepúlveda, 2006). 32

33. DETALLE SOBRE TECNICAS DE
VISUALIZACION
Visualizacion Guiada-
• Entrenamiento en anticipaciones positivas: En situación de relajación el
paciente anticipa el disfrute de alguna de las actividades agradables
programadas, lo más vividamente posible y en imaginación.
Posteriormente se realiza.
• Proyección en el tiempo con refuerzo positivo: Situación similar a la
anterior, en la que el paciente se proyecta en el tiempo gradualmente
realizando actividades placenteras. Tras varias sesiones y con la nueva
perspectiva creada, se pone en práctica lo proyectado gradualmente.
33

34. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
34
• Calvo Hernána, F., Hinojosa del Valba, J. (2014) Enfermedad inflamatoria del tubo digestivo.
Enfermedad de Crohn. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete. Unidad de
Digestivo. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Sagunto. Sagunto. Valencia.
• Crane, C. & Martin, M. (2004). Social learning, affective state and passive coping in irritable bowel
syndrome and inflammatory bowel disease. General Hospital Psychiatry, 26, 50-58.
• Hart, A. & Kamm, M. A. (2002). Mechanisms of initiation and perpetuation of gut inflammation by
stress. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 16, 2017-2028.
• Lazarus, A. A. y Zur, O. (2002). Dual relationships and psychotherapy. Springer, Nueva York.
• Levenstein, S. (2002). Psychosocial factors in peptic ulcer and inflammatory bowel disease. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 70, 739-750.
• Pérez, P. (2010) Alexitimia y síndrome de Asperger, Rev Neurol. Vol.l 3, pp. 85-90

35. • Sánchez-Román, S., Velasco-Furlong, L., Rodríguez-Carvajal, R., & Baranda-Sepúlveda, J.
(2006). Eficacia de un programa cognitivo-conductual para la disminución de la ansiedad en
pacientes médicamente enfermos. Revista de investigación clínica, 58(6), 540-46.
• Smolen, D.M. & Topp, R. (1998). Coping methods of patients with inflammatory bowel disease
and prediction of perceived health, functional status, and well-being. Gastroenterology Nursing,
21, 112-128.
• Timmer A, Preiss J, Motschall E, Rücker G, Jantschek G, Moser G. (2011 ) Intervenciones
psicológicas para el tratamiento de la enfermedad intestinal inflamatoria. Cochrane Database of
Systematic Reviews. Issue 2. Art. No.: CD006913. DOI: 10.1002/14651858.CD006913
• Tobon,S. et al. (2007)Aspectos psicopatológicos en la enfermedad de Crohn y en la colitis
ulcerosa- http://www.scielo.org.co/pdf/apl/v25n2/v25n2a6.pdf
• Tobón, S., Sandín, B. & Vinaccia, S. (2005). Trastornos gastrointestinales. Madrid: Klinik.
• Varona,L., Collado, E. (2009) Terapia cognitivo–conductual en la Enfermedad de Crohn. Norte
De Salud Mental no 34 • 2009 • PAG 117–123. Diplomadas en enfermería, Hospital Psiquiátrico
de Zamudio, Aitziber Pinillos
• University of North Carolina Health Care System (2016) Two distinct genetic subtypes found in
Crohn's disease patients. https://www.sciencedaily.com/news/health_medicine/crohn's_disease/35

36. SITIOS WEB SUGERIDOS
Grupo de Apoyo para personas con Crohn en Puerto
Rico:
http://grupodeapoyoeii.org
www.medlineplus.gov
http://revista.consumer.es/web/es/20020401/salud/
39916.php
http://my.clevelandclinic.org/disorders/Crohns_Disease/
hic_Crohns_Disease.aspx
36