1er congreso de manejo interdisciplinario del paciente anciano.

1. ENFERMEDAD DE PARKINSON
CRITERIOS DE SELECCIÓN
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
II Encuentro de Neurocirujanos en formación.
Villa de Leyva. Julio 23-25 de 2010
Gerardo Hernández Ávila
Centro Médico Imbanaco
Departamento de Neurocirugía
Universidad del Valle

2. • Neurocirujano Centro Médico Imbanaco
• Jefe Neurociencias Clínica Sebastián de
Belalcázar
• Presidente Fundación Parkinson de Colombia

3. Paradigmas
• Parkinson es un trastorno eminentemente Motor
• El tratamiento Farmacológico es suficiente
• El paciente con Parkinson debe
– Dejar de trabajar
– Disminuir su actividad
– Renunciar a las actividades familiares, vida social
• Termina definitivamente en Postración

4. • Es más fácil desintegrar un
átomo que un prejuicio
Albert Einstein

5. PARKINSON
- 1817 James Parkinson: Parálisis Temblorosa
- Alteración cuerpo hacia adelante, marcha festinante
- No se alteran la inteligencia
- Trastorno degenerativo. Pérdida neuronas
- Síntomas motores
- Síntomas no motores
- No causa identificada
- No prevenible. No tratamiento curativo
- Tratamiento integral mejora calidad de vida en la
mayoría de los pacientes !
Fundación Parkinson de Colombia
Mejoramos tu Calidad de Vida

6. Fundación Parkinson de Colombia
Mejoramos tu Calidad de Vida

7. Causa
• Tóxicos ambientales
• Susceptibilidad genética
• Alteración mitocondrial
• Stress oxidativo
• Inflamación
• Alteración metabólica celular
NO HAY UNA CAUSA IDENTIFICADA.
CAUSA PODRÍA SER MULTIFACTORIAL

8. MEDICAMENTOS
TÓXICOS Fenotiazinas
Mn, Cu, CO Butirofenonas
Metanol Bloq del calcio
Pesticidas Cinarizina
Herbicidas Fluzina
Organofosforados Reserpina

9. Epidemiología
– 2500 por cada millón de habitantes
– Aprox 5000 pacientes en Cali
– Aprox 112.500 pacientes en Colombia
• Edad promedio de inicio 60 años
• 15% inicio antes de los 50 años
• 10% inicio antes de los 40 años
• Inicio temprano generalmente son heredados

10. Epidemiología
• Hay 2 casos más por cada uno que se
diagnostica
• 1 de cada 100 personas mayores de 60 años
• 3 de cada 100 personas mayores de 70 años
• IMPACTO SOCIOECONOMICO

13. DIAGNÓSTICO
• El Diagnóstico se hace en forma clínica
– Historia Clínica
– Examen Físico
• No se requiere Escanografía o Resonancia

14. • Parkinson. Temblor de reposo
• Temblor Esencial. Caso. No temblor de reposo

15. Es Parkinson una sola entidad ?
Presentación clínica y respuesta terapéutica diversa.
Evolución variable
Pronóstico variable
Posiblemente no !!
Cada paciente es diferente.
Individualizar su manejo.

16. Escala de Hoehn Yahr
Estadio 0 ausencia de signos patológicos.
los síntomas parkinsonianos afectan sólo a un lado del
Estadio 1
cuerpo.
afectación de los dos lados del cuerpo sin trastorno del
Estadio 2
equilibrio.
alteración bilateral leve o moderada, con cierta
Estadio 3 inestabilidad postural. El paciente es físicamente
independiente.
incapacidad grave: es capaz de caminar o de
Estadio 4
permanecer de pié sin ayuda. Deambulación limitada
el paciente necesita ayuda para todo. Permanece en
Estadio 5
cama o sentado.

17. CORTEZA
CEREBRAL
ADRENALINA Ac Colina
Locus NSubtalámico
Ceruleus
DOPAMINA
SEROTONINA
N Rafé SNcompacta
Sistema
Nervioso
PERIFERICO

18. SÍNTOMAS NO MOTORES
• Depresión
• Cambios en el hábito intestinal
• Trastornos urinarios
• Hipotensión postural
• Trastornos de la actividad sexual
• Trastornos del sueño
• Sudoración
• Trastornos respiratorios
• Trastornos oculares
• Trastornos cognoscitivos
• Demencia

19. DÉFICIT COGNITIVO
• 20% tienen déficit cognitivo. Aumenta con el tiempo
– Enlentecimiento mental
– Alteración de la memoria
– Alteración de la función ejecutiva
– Alteración del lenguaje
– Alteración viso-espacial
• 15-30% tienen Alzheimer
– Alteración lenguaje, memoria, viso-espacial
– Afasia, agnosia, apraxia

20. Enfermedad de Parkinson
Ach Neurol 2002:59,102-112
4a
Demencia
Síntomas motores (Parkinsonismo)
Tiempo
10 veces mas cuerpos de Lewy que los sin demencia

21. PARKINSON - PROGRESIÓN
COMPLICACIONES
• Caídas
• Neumonía por aspiración
• Infecciones
• Pérdida de peso
• Mayor morbilidad y mortalidad

22. Tratamiento: Restablecer actividad Dopaminérgica
Ldopa Carbidopa
Selegilina, Rasagilina,Amantadina, Triexifenidilo
Agonista Dopaminérgico: Pramipexole
Inihibores de COMT: Entacapone

23. Tratamiento: Restablecer actividad Dopaminérgica
Temblor Anticolinérgico: Artane
Agonista Dopa: Pramipexole
Ldopa Carbidopa
No usar Akineton o Dosis Bajas
Rigidez y Bradicinesia L Dopa
Joven: Agonista Dopa
EP Avanzada: Ambos
Disquinesia inducida Reducir dosis dopaminérgica
Reducir LDopa, añadir Agonista Dopa
Amantadina puede ser útil en algunos
Pérdida de Efecto Aumentar dosis dopaminérgica
Combinar Ldopa+Agonista dopaminérgico

24. Paciente Joven: Evitar iniciar con L Dopa
Evitar uso de Akineton o dar Dosis Bajas
Detectar Disquinesias: Ajuste medicación !

25. Evolución Enfermedad de Parkinson
Luna Fluctuaciones Trastornos Complicaciones
de motoras cognitivo resistentes
Miel
0 3 8 15 20 años
Dx Rx
Inicio Muerte
Adaptado de Fahn et al Dx Diagnostico
Rx inicio de la levodopaterapia

26. Enfermedad de Parkinson
Ach Neurol 2002:59,102-112
4a
Demencia
Síntomas motores (Parkinsonismo)
Tiempo

27. Tratamiento Parkinson
Evolución Histórica
• Antes de 1960: Cirugía para cortar vías o circuitos
• 1970: L Dopa: Efecto inicial espectacular .
– Disminución de procedimientos quirúrgicos
• 1980: Limitaciones uso de L Dopa +
Desarrollo de Imágenes:
– Reaparece CIRUGÍA ESTEREOTÁCTICA
• 1990 ESTIMULACION CEREBRAL PROFUNDA
– 1991 Benabid. 26 pacientes con ECP: 88%
– 2005: Seguimiento corrobora la efectividad
de la ECP

28. • Selección del paciente para Cirugía
– Diagnóstico claro. Buena Respuesta a LDopa
– Falta de Respuesta al mejor tratamiento médico
disponible
• Evaluación sin y con medicamento
– Evaluar riesgo beneficio en cada caso
– Expectativas REALES del paciente y familia
• No es curativo
• No altera progresión de la enfermedad
• No alivia todos los síntomas

29. Selección del Paciente Candidato a Cirugía
• Efectos secundarios a los medicamentos
• Disquinesias persistentes incapacitantes
• Efectos secundarios de Dopa : Psicosis, epigastralgia,
vómito, alucinaciones, depresión

30. PARKINSON
Fluctuaciones Motoras - Disquinesias
Dolor asociado al estado Off
Respuesta variable no predecible de difícil manejo

31. NO Candidato a Cirugía
• Diagnóstico no claro
• Falta de Respuesta a L Dopa
• Desarrollo temprano de
– Inestabilidad postural. Déficit de deglución, Disartria
– Demencia
– Parálisis mirada vertical
• Alteración mental: Demencia, Depresión Severa,
Comportamiento inapropiado

32. Procedimientos Neurocirugía Funcional
Centro Médico Imbanaco 2002-2010
180
160
140
120 Talamotomía
Palidotomía
100
Combinada
80 Estimulación Cerebral Profunda
60 Subtalamotomía
40
20
0
Talamotomía Palidotomía Combinada
Estimulación Cerebral Profunda
Subtalamotomía

33. La Cirugía no mejora:
Trastornos Cognitivos
Alteración Postural
Atrofia Muscular
Alteraciones tono voz, deglución

35. CIRUGÍA
ESTIMULACIÓN
LESIÓN CEREBRAL PROFUNDA
• Estimulación área • Estimulación área
cerebral por cerebral: Electrodo
radiofrecuencia implantable
• Buena Respuesta • Buena Respuesta
• Lesión térmica • Se deja electrodo
conectado a Generador
– Programable
– Graduable
– Reversible

36. • Tálamo
• Globus Pálido
• Núcleo Subtalámico

39. ECP
• Mejoran Temblor, Rigidez, Aquinesia en + de 5 años
±Temblor 80%. ± Aquinesia 60%
• Mejora Fluctuaciones motoras: ON OFF
• No mejoría de alteraciones no motoras
– Alucinaciones, trastornos mentales, lenguaje, del sueño,
función sexual, etc.

40. Fundación Parkinson de
Colombia

42. Educación y Soporte al paciente,
cuidador y familia
Conocer la enfermedad . Adaptaciones en la vida diaria
Fomentar la independencia funcional
Evitar complicaciones : caídas, atrofia muscular, broncoaspiración

43. NEUROPLASTICIDAD
• Capacidad para cambiar en respuesta a un
estímulo.
• Es la base del aprendizaje, reaprendizaje,
adaptación.
• Ocurren cambios bioquímicos, estructurales y
fisiológicos en respuesta a la nueva experiencia
comportamental o de aprendizaje.
– Estimula nuevas conexiones sinápticas

44. PARKINSON
NEUROPLASTICIDAD
• Estudios en animales. Actividad motora promueve
cambios de neuroplasticidad con la producción de
factores neurotróficos
– BDNF (Brain derived neurotrophic factor)
– GDNF (glial derived neurotrophic factor)
• Estos factores promueven crecimiento neuronal y los procesos
regenerativos ENLENTECIENDO el proceso degenerativo en la
EP.
• Actividad física temprana y continua mantienen el
estado funcional y neuroquímico con mejor calidad
de vida

47. La vida no solo es Parkinson …..
• La vida continúa
• Fomentar actividades, ocupaciones, amistades, trabajos, viajes, aficiones
• Participar y disfrutar lo que la vida nos ofrece en el día a día.
• Cómo se vive con Parkinson ?

48. Mensaje para llevar
PARKINSON
• No es solamente un trastorno motor
• Cada paciente es diferente
• Primordial Educación Paciente, Familia y Cuidador
• Si se puede mejorar la Calidad de Vida

49. • Gracias !!
Muchas Gracias !!

50. Enfermedad de Cuerpos de Lewy
difusos Clásico
Tiempo

51. Selección del Paciente
Diagnóstico claro de EP
– Respuesta a L Dopa
– Descartar Parkinson Plus: alteraciones
mirada vertical, rigidez axial, caídas
tempranas, déficit deglución temprano,
disfunción autonómica temprana
– No alteración cognitiva ni Depresión
• REQUIERE SEGUIMIENTO
• Procedimiento adecuado al paciente
No es Parkinson
adecuado!!