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1. Tema 14: Enfermedades premalignas y malignas del colon
Trastornos de la fisiologíadel colon: Volvulo(notiene que ver con malignidad)
El vólvulo se presenta cuando hay torsión de un segmento del colon lleno con aire sobre su
mesenterio.Hastaen90% de loscasos se afectael colon sigmoide,peroel vólvulopuede incluir el
ciego (<20%) o el colon transverso. Un vólvulo puede reducirse en forma espontánea, pero con
mayor frecuenciacausaobstrucciónintestinal y puede progresar a estrangulamiento, gangrena y
perforación. El estreñimiento crónico suele originar un colon redundante y grande (megacolon
crónico) que predispone al vólvulo, en especial si la base mesentérica es estrecha.
Los síntomas de vólvulo son los de obstrucción intestinal aguda. Los pacientes presentan
distensión del abdomen, náuseas y vómitos. Los síntomas progresan con rapidez a dolor e
hipersensibilidad generalizados del abdomen, fiebre y leucocitosis e indican gangrena,
perforación, o ambas cosas. En ocasiones los enfermos refieren antecedente prolongado de
síntomas de obstrucción y distensión intermitentes que sugieren vólvulo crónico intermitente.
Vólvulo sigmoide
El vólvulo sigmoide se diferencia del vólvulo cecal o del colon transverso por el aspecto en las
radiografíassimplesdel abdomen.El vólvulo sigmoide produce un aspecto característico de tubo
interno doblado o grano de café, con la convexidad del asa situada en el cuadrante superior
derecho (en oposición al sitio de obstrucción). También el asa en salchicha es caracteristico. La
enema con Gastrografin muestra un estrechamiento en el sitio del vólvulo y un pico de pájaro
patognomónico. A menos que existan signos obvios de gangrena o peritonitis, el tratamiento
inicial del vólvulo sigmoide consiste en reanimación seguida de destorsión endoscópica. Esta
última se logra con mayor facilidad mediante un proctoscopio rígido, pero también puede ser
eficaz un sigmoidoscopio o colonoscopio flexible. Puede insertarse una sonda rectal para
conservarla descompresión.Aunque estastécnicas tienen éxito para reducir el vólvulo sigmoide
en la mayoría de los pacientes, el riesgo de recurrencia es alto (40%). Por esta razón debe
efectuarse unacolectomíasigmoideaelectivaunavezque se estabilizaal enfermoy se prepara de
modo apropiado el intestino.
Las pruebas clínicas de gangrena y perforación exigen una exploración quirúrgica inmediata sin
intentos de descompresión endoscópica. De igual forma, la presencia de mucosa necrótica,
ulceración o sangre oscura en el examen endoscópico sugiere estrangulamiento y es una
indicación paraoperar.Cuando se encuentra intestino muerto en la laparotomía, la intervención
más segura es una colectomía sigmoide con colostomía terminal (procedimiento de Hartmann).
Tratamiento: Descompensacion con sonda y laparotomía exploratoria

2. Enfermedadinflamatoriaintestinal
El término enfermedad intestinal inflamatoria se utiliza generalmente para referirse a dos
trastornos de etiología desconocida y con unas características generales parecidas: la colitis
ulcerosayla enfermedad de Crohn.Normalmente,esposibleestablecerladistinción entre ambas
basándose en criterios clínicos y anatomopatológicos, como la anamnesis y la exploración física,
los estudios radiológicos y endoscópicos, el aspecto macroscópico y la histología.
Colitis ulcerosa
Esta enfermedad puede afectar a pacientes de cualquier edad, pero es más frecuente entre
pacientesmenoresde 30 años. Se observa un segundo pico de incidencia en el sexto decenio de
vida. Afecta por igual a ambos sexos, pero es más frecuente entre los caucásicos, los judíos y las
personas de origen escandinavo.
La colitis ulcerosa es un trastorno que afecta fundamentalmente a lamucosa y la submucosa del
colon, respetando la capa muscular. A pesar de su nombre, no en todos los casos se observan
ulceracionesenlamucosa.De hecho,el aspecto macroscópico característico de la colitis ulcerosa
esel aspectode una mucosa hiperémica. En los casos que son más graves, es frecuente observar
una mucosa fiable y granular, y puede haber problemas para visualizar las ulceraciones,
especialmente en las fases iniciales de la enfermedad.
No obstante, las úlceras pueden aparecer y tener un aspecto muy variable, desde pequeñas
erosiones superficiales hasta una ulceración irregular de la mucosa en todo su espesor. Este
trastorno inflamatorio afecta siempre al recto. De hecho, las lesiones rectales (proctitis) son la
condiciónsine quanonde la enfermedad,ydebe cuestionarse seriamenteel diagnósticosi no está
afectada la mucosa rectal. La inflamación de la mucosa se extiende de forma ininterrumpida
durante una distanciavariable hacia el colon más proximal. Se pueden observar seudopólipos, o
pólipos inflamatorios, que representan una regeneración de la mucosa inflamada y están
constituidos por una mezcla variable de mucosa cólica no neoplásica y lámina propia inflamada
Comoya hemosseñaladoanteriormente,unacaracterística diagnostica de la colitis ulcerosa es la
inflamación continua e ininterrumpida de la mucosa cólica, que comienza en el recto distal y se
extiende proximalmente hasta una distancia variable. Esto contrasta con lo que sucede en la
enfermedadde Crohn,enlaque puedenobservarse segmentos normales (zonas salteadas) entre
segmentos de colon claramente inflamados. La colitis ulcerosa puede afectar a todo el colon,
incluyendoel ciego y el apéndice. A diferencia de la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa no
afectaal íleonterminal, salvoenloscasosde ileítisreactiva,enlosque lamucosaileal puede estar
inflamada en presencia de lesiones extensas del colon proximal.
En muchas ocasiones, la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn cólica tienen unas
manifestacionesclínicasinicialesmuyparecidas. Ambaspueden cursar con diarrea y expulsión de
moco. Los pacientes con colitis ulcerosa suelen sentir mayor urgencia que aquellos con
enfermedad de Crohn, debido probablemente a que la colitis ulcerosa se asocia siempre a una

3. proctitis distal. En la colitis ulcerosa también son frecuentes las hemorragias rectales; aunque
puedenobservarseigualmenteenpacientesconenfermedadde Crohn, generalmente no son tan
intensas.Los pacientes con colitis ulcerosa de comienzo agudo manifiestan a menudo molestias
abdominales, aunque el dolor no suele ser tan intenso como el que experimentan los pacientes
con enfermedadde Crohn.Lapalpaciónde una masa abdominal sensible indicalaexistenciade un
flemónounabsceso,más corrientesenla enfermedadde Crohn. Lospacientesconcolitisulcerosa
suelen tener remisiones y exacerbaciones. Puede evolucionar a un megacolon toxico
En los pacientes con colitis ulcerosa no es frecuente observar lesiones perianales, que pueden
constituir el único síntoma inicial en la enfermedad de Crohn.
El diagnostico se hace mediante colonoscopia y colon por enema, pero ambos estan
contraindicados durante las crisis agudas
Así mismolosdiagnosticos diferenciales son la enfermedad de Crohn, las colitis infecciosas y las
proctitis gonococcicas
Tratamiento:
Médico: Sulfasolazina, esteroides y antibioticos
Quirurgico:Se le debe realizarsolo a pacientes con falta de respuesta al tratamiento, con
mas de 15 años con la enfermedad, que tengas displasias y manifestaciones
extraintestinales
Enfermedad de Crohn
La enfermedad de Crohn es un trastorno inflamatorio de origen desconocido que puede afectar
cualquier parte del tracto alimentario, desde la boca hasta la región anal, pero que en forma
característica afecta el íleon terminal. En el 15% de los casos las lesiones se limitan al colon. El
procesoinflamatorio puede afectaratodoel colon y simular una colitis ulcerosa, o puede afectar
solo a determinados segmentos del colon. Igual que en el caso de la colitis ulcerosa, se observa
una distribución bimodal por edades, con un primer pico entre los 15 y los 30 años de edad y un
segundo pico, más pequeño, entre los 55 y los 80 años de edad. La enfermedad de Crohn es más
frecuente en los pacientes judíos y las personas que residen en ciudades.
La enfermedadde Crohnesunprocesoinflamatorio transmural que afectapredominantemente a
la submucosa y se caracteriza por un aumento del grosor de la pared del colon. A través del
endoscopio, la mucosa afectada presenta un aspecto que suele compararse con el de una
superficie empedrada.Enloscasos graves,la paredintestinal puede estartotalmenterodeada por
grasa móvil del mesenterio,ypuedenproducirse estenosis en los intestinos delgado y grueso. La
mucosapuede presentarúlceraslineales, profundasyalargadas, que recuerdan las vías del tren o
lasgarras de un oso.Entre laszonas inflamadaspuede existirmucosa normal, lo que da lugar a las
zonassalteadas(característicasde esta enfermedad.).Lospacientessuelentenermanifestaciones

4. extraintestinales,que enocasionesprecedenalasintestinales.Entre suscomplicacionestenemos:
obstrucción, perforación, fistula y alteraciones anales
Clasificación: Ileitis de Crohn, colitis de Crohn, Enfermedad de Croh propiamente dicha
Fisiopatología:
La enfermedad de Crohnafectacualquierparte del tubodigestivoy,comotoma el tejido linfoide,
asienta más frecuentemente en el íleon terminal y en la región anal, mientras que es rara en la
boca. El proceso se inicia en la submucosa y luego se extiende a todas las capas del intestino
delgadoycoloncon paredengrosada y rígida, tomando secundariamente los ganglios linfáticos y
el meso. Esquemáticamente puede explicarse esta enfermedad como sigue:
1. Edema linfático obstructivo.
2. Engrosamiento de la pared intestinal (inflamación granulomatosa).
3. Fibrosis-estenosis-obstrucción de la luz intestinal (contenido intestinal estancado).
4. Úlceras lineales en el borde mesentérico de la mucosa más proceso inflamatorio.
5. Mucosa (empedrada). Adherencias, fístulas y formación de abscesos (la intervención
quirúrgica puede provocar las fístulas externas).
6. Perforación.
7. Fístulas entre asas, colon, vejiga y vagina.
Manifestaciones clinicas:
Los pacientesconenfermedadde Crohnpuedenpresentarun cuadro clínico muy variable, que va
desde una sintomatología muy sutil hasta un cuadro fulminante y arrollador, aunque
generalmente suprogesióneslenta.Latríada sintomáticacaracterística(dolor abdominal, diarrea
y pérdida de peso) puede simular una gastroenteritis vírica o un síndrome de colon irritable.
Tambiénpuede producirotros signos y síntomas como anemia, anorexia, fiebre y úlceras aftosas
orales recurrentes. A diferencia de lo que sucede en la colitis ulcerosa (que afecta siempre al
recto),soloel 60% de lospacientesconcolitisde Crohn presenta lesiones rectales. En dos tercios
de los pacientes con colitis de Crohn está afectado todo el colon.
En un 30% de los pacientes con enfermedad de Crohn del íleo} terminal y en más del 50% de los
pacientes con lesiones cólicas se observan manifestaciones anales, como fístulas, fisuras,
estenosis, colgajos cutáneos edematosos y erosión del anodermo.
El diagnostico se hace por imágenes y el tratamiento es el mismo al de las CU. Siempre que se
complique una enfermedad de Crohn está indicado el tto quirurgico.
Manifestaciones extraintestinales
Pueden existir manifestaciones osteoarticulares, dérmicas, oftálmicas y hepáticas. Las
osteoarticularessonlas más frecuentes; su incidencia alcanza el 25 % de los casos y consisten en

5. artritisperiféricas. Mientrasque lasartritisperiféricasrespondenal tratamientode laenfermedad
de base, la sacroileítis y la espondilitis anquilosante evolucionan en forma independiente.
La incidencia de las manifestaciones dérmicas es del 5 %. Las más características son el eritema
nudosoy el piodermagangrenoso,conmenos frecuencia se observan: Artritis bilateral de rodilla
encolitisulcerosa, psoriasis,dermatitisherpetiformes,exantemasliquenoides, glositis,estomatitis
y úlceras bucales o vaginales
La lesiónhepáticamásfrecuente eslacolangitisesclerosante primaria, que consiste en la fibrosis
obliterante de las víasbiliaresintrahepáticasyextrahepáticas.El diagnósticose obtiene mediante
la colangiografíaendoscópicaretrógrada. Estalesiónesocasionalmente la primera manifestación
clínica.
Se presentan ademáscomplicacionesoculares, aunque las formas graves son raras. Estas pueden
ser:conjuntivitis,iridocilitis, úlceras corneales, queratitis, blefaroptosis, escleritis, epiescleritis,
retinitis serosa, neuritis retrobulbar y neuroretinitis.
Polipos
El términopólipoesmeramente descriptivoy se refiere acualquierformaciónque se eleva desde
una superficiemucosa,independientemente de sunaturalezahistológica. Segúnsumorfología,los
pólipos pueden ser pediculados, subpediculados o sésiles, y por su número, únicos o múltiples.
Clasificación. La más utilizada es la histológica, propuesta por Morson. que diferencia cuatro
grupos:
I. Pólipos neoplásicos o adenomas (tubular, velloso y tubulovelloso o mixto).
II. Hamartomas (pólipo de Peutz-Jeghers y pólipo juvenil).
III. Pólipos inflamatorios (seudopólipos y pólipo linfoide benigno).
IV. Pólipo hiperplásico o metaplásico.
El pólipobenignomásfrecuente esel adenoma tubular,que representadel 65 al 80% de todos los
pólipos resecados. Entre el 10 y el 25% de los pólipos son tubulovellosos, y entre el 5 y el 10%,
vellosos. Los adenomas tubulares son, generalmente, pedunculados, mientras que los vellosos
adoptanmás veceslaforma sésil.El gradode atipiacelularvaría con lospólipos; en general, se ve
menosatipiaconlosadenomastubulares,mientras que hay másatipiaintensaodisplasia(cambio
celularprecanceroso) enlos adenomasvellosos.Laincidencia de carcinomainvasivo dentro de un
pólipo depende del tamaño y del tipo histológico. Como ya se ha señalado, la incidencia de
carcinomaen un pólipoadenomatosocon un diámetro inferior a 1 cm es menor del 5%, mientras
que la mitad de los adenomas vellosos con un diámetro mayor de 2 cm contiene células
cancerosas.
El tratamientodel pólipo adenomatosoovellosoconsiste en su extirpación, generalmente con el
colonoscopio. La presencia de cualquier lesión polipoidea supone una indicación para la
colonoscopia completa y polipectomía, si es posible.

6. Ca de colon
Crecimiento descontrolado de celulas anaplasicas en el colon, que tienden a invadir el tejido
circundante y metastizar a puntos distantes del organismo
Epidemiología:
La incidencia de cáncer colorrectal presenta variaciones muy amplias en distintas regiones
geográficas. Lasfrecuencias máselevadasse observanenlospaíses conestilode vidaoccidental,y
dentrode ellosenlapoblación conmayoresniveles socioeconómicos. La incidencia aumenta con
la edad, especialmente después de los 60 años. Se ha relacionado la dieta hipercalorica baja en
residuos con el desarrollo del ca.
Factores predisponentes:
 Obesidad
 Habito tabaquico
 Poliposis
 Sedentarismo
 Enfermedad intestinal inflamatoria
 Herencia
Dos tercios de los tumores colorrectales se ubican en el colon y un tercio en el recto. Dentro del
colon, el sigmoide (45 %) y el cecoascendente (30 %) son las localizaciones más frecuentes.
Si el cáncer penetra la pared podemos tener riesgo de DISEMINACIÓN, y los lugares de
diseminación pueden ser:
 Via hematógena: hígado, pulmón y hueso.
 Linfática.
 Por contigüidad. Afectando estructuras contiguas al segmento del cáncer
Traspasar pared llega a serosa y desprende células que pueden ir al fondo de saco de Douglas
(lugar de la reflexión peritoneal), presentándose Anaquel de Blumer (signo de metástasis de
cualquiertumorintrabdominal que dasiembrasgravitacionales) el cual se palpa a través del tacto
rectal. También puede dar tumores de krukenberg cuando hay afectación de ovarios bilateral.
La clasificación de Dukes modificada es una de las más usadas para estadio de la enfermedad.
DukesA se refiere alesiones localizadasenlamucosa.DukesB1 infiltrahastamuscularpropiay B2
la serosa sin metástasis linfáticas. Dukes C1 con metástasis en los ganglios paracólicos y C2
metástasisen los linfáticos que acompañan los grandes vasos y Dukes D. lesiones que afectan el
hígado u otras metástasis a distancia.
Anatomíapatológica.El 95 % de lostumorescolorrectales sonadenocarcinomasyel 5 % restante
comprende diversos tiposde linfomas,sarcomas,carcinoides,carcinomaescamoso ycarcinoma
adenoescamoso.

7. Manifestacionesclinicas
Los síntomas varían de acuerdo con la localización y el grado evolutivo de la enfermedad. Los
tumores del colon derecho habitualmente producen anemia por sangrado crónico oculto. En
ocasiones,laprimeramanifestacióneslapalpaciónporparte del enfermode unamasatumoral en
el flancoo la fosailíaca derecha.Lossíntomasolusivos sontardíosdebidoal mayor calibre de este
sector del colon y a la consistencia más fluida de su contenido. Puede haber dolor constante y
plenitud post pandrial
Los tumoresdel colonizquierdopuedenmanifestarse por laapariciónde sangre enlasheces,pero
enla mayoría de los casos la consultaespor alteracióndel hábitointestinal (constipación, diarrea
o ambas), acompañada o no de dolor cólico.: en algunos casos estos síntomas progresan hacía la
suboclusión y no es infrecuente la instalación aguda de un cuadro de obstrucción completa, sin
antecedentes previos de importancia. El paciente tambien refiere dolor tipo colico y plenitud
postpandrial
Aproximadamente el 15 % de los tumores del colon izquierdo y el 10 % de los del colon derecho
son diagnosticados cuando se presenta una oclusión completa. Estos índices se duplicar en los
pacientes mayores de 70 años.
La perforación libre en la cavidad peritoneal es una forma de presentación poco frecuente y
asociada a muy mal pronóstico. Puede ocurrir a nivel del tumor o ser una perforación diastásica
del colon derecho secundaria a una obstrucción distal. La forma más común de perforación es la
bloqueadaen. algúnórganooestructuravecina,mecanismoque puede dar origenadiversostipos
de fístulas:colovesical,coloentériea, colovaginal orectovaginal uotras,ysus síntomas son los que
determinan la consulta.
Complicaciones
Obstrucción:se diagnosticaporlaclinicay enRx se observael signodel huesode lamanzana
Perforacion:puede seradistanciaoa nivel del propiotumor.El dx se hace mediante laclinica,
colonoscopia,enemabaritado,TAC.