Este documento describe las diferencias entre la enfermedad inflamatoria intestinal conocida como colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn. La CU afecta principalmente al colon y se caracteriza por una inflamación continua que se extiende proximalmente, mientras que la enfermedad de Crohn puede afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal y se caracteriza por lesiones "saltatorias". La CU tiene un mayor riesgo de cáncer de colon, mientras que la enfermedad de Crohn tiene un mayor riesgo de complicaciones como perforaciones y estenosis. Amb

1. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL rosa y entre 3.1 y 14.6 casos por 100 000 años-persona para la en-
1. Qué es la enfermedad inflamatoria intestinal y qué pa- fermedad de Crohn
tologías la componen? En segmentos del tubo digestivo que pueden afectar
El término enfermedad inflamatoria del intestino se utiliza de manera (colon, delgado, esófago…)
genérica para referirse a enfermedades inflamatorias de tipo cróni- La colitis ulcerosa es una enfermedad de la mucosa que suele afec-
co que tienen un curso recurrente y son de etiología desconocida. tar el recto y se extiende en sentido proximal hasta abarcar todo o
Engloba básicamente la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn, parte del colon. De 40 a 50% de los pacientes padecen enfermedad
aunque hay otras enfermedades que cursan con inflamación intesti- limitada al recto y el rectosigmoide; de 30 a 40%, enfermedad que
nal y pueden tener manifestaciones clínicas similares. se extiende más allá del sigmoide pero sin afectar todo el colon, y
2. Cuál es el cuadro clínico habitual “típico” de la enfer- 20%, colitis total.
medad inflamatoria intestinal? La enfermedad de Crohn (CD) puede afectar cualquier parte del tubo
Colitis Ulcerosa: La enfermedad puede presentarse con un solo epi- digestivo desde la boca hasta el ano. Treinta a 40% de los pacientes
sodio leve seguido de una remisión por un período prolongado, o presentan enfermedad sólo en el intestino delgado, 40 a 55% en el
síntomas progresivos durante meses con mala salud general y la intestino delgado y el colon, y 15 a 25% sólo colitis. En tres cuartas
diarrea crónica, o como un episodio agudo severo. En general, la partes de los pacientes con afección del intestino delgado el íleon
gravedad de la diarrea y afectación sistémica depende de la exten- terminal está afectado en 90% de los casos. A diferencia de lo que
sión de la enfermedad y la profundidad de la ulceración de la muco- sucede en la colitis ulcerosa (UC), en la que casi siempre está impli-
sa. cado el recto, dicha región a menudo se encuentra indemne en la CD.
Colitis ulcerosa activa subtotal o total provoca diarrea con sangre En el aspecto endoscópico de las lesiones y los seg-
frecuentes, a menudo con fiebre, malestar general, anorexia, pérdida mentos afectados
de peso, dolor abdominal, anemia, y la taquicardia. Con proctitis, Colitis Ulcerosa: Los hallazgos clásicos incluyen la inflamación se
síntomas característicos son la hemorragia rectal y secreción mu- extiende proximalmente confluente del margen anal, con eritema de
cosa, pero las heces está bien formado y la salud en general se la mucosa, edema, y la granularidad y la pérdida de la vasculatura
mantiene. El paciente puede presentar una complicación. Entre las normal. Con enfermedad más grave, la mucosa se convierte en
recaídas, el paciente suele ser asintomática. abiertamente hemorrágico, con ulceraciones y un exudado purulento.
Enfermedad de Cronh: El paciente tiene diarrea y dolor abdominal. Ileítis llamada resaca, que se caracteriza por un eritema leve termi-
Puede haber fiebre, anemia y pérdida de peso. El paciente puede nal de íleon, se observa en pacientes que tienen pancolitis. Pseu-
presentar aporrear de los dedos, y puede haber complicaciones dopólipos se encuentran comúnmente en los pacientes con una larga
asociadas (por ejemplo, la piel, en las articulaciones, o complicacio- enfermedad. Estos son polipoides no displásicos lesiones de colon de
nes oculares) como con colitis ulcerosa. tejido hipertrofiado, a menudo con alrededor de mucosa atrófica. Se
La presentación depende de la localización de la enfermedad y sobre cree que representan las secuelas de la inflamación crónica recu-
la tendencia a perforarse o fistulizarse en lugar de fibrosarse y rrente y la curación, y el puerto carece de potencial maligno. Pólipos
estenosarse, que es probablemente determinada por factores gené- displásicos o malignos francamente o masas también se encuentran
ticos. La enfermedad ileal terminal se presenta con dolor fosa ilíaca en mayor proporción en pacientes con colitis ulcerosa. Estas lesio-
derecha, a menudo con una masa asociada. Esto puede presentarse nes se tratan con mayor detalle en las complicaciones, a continua-
de forma aguda, imitando la apendicitis, o crónica, imitando el ción. Ambos pseudopólipos y colitis asociada a lesiones neoplásicas
síndrome de intestino irritable. también se observan en pacientes con enfermedad de Crohn.
3. Qué diferencias hay entre CUCI y Crohn? Enfermedad de Crohn: La colonoscopia sigue siendo un pilar funda-
Enfermedad de Crohn colónica se distingue de la colitis ulcerosa por mental en la evaluación de la enfermedad de Crohn, ya que permite la
la presencia de lesiones "saltatorias" (lesiones múltiples con intesti- visualización directa de la mucosa intestinal y toma de muestras de
no normal entre los dos), preservación rectal, marcas perianales de tejido. El sello distintivo encontrado incluyen ulceraciones, eritema,
la piel, o fístulas con o sin granulomas en la biopsia, aunque la distin- granularidad y las estenosis. Pseudopólipos pueden estar presentes.
ción no es clara en hasta un tercio de los pacientes. La enfermedad Ulceración ileal y lesiones "saltatorias" ayudan a distinguir la enfer-
de Crohn tiene una inflamación transmural, lo que explica por qué las medad de Crohn de la colitis ulcerosa. El recto está a menudo a
tasas de fistulazation y estenosis son más frecuentes que con colitis salvo. Las fístulas son a menudo difíciles de localizar por endoscopia,
ulcerosa. y se ven mejor en los estudios de contraste o una resonancia magné-
En prevalencia (cuál es más frecuente) tica. La ecografía endoscópica, como se mencionó anteriormente, es
La Colitis Ulcerosa: En Norteamérica, las tasas de incidencia fluctúan útil para delinear la enfermedad perianal. La enteroscopia de vez en
entre 2.2 y 14.3 casos por 100 000 años-persona para la colitis ulce- cuando permite la visualización de las lesiones del intestino delgado
proximal.

2. Endoscópicas o Articulaciones: artropatía de articulaciones gran-
des, sacroileítis, espondilitis anquilosante.
Recto respetado Raramente Frecuente o Hígado: pericolangitis, colangitis esclerosante, ci-
Enfermedad continua Sí Ocasional rrosis, hepatitis crónica activa, colangiocarcino-
"Empedrado" No Sí ma.
o Vascular: trombosis arterial y venosa
Granulomas en la biopsia No Ocasionales Enfermedad de Cronh
o Piel: eritema nudoso, piodermia gangrenosa, vas-
En la profundidad con que afecta la pared del tubo di- culitis.
gestivo o Ojos: uveítis, epiescleritis, conjuntivitis.
Colitis ulcerosa: Cuando todo el colon está afectado, la inflamación o Las articulaciones: la artropatía de grandes arti-
se extiende 1 a 2 cm en el íleon terminal en 10 a 20% de los pacien- culaciones, sacroileítis, espondilitis anquilosante.
tes. o Hígado: pericolangitis, colangitis esclerosante, ci-
Enfermedad de Cronh: a diferencia de la colitis ulcerosa, la enferme- rrosis, hepatitis crónica activa, colangiocarcino-
dad de Crohn es un proceso transmural. Endoscópicamente, las ma.
úlceras superficiales aftosas o pequeñas caracterizan la enfermedad o Vascular: arterial y trombosis venosa.
leve; cuando la enfermedad es más activa, las ulceraciones estrella- o Cálculos renales y biliares: la enfermedad de
das se funden en sentido longitudinal y transversal para delimitar Crohn.
islotes de mucosa que a menudo son histológicamente normales. En utilidad del tratamiento continuo para evitar recu-
En complicaciones potenciales (las más importantes de rrencias
cada uno) Después de la resección quirúrgica, la mitad de los pacientes perma-
Colitis Ulcerosa: necen libres de síntomas durante 5 años y la mitad requerirá una
o Megacolon tóxico, perforación, o Hemorragia ma- nueva intervención dentro de 10 años. A diferencia de los pacientes
siva rara vez pueden ocurrir. Hay un mayor ries- con colitis ulcerosa, cuya enfermedad se cura con la extirpación del
go de carcinoma de colon en pacientes con colitis colon, la cirugía es sólo una medida temporal en pacientes con en-
ulcerosa subtotal o total. La incidencia acumulada fermedad de Crohn..
es de 10-15% a los 20 años. 4. Cómo se califica la gravedad de un ataque o exacerba-
Enfermedad de Crohn ción de CUCI (Indice de Truelove-Witts)
o Perforación, estenosis, fístula, absceso, o, más
raramente, la hemorragia masiva puede ocurrir.
Hay un mayor riesgo de carcinoma de colon en
pacientes con enfermedad de Crohn, aunque no
tan alta como en pacientes con colitis ulcerosa.
Además, las complicaciones relacionadas con la
mala absorción son comunes. Con la creciente
pérdida del íleon terminal, las sales biliares no
son capaces de ser absorbidos. El aumento de la
esteatorrea también puede causar desnutrición y
la hipocalcemia y, eventualmente, conducir a la
osteoporosis. Además, la pérdida del íleon termi-
nal impide la absorción de vitamina B12.
En predisposición a cáncer
Colitis ulcerosa > Enfermedad de Cronh.
En afección a otros órganos (manifestaciones extrain-
testinales) 5. Qué es el megacolon tóxico?
Colitis Ulcerosa: El megacolon tóxico se define como un colon transverso con diáme-
o Piel: eritema nudoso, piodermia gangrenosa, vas- tro >5 a 6 cm, con pérdida de los haustros en los pacientes con
culitis. crisis graves de UC. Se produce en 5% de las crisis y puede ser
o Ojos: uveítis, epiescleritis, conjuntivitis. precipitado por alteraciones electrolíticas y por narcóticos. Alrede-
dor de 50% de las dilataciones agudas se resuelven con tratamiento
médico solo, pero es necesario realizar una colectomía de urgencia

3. en los casos que no mejoran. La perforación es la complicación local prina (2 mg / kg / d) debe ser considerado. Los efectos beneficiosos
más peligrosa y los signos físicos de peritonitis pueden no ser evi- de esta terapia de combinación no se verá antes de 3 a 6 meses,
dentes, en especial si el paciente está siendo tratado con glucocorti- algo que limita su utilidad en pacientes muy enfermos. Infliximab es
coides. Aunque la perforación es rara, su mortalidad como complica- el único producto biológico indicado para ulcerosa colitis.28, de 32
ción del megacolon tóxico es de alrededor de 15%. Además, los pa- años
cientes pueden sufrir colitis tóxica y perforaciones tan graves que Las medidas de apoyo en el tratamiento de pacientes leves o mode-
éstas se manifiesten antes de que se haya dilatado el colon. radamente enfermos incluyen la reposición de las reservas de hie-
6. Enumera los medicamentos a emplear en un ataque rro, una dieta nutritiva con la eliminación de la lactosa, y el resto
agudo de CUCI, en orden ascendente (o sea, primero el médicos y psicológicos adecuados. Agentes hidrófilos a granel, como
que se utiliza para casos más leves, luego para graves el psyllium (Metamucil), se puede utilizar en algunos pacientes para
y luego muy graves). mejorar la consistencia de las heces. Los agentes antidiarreicos no
Table 76-6 Treatment of Acute Exacerbations of Inflammatory Bowel son utilizados porque pueden precipitar un megacolon tóxico y por lo
Disease general son ineficaces.
Treatment Comments 9. Qué utilidad tienen los antibióticos en el tratamiento de
la enfermedad de Crohn, y cuales?
Restore fluid and Identify and treat GI hemorrhage. Los antibióticos también son ampliamente utilizados por los médicos
electrolyte balance para el tratamiento de la enfermedad de Crohn activa luminal, aun-
Nothing by mouth — que los meta-análisis de ensayos controlados indican que tienen una
eficacia mínima o nula. Es la hipótesis de que los antibióticos pueden
Nasogastric suction For obstruction, adynamic ileus, suspected
reducir la inflamación a través de la alteración de la flora intestinal,
toxic megacolon.
la reducción de la proliferación de bacterias, o el tratamiento de
Parenteral narcotics Adequate pain control. microperforaciones. Metronidazol por vía oral (10 mg / kg / d) o
Antibiotics Ciprofloxacin, 1.0–1.5 milligrams/kg/d ciprofloxacino (500 mg dos veces al día), o la rifaximina (400 mg
tres veces al día), se administran durante 6-12 semanas.
and 10. Cuál es la historia natural del CUCI y del Crohn? (cómo
Metronidazole, 10–20 milligrams/kg/d IV. suele ser su evolución a largo plazo?)
Diagnose complica- Obstruction, perforation, toxic megacolon, GI La presentación clínica en el momento del diagnóstico y la evolución
tions hemorrhage, intra-abdominal or pelvic ab- de la enfermedad de la colitis ulcerosa (CU) son heterogéneos y
scess or fistula. variables en el tiempo. Al momento del diagnóstico, en la medida
inicial se distribuye uniformemente entre proctitis, el izquierdo, y
8. Medicamento de elección para mantenimiento del CUCI,
extensa, con algunas excepciones. El curso de la enfermedad puede
y una alternativa si falla éste.
variar de un solo ataque a los síntomas crónicos que reducen la
Tratamiento de mantenimiento
calidad de vida, así como llevar a la enfermedad de extensión, la
De proctitis leve activa, proctosigmoiditis y colitis del lado izquierdo
colectomía, o incluso al desarrollo de la colitis asociada con el
(<60 cm de la enfermedad activa), el tratamiento tópico con suposi-
cáncer colorrectal, en algunos casos. Importantes factores de pre-
torios o enemas de mesalamina es eficaz. Preparaciones de esteroi-
dicción clínica y biomarcadores de la evolución de la enfermedad han
des tópicos (beclometasona, hidrocortisona, pivalato, y budesonida)
sido objeto de creciente escrutinio. Los identificados con el tiempo
también se utilizan y puede ser mejor tolerated.32 Si la terapia tópi-
puede conducir a una más personalizada, la terapia a medida. En este
ca no es correcta, los glucocorticoides (40 a 60 miligramos de pred-
artículo de revisión, los autores resumen los datos disponibles sobre
nisona PO / día) puede inducir una remisión. Una vez que se logra la
la historia natural y marcadores predictivos para evaluar el curso de
remisión clínica, los esteroides se reducen y se descontinúan. Este-
la UC.
roides de mantenimiento no reducen la incidencia de las recaídas.
El comportamiento natural de la enfermedad de Crohn (EC) se carac-
Los agentes para el tratamiento de la colitis ulcerosa son muy simi-
teriza por erupciones recurrentes alterado por períodos de enfer-
lares a las de la enfermedad de Crohn [mesalamina (Pentasa ®,
medad inactiva y remisión. Esto implica que la mayoría de los pacien-
Asacol ®, Lialda ®), olsalazina (Dipentum ®), y balsalazida]. Tópica de
tes necesitan tomar medicamentos por un período de gran parte de
glucocorticoides enemas o 5-ASA enemas (Rowasa, 2 a 4 grams/60
su vida, sobre todo para el mantenimiento de la remisión y el trata-
ml / día durante 3 semanas) o supositorios (500 miligramos dos
miento de inducción de forma intermitente adicional en el caso de un
veces al día) son eficaces para proctosigmoiditis distal y tienen
brote. Basado en datos de población de Dinamarca muestra que
menos efectos secundarios.
después del primer año del diagnóstico, el 55% de los pacientes con
En casos refractarios, una combinación de glucocorticoides y los
EC en remisión y el 15% sólo tiene una enfermedad leve. Sin embar-
inmunomoduladores como la 6-MP (1,0 a 1,5 mg / kg / día) o azatio-

4. go, hasta un tercio de los pacientes tendrán una enfermedad muy
activa. Datos muy similares de Olmsted County mostró que más de
dos tercios (64,4%) del tiempo de seguimiento de los pacientes se
caracteriza por una remisión médica o quirúrgica. La actividad de la
enfermedad en el año anterior predice el curso de los años siguien-
tes. Mientras que un año de la remisión es seguido por un 80% de
probabilidades de remisión en el año siguiente, un brote reciente,
sólo tiene una probabilidad del 30% de la remisión en el año siguien-
te
11. Cuáles son las indicaciones quirúrgicas del CUCI y qué
cirugía debe realizarse?
cirugía
La cirugía es curativa para la enfermedad de colon, aunque no de
complicaciones extraintestinales. Las opciones incluyen panprocto-
colectomía con bolsa ileoanal, ileostomía permanente, o, más rara-
mente, la colectomía subtotal con anastomosis ileorectal. Se puede
considerar electiva para la colitis crónica intratable ulcerosa, carci-
noma de colon, la displasia de la mucosa persistente, o el retraso del
crecimiento en los niños.
Las indicaciones de cirugía en la EII se I CHOP: infección, cáncer,
hemorragias, obstrucción y perforación.